/ Đào tạo liên tục / Cơn bão giáp trạng và Hôn mê suy giáp
thyroid-storm

Cơn bão giáp trạng và Hôn mê suy giáp

CƠN BÃO GIÁP TRẠNG VÀ HÔN MÊ SUY GIÁP

Tác giả: Michael T. McDermott

Dịch: Bs Lê Đình Sáng


  1. Cơn bão giáp trạng (Thyroid storm) là gì?

Cơn bão giáp trạng, hay cơn cường giáp kịch phát là một tình trạng cấp cứu nguy hiểm tính mạng được đặc trưng bởi sự xuất hiện kịch phát của các biểu hiện ngộ độc giáp. Khi bão giáp được mô tả lần đầu tiên, tỷ lệ tử vong lên đến gần 100%. Ngày nay, tiên lượng đã được cải thiện rõ rệt nếu việc điều trị thích hợp được bắt đầu sớm; Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn khoảng 20%.

  1. Cơn bão giáp trạng phát triển như thế nào?

Cơn bão giáp trạng thường xảy ra ở những bệnh nhân bị ngộ độc giáp trạng nhưng không được phát hiện hoặc điều điều trị không phù hợp và đi kèm một sự kiện thúc đẩy gối lên, chẳng hạn phẫu thuật tuyến giáp, phẫu thuật thông thường, nhiễm trùng hoặc chấn thương.

  1. Biểu hiện lâm sàng của cơn bão giáp trạng là gì?

Sốt ( > 39 độ C) là biểu hiện thường gặp. Nhịp tim nhanh và thở nhanh cũng thường gặp, nhưng huyết áp thường dao động. Các loạn nhịp tim, suy tim xung huyết và các triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ có thể phát triển. Buồn nôn, nôn, tiêu chảy và đau bụng thường gặp (Hình 1). Các triệu chứng thần kinh trung ương bao gồm tăng động, loạn thần và hôn mê. Bướu giáp là một dấu hiệu hữu ích nhưng không phải khi nào cũng thấy.

  1. Xét nghiệm bất thường gặp trong cơn bão giáp trạng là gì?

T4 toàn phần và T4 tự do (FT4), T3 toàn phần và T3 tự do (FT3) trong huyết thanh thường tăng rõ rệt, và TSH huyết thanh thường rất thấp không phát hiện được. Tuy nhiên các giá trị hormone này không giúp phân biệt một cách đáng tin cậy giữa cơn bão giáp và ngộ độc giáp không biến chứng. Các dấu hiệu thường gặp khác bao gồm thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng đường huyết, tăng ure máu, tăng calci máu và tăng men gan (GOT, GPT).

  1. Chẩn đoán cơn bão giáp như thế nào?

Chẩn đoán phải được thực hiện dựa trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhưng không đặc hiệu. Nếu chẩn đoán cơn bão giáp là rất khả năng, việc chờ các kết quả xét nghiệm có thể gây trì hoãn điều trị hiệu quả và kịp thời để cứu sống bệnh nhân. Các biểu hiện lâm sàng do đó là yếu tố then chốt. Bảng 1 cung cấp một hệ thống thang điểm hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán.

BẢNG 1.  THANG ĐIỂM CƠN BÃO GIÁP TRẠNG (Burch HD, 1993)
BIỂU HIỆN ĐIỂM
Sốt (độ F)
 99-99.9       ( 37.2 – 37.7 độ C)  5
100-100.9    (37.7 – 38.2 độ C) 10
101-101.9    (38.3 – 38.8 độ C) 15
102-102.9    (38.9 – 39.4 độ C) 20
103-103.9    (39.5 – 39.9 độ C) 25
≥ 104           (>40 độ C) 30
Triệu chứng thần kinh trung ương
Không có   0
Kích động 10
Vừa (nói sảng, loạn thần, lơ mơ) 20
Nặng (co giật hoặc hôn mê) 30
Tần số tim (ck/phút)
99-109   5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
≥ 140 25
Rung nhĩ 10
Suy tim xung huyết
Không có   0
Nhẹ (phù)   5
Trung bình (Rale nổ ở 2 đáy phổi) 10
Nặng (Phù phổi) 15
Triệu chứng tiêu hóa
Không  0
Buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc đau bụng 10
Vàng da 20
Bệnh sử có yếu tố thúc đẩy (phẫu thuật, nhiễm trùng, khác)
Không   0
10
TỔNG ĐIỂM: CƠN BÃO GIÁP TRẠNG:
< 25 Ít có khả năng
25-44 Có khả năng
≥45 Nhiều khả năng
  1. Các tình trạng nào khác có thể bắt chước các biểu hiện của cơn bão giáp ?

Các biểu hiện tương tự có thể gặp trong nhiễm trùng huyết, u tế bào ưa chrome đảo tụy, và tăng thân nhiệt ác tính.

  1. Điều trị cơn bão giáp trạng như thế nào?

Các mục tiêu trước mắt là giảm tổng hợp hormon giáp trạng, ức chế sự giải phóng hormon giáp trạng, giảm nhịp tim, hỗ trợ tuần hoàn, điều trị điều kiện thúc đẩy. Vì các receptor beta1-adrenergic tăng rõ rệt ở những bệnh nhân bị cơn bão giáp, nên các thuốc chẹn beta 1 có chọn lọc được dùng để kiểm soát nhịp tim.

  1. Các loại thuốc được dùng để làm giảm tổng hợp hormon giáp trạng?

+ Propylthiouracil (PTU), 600-1200 mg/ngày (uống, đặt trực tràng hoặc qua ống thông mũi-dạ dày)

+  Methimazole (Biệt dược: Thiamazole 5mg, Onandis 5mg), 60 đến 120 mg/ngày  (uống, đặt trực tràng hoặc qua ống thông mũi-dạ dày, hoặc tiêm tĩnh mạch (IV))

  1. Nêu tên các loại thuốc được dùng để ức chế giải phóng hormon giáp trạng ?

+ Sodium iodide (NaI), 1g /24 giờ (IV)

+ Potassium iodide (SSKI), 5 giọt mỗi 6-8 giờ (uống)

+ Lugol solution, 10 giọt mỗi 6-8 giờ (uống)

  1. Các loại thuốc được dùng để giảm nhịp tim?

+ Esmolol, 500mg trong 1 phút, sau đó truyền tĩnh mạch 50-300 mg/kg cân nặng/phút.

+ Metoprolol (Betaloc), 5-10 mg mỗi 2 đến 4 giờ (tĩnh mạch)

+ Diltiazem, 60- 90 mg mỗi 6 đến 8 giờ, đường uống, hoặc  0.25 mg/kg trong 2 phút, sau đó truyền tĩnh mạch  10 mg/phút.

  1. Các can thiệp quan trọng khác trong điều trị cơn bão giáp trạng ?

+ Truyền dịch

+ Sử dụng liều stress  glucocorticoid (hydrocortisone, methylprednisolone, dexamethasone)

+ Nhận diện và điều trị nguyên nhân căn bản và các yếu tố thúc đẩy cơn bão giáp trạng.

  1. Khi điều trị truyền thống thất bại, các tùy chọn bổ sung nào khác nên được cân nhắc?

Thay huyết tương và lọc huyết tương có thể cứu sống những bệnh nhân không đáp ứng phù hợp với các phương pháp điều trị tiêu chuẩn trước đó.

  1. Định nghĩa Hôn mê do suy giáp (Myxedema coma)

Hôn mê suy giáp, hay hôn mê phù niêm, là một tình trạng nguy hiểm tính mạng được đặc trưng bởi sự xuất hiện bộc phát của suy chức năng tuyến giáp. Hôn mê suy giáp ban đầu có tỷ lệ tử vong 100%. Ngày nay, triển vọng sống đã được cải thiện hơn nhiều cho những bệnh nhân được điều trị phù hợp; Tỷ lệ tử vong ở các nghiên cứu gần đây dao động từ 0% đến 45%.

  1. Hôn mê suy giáp phát triển như thế nào?

Hôn mê suy giáp thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi được điều trị không phù hợp hoặc bị suy giáp nhưng không được điều trị và có yếu tố thúc đẩy chồng lấn. Các sự kiện quan trọng bao gồm tiếp xúc lạnh kéo dài, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, nhồi máu phổi, đột quỵ, suy hô hấp, xuất huyết tiêu hóa, và các loại thuốc, đặc biệt là các loại thuốc có tác dụng ức chế thần kinh trung ương.

  1. Biểu hiện lâm sàng của hôn mê suy giáp?

Hạ thân nhiệt, nhịp tim chậm và giảm thông khí là các dấu hiệu thường gặp. Huyết áp, mặc dù thường hạ, lại có sự dao động nhiều hơn. Tràn dịch các màng (màng ngoài tim, màng phổi và ổ bụng) thường thấy. Tắc ruột và bí đái cũng có thể gặp. Các biểu hiện hệ thần kinh trung ương như co giật, đờ đẫn và hôn mê (Hình 2).

Các phản xạ gân sâu có thể bị mất hoặc pha giãn cơ kéo dài. Các thay đổi ở da và tóc đặc trưng của suy giáp trạng thường biểu hiện rõ rệt. Bướu giáp, dù ít gặp, là một dấu hiệu hữu ích. Sẹo mổ cắt tuyến giáp cũng có thể là một dấu hiệu quan trọng.

  1. Xét nghiệm bất thường thấy trong hôn mê suy giáp ?

T4 (toàn phần và tự do) và T3 (toàn phần và tự do) trong máu thường thấp, và TSH tăng rõ rệt. Các xét nghiệm bất thường khác bao gồm thiếu máu, hạ natri máu, hạ đường huyết, và tăng cholesterol và CK máu. Khí máu động mạch thường cho kết quả tăng CO2 và hạ Oxy máu. Điện tâm đồ thường biểu hiện nhịp chậm xoang, block tim nhiều loại và cấp độ, điện thế thấp và sóng T dẹt.

  1. Chẩn đoán hôn mê do suy giáp như thế nào?

Chẩn đoán phải được thực hiện dựa trên nền tảng lâm sàng các dấu hiệu được mô tả nói trên. Nồng độ các hormon tuyến giáp trong huyết thanh giảm và TSH tăng, nhưng không nên trì hoãn việc bắt đầu điều trị vì chờ kết quả xét nghiệm.

  1. Điều trị hôn mê suy giáp như thế nào?

Mục tiêu điều trị là nhanh chóng thay thế hormon tuyến giáp thiếu hụt, hỗ trợ chức năng sinh tồn, và điều trị các tình trạng thúc đẩy. Mức thiếu hụt toàn thể của T4 là khoảng 1000 mg ( 500mg trong tuyến giáp, 500mg trong các phần còn lại của cơ thể).

  1. Làm cách nào để thay thế một cách nhanh chóng hormon giáp trạng trong tuần hoàn?

Levothyroxine (LT4), liothyronine (LT3), hoặc cả hai, có thể được sử dụng. Phương pháp điều trị tốt nhất vẫn chưa được xác định, nhưng kết hợp LT4 với LT3 được khuyến cáo. Các phương pháp điều trị bởi LT4 đơn độc, LT3 theo sau LT4, và LT4 cùng với LT3 được liệt kê bên dưới:

+ LT4 đơn độc: LT4 200-300 mcg tiêm tĩnh mạch trong vòng 5 phút (IV), sau đó dùng tiếp 50-100 mcg/ngày (Uống hoặc tĩnh mạch)

+ LT3 sau đó LT4: LT3 50-100 mcg tiêm tĩnh mạch trong vòng 5 phút (IV), sau đó dùng tiếp LT4 50-100 mcg/ngày (Uống hoặc tiêm tĩnh mạch)

+ LT4 cùng LT3: LT4 200-300 mcg tiêm tĩnh mạch trong vòng 5 phút cùng LT3 20-50 mcg tiêm tĩnh mạch trong vòng 5 phút, sau đó dùng tiếp LT4 50-100 mg/ngày đường uống hoặc tiêm TM, và LT3 20-30 mcg/ngày đường uống hoặc tiêm TM.

  1. Các can thiệp khác hữu ích trong điều trị hôn mê suy giáp ?

+ Thở oxy

+ Truyền dịch

+ Thông khí hỗ trợ (nếu cần thiết)

+ Ủ ấm (chăn hoặc sưởi ấm trung tâm)

+ Sử dụng glucocorticoid liều stress  (hydrocortisone, methylprednisolone, dexamethasone)

+ Nhận diện và điều trị các nguyên nhân nền của hôn mê suy giáp

TÓM TẮT ĐIỂM CHÍNH

1.   Cơn bão giáp trạng là một tình trạng nguy hiểm tính mạng của ngộ độc giáp trạng nghiêm trọng, thường có yếu tố thúc đẩy và tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị đúng và kịp thời.

2.   Một khi đã chẩn đoán hoặc nghi ngờ cơn bão giáp trạng, cần bắt đầu điều trị ngay với các thuốc kháng giáp trạng, iodine lạnh, chẹn beta giao cảm, và liều stress của các glucocorticoids, cùng với quản lý bất kỳ yếu tố thúc đẩy nào.

3.   Hôn mê suy giáp (còn gọi hôn mê phù niêm) là một dạng nguy hiểm tính mạng của suy chức năng tuyến giáp nghiêm trọng trong đó thường có nguyên nhân thúc đẩy và tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị đúng và kịp thời.

4.   Một khi đã chẩn đoán hoặc nghi ngờ hôn mê suy giáp, cần điều trị thay thế nhanh chóng hormon giáp trạng, glucocorticoids liều stress và điều trị bất cứ yếu tố thúc đẩy nào.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Burch HD, Wartofsky L: Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm, Endocrinol Metab Clin North Am 22:263–278, 1993. Dillmann WH: Thyroid storm, Curr Ther Endocrinol Metab 6:81–85, 1997.

Fliers E, Wiersinga WM: Myxedema coma, Rev Endocr Metab Disord 4:137–141, 2003.

Jordan RM: Myxedema coma: pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis, Med Clin North Am 79:185–194, 1995.

Koball S, Hickstein H, Gloger M, et al: Treatment of thyrotoxic crisis with plasmapheresis and single pass albumin dialysis: a case report, Artif Organs 34:E55–E58, 2010.

Kokuho T, Kuji T, Yasuda G, Umemura S: Thyroid storm induced multiple organ failure relieved quickly by plasma exchange therapy, Ther Apher Dial 8:347–349, 2004.

Nicoloff JT: Myxedema coma: a form of decompensated hypothyroidism, Endocrinol Metab Clin North Am 22:279–290, 1993.

Pittman CS, Zayed AA: Myxedema coma, Curr Ther Endocrinol Metab 6:98–101, 1997.

Rodriguez I, Fluiters E, Perez-Mendez LF, et al: Severe mental impairment and poor physiologic status are associated with mortality in myxedema coma, J Endocrinol 180:347–350, 2004.

Sarlis NJ, Gourgiotis L: Thyroid emergencies, Rev Endocr Metab Disord 4:129–136, 2003. Tietgens ST, Leinung MC: Thyroid storm, Med Clin North Am 79:169–184, 1995.

Tsitouras PD: Myxedema coma, Clin Geriatr Med 11:251–258, 1995.

Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A: Factors associated with mortality of myxedema coma: report of eight cases and literature survey, Thyroid 9:1167–1174, 1999.

Yeung S-CJ, Go R, Balasubramanyam A: Rectal administration of iodide and propylthiouracil in the treatment of thyroid storm, Thyroid 5:403–405, 199

Chưa có bình luận nào