Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Khám chữa bệnh Đa khoa, Khám sức khỏe, Cấp cứu, Khám hợp đồng

Đái tháo đường thai kỳ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Tác giả: Ts.Bs. Linda A. Barbour – Trưởng khoa Nội tiết – Bệnh viện Đại học Collorado, Bang Collorado, Mỹ

Dịch: Bs Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Ghi chú: Đơn vị Glucose trong bài này là mg/dl. Để đổi sang đơn vị mmol/L, lấy số đó chia cho 18.

1. Mang thai bình thường ảnh hưởng đến sự chuyển hóa dinh dưỡng như thế nào?

Mang thai là một trạng thái chuyển hóa phức tạp có liên quan đến sự thay đổi đáng kể trong môi trường nội tiết tố (tăng estrogen, progesterone, prolactin, cortisol, hcG, GH và lactogen nhau thai), các cytokine viêm (TNF- Alpha, protein phản ứng C), và adipokines (leptin và adiponectin) làm thay đổi sự đề kháng insulin của người mẹ để có thể cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của thai nhi.

2. Tóm tắt những thay đổi trong ba tháng đầu của thai kỳ

Mang thai được đặc trưng bởi những thay đổi trao đổi chất sâu sắc giúp tăng cường sự hình thành mô mỡ trong giai đoạn đầu; Nhiều phụ nữ cho thấy sự nhạy cảm insulin gia tăng giữa thai kỳ 10 và 20 tuần. Thật thú vị, một vài nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng thoáng qua sự đề kháng insulin trước 10 tuần, mặc dù những người khác mô tả các cơn hạ đường huyết thường xuyên hơn. Mức độ insulin lúc đói và trị số đường huyết thấp hơn, và phụ nữ dễ bị hạ đường huyết và sinh thể ceton vào ban đêm, đặc biệt nếu họ bị buồn nôn và nôn trong khi mang thai. Ngoài sự nhạy cảm với insulin và lưu trữ mỡ, giai đoạn đầu của thai kỳ thường được đặc trưng bởi sự chuyển đổi từ carbohydrate sang sử dụng chất béo ở trạng thái đói. Phụ nữ mang thai tiêu hao kho dự trữ glycogen nhanh chóng và chuyển từ carbohydrate sang chuyển hóa mỡ trong vòng 12 giờ, thường tạo thành ceton trong máu

3. Tóm tắt những thay đổi trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba và giai đoạn sau sinh.

Vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, ngược lại, đặc trưng bởi sự đề kháng insulin, với sự giảm gần 50% lượng glucose được xử lý bởi insulin (được đánh giá bằng kỹ thuật kẹp glucose máu) và tăng tiết insulin lên 200% đến 300% vào cuối thai kỳ. Những thay đổi này làm giảm các nhiên liệu cần thiết để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của nhau thai và phát triển bào thai, đòi hỏi 80% năng lượng của nó dưới dạng glucose, trong khi vẫn duy trì lượng đường trong máu mẹ.

Phụ nữ thường có nồng độ glucose huyết lúc đói thấp hơn và giảm insulin máu lúc đói vì sự chuyển liên tục carbohydrate sang bào thai – nhau thai ở trạng thái không ăn, thường dẫn đến sự có mặt của xê-ton niệu. Do nhu cầu glucose trong bào thai tăng lên nên các kho glycogen đã cạn kiệt nhanh chóng, và phụ nữ mang thai phải chuyển từ carbohydrate sang chuyển hóa chất béo sớm hơn ở trạng thái nhịn ăn, một hiện tượng gọi là “đói nhanh”.

Có một sự đề kháng insulin mạnh mẽ trong cơ xương và trong gan, dẫn đến tăng sinh glucose ở gan để đảm bảo cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho bào thai. Khả năng của insulin trong việc áp chế sự ly giải mỡ trong toàn cơ thể cũng giảm trong giai đoạn cuối của thai kỳ, làm tăng mức độ acid béo tự do (FFA). Tuy nhiên, do sự gia tăng đề kháng insulin cùng với sự tăng tiết insulin máu ở người mẹ ở trạng thái ăn uống, phụ nữ mang thai ít bị dao động glucose sau bữa ăn. Trong một nghiên cứu mở rộng về đường huyết trong thai kỳ bình thường, đường huyết lúc đói trung bình (FBG) là 72 mg/dL, sau ăn 1h là 109 mg/dL và sau ăn 2 giờ là 99 mg/dL, đường huyết trung bình 24 giờ là 88 mg/dL, tất cả đều thấp hơn nhiều so với các mục tiêu điều trị hiện tại. Ngay sau khi sinh, sự nhạy cảm với insulin được hồi phục và giai đoạn sau đẻ thường gặp sự nhạy cảm với insulin cực độ, đặc biệt khi bà mẹ đang cho con bú; Một nhóm phụ nữ đái tháo đường sau sinh hầu như không cần tiêm insulin trong vài ngày.

4. Có sự khác biệt về mô hình đường huyết ở thai phụ cân nặng bình thường và béo phì hay không?

Trong một nghiên cứu khảo sát cấu hình glucose liên tục ở phụ nữ ở cả thời kỳ đầu mang thai (16 tuần) và cuối (28 tuần) và sử dụng chế độ ăn kiêng calo bình thường được kiểm soát, có cùng thành phần dinh dưỡng ở cả hai nhóm, phụ nữ mang thai béo phì đã cho thấy mức đường huyết 24 giờ cao hơn phụ nữ cân nặng bình thường cả trong thời kỳ mang thai sớm và muộn. Vào tuần thứ 28 của thai kỳ, gần như tất cả các giá trị đường huyết lúc đói và sau bữa ăn đều cao hơn ở những phụ nữ béo phì, cũng như insulin, triglyceride và FFA. Đường huyết trung bình sau ăn 1 giờ và 2 giờ là 102 và 96 mg/dL ở thai phụ cân nặng bình thường, so với 115 và 107 mg/dL tương ứng ở những phụ nữ béo phì. Vào cuối thai kỳ, 95% các giá trị glucose thấp hơn 116 mg/dL, so với 133 mg/dL ở phụ nữ béo phì. Điều thú vị là, mặc dù trước khi mang thai chỉ số khối cơ thể (BMI), đường huyết ban ngày ở giai đoạn cuối thai kỳ, và thời kỳ mang thai muộn sau khi ăn insulin liên quan đến chất béo cơ thể ở trẻ sơ sinh, triglyceride mẹ và giá trị FFA là dự đoán mạnh mẽ hơn về chất béo sơ sinh thừa.

5. Glucose là loại nhiên liệu duy nhất thay đổi trong thai kỳ bình thường?

Không. Các Amino acids, triglycerides, cholesterol, và các acid béo tự do (FFA) cũng tăng; Sự gia tăng FFA có thể làm tăng thêm sự đề kháng insulin trong thai kỳ. Một số nghiên cứu cho rằng mức độ tăng triglyceride ở người mẹ và FFA là một nguồn cung cấp dư thừa quan trọng cho thai nhi và dự đoán về tình trạng LGA (thai nhi phát triển trước tuổi) và tăng mỡ thừa sơ sinh. Vào thời điểm này, không có khuyến cáo chính thức nào nhắm mục tiêu vào triglycerides ở mẹ trong thai kỳ như một can thiệp tiềm năng để giảm nguy cơ béo phì sơ sinh (>4000 gm), nhưng các thử nghiệm sử dụng dầu cá liều cao đang được thực hiện.

6. Giải thích tác động của các thay đổi về chuyển hóa trong thai kỳ với việc quản lý đái tháo đường trong 3 tháng đầu mang thai

Đái tháo đường nên được kiểm soát chặt chẽ trước khi mang thai. Trong 3 tháng đầu mang thai, buồn nôn, tăng độ nhạy cảm Insulin và tăng cảm giác đói có thể đặt người mẹ vào nguy cơ của hạ đường huyết nặng, và do đó, các yêu cầu về Insulin là ít ổn định nhất trong giai đoạn này. Nguy cơ này đặc biệt cao vào ban đêm vì trạng thái nhịn ăn kéo dài và sử dụng glucose liên tục của thai nhi – rau thai. Phụ nữ ĐTĐ type 1 phải có một suất ăn nhẹ trước lúc đi ngủ và thường cần giảm liều Insulin nền hoặc liều buổi tối của NPH và chuyển từ bữa tối sang trước lúc ngủ để tránh hạ đường huyết vào sáng sớm. Hạ đường huyết nặng xảy ra ở 30% đến 40% ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ type 1 trong 20 tuần mang thai đầu tiên, thường gặp nhất là từ giữa đêm đến 8 giờ sáng. Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có giảm nhu động dạ dày hoặc nghén nặng là nguy cơ lớn nhất gây ra hạ đường huyết ban ngày. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, kiểm soát đường huyết chỉ ngay trên ngưỡng bình thường ( HbA1C ≤ 7%) có thể sẽ an toàn hơn là “bình thường” và có thể làm giảm nhẹ nguy cơ của hạ đường huyết ở mẹ và thai nhi.

7. Giải thích tác động của các thay đổi về chuyển hóa trong thai kỳ với việc quản lý đái tháo đường trong tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3 của thai kỳ

Sau 20 tuần, đề kháng Insulin ngoại vi làm tăng nhu cầu Insulin. Tuy nhiên hiếm khi một phụ nữ mang thai cần Insulin nhiều hơn mức 2-3 lần so với trước khi mang thai. Tăng đường huyết lúc đói và sau ăn là các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển thai nhi sớm trước tuổi hay sơ sinh nặng cân. Do đó, kiểm soát chặt chẽ đường huyết ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường từ trước thường cần cả Insulin nền và tác động nhanh trong mỗi bữa ăn với sự theo dõi thường xuyên để điều chỉnh liều Insulin cho phù hợp.

8. Cần tư vấn gì trước thai kỳ cho một phụ nữ đái tháo đường mong muốn có thai?

Khuyến cáo quan trọng nhất trong tư vấn trước thai kỳ là nhu cầu của việc kiểm soát đường huyết tối ưu trước khi mang thai. Các trường hợp mang thai ngoài ý muốn xảy ra khoảng 2/3 số phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường, do đó các bác sĩ tuyến cơ sở, bác sĩ nội tiết và các bác sĩ sản phụ khoa cần nhấn mạnh việc chăm sóc trước thai kỳ ở phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ. Cung cấp các biện pháp tránh thai có hiệu quả trước khi đạt được sự kiểm soát đường huyết tối ưu là sai sót phổ biến  nhất bị bỏ quên của các chuyên gia y tế, cũng như những người chăm bệnh. Trong một nghiên cứu hồi cứu, chỉ khoảng 25% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ với bệnh lý đái tháo đường từ trước được tư vấn dưới bất kỳ dạng nào. Tỷ lệ tử vong ở thai nhi và trẻ sơ sinh và bất thường bẩm sinh xảy ra ở nhóm phụ nữ không được tư vấn trước khi sinh cao gấp 4 lần so với những người được tư vấn. Trong tất cả các nghiên cứu, tư vấn trước thai kỳ cải thiện đáng kể kiểm soát đường huyết, giảm tỷ lệ dị dạng nặng và giảm tỷ lệ các kết cục không mong muốn chủ yếu, bao gồm sinh non, thai chết lưu, và tử vong sơ sinh.

Phụ nữ nên bắt đầu bổ sung axit folic với 0,8 đến 1 mg mỗi ngày trước khi cố gắng thụ thai vì ống thần kinh được hình thành từ 4 tuần sau khi thụ thai. Cần tiến hành sàng lọc bà mẹ cho bất thường chức năng tuyến giáp, bệnh võng mạc và bệnh thận. Phụ nữ có triệu chứng tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ bổ sung cũng cần được đánh giá về bệnh động mạch vành với một nghiên cứu stress. Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ cao bị trầm cảm, lo lắng và rối loạn ăn uống, tất cả đều có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết và kết cục của thai nhi, do đó nên kiểm tra các khía cạnh tâm lý xã hội. Nguy cơ phơi nhiễm ở thai nhi đối với chứng trầm cảm chủ yếu không được điều trị được coi là nguyên nhân đáng lo ngại hơn nguy cơ phơi nhiễm trên thai nhi đối với thuốc chống trầm cảm của nhóm chất ức chế tái thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Ngoài ra, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 có nguy cơ thiếu B12, rối loạn hấp thu gluten  và thiếu vitamin D và nên được sàng lọc nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý.

9. Tại sao duy trì kiểm soát glucose là cần thiết cho sự khỏe mạnh của thai nhi và kết cục thai kỳ?

Việc duy trì kiểm soát glucose bình thường là chìa khóa để ngăn ngừa các biến chứng, như dị tật thai nhi trong tam cá nguyệt thứ nhất, sơ sinh thừa cân trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, và bất thường chuyển hóa sơ sinh. Tăng đường huyết điều chỉnh sự biểu hiện của một gen quy định về chết tế bào theo chương trình ngay từ giai đoạn phôi nang ở chuột, dẫn đến sự phá hủy bào thai mà có thể ngăn ngừa bằng cách điều trị bằng insulin. Phát hiện này có thể giải thích cho nguy cơ cao sẩy thai 3 tháng đầu ở phụ nữ mang thai kiểm soát đường huyết kém. Trong thời kỳ mang thai sau đó, tỷ lệ sinh non và tử vong ở thai phụ cao gấp 4 lần so với người bình thường. Kiểm soát đường huyết (qua chỉ số HbA1C) đã được đánh giá trong thử nghiệm lâm sàng của bệnh tiểu đường và tiền sản giật; Phụ nữ bị tiền sản giật đã phát triển có giá trị HbA1C cao hơn đáng kể trước và trong khi mang thai. So với kiểm soát tối ưu, HbA1C từ 8,0% trở lên trong giai đoạn đầu của thai kỳ có liên quan đến tỷ số chênh 3,7 đối với chứng tiền sản giật.

10. Mô tả mối quan hệ giữa HbA1C, tác động gây quái thai của tăng đường huyết, và sự phát triển của bào thai bất thường.

Các nghiên cứu dịch tễ học và tiến cứu đã cho thấy mức độ HbA1C trong 6 tháng trước mang thai và trong 3 tháng đầu thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ mắc mới của các dị dạng chủ yếu, chẳng hạn như thiểu sản ống thần kinh và tim bẩm sinh. Ống thần kinh được hinh thành đầy đủ từ tuần thứ 4 và tim vào tuần thứ 6 sau khi mang thai. Thực tế này nhấn mạnh sự cần thiết của việc tư vấn trước khi bắt đầu mang thai bởi vì nhiều phụ nữ thậm chí không biết rằng họ đang mang thai sớm. Nhìn chung, nguy cơ của một kết quả bất lợi giảm đi một nửa với mỗi phần trăm giảm mức HbA1C đạt được trước khi sinh. Người ta đã chứng minh rằng những phụ nữ có giá trị HbA1C bình thường lúc thụ thai và trong ba tháng đầu không tăng nguy cơ, trong khi những phụ nữ có giá trị HbA1C lớn hơn 12% có nguy cơ cao đến 25% có dị dạng bào thai nặng. Liên đoàn ĐTĐ quốc tế đề xuất một mục tiêu trước khi mang thai HbA1C dưới 7,0% và các ủy ban hướng dẫn khác đề nghị mức HbA1C< 6,5% nếu đạt được một cách an toàn. Sự tăng trưởng quá mức của bào thai có liên quan đến HbA1C bất thường trong tam cá nguyệt đầu tiên cũng như trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Cả tăng đường huyết lúc đói và sau ăn là những đóng góp cho sự tăng trưởng quá mức của bào thai và các biến chứng về chuyển hóa.

11. Tỷ lệ mắc các dị tật bẩm sinh và sơ sinh thừa cân ở con cái của những bà mẹ bị tiểu đường đã thay đổi trong thập niên vừa qua như thế nào?

Tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở con cái của những người mẹ bị tiểu đường ở thời kỳ đầu sử dụng insulin là 33%. Kể từ giữa những năm 1990, với sự ra đời của giám sát glucose ở nhà và các mục tiêu cứng nhắc hơn, tỷ lệ này đã giảm xuống dưới 10%. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kiểm soát đái tháo đường và các biến chứng (DCCT) đã chỉ ra rằng việc điều trị tích cực đường huyết trước khi thụ thai có liên quan đến tỷ lệ sẩy thai tự phát và dị tật bẩm sinh tương tự như ở người không có tiểu đường. Mặc dù tỷ lệ trẻ sơ sinh phát triển quá tuổi đã được nhìn nhận là cao ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2, tỷ lệ này cũng tăng lên đáng kể ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1, có thể do tỷ lệ ngày càng tăng của phụ nữ thừa cân và sự đề kháng insulin.

12. Nguy cơ của các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng ở người mẹ và bào thai?

Thai nhi có khả năng sản xuất glucose tối thiểu ở gan cho đến khi gần sinh, vì thế việc hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài của mẹ sẽ có thể xảy ra ở thai nhi. Hơn nữa, dự đoán tốt nhất của hạ đường huyết trầm trọng trong thai kỳ là không nhận thức về hạ đường huyết và sự xuất hiện của ít nhất một đợt hạ đường huyết trầm trọng vào năm trước khi mang thai. Hạ đường huyết nặng phổ biến hơn 5 lần trong thời kỳ mang thai nếu có trong năm trước khi mang thai và thường xảy ra nhất trong tam cá nguyệt thứ nhất, đặc biệt là từ 8 đến 16 tuần. Nguy cơ cao nhất trong thời gian nhịn ăn và ngủ vì nhau thai tiếp tục lấy glucose trong những thời điểm này. Cho dù hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài có thể có những phản ứng thần kinh bất lợi kéo dài ở con cái chưa được nghiên cứu kỹ.

13. Các nguy cơ của một phụ nữ có thai trong khi đang dùng thuốc hạ đường huyết dạng uống?

Các thuốc hạ đường uống như sulfonylurea và metformin, dường như không gây quái thai. Có rất ít dữ liệu về sử dụng meglitinide trong thai kỳ. Một loạt nghiên cứu hồi cứu gồm 332 phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 được điều trị bằng chế độ ăn uống, insulin, hoặc sulfonylureas uống trong suốt 8 tuần đầu của thai kỳ không thấy có những tác dụng phụ đáng kể. Có rất ít dữ liệu về nguy cơ của thiazolidinediones trong tam cá nguyệt thứ nhất; Những tác nhân này chắc chắn phải dừng lại trước khi một phụ nữ chủ động cố gắng để thụ thai. Các chất ức chế alpha-glucosidase, chẳng hạn như acarbose, không liên quan đến bất kỳ kết cục bất thường nào. Điều trị bằng incretin, chẳng hạn như amylinomimetic, các GLP-1, hoặc chất ức chế DPP-IV, chưa được nghiên cứu kỹ khi mang thai và do đó không được khuyến cáo, tuy nhiên không chắc rằng các tác nhân này sẽ làm tăng nguy cơ dị dạng nặng nếu sự thụ thai xảy ra trong quá trình sử dụng. Phụ nữ đang cố gắng mang thai nên chuyển sang dùng insulin trong thời kỳ tiền thai kỳ vì có thể mất một khoảng thời gian để xác định liều insulin lý tưởng trước thời điểm phát triển quan trọng của thai nhi.

14. Glyburide khác với các sulfonylurea khác như thế nào?

Glyburide đi qua nhau thai ít hơn tất cả các sulfonylurea khác và dường như ảnh hưởng đến mức độ insulin của bào thai ít nhất. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn duy nhất, nó không được cho đến 24 tuần sau khi mang thai ở những phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ (GDM). Từ đó, nhiều nghiên cứu khác đã sử dụng glyburide trong thai kỳ, chủ yếu là sau 24 tuần thai ở phụ nữ có GDM. Hiệp hội Điều trị Bệnh đái tháo đường Quốc tế (IADPSG) chấp thuận việc sử dụng glyburide như là một phương pháp điều trị thay thế ở các phụ nữ có GDM.

15. Có thể tiếp tục dùng glyburide hoặc metformin khi mang thai không?

Các chuyên gia khuyến cáo nên tránh các thuốc hạ đường uống trong suốt thời kỳ mang thai, ngoại trừ glyburide và metformin, có thể được sử dụng để điều trị ĐTĐ thai kỳ (GDM) vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Mặc dù metformin không vượt qua được nhau thai, nhưng có một số liệu hợp lý sử dụng metformin trong suốt ba tháng đầu của thai kỳ ở phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) mà không có bất kỳ nguy cơ rõ ràng nào và một vài nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng nó làm giảm nguy cơ phát triển GDM. Không có tác dụng phụ nào của việc sử dụng glyburide trong ba tháng đầu mặc dù kinh nghiệm rộng rãi với glyburide, giống như với metformin, ở phụ nữ có GDM sau 24 tuần thai nghén. Tuy nhiên, một phụ nữ dùng sulfonylurea hoặc metformin được phát hiện có thai không nên dừng lại các thuốc này cho đến khi có thể chuyển sang insulin một cách hiệu quả vì nguy cơ gây quái thai từ tăng đường huyết cao hơn nhiều so với bất kỳ nguy cơ nào từ các thuốc này. Metformin và glyburide ít có khả năng có hiệu quả trong thai kỳ, đặc biệt đối với phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước đây vì có sự đề kháng insulin sâu trong thai kỳ thứ hai và ba của thai kỳ.

16. Các phụ nữ tăng huyết áp nên dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin như thế nào trong giai đoạn tiền thai kỳ?

Phụ nữ nên được khuyên rằng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và các thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) đều không được dùng trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ vì nguy cơ bị vô niệu thai. Một báo cáo năm 2006 ở Tennessee mô tả các dị tật tim và hệ thần kinh trung ương tăng lên ở thai nhi bị phơi nhiễm trong tam cá nguyệt thứ nhất. Tuy nhiên, báo cáo tiếp theo của phụ nữ mang thai ở vùng Kaiser Permanente Bắc California từ năm 1995 đến năm 2008 đã không khẳng định sự liên quan này, thay vào đó cho thấy các chất ức chế ACE trong tam cá nguyệt đầu tiên có nguy cơ tương tự như các thuốc chống tăng huyết áp khác. Hiện nay khuyến cáo rằng những phụ nữ đang cố gắng thụ thai và những người không có tiền sử vô sinh nên chuyển sang dùng loại thuốc an toàn hơn trước khi mang thai (thuốc chẹn kênh canxi, methyldopa hoặc hydralazine). Một phụ nữ được điều trị với thuốc ức chế ACE hoặc ARB vì bệnh thận tiểu đường rõ rệt và không cố gắng thụ thai nên được hướng dẫn làm xét nghiệm kiểm tra có thai tại nhà nếu bị mất kinh và ngừng ngay thuốc ức chế ACE hoặc ARB nếu có nghi ngờ có thai. Vào thời điểm đó, cô ấy có thể được chuyển sang một loại thuốc khác.

17. Sự mang thai ảnh hưởng thế nào đến bệnh suất và tử vong của bệnh động mạch vành ở phụ nữ tiểu đường?

Tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh động mạch vành là cao ở phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường. Tình trạng tim cần được đánh giá bằng xét nghiệm chức năng trước khi thụ thai ở phụ nữ trên 35 tuổi có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, như tăng lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc, bệnh lý thần kinh tự trị tim hoặc lịch sử gia đình mạnh và ở phụ nữ có bất cứ triệu chứng gợi ý . Cần đánh giá điện tâm đồ nghỉ (ECG) cho phụ nữ không có triệu chứng từ 35 tuổi trở lên. Mang thai gây ra sự gia tăng cung lượng tim 25%, giảm đáng kể sức cản mạch máu hệ thống (có thể gây máu ra khỏi động mạch vành) và tăng lượng oxy tiêu hao, tất cả đều làm giảm lưu lượng máu động mạch vành của người mẹ đáp ứng nhu cầu của cơ tim. Nhu cầu cơ tim thậm chí còn cao hơn ở giai đoạn chuyển dạ và sinh nở, và sự kích hoạt của catecholamine có thể thúc đẩy sự thiếu máu cơ tim.

18. Làm thế nào để sàng lọc bệnh lý tuyến giáp ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước khi mang thai ?

Phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1 có nguy cơ cường giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto và khuyến cáo bởi cả Hội Nội tiết và Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ là họ cần được sàng lọc. Không rõ ràng là phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 có nguy cơ gia tăng, nhưng một số đồng thuận cũng đề nghị xem xét. Khuyến cáo rằng những phụ nữ có mức hormone kích thích tuyến giáp (TSH) cao hơn 2,5 đến 3,0 mU/L trong tam cá nguyệt đầu và cao hơn 3,0 đến 3,5 mU/L trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba cần được điều trị, đặc biệt nếu có các kháng thể peroxidase tuyến giáp (TPO), mặc dù lợi ích thần kinh lâu dài cho con cái của điều trị như vậy vẫn chưa được chứng minh. Trường Chuyên khoa Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã không đưa ra bất kỳ khuyến cáo chính thức nào về sàng lọc và điều trị chứng suy giáp cận lâm sàng trong thai kỳ cho tới khi có kết quả của thử nghiệm mạng MFMU có sẵn. Việc kiểm tra kháng thể TPO không được khuyến cáo ở những phụ nữ có chức năng tuyến giáp bình thường có hoặc không có tiền sử sẩy thai vì không đủ dữ liệu điều trị hormone tuyến giáp có hiệu quả.

19. Có nên ngưng dùng statin hoặc fibrate trước khi thụ thai?

Dữ liệu về sự an toàn của statin trong thời kỳ mang thai ở người là không đầy đủ, nhưng dữ liệu động vật của các tác nhân này đang được quan tâm. Mặc dù statin đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) xếp loại “X”, nhưng không có dữ liệu nào trong thai kỳ ở người để hỗ trợ chúng là một chất gây quái thai chính ở phụ nữ đang dùng chúng và không nhận ra mình đang mang thai . Tuy nhiên, nên ngưng dùng statin ở phụ nữ đang cố gắng thụ thai và không nên tiếp tục trong thời kỳ mang thai. Có vẻ như không có sự gia tăng nguy cơ dị dạng ở phụ nữ có thai trong khi dùng fibrate. Thực tế, nếu phụ nữ bị tăng triglycerid máu nặng, làm cho cô ấy có nguy cơ cao bị viêm tụy, có thể cần sử dụng fibrat trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc ba của thai kỳ nếu chế độ ăn ít béo và sử dụng dầu cá không có hiệu quả. Mức triglyceride huyết thanh tăng gấp 2-3 lần khi mang thai và do đó điều trị có thể được chỉ định, đặc biệt nếu tiếp cận 1000 mg/dL sau bữa ăn.

20. Tóm tắt ảnh hưởng của việc hút thuốc trong thai kỳ

Hút thuốc vẫn là nguyên nhân hàng đầu của trẻ sơ sinh nhẹ cân ở bệnh nhân có và không có bệnh tiểu đường và đặt trẻ sơ sinh có nguy cơ cao về các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh đường thở phản ứng và hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh. Các nỗ lực ngừng hút thuốc phải được tăng cường trước khi thụ thai. Miếng dán nicôtin được cho là an toàn hơn là tiếp tục hút thuốc trong thời kỳ mang thai và cần được cung cấp cho những phụ nữ nghiện nicotine đã có thai và không thể bỏ thuốc nếu không sử dụng.

21. Thai nghén ảnh hưởng đến bệnh thận đái tháo đường như thế nào?

Protein niệu tăng lên trong thời kỳ mang thai, và phụ nữ bị protein niệu thường dẫn đến hội chứng thận hư do mức lọc cầu thận tăng lên trong thời kỳ mang thai. Ở một số bệnh nhân, protein niệu có thể trở nên rõ rệt và dẫn đến tình trạng hạ albumin máu, phù, và trạng thái tăng đông, và cuối cùng, hạn chế sự phát triển của thai nhi. Mặc dù phụ nữ bị suy thận nhẹ không có nguy cơ tiến triển bệnh thận không thể đảo ngược, nhưng những người bị suy thận nặng hơn (creatinine huyết thanh > 2,5 mg/ dL hoặc mức lọc cầu thận ước tính [GFR] <30 mL/phút) có 30% đến 50% nguy cơ bị suy giảm GFR vĩnh viễn liên quan đến việc mang thai và có thể cần chạy thận trong thai kỳ.

22. Bệnh thận có làm tăng nguy cơ tiền sản giật không?

Tình trạng tiền sản giật xảy ra ở khoảng 20% các trường hợp mang thai ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước đó, và nguy cơ cao hơn nhiều ở phụ nữ bị cao huyết áp hoặc bệnh thận. Nguy cơ phát triển chứng tiền sản giật ở phụ nữ bị bệnh thận là lớn hơn 50%. Chứng tiền sản giật có thể nặng, đặc biệt ở những phụ nữ bị tăng huyết áp và giảm chức năng thận, đặc biệt là những người có nồng độ creatinine huyết thanh cao hơn 1,4 mg/dL. Phụ nữ bị suy thận nặng cũng có nguy cơ cao bị sinh non và nhẹ cân. Do đó một người phụ nữ bị bệnh thận do đái tháo đường nên được tư vấn để có con khi bệnh tiểu đường của cô ấy được kiểm soát tối ưu và tốt nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh thận đái tháo đường. Một số chuyên gia khuyên dùng huyết áp mục tiêu thấp hơn 135/85 mmHg ở phụ nữ bị bệnh thận tiểu đường để giảm nguy cơ tổn thương cơ quan sâu hơn và có thể là tiền sản giật. Tuy nhiên, làm giảm huyết áp quá mạnh có thể làm giảm áp lực tưới máu ở phụ nữ có đái tháo đường vì sức đề kháng mạch máu nhau thai cao do chứng tiền sản giật và có thể làm xấu hơn thay vì cải thiện sự phát triển của bào thai.

23. Cấy ghép thận ảnh hưởng như thế nào đến kết cục ở phụ nữ có thai?

Phụ nữ đã trải qua sự ghép thận thành công ít nhất 1 đến 2 năm trước khi mang thai và có chức năng thận tốt, kiểm soát huyết áp thích hợp và yêu cầu thấp đối với thuốc chống thải ghép có kết quả tốt hơn nhiều so với những phụ nữ bị bệnh thận nặng không được ghép thận. Phụ nữ bị suy thận nặng cần được lọc máu trong thai kỳ có nguy cơ cao nhất về kết cục thai kỳ, bao gồm hạn chế tăng trưởng nghiêm trọng, sinh non tháng, tiền sản giật và tử vong.

24. Tóm tắt các ảnh hưởng của thai kỳ lên bệnh võng mạc tiểu đường

Bệnh võng mạc có thể tiến triển trong thời gian mang thai hoặc là từ sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ hoặc do tăng các yếu tố tăng trưởng, khối lượng máu, cung lượng tim, thiếu máu và trạng thái tăng đông của thai kỳ. Phụ nữ bị chứng võng mạc tăng sinh có nguy cơ tiến triển cao nhất; Trong một theo dõi, bệnh võng mạc nặng đi ở hơn 50% phụ nữ. Do đó cần phải điều trị bệnh võng mạc tối ưu bằng liệu pháp laser trước khi mang thai, mặc dù liệu pháp laser có thể được thực hiện trong thời kỳ mang thai. Ít có khả năng chỉ có bệnh võng mạc nền sẽ tiến triển rõ rệt trong thời gian mang thai, nhưng có báo cáo rằng có đến 20% trường hợp tiến triển. Các thăm khám võng mạc ban đầu và tiếp theo được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ mang thai bị tiểu đường có nguy cơ mắc bệnh võng mạc.

25. Phân loại White của đái tháo đường trong thai kỳ là gì?

Priscilla White tại Trung tâm Bệnh tiểu đường Joslin đã quan sát thấy tuổi bệnh nhân khi khởi phát bệnh tiểu đường, thời gian mắc bệnh, và mức độ nghiêm trọng của biến chứng, bao gồm bệnh mạch máu, bệnh thận và bệnh võng mạc, ảnh hưởng đáng kể tới kết cục của mẹ và chu sinh. Năm 1949, bà phát triển một chương trình phân loại dựa trên các thông số này. Đề án ban đầu được xây dựng cho phụ nữ bị tiểu đường loại 1; Không có phân loại riêng cho bệnh đái tháo đường týp 2.

26. Tại sao phân loại White được các nhà sản khoa sử dụng?

Giá trị tiên đoán của nó cho phép xác định bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về biến chứng sản khoa trong thời kỳ mang thai để bác sĩ có thể tăng cường quản lý và giám sát thai nhi. Trong bảng phân loại được cập nhật (Bảng 5-1), phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tiền mang thai được chỉ định bằng chữ B, C, D, F, R, T và H theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường và các biến chứng. Lớp A1 hoặc A2 được sử dụng để phân loại phụ nữ có đái tháo đường thai nghén được kiểm soát bằng chế độ ăn kiêng đơn thuần hoặc với thuốc. Chưa rõ liệu phân loại White có tốt hơn dự đoán kết cục thai kỳ hay không so với phân loại bệnh nhân vì sự vắng mặt hay sự hiện diện của bệnh mạch máu. Tuy nhiên, các bác sỹ sản khoa vẫn còn sử dụng để phân loại thời gian mắc và biến chứng của phụ nữ mắc bệnh tiểu đường.

27. Mục tiêu kiểm soát glucose đối với phụ nữ mang thai bị bệnh tiểu đường là gì?

Mục tiêu kiểm soát glucose trong thai kỳ là nghiêm ngặt. Tốt nhất, đường huyết trước ăn nên < 90-95 mg/dL, sau ăn 1h < 130 – 140 mg/dl, và sau ăn 2h < 120 mg/dL. Các mục tiêu tích cực hơn đã không được thử nghiệm trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) để xác định liệu chúng có thể đạt được sự giảm tình trạng sơ sinh nặng cân mà không làm tăng nguy cơ chậm phát triển thai nhi hay không. Kết quả của thử nghiệm HAPO đa trung tâm (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) nghiên cứu 25.000 phụ nữ mang thai ở 9 quốc gia, gợi ý rằng sự phát triển của bào thai bất thường xảy ra theo sự liên tục và ở những giá trị glucose thấp hơn những gì được nhận ra trước đó. Họ tính toán rằng nguy cơ cao  gấp 1,75 lần đối với trẻ sơ sinh phát triển sớm trước tuổi xảy ra ở mức đường huyết lúc đói (FBG) ≥ 92 mg/dL. Bởi vì sơ sinh nặng cân có liên quan đến cả những dao động của đường huyết đói và sau ăn hàng ngày, phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ cần phải thường xuyên theo dõi các giá trị glucose trước và sau bữa ăn. Bệnh nhân đái tháo đường loại 1 và loại 2 thường cần ba hoặc bốn lần tiêm insulin mỗi ngày hoặc một máy bơm insulin để đạt được kiểm soát thích hợp trong thời kỳ mang thai.

8

28. Vai trò của hệ thống giám sát glucose liên tục trong thai kỳ là gì?

Một hệ thống theo dõi glucose liên tục (CGMS) có thể hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân tiểu đường tuýp 1, những người đang có các giai đoạn hạ đường huyết thường xuyên và không nhận thức được về hạ đường huyết, cho phép phân biệt tốt hơn các hình mẫu glucose để có thể điều chỉnh thích hợp insulin nền và/hoặc bolus. Một CGMS cũng có thể phát hiện tăng đường huyết sau ăn mà có thể không nhận biết được và nó liên quan chặt chẽ với sự tăng trưởng của bào thai quá mức. Trong một chuỗi, bà mẹ phải kiểm tra nồng độ glucose của mình tối thiểu 10 lần mỗi ngày để cho biết được hình mẫu glucose thu được trong quá trình theo dõi bằng CGMS. Một nghiên cứu khác cho thấy việc sử dụng CGMS ở phụ nữ mang thai với tiền sử đái tháo đường trước đây có thể không phải là một công cụ hiệu quả để làm giảm tỷ lệ phát triển quá mức thai nhi. Tuy nhiên, CGMS đã được chứng minh là rất hữu ích ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1, những người có thể bị hạ đường huyết, biến đổi đường huyết rộng, hoặc gặp khó khăn trong việc đạt được mức HbA1C tối ưu mặc dù họ đã kiểm tra mức đường huyết nhiều lần trong ngày.

29. Thảo luận về vai trò của bơm insulin trong thai kỳ.

Kinh nghiệm với bơm insulin trong điều trị bệnh đái tháo đường type 1 trong thai kỳ đang gia tăng. Hầu hết các thử nghiệm đều thấy rằng truyền insulin dưới da liên tục tương đương với nhiều lần tiêm hàng ngày bằng insulin nền và bolus. Bơm có thể là thuận lợi ở phụ nữ bị hạ đường huyết, đặc biệt vào ban đêm, bởi vì có thể lập trình được các mức nền khác nhau. Tuy nhiên, có báo cáo của phụ nữ bắt đầu sử dụng bơm trong thai kỳ do toan ceton phát triển từ sự thất bại của bơm. Do đó có thể tối ưu bằng việc bắt đầu điều trị bằng bơm trước khi mang thai, với đường cong học tập liên quan đến việc sử dụng nó và những thay đổi liên tục phải được thực hiện trong liều insulin nền và bolus do sự thay đổi kháng insulin trong suốt thời kỳ mang thai.

30. Thảo luận về vai trò của insulin glargine và detemir trong thai kỳ

Insulin detemir (Levemir) đã được FDA chấp thuận sử dụng trong thời kỳ mang thai và có thể dẫn đến hạ đường huyết ít hơn so với insulin NPH. Đối với phụ nữ có kháng insulin gan nặng, cần phải có insulin NPH trước giờ đi ngủ để đạt được kiểm soát glucose khi đói, mặc dù đỉnh của nó có thể thay đổi. Kinh nghiệm với insulin glargine (Lantus) trong thai kỳ khá rộng và mặc dù chưa được FDA chấp thuận, việc sử dụng này đã được Cơ quan Y tế Châu Âu phê duyệt. Tuy nhiên, vẫn có một số mối quan tâm về tác động gây độc glargin tiềm tàng và ái lực cao hơn đối với thụ thể tăng trưởng giống insulin -1 (IGF-1), đặc biệt ở phụ nữ bị chứng võng mạc tăng sinh. Insulin glargine không qua nhau thai, và không có bằng chứng nào cho thấy độc tính đối với hệ sinh sản hay độc tố phôi. Kết cục mang thai tương tự đã được báo cáo ở phụ nữ dùng glargine và phụ nữ dùng NPH. Nếu một bệnh nhân không bị chứng võng mạc tăng sinh đang hoạt động tốt với insulin glargine, có thể không cần phải chuyển sang insulin khác trong thời kỳ mang thai. Insulin glargine hay detemir có thể hữu ích ở những phụ nữ bị hạ đường huyết tái phát với liệu pháp insulin NPH.

31. Vai trò của những chất tương tự insulin tác dụng ngắn trong thai kỳ là gì?

Insulins lispro (Humalog) và aspart (NovoLog) đã được sử dụng trong thai kỳ và đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Cả hai đều làm hạ đường huyết sau ăn và giảm nguy cơ hạ đường huyết so với insulin thông thường ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 1. Chúng có thể đặc biệt hữu ích ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1 và chứng giảm nhu động dạ dày vì có thể dùng liều sau khi ăn, đảm bảo rằng thức ăn không bị nôn ngay sau khi tiêm Bolus đủ liều. Định liều các chất tương tự insulin tác động nhanh theo tỷ lệ carbohydrate và yếu tố hiệu chỉnh trước bữa ăn thường là cần thiết để đạt được kiểm soát đầy đủ ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường loại 1. Việc sử dụng của họ cũng thường thành công hơn việc sử dụng insulin thông thường ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2, đặc biệt nếu insulin thông thường không thể hạ thấp được hiệu quả glucose sau ăn 1 hay 2 giờ vào khoảng đích mà không gây hạ đường huyết 3-4 giờ sau tiêm thuốc.

32. Mức độ phổ biến của hạ đường huyết ở phụ nữ mang thai bị tiểu đường loại 1 trong và sau khi mang thai?

Hạ huyết áp ở mẹ là phổ biến và thường nghiêm trọng ở phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường tuýp 1. Trong một chuỗi, hạ đường huyết đòi hỏi sự hỗ trợ xảy ra ở 71% bệnh nhân, với tỷ lệ mắc cao nhất ở tuổi thai từ 10 đến 16 tuần. Một phần ba phụ nữ có ít nhất một lần bị động kinh, mất ý thức, hay thương tích, bất cứ trong số đó có thể dẫn đến những ảnh hưởng thần kinh lâu dài ở con cái. Dữ liệu hiện tại cho thấy đáp ứng hooc môn đối kháng với hạ đường huyết bị suy giảm khi mang thai. Bác sĩ phải có ngưỡng thấp để đưa người mẹ mang thai vào bệnh viện để tối ưu hóa việc giáo dục và kiểm soát đường huyết. Theo dõi thường xuyên vào giữa đêm được khuyến cáo ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1 do tăng nguy cơ hạ đường huyết ban đêm, đặc biệt là nếu cô ấy đã từng bị hạ đường huyết không nhận thức được. Ngay sau khi sinh con, nhu cầu insulin của người mẹ giảm xuống xấp xỉ 60% so với trước khi mang thai do sự giảm ảnh hưởng nhanh chóng của hormone nhau thai; Có một nguy cơ đồng thời cao hơn về hạ đường huyết vào thời điểm này. Các liều Insulin thường tăng trong những tuần tiếp theo gần với liều lượng trước khi mang thai trừ khi bà mẹ cho con bú.

33. Thảo luận các mối quan tâm đặc biệt ở phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường loại 2 so với bệnh đái tháo đường týp 1.

Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường týp 2 ít nhất cũng có nguy cơ biến chứng khi mang thai như phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1, đặc biệt nếu họ bị tăng huyết áp, béo phì, hoặc kiểm soát đường huyết kém. Một số series, trên thực tế, cho thấy kết cục thai kỳ có thể kém thuận lợi ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2 hơn những người tuýp 1, bao gồm tỷ lệ tử vong chu sinh cao hơn. Nguyên nhân của tình trạng này có thể bao gồm tuổi già, tỷ lệ thấp hơn về tư vấn trước khi bắt đầu mang thai, tỉ lệ kiểm soát đường huyết kém trong tam cá nguyệt đầu tiên, sự chung sống của hội chứng chuyển hóa (cao huyết áp và béo phì), ngưng thở khi ngủ không rõ nguyên nhân, và bệnh tim phổi, tất cả trong số đó là những yếu tố nguy cơ đáng kể cho các biến chứng khi mang thai. Việc không đạt được sự kiểm soát tối ưu trong giai đoạn mang thai sớm ở phụ nữ có bất kỳ loại bệnh tiểu đường nào trước đây có thể gây ra các tác động gây quái thai hoặc có thể dẫn đến mất thai sớm. Kiểm soát đường huyết kém trong thai kỳ làm tăng nguy cơ thai chết lưu trong tử cung, tình trạng trẻ sơ sinh phát triển sớm trước tuổi, và các biến chứng về chuyển hóa ở trẻ sơ sinh.

Thai lưu ở phụ nữ bị bệnh tiểu đường týp 1 và type 2 thường gặp gấp 5 lần và không giải thích được trong khoảng 50% trường hợp. Sự thiếu oxy máu ở thai nhi và rối loạn chức năng tim, liên quan đến sự giãn rộng của tim và sự phì đại vách không đối xứng, là kết quả của kiểm soát đường huyết kém và có thể là yếu tố gây bệnh quan trọng nhất. Tăng đường huyết và tăng insulin máu ở thai nhi dẫn đến sự tăng trưởng quá mức của bào thai, sự chuyển hóa bào thai tăng lên cùng với sự gia tăng lượng oxy trong bào thai và tình trạng thiếu oxy mô tương đối. Cũng như trường hợp đái tháo đường týp 1, cần phải siêu âm sớm để xác định tuổi thai và nên thực hiện một cuộc kiểm tra giải phẫu chính thức vào khoảng 18 đến 20 tuần để đánh giá các bất thường thai nhi. Siêu âm tim thai nhi nên được thực hiện từ 20 đến 22 tuần nếu HbA1C tăng trong tam cá nguyệt đầu tiên. Theo dõi sự di động bào thai hàng ngày nên bắt đầu vào khoảng 28 tuần, và phụ nữ bị tiểu đường type 1 hoặc type 2 nên được giám sát thai nhi bắt đầu vào khoảng 32 tuần thai với các thử nghiệm không-stress hai lần một tuần (NST). Siêu âm thai cho sự phát triển nên được xem xét từ 28 đến 32 tuần và trước sinh. Cần quyết định sinh sớm cho những phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước đây có thời gian mắc bệnh dài hoặc bị bệnh mạch máu, đặc biệt nếu kiểm soát lượng glucose là gần tối ưu ; Tại thời điểm này có thể chọc ối để xác định sự trưởng thành của phổi thai.

34. Nguy cơ mắc toan ceton đái tháo đường ở người mang thai là gì?

Mang thai có xu hướng gia tăng cảm giác đói, có thể dẫn đến ceton sau một đêm nhịn ăn. Toan ceton đái tháo đường (DKA) có thể xảy ra ở mức đường huyết thấp hơn (thường được gọi là “DKA đường huyết bình thường”) do sự lọc glucose cầu thận tăng lên, sử dụng glucose liên tục bởi đơn vị bào thai – nhau thai, và lượng phân phối glucose lớn hơn do mở rộng 30 – 40% thể tích huyết tương. Phụ nữ cũng có khả năng đệm thấp hơn bởi sự kiềm hô hấp do progesterone, dẫn đến tình trạng toan chuyển hoá bù trừ. Sự chuyển đổi sớm từ chuyển hóa carbohydrate sang sự ly giải mỡ xảy ra ở những phụ nữ mang thai đã cạn kiệt nguồn glycogen sau 12 tiếng nhịn ăn, dẫn đến chứng toan ceton do nhịn đói.

35. Nguy cơ DKA phải được quản lý như thế nào?

Bất kỳ phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường loại 1 không thể giữ thức ăn hoặc dịch hoặc có tăng đường huyết nghiêm trọng nên kiểm tra ketone niệu ở nhà. Nếu ketone trong nước tiểu không thể được làm sạch nhanh chóng, nên làm xét nghiệm sinh hóa máu để loại trừ khoảng trống anion, ngay cả khi đường huyết của mẹ thấp hơn 200 mg/dL. Thường thì yếu tố thúc đẩy DKA trong thai kỳ là buồn nôn và nôn, nhưng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng đường tiểu cần được điều tra kỹ lưỡng. Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 và thậm chí cả phụ nữ bị ĐTĐ thai nghén cũng có thể gặp DKA, đặc biệt là trong thời gian nhịn ăn kéo dài, nhiễm trùng, sử dụng thuốc chủ vận beta cho trẻ non tháng, hoặc steroid để thúc đẩy sự trưởng thành của phổi thai nhi.

36. DKA ảnh hưởng đến thai nhi như thế nào?

Trong một nghiên cứu gồm 20 trường hợp liên quan đến DKA, chỉ có 65% bào thai còn sống khi nhập viện. Các yếu tố nguy cơ cho chết thai nhi bao gồm DKA biểu hiện muộn hơn trong thai kỳ (32 tuần so với 24 tuần), nhu cầu insulin cao, và thời gian mắc DKA dài hơn. Các rối loạn điện giải và thiếu oxy máu ở bào thai là những yếu tố nguy cơ khác gây tử vong cho thai nhi. Nhịp tim của thai nhi phải được theo dõi liên tục cho đến khi tình trạng toan được giải quyết.

37. Bác sĩ cần nhớ điều gì về DKA ở phụ nữ mang thai?

Phụ nữ mang thai không thể uống chất dinh dưỡng cần thêm 100 đến 150 g/ngày glucose tĩnh mạch để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của đơn vị nhau thai – thai. Nếu không có carbohydrate thích hợp (thường dung dịch dextrose 10% là cần thiết), chất béo sẽ bị đốt cháy làm nhiên liệu, và bệnh nhân bị DKA sẽ vẫn còn toan ceton.

TÓM TẮT Ý CHÍNH 1: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

1. Mặc dù tăng đường huyết là một tác nhân gây quái thai chính, tỷ lệ dị dạng bào thai có thể giảm từ 30% xuống mức nguy cơ bình thường ban đầu với kiểm soát đường huyết tối ưu trước khi mang thai và trong 10 tuần đầu tiên của thai kỳ.
2. Bệnh toan ceton đái tháo đường có thể xảy ra ở mức đường huyết dưới 200 mg/dL trong thai kỳ và cũng có thể xảy ra ở phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ.
3. Đái tháo đường không kiểm soát được có thể làm cho thai nhi có nguy cơ phát triển bệnh béo phì và không dung nạp glucose ở thời thơ ấu.
4. Phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ phát triển bệnh đái đường tuýp 2 từ 30% đến 50% trong vòng 5 đến 10 năm.
5. Mang thai thường không đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận tiểu đường, trừ khi bệnh nặng; Tuy nhiên, protein niệu, bệnh võng mạc tiểu đường, và bệnh thần kinh tự trị có thể xấu đi.
6. Các yêu cầu về insulin thường giảm trong ba tháng đầu, làm cho người mẹ có nguy cơ cao bị hạ đường huyết trầm trọng, nhưng yêu cầu Insulin có thể tăng gấp đôi hoặc gấp ba trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba do sự đề kháng insulin trong thai kỳ.
7. Hiện nay không có sự đồng thuận giữa ACOG và ADA về các tiêu chí để sử dụng cho sàng lọc và chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ.

38. Đái tháo đường thai kỳ (GDM) là gì và tại sao lại không có sự nhất trí về chẩn đoán giữa ACOG và ADA?

Định nghĩa GDM trước đây như là một trạng thái không dung nạp glucose khởi phát hoặc được nhận biết lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai đã bị IADPSG (Nhóm nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ quốc tế ) và Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) thách thức. Họ nhận ra rằng nhiều phụ nữ bị tiểu đường từ trước đã được chẩn đoán GDM mặc dù mức độ tăng đường huyết hoặc biểu hiện sớm (trước 24 tuần thai) đã chỉ ra rõ ràng rằng những phụ nữ này bị tiểu đường chỉ đơn giản là không được nhận dạng cho đến khi sàng lọc GDM được thực hiện trong thai kỳ. Vì những phụ nữ như vậy có nguy cơ cao về biến chứng của mẹ và thai nhi, bao gồm các dị tật nặng nếu HbA1C của họ cao hơn 6,5%, IADPSG và ADA khuyên rằng chỉ nên chẩn đoán GDM nếu sự không dung nạp glucose xác định được trong thai kỳ VÀ người phụ nữ không đủ điều kiện để chẩn đoán bệnh tiểu đường từ trước. IADPSG và ADA khuyến cáo rằng phụ nữ được chẩn đoán lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai nên được coi là bệnh tiểu đường tàng ẩn (và không phải là GDM) nếu đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây – HbA1C ≥ 6,5%, FBG ≥ 126 mg / dL, hoặc đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL – đều là tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh tiểu đường ngoài thai kỳ (Bảng 5-2).

ADA cũng đã thông qua các khuyến cáo của IADPSG để chẩn đoán GDM ở ngưỡng thấp hơn so với những gì đã được sử dụng bởi ACOG, dựa trên những kết quả từ cuộc thử nghiệm HAPO (Tăng đường huyết và các kết cục thai nghén không mong muốn). Hơn nữa, vì thử nghiệm HAPO cho thấy nguy cơ gia tăng tình trạng LGA sử dụng một giá trị ngưỡng glucose bất bình thường trên một thử nghiệm dung nạp glucose 75g sau 2 giờ (OGTT), ADA khuyên nên áp dụng thử nghiệm này để chẩn đoán GDM (Bảng 5-3) thay vì hai giá trị bất thường trên OGTT 100g 3 giờ dùng theo cách truyền thống của ACOG (Bảng 5-4). Tuy nhiên, việc áp dụng các tiêu chuẩn mới của ADA sẽ dẫn đến tỷ lệ hiện mắc GDM tăng lên gấp ba lần so với tỷ lệ ước tính khoảng 5% đến 6% theo tiêu chí ACOG (xem Bảng 5-4). Sự gia tăng tỷ lệ này có thể cao hơn ở một số nhóm dân tộc (Người Mỹ gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa, người đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Á Châu). Phụ nữ Châu Á có nguy cơ cao phát triển GDM ở mức BMI thấp hơn. Thật thú vị, phụ nữ gốc Phi Châu có tỉ lệ béo phì cao nhưng tỷ lệ GDM thấp hơn so với các nhóm khác. Tuy nhiên, sau khi sinh, họ có tỷ lệ phát triển bệnh tiểu đường cao hơn sau GDM. Ngay cả trước những thay đổi trong hướng dẫn của ADA về chẩn đoán GDM, tỷ lệ hiện mắc GDM đã tăng gấp đôi trong vòng 10 đến 15 năm qua do dịch bệnh béo phì.

Hiện nay không có sự đồng thuận về việc thông qua các tiêu chuẩn ADA so với các tiêu chí của ACOG. Những người chỉ trích các tiêu chí ADA cho rằng việc áp dụng nó sẽ tăng gấp ba lần mức độ phổ biến của GDM, có khả năng vượt quá các nguồn lực để điều trị. Họ cũng cho rằng không rõ mức độ nguy cơ gia tăng LGA ở ngưỡng glucose thấp hơn quan sát được trong thử nghiệm HAPO trên cơ sở sự béo phì của người mẹ hay tăng đường huyết nhẹ. Hơn nữa, không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chống lại nhau và cho thấy việc ứng dụng và điều trị dựa trên các tiêu chuẩn ADA mới sẽ dẫn đến tỷ lệ thấp hơn trẻ sơ sinh lớn hơn tuổi thai (LGA) hoặc các kết cục thai nghén không mong muốn khác.

9

39. Các tiêu chí chẩn đoán khác nhau cho GDM theo ACOG và ADA là gì?

Việc thiếu sự thống nhất về chẩn đoán GDM ở Hoa Kỳ giữa ACOG và ADA là sự không may buộc các học viên phải lựa chọn sử dụng một trong hai tiêu chí, dẫn đến sự thiếu chuẩn xác và thống nhất. Hội nghị thống nhất của Tổ chức Y tế Quốc gia (NIH) đã chọn một ủy ban thành viên chưa công bố trong lĩnh vực GDM nhằm tránh thiên vị, và hy vọng rằng hội nghị này có thể giải quyết sự thiếu đồng thuận trong tương lai gần. Các tiêu chí Carpenter và Coustan vẫn tiếp tục được ACOG sử dụng; Họ yêu cầu hai giá trị glucose bất bình thường trong bốn giá trị trên OGTT 100g 3 giờ. Tuy nhiên, ADA đã thông qua các khuyến cáo IADPSG dựa trên thử nghiệm HAPO, cho thấy đường huyết đói (FBG) ≥ 92 mg/dL, glucose 1 giờ ≥ 180 mg/Dl HOẶC glucose 2 giờ ≥153 mg/dL (chỉ cần một giá trị bất thường) đối với nghiệm pháp OGTT 75g gây nguy cơ cho trẻ sơ sinh lớn hơn tuổi thai (LGA) cao gấp 1,75 lần và phải là cơ sở để chẩn đoán (xem Bảng 5-2). Thử nghiệm HAPO, thực hiện ở 25.000 phụ nữ ở 9 quốc gia, cho thấy sự phát triển quá mức của bào thai xảy ra ở các mục tiêu glucose thấp hơn so với trước đây đã sử dụng và các mục tiêu đường huyết để chẩn đoán nên được hạ xuống. Các giá trị được liệt kê trong Bảng 5-2 đã được chọn thống kê vì chúng dẫn đến tăng 1,75 lần tình trạng LGA. Bởi vì tăng nguy cơ tình trạng LGA xảy ra liên tục, không có ngưỡng rõ ràng để áp dụng trên cơ sở kết quả thử nghiệm. Hơn nữa, bệnh béo phì tự nó làm tăng nguy cơ tình trạng LGA, và có tranh cãi về mức độ nguy cơ LGA cao hơn do béo phì và mức tăng đường huyết nhẹ. Những người phản đối cho rằng chấp nhận nguy cơ cao hơn 1,75 lần về mức trung bình so với nguy cơ tăng gấp đôi hoặc gấp ba lần cũng có phần tùy tiện và sẽ làm tăng gấp ba lần tần suất GDM mà không cần phải so sánh dữ liệu từ một RCT rằng sẽ áp dụng các tiêu chí mới sẽ đem lại lợi ích.

Gần 95% phụ nữ trong thử nghiệm HAPO đã đạt được tiêu chuẩn cho GDM sử dụng OGTT 75g sau 2 giờ được chẩn đoán dựa trên giá trị đường huyết lúc đói và 1 giờ, đặt câu hỏi liệu giá trị 2 giờ là đáng giá so với việc mất thêm thời gian và chi phí. Một số quốc gia đang xem xét dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán GDM chỉ vào giá trị đường huyết lúc đói và 1 giờ để giảm gánh nặng thời gian và chi phí. Ngoài ra còn có cuộc tranh luận về việc kiểm tra sớm các phụ nữ có nguy cơ cao đối với GDM (xem phần sau) vì ADA đã từ bỏ việc sử dụng thử nghiệm glucose 50g (thử Glucola trong 1 giờ) mà ACOG vẫn tiếp tục dùng để sàng lọc phụ nữ cho GDM.

40. Giải thích sự khác biệt trong sàng lọc sớm giữa hướng dẫn của ACOG và ADA.

Theo ACOG, phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ không cần xét nghiệm sàng lọc hoặc chẩn đoán ở tuần thai 24 đến 28, nhưng nhóm này chỉ giới hạn cho phụ nữ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau: tuổi dưới 25, cân nặng bình thường trước khi mang thai , thành viên của một nhóm dân tộc có tỷ lệ hiện mắc GDM thấp, không có bệnh tiểu đường ở những người thân có quan hệ bậc một trong gia đình, không có tiền sử chẩn đoán bất thường dung nạp Glucose và không có tiền sử về kết cục sinh sản bất lợi hoặc trẻ sơ sinh nặng cân (>4kg). Hầu hết bác sĩ sản khoa đều ủng hộ việc sàng lọc phổ quát vì ít phụ nữ đáp ứng tất cả các tiêu chí này. ADA khuyến cáo xét nghiệm chẩn đoán từ 24 đến 28 tuần thai đối với tất cả phụ nữ mang thai bằng nghiệm pháp OGTT 75g 2 giờ (và không được kiểm tra bằng cách sử dụng thử nghiệm dung nạp glucose 50g 1 giờ).

41. Sự khác biệt trong các khuyến cáo về kiểm tra những phụ nữ có nguy cơ cao trong thời kỳ mang thai sớm là gì?

Trạng thái nguy cơ cao đòi hỏi kiểm tra glucose ngay khi có thai được chẩn đoán và một lần nữa ở tuần thứ 24 đến 28 nếu kết quả xét nghiệm ban đầu là bình thường. Những phụ nữ đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây cần được kiểm tra sớm: béo phì, lịch sử cá nhân GDM (tỷ lệ tái phát 30% -50%), trẻ sơ sinh nặng cân trước đó (>4kg), đường niệu, và hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). ACOG khuyến cáo những phụ nữ có nguy cơ cao này được sàng lọc trong lần khám thai đầu tiên bằng nghiệm pháp uống Glucose 50g và nếu giá trị glucose 1 giờ vượt quá 130 đến 140 mg/dL, thì một chẩn đoán OGTT 100g 3 giờ được thực hiện. Các tiêu chuẩn ADA mới không dùng thử nghiệm OGTT 50g để sàng lọc. Thay vào đó, họ biện hộ rằng những phụ nữ có nguy cơ cao sẽ được thử nghiệm vào lần khám đầu tiên trước khi đo HbA1C hoặc đo đường huyết lúc đói hoặc OGTT 75g 2 giờ, chủ yếu để loại trừ trường hợp bệnh tiểu đường có từ trước. Ở bất kỳ phụ nữ nào có tiêu chuẩn đối với tiểu đường rõ rệt (HbA1C ≥ 6,5%, FBG ≥ 126 mg/dL hoặc glucose ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL), cần phải chẩn đoán bệnh đái tháo đường trước đây chứ không phải GDM. Nếu giá trị đường huyết là 92 mg/dL trở lên, có thể chẩn đoán GDM. Một OGTT 2 giờ 75g để xác định giá trị glucose 1 giờ hoặc 2 giờ có vượt quá 180 mg/dL hay 153 mg/dL là tùy chọn và không bắt buộc ở tất cả các phụ nữ có nguy cơ cao trong thời kỳ mang thai .

Các khuyến cáo của ADA để chẩn đoán đái tháo đường ở giai đoạn sớm mang thai đã dẫn đến những nhấn mạnh trái ngược rằng một số phụ nữ có nguy cơ cao chỉ bị giảm dung nạp glucose (IGT) ( đánh giá bằng nghiệm pháp OGTT) sẽ sớm bị bỏ qua bằng các tiêu chí mới vì một bác sỹ có thể lựa chọn đo HbA1C, đường huyết đói, hoặc 75-OGTT 2 giờ trong thời kỳ đầu mang thai. Một số bác sĩ khuyến cáo rằng một giá trị HbA1C từ 5,7% trở lên được sử dụng để chẩn đoán GDM sớm vì tiền đái tháo đường ngoài mang thai được chẩn đoán theo giá trị này. Tuy nhiên, một HbA1C từ 5,7% trở lên không được đưa ra như một tiêu chuẩn tùy chọn bởi IADPSG hoặc ADA để chẩn đoán GDM. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu ở bên ngoài mang thai đã chứng minh rằng đo HbA1C là xét nghiệm ít nhạy nhất để chẩn đoán bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểu đường, đặc biệt là do thiếu máu là phổ biến ở thai kỳ và kết quả HbA1C sẽ thấp ở trạng thái có tỷ lệ hồng cầu cao.

Ngoài ra, người ta đã chứng minh rằng giá trị đường huyết lúc đói (FBG) có độ nhạy thấp hơn giá trị đường huyết 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose qua đường uống để chẩn đoán bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểu đường. Một bài báo đã nhấn mạnh sự khác biệt sâu sắc giữa các dân tộc khác nhau được nghiên cứu trong thử nghiệm HAPO về độ nhạy của giá trị FBG và giá trị nghiệm pháp dung nạp glucose 75g 1 giờ hoặc 2 giờ trong chẩn đoán GDM. Đặc biệt trong dân số Châu Á, giá trị FBG dường như không xác định được một phụ nữ có GDM vì hầu hết phụ nữ châu Á chỉ có IGT (giảm dung nạp Glucose) sau khi nghiệm pháp OGTT. Tại Hồng Kông, tất cả phụ nữ trong thử nghiệm HAPO được chẩn đoán có GDM sử dụng các tiêu chí mới, chỉ có 26% có giá trị FBG bất thường và phần còn lại được chẩn đoán bằng giá trị OGTT bất thường trong 1 giờ (45% ) hoặc 2 giờ (29%). Phát hiện này đặt ra câu hỏi liệu xét nghiệm chẩn đoán sớm do ADA đề nghị cho những phụ nữ có nguy cơ cao sẽ bỏ lỡ nhiều người chỉ có IGT, bởi vì việc sử dụng OGTT 75g trong 2 giờ là tùy chọn theo tiêu chuẩn của ADA (phụ nữ có thể sàng lọc bằng đo HbA1C hay thử FBG). Cả ACOG và ADA đều đồng ý rằng nếu các kết quả xét nghiệm ban đầu là bình thường (sử dụng các khuyến cáo khác nhau), nên làm lại xét nghiệm ở tuần thứ 24 đến 28 tuần bằng sử dụng OGTT 100g trong 3 giờ (ACOG) hoặc OGTT 75g 2 giờ (ADA).

42. Mô tả thử thách glucose 50g được sử dụng bởi ACOG

Thử nghiệm glucose 50g là sàng lọc được chấp nhận bởi ACOG cho sự có mặt của GDM, nhưng kết quả dương tính phải được theo sau bằng một OGTT 100g 3 giờ. Kết quả sàng lọc dương tính nằm trong khoảng từ 130 đến 140 mg/dL hoặc cao hơn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phép thử phụ thuộc vào giá trị ngưỡng nào được chọn, và ngưỡng cắt có thể được lựa chọn theo tần suất GDM trong quần thể được sàng lọc. Thử nghiệm không cần phải được thực hiện trong thời gian nhịn ăn, nhưng một mẫu huyết thanh phải được lấy chính xác 1 giờ sau khi cho uống glucose. Do khả năng tái sản xuất kém của test này từ ngày này sang ngày khác và thiếu bất kỳ sự cắt giảm độ nhạy nào dựa trên kết quả chẩn đoán OGTT 75g 2 giờ thay cho OGTT 100g 3 giờ nên ADA đã bỏ việc sử dụng thử nghiệm glucose 50g như một công cụ sàng lọc.

43. Mô tả nghiệm pháp dung nạp Glucose uống (OGTT) 100g/3h và 75g/2h ?

Cả hai xét nghiệm này nên được thực hiện sau 3 ngày kể từ khi chế độ ăn không hạn chế carbohydrate và trong khi bệnh nhân đang nhịn ăn. Đối với OGTT 3 giờ 100g, cần phải có hai giá trị đường huyết bất thường, và đối với OGTT 2 giờ 75g chỉ cần một giá trị bất thường (xem Bảng 5-3 và 5-4). Nếu thử nghiệm OGTT trong 3 giờ đồng hồ được thực hiện và chỉ có một giá trị không bình thường thì nên thử nghiệm 3 giờ 100g lần hai 1 tháng sau đó vì một giá trị glucose tăng cao làm tăng nguy cơ tình trạng LGA và một phần ba bệnh nhân có kết quả như vậy sẽ đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán GDM (xem Bảng 5-4). Việc thực hiện các tiêu chuẩn chẩn đoán cho OGTT 2 giờ 75g thay vì OGTT 3 giờ 100g ước tính làm tăng tần suất GDM lên gấp 3 lần (từ 5-6% lên 18%) và chưa rõ liệu việc thực hiện như vậy có làm giảm nguy cơ trẻ sơ sinh LGA hay không. Rõ ràng, sự thiếu đồng thuận về tiêu chí sử dụng từ tổ chức này sang tổ chức khác là vô cùng khó hiểu đối với việc quản lý bệnh nhân cũng như các thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng có thể sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán.

44. Tóm tắt các nguy cơ đối với người mẹ với GDM

Nguy cơ trực tiếp đối với người mẹ GDM là tăng tỷ lệ mổ lấy thai (30%), tiền sản giật (10% -30%), và đa ối (10% -20%), có thể dẫn đến sinh non. Nguy cơ lâu dài đối với người mẹ liên quan đến GDM tái phát (tái phát 30% -50%) và nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2.

45. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2 ?

Phụ nữ có GDM (đái tháo đường thai kỳ) có nguy cơ rất cao (33% -50%) phát triển bệnh tiểu đường loại 2 trong 5 đến 10 năm tiếp theo. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng đường huyết lúc đói, yêu cầu về insulin, GDM được chẩn đoán trước 24 tuần tuổi thai, chứng béo phì, thành viên trong nhóm dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường týp 2 cao và IGT (giảm dung nạp glucose) sau đẻ 6 tuần. Phụ nữ có GDM có nhiều lần mang thai sau đó cũng có nguy cơ cao phát triển bệnh đái tháo đường týp 2.

46. Những can thiệp nào có thể làm giảm nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2?

Theo những phát hiện của thử nghiệm Chương trình phòng bệnh đái tháo đường (DPP), tư vấn về chế độ ăn kiêng, tập thể dục và giảm cân là rất cần thiết và có thể cải thiện sự nhạy cảm với insulin. Phân nhóm khảo sát phụ nữ trong DPP có tiền sử GDM cho thấy họ có nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2 (17% mỗi năm) so với phụ nữ có IGT nhưng không có tiền sử GDM. Nguy cơ này có thể giảm đi một nửa xuống khoảng 8% mỗi năm với chế độ ăn kiêng và tập luyện hoặc metformin. Những thay đổi về chế độ ăn uống như vậy nên được gia đình chấp nhận, bởi vì trẻ sơ sinh của một phụ nữ có GDM cũng có nguy cơ bị béo phì và hội chứng chuyển hóa. Một thử nghiệm cũng cho thấy việc sử dụng thiazolidinedione sau sinh, so với giả dược, đã làm giảm tỷ lệ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2 trong 30 tháng từ 12,1% đến 5,4% ở 133 phụ nữ được phân loại ngẫu nhiên, rõ ràng bằng cách giảm tiết insulin và bảo tồn chức năng tế bào beta. Vào thời điểm này, người ta khuyên rằng nên tăng cường chế độ ăn kiêng và tập thể dục để giúp một phụ nữ có GDM trở lại cân nặng trước khi mang thai và giảm cân nếu BMI của cô ấy vẫn còn cao. Nếu chế độ ăn kiêng và tập thể dục không thành công hoặc không bình thường hóa dung nạp glucose, cần cân nhắc sử dụng metformin, đặc biệt ở phụ nữ có IFG và IGT.

47. Tỉ lệ biến chứng ở trẻ sơ sinh của mẹ bị GDM là gì?

Ngay cả với sự ra đời của sàng lọc và quản lý GDM tích cực, tỷ lệ mắc các biến chứng sơ sinh ở phụ nữ có GDM dao động từ 12% đến 28%.

48. Tóm tắt cơ chế cơ bản đằng sau biến chứng của thai nhi liên quan đến GDM.

Sự vận chuyển quá mức của glucose, amino axit, FFAs và triglycerides từ mẹ sang thai nhi sẽ tạo ra sự dư thừa các chất dinh dưỡng, dẫn đến tăng thêm chất béo thừa ở thai. Sự tăng đường huyết ở người mẹ gây tăng đường huyết trong thai, kết quả là sự phì đại của các tiểu đạo tụy và sự tăng sản tế bào beta đi cùng với tăng insulin máu thai. Insulin bào thai là một hoocmon tăng trưởng mạnh.

49. Những biến chứng phổ biến nhất của GDM là gì?

Nhau thai đóng một vai trò quan trọng trong việc điều tiết lưu thông chất dinh dưỡng trong GDM, góp phần tạo ra biến chứng thường gặp nhất, đó là sơ sinh nặng cân hoặc tình trạng thai phát triển sớm trước tuổi (Hình 5-1). Mặc dù dòng chảy glucose qua nhau thai bị hạn chế, vận chuyển axit béo thiết yếu và không cần thiết được điều chỉnh. Sự biểu hiện của các gen liên quan đến viêm và vận chuyển lipid đã được thay đổi đáng kể trong nhau thai của phụ nữ có GDM, tạo thuận lợi cho việc gia tăng chất béo dư thừa. Tăng chất béo cho thai nhi dẫn đến chứng béo phì và tăng trưởng quá mức của các tạng (đặc biệt là tim, gan và tụy), làm cho người mẹ tăng nguy cơ phải mổ lấy thai và trẻ sơ sinh có nguy cơ bị kẹt vai. Việc cung cấp quá nhiều chất dinh dưỡng cũng gây ra sự gia tăng khoảng cách bụng thai nhi không cân xứng với các số đo cơ thể khác (sự cân đối giữa đầu và bụng) dẫn đến việc đẻ khó.

50. Những biến chứng khác có thể xảy ra từ GDM hay bệnh đái tháo đường từ trước?

+ Đẻ khó do kẹt vai kèm theo gãy xương đòn và liệt Erb (tổn thương đám rồi tùng thần kinh cánh tay), suy thai, chỉ số Apgar thấp, và ngạt sơ sinh khi GDM không được nhận diện.

+ Nếu người mẹ kiểm soát đường huyết kém, hội chứng suy hô hấp có thể xảy ra đến 30% số trẻ sơ sinh vì sự giảm tổng hợp surfactant phổi.

+ Phì đại vách ngăn tim có thể thấy ở 35% đến 40% số trẻ sơ sinh.

+ Nếu sự kiểm soát đường huyết rất kém, đặc biệt ở những phụ nữ bị đái tháo đường type 1 và type 2, nguy cơ tử vong thai cũng tăng lên như một hệ quả của toan hóa máu và giảm oxy máu bào thai.

+ Các bất thường chuyển hóa thường gặp ở trẻ sơ sinh của một người mẹ đái tháo đường bao gồm hạ đường huyết sơ sinh từ sự duy trì tình trạng tăng Insulin máu cũng như hạ calci máu, đa hồng cầu và tăng bilirubin máu.

+ Sự dư thừa các acid béo tự do và các triglycerides cung cấp cho bào thai cũng có thể góp phần làm bào thai phát triển quá mức và hiện đang là chủ đề được tăng cường nghiên cứu để phân biệt xem các chất nền này có thể cần phải được nhắm mục tiêu để giảm hay không.

51. Tại sao hiện tượng thai to vẫn xảy ra mặc dù có kiểm soát đường huyết thích hợp ở mẹ? Vai trò của triglycerides và các axit béo tự do

Sự tăng insulin máu của thai nhi có thể gây sự hút glucose quá mức từ mẹ, từ đó làm giảm đỉnh đường huyết sau thử nghiệm ở người mẹ, kết quả test từ đó lại bị hiểu nhầm là do sự kiểm soát đường huyết tối ưu ở người mẹ. Hơn nữa, triglyceride và các acid béo tự do giờ đây được công nhận là chất dinh dưỡng quan trọng cho việc làm tăng chất béo thai nhi và nhau thai có lipase lipoprotein (LPL) làm thủy phân triglycerides mẹ thành các acid béo tự do, có thể vận chuyển qua nhau thai. Mức triglyceride cao hơn ở những phụ nữ có GDM và được cho là những yếu tố tiên đoán mạnh hơn mức glucose của lượng mỡ thừa trong trẻ sơ sinh của những người béo phì hoặc có GDM với sự kiểm soát đường huyết thích hợp. Sự tăng cường của nhiều gen liên quan đến vận chuyển và lưu trữ lipid cũng như chứng viêm và stress oxy hóa đã được chỉ ra để mô tả đặc điểm của rau thai của phụ nữ có GDM và có thể ảnh hưởng đến vận chuyển chất dinh dưỡng và tăng cường chất béo thai.

52. Mô tả chiến lược quản lý thai nhi và giám sát thai nhi trong GDM

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chứng minh rằng sử dụng sự phát triển quá mức của bào thai như một chỉ thị về việc quản lý bệnh tiểu đường tối ưu là có lợi. Vì các phép đo đường huyết của người mẹ có thể gây nhầm lẫn và các chất dinh dưỡng khác như chất béo dư thừa có thể góp phần làm tăng chất béo của bào thai, đánh giá sự phát triển của bào thai như một thước đo cho tính đầy đủ của điều trị hiện nay. Nồng độ insulin trong nước ối, một dấu hiệu tăng Insulin trong máu của thai nhi (vì insulin ở người mẹ không qua nhau thai với số lượng đáng kể) tương quan mạnh với chu vi bụng thai nhi ở tuần thai thứ 28 đến 32. Các nghiên cứu này hỗ trợ tăng cường liệu pháp y tế cho bà mẹ khi bào thai có chu vi bụng trên 70% bởi vì tính chất thứ hai có liên quan đến sự tăng cường tích mỡ bụng. Các thử nghiệm thành công trong việc làm giảm tình trạng LGA sử dụng insulin như một phương pháp điều trị, nhưng không rõ lợi ích của việc điều trị bằng insulin ở người mẹ làm giảm mức độ tăng đường huyết rất nhẹ ở mẹ hoặc hạn chế các acid béo tự do. Khuyến cáo rằng những phụ nữ có GDM cần điều trị y tế hoặc có kiểm soát đường huyết dưới chuẩn được giám sát thai nhi bắt đầu từ 32 đến 34 tuần thai nghén. Việc sinh có thể được xem xét vào khoảng 39 tuần nếu người phụ nữ có các tiêu chuẩn dự kiến sinh tốt và tình trạng thuận lợi của cổ tử cung, tuy nhiên có thể sinh vào lúc 40 tuần nếu kiểm soát đường huyết tối ưu và các kết quả xét nghiệm thai an toàn. Trọng lượng thai nhi ước tính lớn hơn 4500g mang đến nguy cơ cao đẻ khó do kẹt vai nên mổ lấy thai thường được khuyến cáo ở những phụ nữ có GDM hoặc mắc bệnh tiểu đường từ trước.

53. Thảo luận về những di chứng lâu dài của GDM hoặc bệnh đái tháo đường trước đây ở con cái của những bà mẹ bị ảnh hưởng.

Các di chứng dài hạn của bệnh đái tháo đường cho con cái là đáng lo ngại. Sự phát triển của các tế bào mỡ của bào thai và các tế bào beta tuyến tụy có thể là nguyên nhân của “lập trình bào thai” của sự phát triển bệnh béo phì và hội chứng chuyển hóa sau đó. Các báo cáo về tăng nguy cơ béo phì vị thành niên và đái tháo đường týp 2 ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ có GDM hoặc bệnh đái tháo đường trước đây là rất thuyết phục. Tỉ lệ mắc mới bệnh đái tháo đường tuýp 2 ở trẻ sơ sinh Pima Ấn Độ sinh ra từ các bà mẹ mắc bệnh tiểu đường hơn so 10 lần với của các bà mẹ không bị đái tháo đường cho đến sau khi mang thai. Hơn nữa, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh béo phì ở lứa tuổi 20 ở hai nhóm con cái tương tự nhau, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 là gần 70% ở tuổi từ 25 đến 29 ở con của các bà mẹ bị tiểu đường, so với khoảng 10% ở con cái những người mẹ bị tiền đái tháo đường (những người mà bệnh tiểu đường đã không phát triển cho đến sau khi mang thai).

54. Làm cách nào để tăng đường huyết trong tử cung hoặc các yếu tố nguy cơ chuyển hóa khác ảnh hưởng đến di chứng lâu dài của trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị tiểu đường?

Tăng đường huyết trong tử cung dường như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển không dung nạp glucose trong thời thơ ấu. Tuy nhiên, sơ sinh lớn hơn so với tuổi thai (LGA) hoặc sinh ra với một người mẹ béo phì cũng làm tăng nguy cơ béo phì và hội chứng chuyển hóa ở trẻ em. Điều thú vị là những phụ nữ bị béo phì nặng, nhiều người có tiền sử GDM, những người trải qua cuộc phẫu thuật giảm béo trước khi mang thai tiếp theo của họ đã cho thấy có ít biến chứng từ mẹ và thai hơn, và nguy cơ con bị béo phì giảm. Chế độ ăn nhiều mỡ của mẹ cũng có liên quan đến nguy cơ rối loạn chuyển hoá ở con cái. Mức tăng insulin trong nước ối (do tăng Insulin máu bào thai) dự đoán béo phì thiếu niên trong một nghiên cứu độc lập với trọng lượng thai nhi, và khoảng 30% trong số những đứa con này có IGT (giảm dung nạp glucose) khi 17 tuổi. Các chương trình bào thai hoặc các ảnh hưởng về biểu sinh xuất hiện trong môi trường dư thừa chất dinh dưỡng và có thể góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 khi trẻ IGT trở thành các bà mẹ, kéo dài chu kỳ nói trên.

55. Điều gì gây cho phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ?

GDM là do bất thường ở ít nhất ba khía cạnh của quá trình trao đổi chất: sự đề kháng insulin trong chất béo và cơ, tăng sản xuất glucose ở gan và sự tiết insulin kém. Mặc dù mức insulin có thể cao, nhưng sự gia tăng kháng insulin trong thai kỳ vẫn dẫn đến sự bù đắp không tương xứng bởi vì chức năng tế bào beta bị suy giảm dẫn đến sự tiết insulin không đủ để duy trì tình trạng đường huyết bình thường khi có kháng insulin. Sự đề kháng insulin được cho là chủ yếu do ảnh hưởng của tăng sản sinh lactogen thai nhau, hormon tăng trưởng nhau thai, yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-alpha), và các cytokine viêm. Phụ nữ phát triển GDM có độ nhạy insulin thấp hơn so với các nhóm đối chứng, và một số bất thường có thể tồn tại sau khi sinh. Phần lớn những phụ nữ mà GDM phát triển thừa cân và nhiều người có đặc tính của hội chứng chuyển hóa trước khi mang thai. Những phụ nữ gầy hoặc bình thường mà GDM phát triển là những người thiểu số và có thể biểu hiện bệnh đái tháo đường xuất hiện ở tuổi trưởng thành (hay còn gọi là MODY) hoặc, thông thường, có thể có nguy cơ phát triển bệnh đái đường tự miễn tiềm ẩn ở tuổi trưởng thành (LADA). Nhiều người trong số những bệnh nhân không bình thường này có kết quả dương tính đối với kháng thể GAD (glutamic acid decarboxylase) hoặc kháng thể tế bào đảo tụy và có nồng độ C-peptide thấp, làm cho họ có nguy cơ bị tiểu đường typ 1 sau đó.

56. Nguyên nhân gây tăng sản xuất glucose ở gan là gì?

Tăng sản xuất glucose ở gan do insulin không đủ ức chế tăng sản sinh glucose quá mức ở gan. Có một số phụ nữ mắc GDM chủ yếu bị tăng đường huyết đói và nghĩ rằng họ có sức đề kháng insulin ở gan cao hơn kháng insulin ngoại vi (cơ và chất béo). Sự phát hiện tế bào beta của glucose cũng không bình thường và được thể hiện như phản ứng insulin không đủ với mức độ tăng đường huyết nhất định.

57. Tóm tắt vai trò của sự suy giảm bài tiết insulin trong GDM.

Sự suy giảm tiết insulin làm cho người phụ nữ không thể đáp ứng yêu cầu sản xuất insulin nhiều hơn do đòi hỏi của sự đề kháng insulin và tăng sản xuất glucose ở gan. Những rối loạn sinh lý bệnh giống nhau này, vốn nằm trong một phần lớn được quy định bởi di truyền, làm cho bệnh nhân GDM có nhiều khả năng bị đái tháo đường týp 2 sau này trong cuộc đời, khi tăng cân và lão hóa thường đóng góp thêm vào sự đề kháng insulin và sự suy giảm tiết insulin. Mang thai có thể được coi là “thử nghiệm stress” đối với sự phát triển của bệnh đái tháo đường týp 2, vì sự kháng insulin rõ rệt khi mang thai đòi hỏi phải tăng tiết insulin lên gấp đôi hoặc gấp ba lần mà tế bào beta có thể không thể đạt được, dẫn đến bất thường được minh chứng lâm sàng về chuyển hóa glucose. Người ta đã chứng minh rằng khiếm khuyết tế bào beta này vẫn tồn tại sau khi đẻ, và mức độ nghiêm trọng của khuyết tật là tiên đoán về nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2.

58. Liệu pháp tốt nhất cho phụ nữ mắc GDM là gì, và họ nên đạt được bao nhiêu cân?

Phụ nữ có GDM nên được hướng dẫn cách theo dõi đường huyết tại nhà để đảm bảo rằng các mục tiêu đường huyết đạt được trong suốt thời gian mang thai. Liệu pháp tốt nhất cho GDM phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ không dung nạp glucose và đáp ứng của mẹ. Ít nhất một nửa trường hợp, chế độ ăn kiêng duy trì giá trị đường huyết sau ăn trong phạm vi mục tiêu nhưng có thể sẽ thất bại nếu tăng đường huyết đói cũng có mặt. Phụ nữ không nên vượt quá Các khuyến cáo về tăng cân trong thai kỳ của Viện Y học (BMI <18,5 kg/m2, 12.5-18 kg; BMI 18,5-24,9 kg/m2, 11-16kg; BMI 25-29,9 kg/m2, 7-11 kg, BMI 30 kg/M2, 5-9 kg) vì cả chỉ số BMI của người mẹ cao hơn và tăng cân khi mang thai làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh lớn hơn so với tuổi. Hơn nữa, nhiều chuyên gia khuyên bạn nên nhắm mục tiêu cuối thấp hơn của phạm vi tăng cân. Có thể thấy rằng những phụ nữ bị béo phì nặng hơn (BMI 35 kg/m2) nên tăng cân ít hơn và phụ nữ béo phì nghiêm trọng không cần phải tăng cân để sinh con bình thường.

Mức glucose sau bữa ăn liên quan chặt chẽ đến nguy cơ trẻ sơ sinh phát triển sớm trước tuổi, và do đó hạn chế các carbohydrate đơn giản có thể hữu ích để làm giảm sự dao động glucose sau ăn. Tuy nhiên, chất béo bão hòa cũng cần được hạn chế bởi vì nó làm tăng đề kháng insulin và độc lập góp phần làm tăng triglycerides và các acid béo tự do cho sự bồi lắng của chất béo thai. Phụ nữ có chỉ số BMI lớn hơn 30 kg/m2 có thể hưởng lợi từ sự hạn chế 30-33% lượng calo đến khoảng 20-25 kcal/kg hoặc xấp xỉ 1800 kcal mỗi ngày, điều này cho thấy làm giảm tăng đường huyết và triglyceride trong huyết thanh mà không có tăng keton niệu. Giảm cân trong thai kỳ không được ủng hộ vào thời điểm này.

59. Thảo luận vai trò của sulfonylureas uống trong GDM.

Thuốc hạ đường huyết uống duy nhất được chấp thuận sử dụng ở phụ nữ có GDM là glyburide và acarbose; Trong đó Acarbose thường là vấn đề vì các tác dụng phụ đường tiêu hóa. Không có chất kích thích tiết insulin nào khác được chấp nhận, cũng như metformin hoặc thiazolidinediones. Trong một thử nghiệm đa trung tâm, 400 phụ nữ có GDM được phân ngẫu nhiên để nhận insulin hoặc glyburide sau 24 tuần thai nghén. Kiểm soát đường huyết ở người mẹ, thai to, hạ đường huyết sơ sinh, và kết cục sơ sinh không khác nhau giữa các nhóm. Quan trọng nhất, nồng độ insulin huyết thanh trong huyết tương là tương tự ở hai nhóm, và glyburide không được phát hiện trong huyết thanh dây rốn là tương tự nhau giữa hai nhóm, và glyburide không được phát triển trong dây rốn của bất kỳ trẻ sơ sinh nào được thử nghiệm.

Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo cho thấy một lượng glyburide rất nhỏ có thể vượt qua nhau thai. Nói chung, liệu pháp glyburide sẽ thất bại ở khoảng 20% phụ nữ có GDM và họ sẽ cần điều trị bằng insulin để đạt được kiểm soát đường huyết đầy đủ. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại glyburide bao gồm chẩn đoán GDM trước 24 tuần, tăng đường huyết lúc đói, thời kỳ mang thai lặp lại, và tăng đường huyết nặng hơn.

60. Thảo luận vai trò của metformin trong thai kỳ.

Thử nghiệm MiG (Metformin in Gestation) là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của 751 phụ nữ với GDM được chỉ định ngẫu nhiên điều trị bằng metformin hoặc insulin. Do những lo ngại về nguy cơ có thể có toan lactic ở thai nhi, những phụ nữ có chống chỉ định dùng metformin, dị tật thai nhi, tăng huyết áp trong thai kỳ, tiền sản giật, bào thai chậm tăng trưởng, hoặc vỡ màng ối đã được loại trừ khỏi nghiên cứu. Phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường từ trước đã được loại trừ. Metformin dường như không làm tăng kết cục bất thường, mặc dù nó có liên quan đến sự gia tăng nhẹ tỷ lệ sinh non và 46% phụ nữ trong nhóm metformin đòi hỏi phải bổ sung insulin. Dữ liệu về con cái 2 tuổi đã được báo cáo trong một thử nghiệm tiếp theo (Metformin in Gestation- The Offspring Follow Up [MiG-TOFU]). Có một số bằng chứng về sự gia tăng mỡ dưới da ở trẻ em bị phơi nhiễm với metformin trong tử cung nhưng tổng lượng mỡ được đo bằng phương pháp chẩn đoán X quang năng lượng kép (DXA) dường như không khác nhau ở hai nhóm, mặc dù chỉ có một con đẻ được trải qua DXA. Mặc dù các nhà nghiên cứu của cuộc thử nghiệm dự đoán rằng metformin có thể có giá trị trong việc làm giảm chất béo nội tạng ở con, nhưng vì DXA không nhạy trong việc đo chất béo nội tạng và hình ảnh cộng hưởng từ không được thực hiện. Metformin không nên dùng ở những phụ nữ có nguy cơ bị thiếu máu nhau thai bởi vì nó vượt qua nhau thai và không được chấp thuận trong thai kỳ để điều trị GDM thường quy. Chúng tôi khuyến cáo rằng việc sử dụng nó chỉ giới hạn trong các thử nghiệm tương lai, mặc dù nhiều học viên đang sử dụng nó vì nguy cơ hạ đường huyết thấp, dễ sử dụng và những thách thức trong điều trị một dân số GDM đang tăng nhanh.

61. Khi nào nên dùng insulin để điều trị GDM?

Những phụ nữ có nồng độ glucose trong máu lúc đói > 95 mg/dL (5.3 mmol/L), đường huyêt sau ăn 1 giờ > 140 mg/dL, hoặc sau ăn 2 giờ >120 mg/dL nên bắt đầu bằng liệu pháp insulin. Những người không muốn bắt đầu insulin và những người có tăng đường huyết nhẹ mà không tăng glucose huyết lúc đói dai dẳng có thể là ứng cử viên cho liệu pháp glyburide hoặc có thể metformin, mặc dù Metfomin vẫn chưa được FDA chấp thuận sử dụng trong GDM. Một phụ nữ có thai lớn hơn so với tuổi, như chứng minh bằng siêu âm, cũng là một ứng cử viên để quản lý y tế. Thông thường, GDM có thể được điều trị bằng việc tiêm NPH hai lần mỗi ngày và insulin thông thường, nhưng thỉnh thoảng có sự dao động đường huyết quá mức sau ăn nên cần phải tiêm insulin tác dụng ngắn vào bữa ăn. Hạ đường huyết trầm trọng có xu hướng xuất hiện không thường xuyên ở những bệnh nhân này vì sự đề kháng insulin cơ bản của họ và nhận thức về triệu chứng của hạ đường huyết.

62. Vai trò của tập thể dục ở bệnh nhân GDM hay tiểu đường từ trước?

Cả ACOG và ADA đều khuyên phụ nữ mang thai nên áp dụng hướng dẫn quốc gia về việc tập thể dục 30 phút mỗi ngày miễn là không có chống chỉ định về sản khoa. Tập thể dục vừa phải được dung nạp tốt trong thai kỳ. Tập thể dục cũng cải thiện sự nhạy cảm insulin ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2 và có thể làm giảm sự tăng cân quá mức. Sự an toàn của thai nhi khi tập thể dục như vậy đã được thiết lập, đặc biệt nếu nhịp tim mẹ được giữ dưới 140 đến 160 nhịp/phút trong khoảng thời gian 30 phút và nếu người mẹ uống đủ nước và không bị quá nóng. Hai trong ba thử nghiệm nhỏ trong các thai kỳ GDM đã chỉ ra rằng tập thể dục ba lần một tuần có thể đạt được kiểm soát đường huyết và cân nặng khi sinh con tương tự như những phụ nữ được điều trị bằng insulin. Thật không may, tập thể dục đã được thể hiện trong một phân tích gộp không làm giảm hiệu quả LGA (thai phát triển sớm trước tuổi) và chỉ có hiệu quả nhẹ trong việc hạn chế sự tăng cân quá mức của thai kỳ. Tuy nhiên, nếu phụ nữ tăng cường hoạt động thể chất bằng cách đi bộ sau khi ăn, tăng glucose sau bữa ăn có thể giảm đáng kể. Ngoài ra, việc thiết lập một thói quen tập thể dục thường xuyên đều đặn trong thời kỳ mang thai cũng có thể mang lại lợi ích lâu dài cho người mẹ với GDM, người rõ ràng có nguy cơ đáng kể cho sự phát triển của bệnh tiểu đường loại 2 trong tương lai.

63. Khi nào là một chương trình tập thể dục kiểm soát là chống chỉ định?

Phụ nữ có nguy cơ bị sinh non, xuất huyết âm đạo, hoặc các điều kiện mở đường cho sự giới hạn tăng trưởng không phải là ứng viên cho một chương trình tập thể dục kiểm soát. Những phụ nữ có kiểm soát kém huyết áp và tiền sản giật thường được khuyên nên tuân thủ nghỉ ngơi trên giường. Một số phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ có chỉ số BMI thấp và bệnh đái tháo đường tuýp 1 mắc bệnh mạch máu, có thể có nguy cơ bị suy rau thai hoặc hạn chế tăng trưởng và có thể không phải là đối tượng thích hợp cho việc tập thể dục.

64. Những vấn đề quan trọng về quản lý sau sinh cần được giải quyết ở những phụ nữ bị tiểu đường khi mang thai hay tiền thai kỳ?

Các vấn đề quan trọng trong giai đoạn sau sinh bao gồm duy trì kiểm soát đường huyết, chế độ ăn kiêng, tập thể dục, giảm cân, quản lý huyết áp và bảo vệ thận, cho con bú sữa mẹ và ngừa thai. Phụ nữ bị đái tháo đường tuýp 1 nên được kiểm tra đối với các kháng thể TPO, nếu có, có thể gây ra 50% nguy cơ phát triển viêm tuyến giáp sau sinh. Nuôi con bằng sữa mẹ đã được chứng minh là có lợi cho các bà mẹ mắc bệnh tiểu đường týp 2 và GDM bằng cách giúp giảm cân. Không có khả năng giảm cân nặng tăng lên trong thai kỳ là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất để tiến triển đến bệnh đái tháo đường týp 2 ở phụ nữ có GDM. Phần lớn phụ nữ mắc bệnh tiểu đường trước đây đã giảm đáng kể các yêu cầu về insulin của họ ngay sau khi đẻ và có thể yêu cầu liều Insulin trước ăn thấp hơn rõ rệt so với trước khi mang thai, đặc biệt là những người cho con bú sữa mẹ.

Mục tiêu về đường huyết cần được buông giãn, đặc biệt là ăn uống và thời gian ngủ thất thường và sự nhạy cảm insulin được cải thiện. Những phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước đây, ngay cả những người đã tuân thủ rất cao và đã kiểm soát đường huyết tối ưu trong thời kỳ mang thai, sẽ trải qua tình trạng kiểm soát glucose kém hơn đáng kể sau khi sinh. Hơn nữa, nhiều người ngừng tìm kiếm sự chăm sóc y tế cho bệnh tiểu đường của họ. Giai đoạn sau khi sinh đã bị bỏ mặc khi cả người mẹ mới và bác sĩ của cô đều buông lỏng. Tuy nhiên, giai đoạn này cung cấp một cơ hội duy nhất để thiết lập thói quen chăm sóc sức khoẻ có thể mang lại hiệu quả cao cho chất lượng cuộc sống của cả mẹ và đứa trẻ. Tầm quan trọng của biện pháp tránh thai hiệu quả không thể được phóng đại, bởi vì 50% số trường hợp mang thai không có kế hoạch và mỗi lần mang thai sau đó ở phụ nữ có GDM làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường týp 2.

65. Giải thích giá trị của chế độ ăn kiêng và tập thể dục trong giai đoạn sau sinh.

Cần thiết lập một chương trình giảm cân bao gồm chế độ ăn kiêng và tập thể dục cho phụ nữ có GDM để cải thiện sự nhạy cảm insulin và ngăn ngừa sự phát triển của bệnh đái tháo đường týp 2. Người ta chỉ ra rằng hầu hết phụ nữ có GDM hoặc bệnh tiểu đường loại 2 không giảm được cân nặng tăng lên khi mang thai và thường xuyên mang thai sau đó với cân nặng thậm chí cao hơn. Chế độ ăn kiêng và tập luyện giảm khoảng 50% sự phát triển của bệnh tiểu đường tuýp 2 trong nhóm phụ nữ có GDM trong thử nghiệm DPP, và do đó cần phải nỗ lực can thiệp vào nhóm người có nguy cơ cao này. Phụ nữ thừa cân bị đái tháo đường týp 2 có thể sẽ thay đổi từ insulin sang thuốc uống nếu họ cũng có thể giảm cân.

66. Thảo luận tầm quan trọng của việc theo dõi glucose và các xét nghiệm tiếp theo trong giai đoạn sau sinh.

Theo dõi đường huyết tại nhà nên được tiếp tục ở giai đoạn sau đẻ bởi phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước khi mang thai vì yêu cầu về insulin giảm ngay lập tức và thường đáng kể vào thời điểm này, làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Đối với phụ nữ có GDM cần insulin, theo dõi đường huyết ở nhà có thể hữu ích bởi vì khoảng 10% bệnh nhân đó đã được chứng minh là đáp ứng các tiêu chuẩn cho bệnh tiểu đường với xét nghiệm sau sinh. Ở tất cả phụ nữ có tiền sử GDM, tình trạng đường huyết cần được đánh giá lại từ 6 đến 12 tuần sau khi sinh. Ít nhất phải làm một xét nghiệm FBG (đường huyết đói) để xác định xem người phụ nữ bị tiểu đường dai dẳng (FBG > 126 mg/dL) hay IFG (giảm dung nạp Glucose) (FBG 100-125 mg/dL). ADA và IADPSG khuyến cáo nên dùng nghiệm pháp OGTT 75g 2-giờ bởi vì giá trị glucose 2 giờ  200 mg/dL trở lên sẽ cho phép chẩn đoán bệnh tiểu đường và một giá trị 2 giờ 140-199 mg/dL sẽ chẩn đoán IGT. Phần lớn phụ nữ có IGT bị bỏ sót nếu chỉ đo FBG một lần duy nhất. HbA1C không nhạy khi chẩn đoán bệnh tiểu đường lúc 6 tuần sau sinh vì thường thấp do thiếu máu thiếu sắt hoặc mất máu trong thời kỳ hậu sản vì nó phản ánh lượng đường trong khoảng thời gian 3 tháng (bao gồm 6 tuần cuối của thai kỳ ).

67. Tại sao một chẩn đoán giảm dung nạp Glucose hay tiền đái tháo đường là cực kỳ quan trọng?

Sự quan trọng của chẩn đoán giảm dung nạp glucose (IGT) hay tiền đái tháo đường nằm ở giá trị của nó trong việc dự đoán sự phát triển của bệnh đái tháo đường type 2 trong tương lai. Trong một series, một chẩn đoán IGT đã là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất cho sự phát triển của bệnh tiểu đường type 2 ở những phụ Latinh có tiền sử đái tháo đường thai kỳ (GDM); Đái tháo đường phát triển ở 80% những người phụ nữ đó 5-7 năm sau đó. Các nỗ lực tích cực về chế độ ăn kiêng, tập luyện và giảm cân, và có thể Metfomin nếu việc thay đổi lối sống thất bại, nên được áp dụng ở nhóm phụ nữ có nguy cơ đặc biệt cao này.

68. Tóm tắt vai trò của thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) và các thuốc chống tăng HA khác trong giai đoạn sau sinh

Phụ nữ sau đẻ có chỉ định dùng các thuốc UCMC có thể bắt đầu dùng enalapril hoặc captopril, những chất này không xuất hiện trong sữa mẹ với nồng độ đáng kể. Có rất ít dữ liệu về ARB (thuốc ức chế thụ thể), nhưng thuốc chẹn kênh canxi cũng tương thích với việc cho con bú. Cần tránh các thuốc lợi tiểu do tác động ức chế có thể đối với sản xuất sữa mẹ, và các thuốc chẹn beta như atenolol có độ gắn kết protein thấp có thể tiếp xúc với sữa mẹ và do đó nên tránh.

69. Phụ nữ đái tháo đường có lên cho con bú sữa mẹ không?

Phụ nữ nên được khuyến khích cho con bú sữa mẹ trừ khi có khó khăn trong kiểm soát đường huyết. Phụ nữ bị tiểu đường loại 1 cho con bú sữa mẹ có nhu cầu insulin thậm chí thấp hơn những người không bị bệnh tiểu đưỡng, cần giảm liều insulin xuống 50-60% so với trước khi mang thai. Do nồng độ glucose dao động trong khi cho con bú, thường xảy ra vào ban đêm ở trạng thái nhịn ăn, phụ nữ có nguy cơ cao bị hạ đường huyết ở mẹ và vì vậy mục tiêu glucose nên được buông giãn bớt. Đối với phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1, đái tháo đường týp 2, hoặc GDM, cho con bú sữa mẹ thúc đẩy làm giảm sự tăng cân và giảm nguy cơ béo phì ở trẻ em, đặc biệt nếu liên tục ít nhất 6 tháng. Có những báo cáo cho thấy rằng liều glyburide và metformin trung bình có thể được sử dụng ở những bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ, tuy nhiên cỡ mẫu của các nghiên cứu này là nhỏ; Bác sỹ nhi khoa nên được thông báo, đặc biệt nếu sử dụng glyburide. Phụ nữ có tiền sử GDM cho con bú dường như có tỷ lệ mắc mới thấp hơn đối với bệnh đái tháo đường týp 2, một phần do tăng cường sự giảm cân do việc cho con bú sữa mẹ cần khoảng 300-400 kcal/ngày. Người mẹ cũng phải đảm bảo rằng lượng chất calcium ăn vào ít nhất là 1500 mg/ngày.

70. Mức độ phổ biến của viêm tuyến giáp sau đẻ ở phụ nữ bị ĐTĐ type 1? Nó xuất hiện khi nào?

Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 được báo cáo là có tỉ lệ mắc bệnh viêm tuyến giáp sau sinh từ 20% đến 25%, nguy cơ cao nhất ở những phụ nữ có kết quả dương tính với kháng thể TPO. Cường giáp có thể xảy ra trong khoảng thời gian sau sinh 2-4 tháng, và suy giáp có thể xuất hiện trong 4 đến 8 tháng tiếp theo. Với ý nghĩa của rối loạn này, đo hormon kích thích tuyến giáp (TSH) được khuyến cáo ở những bệnh nhân tiểu đường loại 1 và kháng thể TPO 3 tháng và 6 tháng sau khi sinh hoặc nếu có bất kỳ triệu chứng gợi ý.

71. Tóm tắt theo dõi lâu dài những phụ nữ không tiểu đường có tiền sử GDM.

Phụ nữ có tiền sử GDM nên được uống OGTT 2 giờ 75g ở khoảng 6 đến 12 tuần sau sinh xác định là bình thường hoặc có tiền đái tháo đường (IFG, IGT) hoặc bệnh tiểu đường thực sự. ADA khuyến cáo kiểm tra lại mỗi 1-3 năm một lần bằng cách sử dụng đường huyết lúc đói, HbA1C hoặc 75g OGTT 2 giờ; Nhưng gần đây một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng một giá trị HbA1C ≥ 5,7% đã được chứng minh là có độ nhạy thấp hơn so với giá trị đường huyết đói bất thường hoặc kết quả OGTT 75g 2 giờ ở 6 tuần đến 1 năm. OGTT 2 giờ 75g vẫn là phương pháp nhạy nhất để phát hiện bất kỳ sự không dung nạp glucose nào, đặc biệt là ở một số nhóm dân tộc như phụ nữ người Mỹ gốc Á Châu, những người thường có các giá trị đường huyết đói bình thường. Có sự khác biệt giữa chủng tộc và dân tộc về HbA1C. Một số phụ nữ có GDM sẽ chuyển từ GDM sang bị đái tháo đường type 1 hoặc type 2 giữa thai kỳ. Nếu người phụ nữ đó có thai lần sau với trị số HbA1C từ 6,5% trở lên, thai nhi sẽ tăng nguy cơ bị dị tật nặng, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm tra lặp lại và ngừa thai hiệu quả.

72. Những thuốc tránh thai nào có thể được sử dụng bởi phụ nữ bị tiểu đường hoặc có tiền sử GDM?

Cần phải ghi chép lại tại mỗi lần khám mà phụ nữ đang sử dụng hoặc đã được cung cấp một phương pháp ngừa thai hiệu quả. Phần lớn các phương pháp ngừa thai tương đối an toàn ở phụ nữ bị tiểu đường, bao gồm cả thuốc tránh thai kết hợp, trừ những phụ nữ có kiểm soát kém tăng huyết áp hoặc tăng triglycerid máu hoặc có nguy cơ mắc bệnh huyết khối. Triglycerides nên được đo sau khi bắt đầu sử dụng thuốc ngừa thai ở tất cả các phụ nữ bị tiểu đường hoặc có tiền sử GDM do tần suất tăng triglycerid máu là đáng kể và nguy cơ viêm tụy liên quan đến việc sử dụng estrogen uống.

73. Tóm tắt vai trò của thuốc ngừa thai uống kết hợp liều thấp ở phụ nữ bị tiểu đường hoặc có tiền sử GDM.

Thuốc ngừa thai uống kết hợp liều thấp đã được chứng minh có hiệu quả và có ảnh hưởng chuyển hóa tối thiểu ở phụ nữ bị tiểu đường. Các miếng dán ORTHO EVRA và vòng tránh thai estrogen-progestin (NuvaRing) cũng là những lựa chọn, nhưng miếng dán có liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 904 phụ nữ có GDM, thuốc ngừa thai uống kết hợp không ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh đái tháo đường týp 2.

74. Các lựa chọn ngừa thai khác là thích hợp ở phụ nữ bị tiểu đường hay có tiền sử GDM?

Các thuốc progesteton như Depo-Provera (medroxyprogesterone acetate) và norethindrone là những lựa chọn thay thế kém hơn vì Depo-Provera có thể ảnh hưởng đến dung nạp carbohydrate và norethin-drone đơn độc (Minipill) ít hiệu quả hơn. Depo-Provera có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 ở những bà mẹ nuôi con có tiền sử GDM, chủ yếu là do tăng cân quá mức. Etonogestrel Implant (Implanon) không làm giảm sự dung nạp carbohydrate và có thể là sự lựa chọn tốt cho những phụ nữ muốn tránh thai trong 3 năm. Không có sự gia tăng bệnh viêm vùng chậu với việc sử dụng thiết bị đặt tử cung (IUDs) ở phụ nữ có tiểu đường loại 1 hoặc loại 2 được kiểm soát tốt sau giai đoạn đặt. Do đó một vòng tránh thai (có chứa đồng hoặc prointin) là một lựa chọn rất hấp dẫn ở những phụ nữ không mong muốn mang thai trong tương lai gần. Gần như bất kỳ phương pháp ngừa thai nào cũng tốt hơn so với mang thai ngoài ý muốn, với nguy cơ cho những bà mẹ bị bệnh đái tháo đường trước khi mang thai và tăng nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2 ở những bà mẹ có tiền sử GDM.

TÀI LIỆU THAM KHẢO


ACOG Committee Opinion: Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus, Sept, Number 504, 1–3, 2011. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care 34:S62–S69, 2011. Ballas J, Moore TR, Ramos GA: Management of diabetes in pregnancy, Curr Diab Rep 12:33–42, 2012.

Baptiste-Roberts K, Barone BB, Gary TL, et al: Risk factors for type 2 diabetes among women with gestational diabetes: a systematic review, Am J Med 122:207–214, 2009.

Barbour LA, McCundy CE, Hernandez TL, et al: Cellular mechanisms in gestational diabetes, Diabetes Care 30(Suppl 2): S112–S119, 2007.

Barbour LA: Weight gain in pregnancy: is less truly more for mother and infant?, Obstetric Medicine 5:58–64, 2012. Buchanan TA, Xiang AH, Page KA: Gestational diabetes mellitus: risks and management during and after pregnancy, Nat Rev Endocrinol 8:639–649, 2012.

Buchanan TA, Xiang A, Kjos SL, Watanabe R: What is gestational diabetes? Diabetes Care 30(Suppl 2):S105–S111, 2007.

Castorino K, Paband R, Zisser H, Jovanovic L: Insulin pumps in pregnancy: using technology to achieve normoglycemia in women with diabetes, Curr Diab Rep 12:53–59, 2011.

Catalano PM, Thomas A, Huston-Presley L, Amini SB: Phenotype of infants of mothers with gestational diabetes, Diabetes Care 30(Suppl 2):S156–S160, 2007.

Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P, et al: Poor pregnancy outcome in women with type 2 diabetes, Diabetes Care 28: 323–328, 2005.

Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, et al: Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors, N Engl J Med 354:2443–2451, 2006.

Cormier CM, Martinez CA, Refuerzo JS, et al: White’s classification of diabetes in pregnancy in the 21st century: is it still valid? Am J Perinatol 27:349–352, 2012.

Crowther CA, Hiller JE, Moses JR, et al: for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group: Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes, N Engl J Med 352:2477–2486, 2005.

Crume TL, Ogden LG, Mayer-Davis EJ, et al: The impact of neonatal breast-feeding on growth trajectories of youth exposed and unexposed to diabetes in utero: the EPOCH study, Internat J Obesity 36:529–534, 2012.

Dabelea D, Crume T: Maternal environment and the transgenerational cycle of obesity and diabetes, Diabetes 60:1849–1855, 2011.

England LJ, Dieta PM, Njoroge T, et al: Preventing type 2 diabetes: public health implications for women with a history of gestational diabetes, Am J Obstet Gynecol 200:365, 2009.

Garcia-Patterson A, Gich I, Amini SB, et al: Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction, Diabetologia 53:446–451, 2010.

Gauster M, Desoye G, Totsch M, Hiden U: The placenta and gestational diabetes mellitus, Curr Diab Rep 12:16–23, 2012. Glatstein M, Djokanovic N, Garcia-Bournissen F, et al: Use of hypoglycemic drugs during lactation, Canadian Family Physician55:371–373, 2009.

Harmon KA, Gerard L, Jensen DR, et al: Continuous glucose profiles in obese and normal-weight pregnant women on a controlled diet, Diabetes Care 34:1–7, 2011.

Hernandez TL, Friedman JE, Van Pelt RE, Barbour LA: Patterns of glycemia in normal pregnancy: should the current thera- peutic targets be challenged?, Diabetes Care 34:1660–1668, 2011.

Holmes VA, Young IS, Patterson CC: Optimal glycemic control, pre-eclampsia, and gestational hypertension in women with type 1 diabetes in the diabetes and pre-eclampsia intervention trial, Diabetes Care 34:1683–1688, 2011.

IADPSG Consensus Panel: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy, Diabetes Care 33:676–682, 2012.

Kahn B, Davies JK, Lynch AM, et al: Predictors of glyburide failure in women with gestational diabetes, Obstet Gynecol107:1306–1309, 2006.

Kim C, Herman WH, Cheung NW, et al: Comparison of hemoglobin A1C with fasting glucose and 2-h postchallenge glucose for risk stratification among women with recent gestational diabetes, Diabetes Care 34:1949–1951, 2011.

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al: Managing preexisting diabetes for pregnancy, Diabetes Care 31:1060–1079, 2008. Kjos SL, Schaeffer-Graf UM: Modified therapy for gestational diabetes using high-risk and low-risk fetal abdominal circum- ference growth to select strict versus relaxed maternal glycemic targets, Diabetes Care 30(Suppl 2):S200–S205, 2007.

Kjos SL: After pregnancy complicated by diabetes: postpartum care and education, Obstet Gynecol Clinics North Am34:335–349, 2007.

Landon MB, Gabbe SG: Gestational diabetes mellitus, Obstet Gynecol 118:1379–1393, 2011.

Langer O, Conway DL, Berkus MD, et al: A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes, N Engl J Med 343:1134–1138, 2000.

Li D-K, Yang C, Andrade S, et al: Maternal exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimester and risk of malformations in offspring: a retrospective cohort study, BMJ 343:1–10, 2011.

Malcolm N: Through the looking glass: gestational diabetes as a predictor of maternal and offspring long-term health, Diab Metab Res Rev 28:307–311, 2012.

Mathiesen E, Kinsley B, Amiel SA, et al: The Insulin Aspart Pregnancy Study Group: Maternal glycemic control and hypo- glycemia in type 1 diabetes pregnancy: a randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322 pregnant women, Diabetes Care 30:771–776, 2007.

 

Chưa có bình luận nào