Điện thoại CSKH: 0886.234.222
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI

Tác giả: Patricia A. Daly , MD, University of Virginia;
Lewis Landsberg , MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Dịch tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết, BVHNĐK Nghệ An

U TÂN SINH ĐA TUYẾN NỘI TIẾT, LOẠI 1 (MEN 1)

Hầu như bất kỳ kết hợp của các khối u và các phức hợp triệu chứng nêu dưới đây đều có thể xảy ra. Một bệnh nhân có đột biến gen MEN 1 và một trong những khối u MEN 1 đều có nguy cơ phát triển các khối u khác sau này. Tuổi khởi phát dao động từ 4 đến 81 tuổi, nhưng tỷ lệ hay gặp nhất ở độ tuổi từ 20 đến 40. tỉ lệ mắc như nhau ở phụ nữ và nam giới.

II. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

Các đặc điểm lâm sàng phụ thuộc vào các tuyến bị ảnh hưởng.

Tuyến cận giáp

Tuyến tụy

Tuyến yên

Các biểu hiện khác

III. CHẨN ĐOÁN

Hội chứng Men 1 nên cân nhắc ở những bệnh nhân có khối u cận giáp, tụy, tuyến yên, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình mắc bệnh nội tiết. Việc sàng lọc cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp tiên phát trước tuổi 30 (1). Các cá nhân có yếu tố nguy cơ nên được làm xét nghiệm di truyền trình tự ADN trực tiếp của gen MEN 1 và sàng lọc lâm sàng cho các khối u khác của MEN 1, bao gồm những vấn đề sau:

Phải làm thêm các xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nếu các xét nghiệm này cho thấy một bất thường nội tiết liên quan đến MEN 1.

U tế bào không beta của tụy hoặc tá tràng được chẩn đoán dựa vào tăng nồng độ gastric trong huyết tương, đáp ứng gastrin quá mức với canxi truyền, và sự gia tăng nghịch lý mức gastrin sau khi truyền secretin. Một khối u tế bào beta tiết insulin của tụy được chẩn đoán bằng cách phát hiện có hạ đường huyết lúc đói với nồng độ insulin tăng cao. Tăng nồng độ các polypeptide tụy hoặc gastrin hoặc phản ứng tăng quá mức của các hormon này đối với một bữa ăn tiêu chuẩn có thể là dấu hiệu sớm nhất của sự liên quan đến tụy.

Siêu âm hoặc CT có thể giúp xác định vị trí khối u. Bởi vì những khối u này thường nhỏ và khó xác định vị trí, nên cần phải có các xét nghiệm hình ảnh khác (ví dụ như CT xoắn ốc, chụp mạch, siêu âm nội soi, siêu âm trong phẫu thuật).

Acromegaly được chẩn đoán bởi sự tăng nồng độ hormon tăng trưởng không bị ức chế bởi sử dụng glucose và nồng độ cao huyết thanh yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin (somatomedin C).

IV. SÀNG LỌC

Khi một trường hợp bệnh được xác định, họ hàng đời thứ nhất của bệnh nhân nên được lựa chọn để sàng lọc di truyền. Mặc dù việc sàng lọc sớm trước khi có triệu chứng ở những thành viên trong gia đình của bệnh nhân MEN 1 không làm giảm tỉ lệ mắc hoặc tử vong, một nghiên cứu thuần tập lớn gần đây cho thấy mối liên quan lâm sàng chậm trễ giữa thời gian chẩn đoán xác định ca bệnh và chẩn đoán bệnh ở các thành viên còn lại trong gia đình.

Một số nhà lâm sàng theo dõi người mang gen bằng cách chụp tuyến tụy và tuyến yên trong mỗi 3 đến 5 năm, mặc dù việc sàng lọc như vậy không cho thấy kết quả tốt hơn.

V. ĐIỀU TRỊ

Điều trị cường cận giáp thì phẫu thuật chủ yếu, với cắt cận giáp gần hoàn toàn; tuy nhiên, tình trạng cường cận giáp thường tái phát. Octreotide và cinacalcet có thể giúp kiểm soát tăng canxi máu tái phát hoặc tăng canxi máu kéo dài sau phẫu thuật.

U tiết prolactin thường được điều trị bằng thuốc kháng dopamine; các khối u tuyến yên khác được điều trị bằng phẫu thuật.

Các khối u tế bào đảo tụy khó điều trị vì các tổn thương thường nhỏ và khó xác định vị trí, thường gặp đa tổn thương và phẫu thuật thường không điều trị được dứt điểm.

Việc điều trị u tế bào không beta tiết gastrin- thường phức tạp. Khi có thể, khối u được xác định vị trí và lấy ra, mặc dù không rõ liệu phẫu thuật có làm giảm khả năng xảy ra di căn muộn. Nếu không thể xác định được vị trí, thuốc ức chế bơm proton sử dụng thường xuyên giúp kiểm soát lâu dài bệnh loét dạ dày có triệu chứng.

Nếu không thể tìm thấy khối u duy nhất trên bệnh nhân bị nghi u tiết insulin, thì nên dùng phương pháp cắt tụy không toàn bộ với việc cắt bỏ bất kì khối u nào có thể sờ thấy được ở đầu tụy. Diazoxide hoặc một chất tương tự somatostatin (octreotide, lanreotide) có thể giúp điều trị chứng hạ đường huyết. Streptozocin và các thuốc gây độc tế bào khác có thể làm giảm các triệu chứng bằng cách giảm thể tích khối u.

Các chất tương tự somatostatin cũng có thể ngăn chặn sự bài tiết hormon từ các khối u tụy tiết các hormon không phải gastrin và dung nạp tốt. Các phương pháp điều trị giảm nhẹ cho các khối u tụy di căn bao gồm phẫu thuật cắt gan và dùng hóa chất làm tắc động mạch gan. Streptozocin, doxorubicin và các thuốc gây độc tế bào khác có thể làm giảm các triệu chứng bằng cách giảm thể tích khối u.

VI. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Andrew Arnold, MD (2020), Multiple endocrine neoplasia type 1: Clinical manifestations and diagnosis, Uptodate Inc, Topic 2039 Version 15.0
  2. Sadowski SM et al (2015), PET/CT Scanning in Patients with Multiple Endocrine Neoplasia Type 1. J Am Coll Surg 2015; 221:509.
  3. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al. Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:2990.
  4. Rizzoli R, Green J 3rd, Marx SJ. Primary hyperparathyroidism in familial multiple endocrine neoplasia type I. Long-term follow-up of serum calcium levels after parathyroidectomy. Am J Med 1985; 78:467.
  5. Kouvaraki MA, Shapiro SE, Cote GJ, et al. Management of pancreatic endocrine tumors in multiple endocrine neoplasia type 1. World J Surg 2006; 30:643.

U TÂN SINH ĐA TUYẾN NỘI TIẾT, LOẠI 2A (MEN 2A)

(MEN 2, đa u các tuyến nội tiết, typ 2, hội chứng Sipple)

I. KHÁI NIỆM

U tân sinh đa tuyến nội tiết, typ 2A (MEN 2A) là một hội chứng di truyền đặc trưng bởi ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy, u tủy thượng thận, tăng sản hoặc u tuyến cận giáp (gây ra chứng cường cận giáp) và thỉnh thoảng mắc bệnh thoái hóa lichen dạng tinh bột dưới da. Các đặc điểm lâm sàng phụ thuộc vào các tuyến bị ảnh hưởng. Ung thư biểu mô giáp thể tủy gia đình là một biến thể riêng biệt của MEN 2A. Chẩn đoán bao gồm xét nghiệm di truyền. Các xét nghiệm hormon và hình ảnh giúp xác định vị trí các khối u, được loại bỏ bằng phẫu thuật khi có thể.

Các đột biến trong tiền gen ung thư RET trên nhiễm sắc thể số 10 đã được xác định ở MEN 2A, MEN 2B và ung thư tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình. Protein RET là một receptor enzym tyrosine kinase; các đột biến trong MEN2 và ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy tính chất gia đình gây kích hoạt một số con đường nội bào.

II. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

Các đặc điểm lâm sàng phụ thuộc vào loại u biểu hiện.

Tuyến giáp

Tuyến thượng thận

Tuyến cận giáp

Các biểu hiện khác

III. CHẨN ĐOÁN

Nhiều trường hợp được xác định bệnh trong quá trình sàng lọc các thành viên gia đình của các bệnh nhân mắc bệnh. MEN 2A cũng nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có u tủy thượng thận 2 bên hoặc ít nhất 2 biểu hiện nội tiết đặc trưng. Chẩn đoán có thể được xác định bằng xét nghiệm di truyền. Mặc dù chỉ có 25% trường hợp MTC có tính chất gia đình, xét nghiệm di truyền của những người có MTC tản phát nên được xem xét nếu bệnh nhân <35 tuổi, u hai bên hoặc đa trung tâm, hoặc tiền sử gia đình nghi ngờ; một số chuyên gia khuyến cáo xét nghiệm đột biến gen RET ở tất cả các bệnh nhân mới chẩn đoán MTC (1).

Vì u tủy thượng thận có thể không có triệu chứng, việc loại trừ bệnh có thể rất khó khăn. Các xét nghiệm nhạy cảm nhất là đo metanephrines tự do trong huyết tương và catecholamine phân đoạn trong nước tiểu (đặc biệt epinephrine).

CT hay MRI rất hữu ích trong việc định vị trí u tủy thượng thận hoặc xem xét tổn thương thượng thận 2 bên.

Cường cận giáp được chẩn đoán bằng tăng canxi, giảm phosphat trong máu và tăng nồng độ hormon cận giáp.

IV. SÀNG LỌC

Xét nghiệm di truyền các thành viên trong gia đình của bệnh nhân MEN 2A là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn; sự sẵn có của các thử nghiệm trên giúp sàng lọc sớm về mặt sinh hóa bệnh MTC Đột biến gen RET cụ thể cũng dự đoán các đặc điểm kiểu hình như tuổi khởi phát, tính xâm nhập của MCT, và sự xuất hiện các bệnh lý nội tiết khác, vì vậy điều quan trọng trong nhận định lâm sàng. Chẩn đoán di truyền trước cấy ghép và lấy mẫu biểu mô màng đệm hoặc chọc ối cũng được sử dụng trong chẩn đoán trước sinh.

Trong số các thành viên trong gia đình bị ảnh hưởng, việc sàng lọc hàng năm đối với cường cận giáp và u tủy thượng thận nên bắt đầu từ thời thơ ấu và tiếp tục vô thời hạn. Sàng lọc đối chứng cường cận giáp đòi hỏi phải đo nồng độ canxi huyết thanh. Việc sàng lọc u tủy thượng thận bao gồm các câu hỏi về triệu chứng, đo nhịp tim và huyết áp, và xét nghiệm.

V. ĐIỀU TRỊ

Ở những bệnh nhân có biểu hiện u tủy thượng thận và cả MTC hoặc cường cận giáp, u tủy thượng thận nên được loại bỏ trước, ngay cả khi không có triệu chứng bởi vì nó làm tăng nguy cơ trong các cuộc phẫu thuật khác. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nọi soi được ưa thích hơn do tỉ lệ biến chứng ít hơn. Do u tủy thượng thận 2 bên rất hay gặp, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận tối thiểu có thể thích hợp ở một số bệnh nhân.

Phẫu thuật MTC nên bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và lấy bỏ các hạch ở trung tâm, xem xét cắt thêm các hạch bổ sung nếu có chỉ định dựa trên chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật. Đánh giá sau phẫu thuật cho bệnh còn sót lại hoặc tái phát bao gồm đo calcitonin huyết thanh và chẩn đoán hình ảnh với siêu âm vùng cổ, và CT hoặc MRI cổ và ngực, xạ hình xương hoặc PET-CT nếu có chỉ định.

Khi MTC đã di căn, các chất ức chế tyrosine kinase, bao gồm cả các thuốc mới cabozantinib và vandetanib có thể kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Các thử nghiệm lâm sàng của các chất ức chế tyrosine kinase khác cho MTC di căn đang được nghiên cứu. Hóa trị liệu gây độc tế bào và xạ trị hầu như không có hiệu quả trong việc kéo dài sự sống sót nhưng có thể làm chậm quá trình tiến triển của bệnh. Tia xạ ngoài hỗ trợ sau phẫu thuật nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ cao và những người có nguy cơ bị tắc nghẽn đường thở. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian sống kéo dài hơn với liệu pháp miễn dịch (ví dụ vắc-xin có nguồn gốc từ khối u hoặc các chất chuyển đổi tế bào u) và xạ trị miễn dịch (ví dụ, các kháng thể đơn dòng đồng vị phóng xạ).

Một khi xét nghiệm di truyền xác định một đứa trẻ có đột biến gen RET, cắt tuyến giáp dự phòng được khuyến cáo. Tùy thuộc vào đột biến đặc biệt, việc cắt bỏ tuyến giáp dự phòng sớm vào những tháng đầu tiên của cuộc đời có thể được chỉ định. MTC có thể được chữa khỏi hoặc cắt dự phòng bằng phương pháp cắt tuyến giáp sớm.

VI. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015; 25:567.
  2. Frank-Raue K, Rondot S, Raue F. Molecular genetics and phenomics of RET mutations: Impact on prognosis of MTC. Mol Cell Endocrinol 2010; 322:2.
  3. Raue F, Frank-Raue K, Grauer A. Multiple endocrine neoplasia type 2. Clinical features and screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1994; 23:137.
  4. Imai T, Uchino S, Okamoto T, et al. High penetrance of pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia 2 caused by germ line RET codon 634 mutation in Japanese patients. Eur J Endocrinol 2013; 168:683.
  5. Thosani S, Ayala-Ramirez M, Palmer L, et al. The characterization of pheochromocytoma and its impact on overall survival in multiple endocrine neoplasia type 2. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:E1813.
  6. Utiger RD. Medullary thyroid carcinoma, genes, and the prevention of cancer. N Engl J Med 1994; 331:870.
  7. Vierhapper H, Rondot S, Schulze E, et al. Primary hyperparathyroidism as the leading symptom in a patient with a Y791F RET mutation. Thyroid 2005; 15:1303.
  8. Verga U, Fugazzola L, Cambiaghi S, et al. Frequent association between MEN 2A and cutaneous lichen amyloidosis. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 59:156.

U TÂN SINH ĐA TUYẾN NỘI TIẾT, LOẠI 2B (MEN 2B)

(Hội chứng u thần kinh niêm mạc, đa u các tuyến nội tiết, loại 2B)

I. KHÁI NIỆM

II. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU

III. CHẨN ĐOÁN

MEN 2B được nghi ngờ ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình có MEN 2B, u tủy thượng thận, đa u thần kinh niêm mạc hoặc MTC. Xét nghiệm di truyền với độ chính xác cao và được thực hiện để xác nhận loại rối loạn. Xét nghiệm di truyền cũng được thực hiện để sàng lọc các thân nhân bậc 1 và bất kỳ thành viên có triệu chứng trong gia đình bệnh nhân có MEN 2B như ở MEN 2A.

U tủy thượng thận có thể được nghi ngờ bằng lâm sàng và được xác nhận bằng cách đo metanephrines tự do huyết thanh và catecholamine nước tiểu.

Các xét nghiệm cho MTC có thể được thực hiện.

MRI hoặc CT được sử dụng để tìm u tủy thượng thận và MTC.

IV. ĐIỀU TRỊ

Những bệnh nhân bị ảnh hưởng phải được cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ ngay khi được chẩn đoán. U tủy thượng thận, nếu có, cần phải cắt bỏ trước khi cắt bỏ tuyến giáp.

Những người mang gen nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp trước 1 tuổi.

V. NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Cornelis J Lips, MD, PhDDouglas W Ball, MD, Approach to therapy in multiple endocrine neoplasia type 2, Uptodate inc, 2020, Topic 7866 Version 10.0
  2. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015; 25:567.
  3. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3561.
  4. Learoyd DL, Gosnell J, Elston MS, et al. Experience of prophylactic thyroidectomy in multiple endocrine neoplasia type 2A kindreds with RET codon 804 mutations. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63:636.
  5. Machens A, Niccoli-Sire P, Hoegel J, et al. Early malignant progression of hereditary medullary thyroid cancer. N Engl J Med 2003; 349:1517.
Sự kiện nổi bật

14:20 - 12/04/2020

Niềm vui ngày xuất viện của bệnh nhân ghép tế bào gốc điều trị đa u tủy xương

Sáng nay (16/4), bệnh nhân ung thư máu đầu tiên được ghép tế bào gốc thành công tại Khoa Huyết học lâm sàng...

14:20 - 12/04/2020

Niềm vui ngày xuất viện của bệnh nhân ghép tế bào gốc điều trị đa u tủy xương

Sáng nay (16/4), bệnh nhân ung thư máu đầu tiên được ghép tế bào gốc thành công tại Khoa Huyết học lâm sàng...

14:20 - 12/04/2020

Niềm vui ngày xuất viện của bệnh nhân ghép tế bào gốc điều trị đa u tủy xương

Sáng nay (16/4), bệnh nhân ung thư máu đầu tiên được ghép tế bào gốc thành công tại Khoa Huyết học lâm sàng...

Sự kiện nổi bật

14:20 - 12/04/2020

Niềm vui ngày xuất viện của bệnh nhân ghép tế bào gốc điều trị đa u tủy xương

Sáng nay (16/4), bệnh nhân ung thư máu đầu tiên được ghép tế bào gốc thành công tại Khoa Huyết học lâm sàng...

Sự kiện nổi bật

14:20 - 12/04/2020

Niềm vui ngày xuất viện của bệnh nhân ghép tế bào gốc điều trị đa u tủy xương

Sáng nay (16/4), bệnh nhân ung thư máu đầu tiên được ghép tế bào gốc thành công tại Khoa Huyết học lâm sàng...

Sự kiện nổi bật

14:20 - 12/04/2020

Niềm vui ngày xuất viện của bệnh nhân ghép tế bào gốc điều trị đa u tủy xương

Sáng nay (16/4), bệnh nhân ung thư máu đầu tiên được ghép tế bào gốc thành công tại Khoa Huyết học lâm sàng...

Bản đồ chỉ dẫn