/ Chất lượng Bệnh viện / Kết quả Kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018

Kết quả Kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018

Thực hiện kế hoạch số 1519/KH-BV ngày 25 tháng 09 năm 2018 của bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An về kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018;

Thực hiện công văn số 2525/KH-SYT.NYT ngày 05 tháng 10 năm 2018 của Sở Y tế Nghệ An về việc kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2018;

Theo sự phân công của đồng chí Trưởng đoàn, Bệnh viện đã tiến hành tự kiểm tra, đánh giá chất lượng bệnh viện và tiếp đoàn phúc tra của Sở Y tế. Kết quả đánh giá cụ thể như sau:

  1. Bệnh viện tự đánh giá
  2. Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá: 83/83 tiêu chí
  3. Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 100%
  4. Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 313 (Có hệ số: 336)
  5. Điểm trung bình chung của các tiêu chí: 3.73

 

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT 0 7 25 31 20 83
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT 0.00 8.43 30.12 37.35 24.10 83

 Đoàn kiểm tra Sở Y tế đánh giá

  1. Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá: 83/83 tiêu chí
  2. Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 100%
  3. Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 291 (Có hệ số: 315)
  4. Điểm trung bình chung của các tiêu chí: 3.50

 

KẾT QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 Tổng số tiêu chí
5. SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT 0 9 33 31 10 83
6. % TIÊU CHÍ ĐẠT 0.00 10.84 39.76 37.35 12.05 83
Tiêu chí BV tự đánh giá Đoàn SYT đánh giá Các tiểu mục chưa đạt được/Đề xuất
PHẦN A: HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
CHƯƠNG A1: CHỈ DẪN, ĐÓN TIẾP, HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH (6)
A1.1. Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn khoa học, cụ thể Mức 5 Mức 5  
A1.2. Người bệnh, người nhà người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật Mức 5 Mức 4  
A1.3. Cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

14. Có số liệu về thời gian chờ đợi và thời gian hoàn thành toàn bộ các thủ tục khám bệnh cho các đối tượng sau:

a. Khám lâm sàng

b. Khám lâm sàng + xét nghiệm

c. Khám lâm sàng + xét nghiệm + chẩn đoán hình ảnh

d. Khám lâm sàng + xét nghiệm + CĐHA + thăm dò chức năng + khác

A1.4. Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

21. Đề xuất khoa cấp cứu tiến hành đánh giá, phân loại kết quả cấp cứu theo định kì và có số liệu như số ca cấp cứu thành công, số ca chuyển tuyến, tử vong,…

23. Tham khảo quy trình “báo động đỏ” của Sở Y tế Tp. Hồ Chí Minh.

Đề xuất:

– Bổ sung quy chế hội chẩn riêng cho khoa Cấp cứu.

A1.5. Người bệnh được làm các thủ tục đăng kí, khám bệnh theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên Mức 4 Mức 4 Đề xuất:

– Thiết kế đặt dải phân cách đảm bảo trật tự và đúng số thứ tự khi lấy số khám bệnh.

A1.6. Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện Mức 3 Mức 3  
CHƯƠNG A2: ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH (5)
A2.1. Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường Mức 4 Mức 2 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

15. Tất cả người bệnh được nằm mỗi người một giường bệnh, kê trong buồng bệnh vào tất cả các thời điểm trong năm.

16. Các giường bệnh trong cùng một buồng bệnh thống nhất về kiểu dáng, kích thước, chất liệu.

17. Giường bệnh được thiết kế bảo đảm an toàn, tiện lợi cho người bệnh: có đầy đủ các tính năng tiện lợi phục vụ người bệnh như có tư thế nằm đầu cao, có bánh xe di chuyển, có bàn ăn, có tính năng điều khiển nâng lên, hạ xuống.

Đề xuất:

– Bổ sung tủ đầu giường cho bệnh nhân đầy đủ, đảm bảo mỗi giường bệnh có một tủ đầu giường.

A2.2. Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện Mức 4 Mức 4 Đề xuất:

– Lắp đặt bổ sung thêm móc treo, khung tay vịn tại nhà vệ sinh bệnh nhân.

– Xây dựng nhà tắm dịch vụ cho người bệnh và người nhà tại bệnh viện.

A2.3. Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt Mức 5 Mức 5  
A2.4. Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

12. Có đầy đủ các phương tiện (quạt, máy sưởi hoặc máy điều hòa…) bảo đảm nhiệt độ thích hợp cho người bệnh tại các buồng bệnh, thoáng mát vào hè và ấm áp vào mùa đông.

13. Có mạng internet không dây phục vụ người bệnh và người nhà người bệnh tại các khu vực sảnh, hành lang (nơi thường tập trung đông người).

Đề xuất:

– Trang bị thêm tủ giữ đồ cho bệnh nhân và người nhà tại khoa Khám bệnh và các khoa lâm sàng (nếu chưa có).

A2.5. Người khuyết tật được tiếp cận đầy đủ với các khoa, phòng và dịch vụ khám, chữa bệnh trong bệnh viện Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

6. Nhà vệ sinh khu khám bệnh có buồng vệ sinh dành riêng cho người tàn tật (được thiết kế đủ rộng và có lối đi để xe lăn tiếp cận được đến các bệ xí ngồi, có tay vịn tại vị trí bệ xí ngồi…).

CHƯƠNG A3: ĐIỀU KIỆN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (2)
A3.1. Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp Mức 4 Mức 5 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

12. Có công viên hoặc bãi cỏ, vườn hoa chiếm diện tích từ 10% trở lên trên tổng diện tích bệnh viện.

13. Trong khuôn viên bệnh viện có trồng ít nhất 5 cây thân gỗ, mỗi cây có tán lá đường kính từ 5m trở lên.

A3.2. Người bệnh được khám và điều trị trong khoa, phòng gọn gàng, ngăn nắp Mức 4 Mức 3  
CHƯƠNG A4: QUYỀN VÀ LỢI ÍCH CỦA NGƯỜI BỆNH (6)
A4.1. Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị Mức 3 Mức 3 Đề xuất:

– Xây dựng phiếu tóm tắt thông tin điều trị.

A4.2. Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

13. Nhắc các khoa lâm sàng phải có rèm di động, có vách ngăn giữa 2 khu nam & nữ trong buồng bệnh.

A4.3. Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

12. Bệnh viện mới chỉ đăng tải giá dịch vụ y tế trên trang thông tin điện tử của bệnh viện còn các vấn đề khác (giá thuốc, vật tư,…) thì chưa.

Đề xuất:

– Thay thế hoặc bổ sung bảng giá dịch vụ in bằng sách lật có kệ đặt tại khoa Khám bệnh.

A4.4. Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hoá y tế Mức 4 Mức 4  
A4.5. Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời Mức 5 Mức 4 Các tiểu mục phần đấu để đạt mức 5:

19. Có báo cáo đánh giá ưu, nhược điểm và kết quả triển khai các kênh thông tin khác (hộp thư góp ý, phần mềm phản hồi trực tuyến…) tiếp nhận ý kiến phản hồi người bệnh.

Đề xuất:

– Đường dây nóng bệnh viện vẫn còn tình trạng không nghe máy => Củng cố lại đường dây nóng bệnh viện.

A4.6. Bệnh viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp Mức 5 Mức 5  
PHẦN B: PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14)
CHƯƠNG B1: SỐ LƯỢNG VÀ CƠ CẤU NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (3)
B1.1. Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện Mức 5 Mức 5  
B1.2. Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện Mức 5 Mức 5  
B1.3. Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện Mức 5 Mức 5 Đề xuất:

– Cố gắng trong năm 2019 thực hiện công tác tuyển đủ số người làm việc theo đề án vị trí việc làm.

– Đáp ứng số lượng bác sỹ sau đại học (CKII) theo phân hạng bệnh viện (theo thông tư 23/2005/TT-BYT ngày 25 tháng 8 năm 2005 về hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế).

CHƯƠNG B2: CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC (3)
B2.1. Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp

 

Mức 4 Mức 4 Đề xuất:

– Bổ sung tiêu chí cán bộ đào tạo liên tục 8 tiết trở lên vì số lượng đối tượng tham gia Hội nghị, Hội thảo của Bệnh viện tương đối lớn.

– Chú trọng các khóa đào tạo ngắn hạn (8-10 ngày) để đảm bảo đủ số tiết đào tạo phù hợp, đáp ứng yêu cầu quy định chứng chỉ hành nghề cho cán bộ nhân viên y tế.

B2.2. Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức Mức 4 Mức 4

 

Đề xuất:

– Xây dựng các quy định và xử lý kỷ luật các cá nhân vi phạm thái độ, ứng xử, giao tiếp của nhân viên y tế với người bệnh và người nhà người bệnh.

B2.3. Bệnh viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực Mức 5 Mức 4  
CHƯƠNG B3: CHẾ ĐỘ ĐÃI NGỘ VÀ ĐIỀU KIỆN, MÔI TRƯỜNG LÀM VIỆC (4)
B3.1. Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế Mức 5 Mức 5  
B3.2. Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế Mức 5 Mức 3  
B3.3. Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện Mức 5 Mức 3  
B3.4. Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế Mức 5 Mức 4  
CHƯƠNG B4: LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN (4)
B4.1. Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công khai Mức 3 Mức 3 Đề xuất:

– Giao phòng Kế hoạch rà soát tham mưu cho Giám đốc bệnh viện trong việc thực hiện kế hoạch hàng năm và các giải pháp khắc phục các nội dung chưa thực hiện.

B4.2. Triển khai văn bản của các cấp quản lý Mức 5 Mức 4  
B4.3. Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện Mức 3 Mức 3 Đề xuất:

– Triển khai xây dựng các quy trình thi tuyển các vị trí lãnh đạo, quản lý bệnh viện trình cấp có thẩm quyền phê duyệt.

B4.4. Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận Mức 5 Mức 5  
PHẦN C: HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35)
CHƯƠNG C1: AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ (2)
C1.1. Bảo đảm an ninh, trật tự bệnh viện Mức 4 Mức 2 Đề xuất:

– Ký kết văn bản với an ninh địa phương.

C1.2. Bảo đảm an toàn điện và phòng cháy, chữa cháy Mức 2 Mức 2  
CHƯƠNG C2: QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN (2)
C2.1. Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học Mức 3 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

18. Mức 4 có thể cải tiến (tổ thống kê bệnh tật, các khoa). Tiểu mục 18: có bản kết quả đánh giá chỉ ra lỗi của hồ sơ bệnh án nhưng chưa đi sâu nguyên nhân và đề ra các giải pháp thiết thực.

Đề xuất:

– Biên bản hội chẩn, kiểm thảo tử vong cần đầy đủ chữ ký của các thành viên.

– Bệnh án ngoại khoa cần đầy đủ lược đồ phẫu thuật.

C2.2. Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học Mức 4 Mức 4  
CHƯƠNG C3: CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Y TẾ (2)
C3.1. Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế Mức 4 Mức 4 Đề xuất:

– Xây dựng và bổ sung các bảng kiểm và phần mềm tự động.

C3.2. Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn Mức 3 Mức 3 Đề xuất:

– Cố gắng làm được phần mềm Quản lý nhân sự, trang thiết bị bệnh viện năm 2019.

CHƯƠNG C4: PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN (6)
C4.1. Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

14. Khoa KSNK đã tuyển dụng đầy đủ nhân lực chuyên trách theo đề án vị trí việc làm và phù hợp với quy mô, tính chất chuyên môn của bệnh viện.

17. Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn (có chứng chỉ khóa học với thời gian đào tạo tối thiểu 3 tháng) hoặc bằng sau đại học có chuyên ngành liên quan tới KSNK.

C4.2. Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

12. Có bản báo cáo kết quả (nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát) việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, trong đó có phân tích và nêu rõ quy trình nào được tuân thủ tốt và quy trình không được tuân thủ tốt.

13. Áp dụng kết quả nghiên cứu, đánh giá hoặc giám sát vào việc cải tiến chất lượng thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

C4.3.Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

14. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí (hành lang, trước cửa phòng/buồng…) có nhiều người tiếp xúc chung với vật dụng (tay nắm cửa…).

C4.4. Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện Mức 2 Mức 2 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 3:

8. Có thực hiện phòng ngừa chủ động cho nhân viên y tế (như tiêm phòng cho nhân viên có nguy cơ cao, phòng chống một số bệnh dịch theo mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của bệnh viện…).

C4.5. Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định Mức 5 Mức 4  
C4.6. Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định Mức 4 Mức 4  
CHƯƠNG C5: CHẤT LƯỢNG LÂM SÀNG (5)
C5.1. Thực hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

11. Thống kê số lượng tỷ lệ các kỹ thuật thuộc nhóm 1 trong bảng danh mục kỹ thuật.

12. Thống kê số lượng người bệnh chuyển tuyến những kỹ thuật thuộc nhóm 1 trong danh mục kỹ thuật của bệnh viện.

13. Thống kê tỷ lệ người bệnh chuyển tuyến những kỹ thuật thuộc nhóm 1 trong tổng số người bệnh chuyển tuyến.

C5.2. Nghiên cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới Mức 4 Mức 4 Đề xuất dài hạn:

10. Sau khi thử nghiệm, bệnh viện triển khai kỹ thuật và tự thực hiện được toàn bộ các kỹ thuật mới.

C5.3. Áp dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng Mức 2 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 3:

7. Lập danh sách các quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện mang tính thường quy tại bệnh viện.

Tiêu chí còn băn khoăn:

8. Không rõ Hướng dẫn quy trình khám bệnh, chữa bệnh có phù hợp với điều kiện bệnh viện hay không.

Đề xuất:

– Công khai dịch vụ kỹ thuật trên hệ thống mạng bệnh viện và cổng thông tin Sở Y tế.

C5.4. Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục cần làm ngay để đạt mức 4:

10. Yêu cầu 100% khoa lâm sàng nghiên cứu xây dựng, cập nhật, bổ sung các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thuộc phạm vi chuyên môn và mô hình bệnh tật của bệnh viện nhưng chưa được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế ban hành dựa trên các tài liệu trong nước, quốc tế và sự tiến bộ của y học.

Đề xuất:

Cập nhật lại cuốn phác đồ điều trị bệnh viện phù hợp với mô hình bệnh tật.

C5.5. Áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực hiện Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục cần làm ngay để đạt mức 3:

7. Nhắc khoa khám bệnh thực hiện bình đơn thuốc, tối thiểu 1 lần trong 1 tháng.

Đề xuất:

– Chấn chỉnh lại công tác Bình bệnh án toàn viện. Lưu ý: Sổ bình bệnh án ghi đầy đủ, rõ ràng, chi tiết nội dung cũng như các kết luận, bài học kinh nghiệm sau mỗi buổi bình.

CHƯƠNG C6: HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH (3)
C6.1. Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt động hiệu quả Mức 2 Mức 2 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 3:

13. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ 30% trở lên (BV mới chỉ đạt 10/38 = 26.3%).

Đề xuất:

– Bổ sung bằng chứng kiểm soát Điều dưỡng trưởng.

C6.2. Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khoẻ khi điều trị và trước khi ra viện Mức 2 Mức 2 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 3:

9. Điều dưỡng: lập danh mục các bệnh hoặc vấn đề sức khoẻ (theo mô hình bệnh tật của bệnh viện) và lộ trình ưu tiên xây dựng, cập nhật tài liệu truyền thông giáo dục sức khoẻ.

C6.3. Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh và phân cấp chăm sóc Mức 4 Mức 3  
CHƯƠNG C7: DINH DƯỠNG VÀ TIẾT CHẾ (5)
C7.1. Hệ thống tổ chức thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế được thành lập đầy đủ Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

14. Lãnh đạo khoa có trình độ sau đại học trở lên, có luận văn hoặc chủ trì đề tài nghiên cứu đã nghiệm thu về dinh dưỡng hoặc liên quan đến dinh dưỡng → Khó thực hiện năm 2019.

Đề xuất:

– Nhân lực khoa Dinh dưỡng còn mỏng => bổ sung nhân lực trong thời gian tới.

C7.2. Bảo đảm cơ sở vật chất thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

17. Có phòng tư vấn, truyền thông về dinh dưỡng riêng biệt.

 

C7.3. Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện Mức 5 Mức 3 Đề xuất:

– Tăng cường công tác hội chẩn giữa Bác sỹ lâm sàng và Bác sỹ dinh dưỡng trong quá trình điều trị cho bệnh nhân (về cả số lượng và chất lượng hội chẩn).

– Xây dựng phiếu sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nội trú (dán vào trong hồ sơ bệnh án).

C7.4. Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

9. Có phòng tư vấn về dinh dưỡng cho người bệnh, trong đó có cung cấp dịch vụ khám và tư vấn cho người bệnh về dinh dưỡng và chế độ ăn bệnh lý.

C7.5. Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện Mức 4 Mức 2 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

12. Các suất ăn được tính toán tổng giá trị năng lượng calori và có cung cấp thông tin và calori trực tiếp đến người bệnh bằng các hình thức như dán nhãn bên ngoài suất ăn, có tranh, ảnh về suất ăn và tổng lượng calori.

13. Người bệnh suy dinh dưỡng nặng được hỗ trợ dinh dưỡng (bổ sung dinh dưỡng/ dinh dưỡng đường tĩnh mạch) để cải thiện tình trạng dinh dưỡng.

14. Khoa dinh dưỡng – tiết chế (hoặc cơ sở cung cấp suất ăn) phục vụ suất ăn cho trên 90% đối tượng người bệnh (không bao gồm trẻ dưới 6 tháng tuổi)

15. Tiến hành cải tiến chất lượng cung cấp chế độ ăn phù hợp với bệnh lý cho người bệnh dựa trên kết quả khảo sát, đánh giá (hoặc nghiên cứu).

CHƯƠNG C8: CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM (2)
C8.1. Đảm bảo năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

20. Khối xét nghiệm có nhân sự có trình độ tiến sỹ y học hoặc các chuyên ngành liên quan đến xét nghiệm → Khó thực hiện trong năm 2019.

C8.2. Thực hiện quản lý chất lượng các xét nghiệm Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

19. Có ít nhất một phòng hoặc đơn vị xét nghiệm trong các lĩnh vực hóa sinh, huyết học, vi sinh đạt tiêu chuẩn ISO 15189 (tương đương hoặc cao hơn).

CHƯƠNG C9: QUẢN LÝ CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG THUỐC (6)
C9.1. Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược Mức 5 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

14. Toàn bộ nhân viên khoa Dược bảo đảm được đào tạo liên tục đầy đủ.

C9.2. Bảo đảm cơ sở vật chất và các quy trình kỹ thuật cho hoạt động Dược Mức 4 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

23. Hệ thống kho thuốc xây dựng theo nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”.

C9.3. Cung ứng thuốc, hóa chất và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng Mức 3 Mức 4  
C9.4. Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Mức 4 Mức 4  
C9.5. Thông tin thuốc, theo dõi và báo cáo phản ứng có hại của thuốc kịp thời, đầy đủ và có chất lượng Mức 5 Mức 5  
C9.6. Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả Mức 4 Mức 4  
CHƯƠNG C10: NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (2)
C10.1. Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học Mức 4 Mức 4  
C10.2. Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào việc cải tiến chất lượng khám, chữa bệnh và nâng cao hoạt động bệnh viện Mức 5 Mức 4 Đề xuất:

– Nghiên cứu khoa học cần bổ sung thêm quy trình đánh giá kết quả, hiệu quả, áp dụng vào thực tiễn của các đề tài nghiên cứu.

PHẦN D: HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11)
CHƯƠNG D1: THIẾT LẬP HỆ THỐNG VÀ CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3)
D1.1. Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

21. Trưởng phòng (hoặc tổ trưởng) quản lý chất lượng là nhân viên chuyên trách, không kiêm nhiệm các chức danh lãnh đạo khác.

Đề xuất:

– Tách quyết định thành lập Hội đồng QLCL và mạng lưới QLCL riêng và cụ thể. Phân công và quy định rõ chức trách, nhiệm vụ của từng thành viên.

D1.2. Xây dựng, triển khai kế hoạch và đề án cải tiến chất lượng Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

10.  Bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung của bệnh viện được triển khai đầy đủ các mục theo như bảng kiểm đánh giá.

11.  Tỷ lệ các khoa/phòng xây dựng đề án cải tiến chất lượng riêng của từng khoa/phòng chiếm từ 50% tổng số khoa/phòng trở lên.

12.  Mỗi đề án cải tiến chất lượng có đưa ra ít nhất 1 mục tiêu và 1 kết quả đầu ra cụ thể, phù hợp với kế hoạch cải tiến chất lượng chung của bệnh viện.

13.  Các khoa/phòng triển khai các đề án cải tiến chất lượng của từng khoa/phòng theo lộ trình trong đề án.

D1.3. Xây dựng văn hóa chất lượng bệnh viện Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

10.  Xây dựng bộ nhận diện thương hiệu và quy định sử dụng bộ nhận diện thương hiệu.

11.  Áp dụng bộ nhận diện thương hiệu trên toàn bộ các hoạt động chính thức của bệnh viện.

12.  Công bố bộ nhận diện thương hiệu và sử dụng thống nhất trên phạm vi toàn bệnh viện.

14. Có ít nhất 30% khoa/phòng đã xây dựng các khẩu hiệu, mục tiêu chất lượng.

15. Có ít nhất 10% các khẩu hiệu, mục tiêu chất lượng của khoa/phòng mang ý nghĩa đặc trưng cho tính chất công việc của khoa/phòng đó.

CHƯƠNG D2: PHÒNG NGỪA CÁC SỰ CỐ VÀ KHẮC PHỤC (5)
D2.1. Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh Mức 2 Mức 2 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 3:

4.    Có biển báo, hướng dẫn người bệnh cách gọi nhân viên y tế trong trường hợp khẩn cấp tại các vị trí dễ quan sát.

5.    Có chuông (hoặc hình thức khác) để liên hệ hoặc báo gọi nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng trong trường hợp cần thiết.

D2.2. Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

14.  Có tổng hợp, phân tích số liệu về sự cố y khoa xảy ra tại bệnh viện định kỳ hằng năm và gửi báo cáo tới các khoa/phòng.

15.  Có xây dựng các giải pháp khắc phục sự cố y khoa đã được báo cáo.

16.  Có tiến hành rà soát, đánh giá lại ít nhất 1 lần trong năm việc ghi chép, báo cáo về sự cố y khoa tại bệnh viện, trong đó xác định những việc đã làm, chưa làm được, hoặc chưa đạt yêu cầu và các mặt hạn chế cần khắc phục.

Đề xuất:

– Tăng cường các báo cáo sự cố y khoa tự nguyện.

D2.3. Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa Mức 2 Mức 2 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 3:

6.    Có xây dựng bảng kiểm đánh giá việc tuân thủ cho ít nhất 5 quy trình kỹ thuật (ưu tiên các quy trình được thực hiện thường xuyên tại bệnh viện).

7.    Có kiểm tra (định kỳ thường xuyên hoặc đột xuất) việc tuân thủ quy trình kỹ thuật theo các bảng kiểm đã xây dựng, có biên bản kiểm tra lưu trữ.

8.    Có ghi lại và có báo cáo các hành vi đã xảy ra trên thực tế, có thể gây ra hậu quả nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời (là các sự cố “gần như sắp xảy ra”.

D2.4. Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ Mức 4 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

16.  Tiến hành rà soát, đánh giá theo định kỳ (ít nhất 1 lần trong năm) việc triển khai thực hiện các biện pháp phòng chống nhầm lẫn người bệnh đang triển khai.

17.  Có báo cáo, đánh giá trong đó có xác định các yếu tố, hành vi, kỹ thuật… có nguy cơ gây nhầm lẫn và đề xuất giải pháp khắc phục.

18.  Tiến hành cải tiến chất lượng, chống nhầm lẫn người bệnh dựa trên kết quả rà soát, đánh giá.

Đề xuất:

– Sử dụng bảng kiểm đối chiều người bệnh trước khi cung cấp dịch vụ.

D2.5. Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

16.  Có dán các vật liệu tăng ma sát tại các vị trí có nguy cơ trượt ngã như cầu thang, lối đi dốc…

17.  Tại các vị trí chuyển tiếp không bằng phẳng của sàn nhà có dán các vật liệu thay đổi màu sắc để dễ nhận biết, tránh vấp, ngã (hoặc sử dụng vật liệu xây dựng cố định có màu sắc khác nhau) hoặc bổ sung tay vịn.

18.  Có giải pháp phòng chống tự tử tại các vị trí đã có người tự tử hoặc vị trí có nguy cơ cao (lắp lưới an toàn bảo vệ khi rơi, camera quan sát…).

19.  Toàn bộ các giường bệnh được thiết kế an toàn, có thành giường hoặc thanh chắn hạn chế nguy cơ bị rơi, ngã và được nhân viên y tế hướng dẫn cho các đối tượng có nguy cơ sử dụng thường xuyên.

20.  Triển khai thực hiện các giải pháp khắc phục toàn bộ những nguyên nhân dẫn đến các trường hợp trượt ngã đã xảy ra trong danh sách thống kê.

21.  Không có người bệnh bị trượt ngã vì lí do cơ sở hạ tầng.

CHƯƠNG D3: ĐÁNH GIÁ, ĐO LƯỜNG, HỢP TÁC, CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (3)
D3.1. Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

14.  Có bản danh sách theo dõi thường xuyên hàng tháng kết quả đánh giá chất lượng với việc cải tiến chất lượng đã thực hiện.

15.  Báo cáo tự đánh giá chất lượng bệnh viện cuối năm có đầy đủ thông tin các khía cạnh chất lượng bệnh viện và bảo đảm chất lượng số liệu.

16.  Tỷ lệ các tiêu chí có điểm do bệnh viện tự đánh giá cao hơn điểm của đoàn bên ngoài đánh giá (cơ quan quản lý hoặc tổ chức độc lập) dưới 2,5%.

D3.2. Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

8.    Tiến hành đo lường và có số liệu kết quả thực hiện các chỉ số chất lượng đã nêu trong danh sách.

9.    Hoàn thành đạt được ít nhất 60% các chỉ số chất lượng đã nêu trong bản kế hoạch cải tiến chất lượng chung toàn bệnh viện.

10.  Công bố, phổ biến kết quả đo lường các chỉ số trong danh sách cho nhân viên y tế bằng các hình thức khác nhau (báo cáo, thông báo, gửi thư điện tử…).

D3.3. Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện Mức 4 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

10.  Bệnh viện được mời và có bài trình bày chia sẻ kinh nghiệm cải tiến chất lượng tại diễn đàn hoặc hội nghị về quản lý chất lượng khám, chữa bệnh trong năm (cấp quốc gia như Bộ Y tế, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh hoặc quốc tế).

11.  Chủ động xây dựng các công cụ, tài liệu, hướng dẫn, phần mềm… về quản lý chất lượng và báo cáo, chia sẻ với Bộ Y tế để tiếp tục chia sẻ rộng rãi cho các bệnh viện khác trên phạm vi toàn quốc.

PHẦN E: TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA (4)
CHƯƠNG E1: TIÊU CHÍ SẢN KHOA (3)

(ÁP DỤNG CHO BỆNH VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH SẢN KHOA)

E1.1. Thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh. Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

13. Tỷ lệ hộ sinh có trình độ cử nhân trở lên chiếm ít nhất 40% tổng số hộ sinh của khoa sản (hoặc của tổng các khoa sản trên toàn bệnh viện chuyên khoa).

E1.2. Hoạt động truyền thông về sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, trẻ em. Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

10. Khu vực khoa/phòng khám bệnh, phòng chờ có ti-vi màn hình từ 40 inch trở lên, thường xuyên phát các băng hình về sức khỏe sinh sản, chăm sóc trước sinh; trong và ngay sau sinh; sau sinh.

11. Có cập nhật, bổ sung tài liệu cho các lớp học tiền sản định kỳ cho các đối tượng phụ nữ, người nhà người bệnh và phát cho học viên.

12. Các lớp học tiền sản được tổ chức theo lịch cố định ít nhất 1 lần trong tuần và công bố công khai cho người dân được biết.

13. Có tiến hành đánh giá kiến thức của các đối tượng học viên sau khi tập huấn.

14. Tiến hành cải tiến chất lượng các lớp dựa trên kết quả đánh giá.

E1.3. Thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ. Mức 4 Mức 4 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 5:

25. Tỷ lệ trẻ sơ sinh tại khoa sản được bú mẹ hoàn toàn đạt từ 95% trở lên.

28. Có ngân hàng sữa mẹ tại bệnh viện và có hình thức tư vấn, khuyến khích các bà mẹ chia sẻ sữa cho các cháu không hoặc chưa có sữa mẹ khi sinh tại bệnh viện.

29. Các bà mẹ cho sữa tại bệnh viện được xét nghiệm các bệnh truyền nhiễm và các bệnh có nguy cơ lây truyền qua sữa mẹ, bảo đảm âm tính với các yếu tố nguy cơ đạt 100%.

CHƯƠNG E2: TIÊU CHÍ NHI KHOA (1)

(ÁP DỤNG CHO BỆNH VIỆN CÓ KHÁM CHỮA BỆNH NHI KHOA)

E2.1. Bệnh viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc khoa nhi. Mức 3 Mức 3 Các tiểu mục phấn đấu để đạt mức 4:

11. Có bác sỹ chuyên khoa nhi cấp II (hoặc tiến sỹ về chuyên khoa nhi) trở lên → Khó thực hiện trong năm 2019.

Chưa có bình luận nào