Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Khám chữa bệnh Đa khoa, Khám sức khỏe, Cấp cứu, Khám hợp đồng

Tổng quan về bệnh tiểu đường

Tổng quan về bệnh tiểu đường

Tác giả: Marissa Grotzke and Robert E. Jones

Dịch: Bs Lê Đình Sáng

  1. Bệnh đái tháo đường là gì?

Đái tháo đường là một bệnh lý bao gồm một nhóm các rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi những bất thường trong việc chế tiết hoặc tác dụng của Insulin (hoặc cả hai) dẫn đến tình trạng tăng đường huyết. Những điều kiện này có liên quan đến các rối loạn về chuyển hóa carbohydrate, mỡ và protein và có thể dẫn đến những biến chứng dài hạn về thần kinh, tim mạch, thận, và các cơ quan cảm giác. Các thể đái tháo đường được liệt kê trong Bảng 1-1.

  1. Tỷ lệ mắc Bệnh đái tháo đường?

Theo một nghiên cứu năm 2011 của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, 25.8 triệu người – tương đương 8.3% dân số Mỹ, mắc bệnh đái tháo đường. Trong số đó, những người mắc bệnh ĐTĐ được chẩn đoán chỉ có 18.8 triệu người, số còn lại chưa được chẩn đoán. Trong số những người Mỹ có độ tuổi từ 20 tuổi trở lên, 25.6 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Vào năm 2010, 1.9 triệu người Mỹ trưởng thành được chẩn đoán mắc mới bệnh ĐTĐ. Bên cạnh đó, khoảng 35% người Mỹ trưởng thành được phân loại là tiền Đái tháo đường.

  1. Thế nào là bệnh Đái tháo đường do đột biến đơn gene?

Đối ngược với bệnh ĐTĐ type 2, trong đó rõ ràng là do nhiều gene, ĐTĐ do đột biến một gene là sự tăng đường huyết do đột biến một gene đơn lẻ. ĐTĐ do đột biến đơn gene tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1-2% trong tất cả các trường hợp ĐTĐ ở Châu Âu. Nó được phân thành các thể theo một cách tương đối, bao gồm ĐTĐ ở trẻ sơ sinh (ĐTĐ xuất hiện trong 6 tháng đầu sau sinh) và ĐTĐ khởi phát muộn ở người trẻ (Viết tắt là MODY, thường xuất hiện trước tuổi 25). Các đột biến có liên quan đến kênh KATP nhạy cảm với adenosine triphosphate của tế bào Beta đảo tụy chiếm phần lớn các trường hợp ĐTĐ ở trẻ sơ sinh, và bệnh lý ở những bệnh nhân mắc phải những đột biến này đáp ứng với sulfonylureas trong đó chặn vĩnh viễn sự mở các kênh KATP  đột biến nên cho phép sự tiết Insulin. MODY có liên hệ với những đột biến liên quan đến glucokinase hay các gene mã hóa các yếu tố phiên mã đóng vai trò quan trọng trong việc báo hiệu Insulin.

  1. Những ai cần được sàng lọc bệnh Đái tháo đường?

Sàng lọc bệnh ĐTĐ type 1 cho đến này vẫn là việc không khả thi. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, không có phương tiện nào có hiệu quả trong việc dự phòng ở những bệnh nhân có kiểm tra dương tính với các kháng thể liên quan đến bệnh ĐTĐ type 1 mà không có sự bất thường trong dung nạp Glucose, và chưa có sự đồng thuận về những gì cần thực hiện đối với các bệnh nhân có kết quả dương tính.

Nguy cơ phát triển bệnh ĐTĐ type 2 tăng cùng với tuổi tác, tình trạng béo phì, và lối sống tĩnh tại. Nguy cơ càng tăng nếu có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ, ở một số nhóm dân tộc, và ở phụ nữ có tiền sử bị ĐTĐ thai nghén. Những khuyến cáo hiện tại là sàng lọc cho quần thể thông thường mỗi 3 năm bắt đầu từ tuổi 45 trở lên. Việc sàng lọc ở tuổi dưới 45 hoặc sàng lọc thường xuyên hơn nên được thực hiện ở những người trưởng thành có chỉ số khối cơ thể (BMI) lớn hơn hoặc bằng 25 kg/m2 và các yếu tố nguy cơ đi kèm (Bảng 1-2).

  1. Bệnh ĐTĐ chẩn đoán như thế nào?

Có bốn phương pháp khác nhau được sử dụng để chẩn đoán bệnh Đái tháo đường: Xét nghiệm đường huyết lúc đói (FPG), xét nghiệm dung nạp Glucose 75 gram (OGTT), đo chỉ số HbA1C, và xét nghiệm đường huyết bất kỳ. Cả HbA1c và FPG đều dễ thực hiện hơn và đơn giản hơn, do đó thường được ưu tiên sử dụng. Ở một bệnh nhân với kết quả test dương tính, xét nghiệm nên được lặp lại vào một ngày khác để khẳng định chẩn đoán. Bảng 1-3 mô tả các tiêu chuẩn chẩn đoán.

BẢNG 1-1.   CÁC THỂ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Type 1 (ĐTĐt1)          Hậu quả của sự thiếu hụt tuyệt đối việc chế tiết Insulin do sự phá hủy tế bào Beta (Do căn nguyên miễn dịch (Thể 1A), chiếm 90%, hoặc vô căn (thể 1B)). Bệnh nhân bắt buộc phải điều trị bằng Insulin và dễ mắc phải biến chứng toan ceton đái tháo đường.

Type 2 (ĐTĐt2)          Hậu quả của việc kết hợp giữa tình trạng đề kháng insulin và thiếu hụt Insulin, trong đó thường được đi trước bởi một thời kỳ bất thường trong chuyển hóa Carbohydrate (tiền đái tháo đường). Các bệnh nhân thường trong tình trạng thừa cân, có thể không cần phải sử dụng Insulin ngay từ đầu, và ít gặp tình trạng toan ceton ĐTĐ.

ĐTĐ thai nghén (GDM)            Đái tháo đường được chẩn đoán lần đầu trong thời kỳ đang mang thai và dựa trên các giao thức sàng lọc cụ thể.

Loại khác                 ĐTĐ gây ra bởi các tình trạng khác (như viêm tụy mạn, sau cắt tuyến tụy, bệnh to đầu chi, hemochromatosis (bệnh thừa sắt), cường cortisol) hoặc do thuốc (glucocorticoids, an thần kinh không điển hình, thuốc kháng virus, và bệnh ĐTĐ do đột biến một gene, còn gọi là ĐTĐ khởi phát muộn ở người trẻ (MODY).

BẢNG 1-2.      CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỔ SUNG CẦN SÀNG LỌC BỆNH ĐTĐ TYPE 2 Ở NGƯỜI LỚN
Ít hoạt động thể lực

Có người thân mắc bệnh ĐTĐ (Quan hệ cấp 1: Bố/mẹ, anh/chị/em ruột)

Chủng tộc có nguy cơ cao: Người Mỹ gốc Phi, Người Mỹ bản địa, Người Châu Mỹ La tinh, Châu Á.

Tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con cân nặng > 4kg

Tăng huyết áp: Huyết áp ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị thuốc THA.

Rối loạn Lipid máu: HDL Cholesterol >35 mg/dL hoặc triglycerides > 250 mg/dL

Hội chứng buồng trứng đa nang

Tiền sử bất thường rối loạn chuyển hóa Glucose ở các lần kiểm tra trước đó: Glucose lúc đói > 100 mg/dL; HbA1C > 5.7%; Đường huyết 2h nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống ≥ 140 mg/dL.

Bằng chứng lâm sàng có đề kháng Insulin: bệnh gai đen, béo phì rõ rệt.

BẢNG 1-3.     TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC BẤT THƯỜNG CHUYỂN HÓA GLUCOSE
THAM SỐ BÌNH THƯỜNG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG GHI CHÚ
Đường huyết lúc đói (mg/dL)   <100 100-125 ≥ 126  

 

Cần lặp lại vào một ngày khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ít được dùng để chẩn đoán trừ khi đi kèm các triệu chứng (Uống nhiều, đái nhiều, khát nhiều).

 

Phải sử dụng phương pháp đạt chuẩn và labo đạt chuẩn quốc tế được công nhận.

Nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose, sau 2h uống (mg/dL) < 140 140-199 ≥ 200
Đường huyết bất kỳ (mg/dL) < 140 ≥ 200
Chỉ số HbA1C (%) < 5.7 5.7-6.4 ≥ 6.5
  1. Yếu tố di truyền trong bệnh ĐTĐ type 1?

Vai trò chính xác của di truyền học so với môi trường trong sự phát triển của bệnh tiểu đường tuýp 1 là không rõ. Các cặp song sinh đồng hợp tử có tỷ lệ phù hợp từ 20% đến 50% đối với bệnh đái tháo đường tuýp 1. Nguy cơ tích lũy của anh chị em ruột của bệnh nhân tiểu đường là 6% đến 10%, so với 0,6% đối với dân số nói chung. Về ảnh hưởng của gen bố mẹ, con cái của phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 có nguy cơ mắc bệnh thấp (2,1%) so với nam giới mắc bệnh tiểu đường loại 1 (6,1%). Lý do của sự chênh lệch này là không rõ. Tính nhạy cảm đối với bệnh đái tháo đường tuýp 1 gắn liền với sự biểu hiện di truyền của một số protein được mã hóa bởi vùng kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA) của phức hợp hòa hợp mô chủ yếu. Các protein này có mặt trên bề mặt của các tế bào Lympho và đại thực bào và được coi là cần thiết để kích hoạt sự hủy hoại tự miễn dịch của các tế bào beta. Mặc dù chưa biết được tất cả các marker di truyền (HLA và các loại khác) đối với bệnh đái tháo đường týp 1 thì sự tiến bộ trong tương lai trong lĩnh vực này sẽ cho phép sàng lọc các quần thể dân số có tính nhạy cảm về di truyền. Đái tháo đường tuýp 1 là một yếu tố chính của hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn loại 2 (APS-2, xem chương 52).

  1. Yếu tố di truyền trong bệnh ĐTĐ type 2?

     Cũng như bệnh đái tháo đường tuýp 1, sự tương tác chính xác của di truyền học và môi trường trong sự phát triển của bệnh đái tháo đường týp 2 là không rõ ràng. Tuy nhiên, việc phân nhóm bệnh đái đường tuýp 2 cho thấy một thành phần di truyền mạnh mẽ. Các cặp sinh đôi đồng hợp tử có kết quả phù hợp từ 60% đến 90% đối với bệnh đái tháo đường týp 2. Nguy cơ tích lũy đối với bệnh đái tháo đường týp 2 ở anh chị em ruột của bệnh nhân tiểu đường là từ 10% đến 33%, so với 5% đối với dân số nói chung. Con cái của phụ nữ bị bệnh tiểu đường tuýp 2 có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường gấp đôi so với con của người đàn ông mắc bệnh này. Kiểu kế thừa chính xác cho bệnh đái tháo đường týp 2 không được biết đến nhưng được cho là có tính đa gene. Các đột biến cụ thể có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tiểu đường týp 2 đã được xác định, nhưng nhiều trong số những gen này được tìm thấy rộng rãi trong dân số nói chung. Vì bệnh đái tháo đường týp 2 thường liên quan đến chứng béo phì nên nhiều nhà nghiên cứu nghi ngờ rằng các gen dẫn đến béo phì cũng liên quan đến bệnh đái tháo đường týp 2. Có vẻ như có sự tương tác mạnh mẽ giữa ảnh hưởng di truyền và môi trường trong nguyên nhân gây ra bệnh đái tháo đường týp 2. Một minh hoạ là sự xuất của nồng độ insulin cao lúc đói ở mọi thể trọng ở con cái của hai cha mẹ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 so với đối tượng nhóm chứng. Mức insulin cao là dấu hiệu cho sự đề kháng insulin và dự đoán tiến triển của bệnh đái tháo đường týp 2.

  1. Mô tả sinh bệnh học của bệnh Đái tháo đường type 1

Bệnh tiểu đường tuýp 1 là hệ quả của việc hủy hoại tế bào T của các tế bào beta tuyến tụy gây ra sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các dấu hiệu của quá trình tự miễn dịch này bao gồm các kháng thể đối với các tế bào tiểu đảo tụy, insulin và decarboxylase glutamic acid. Sự hủy hoại tự miễn dịch được cho là liên quan đến các khuynh hướng di truyền (Các alen HLA-DR / DQ) kết hợp với các yếu tố môi trường không được xác định. Bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 dễ bị các rối loạn tự miễn dịch khác (bệnh Basedow và viêm tuyến giáp Hashimoto, sỏi thận, vv).

  1. Mô tả sinh bệnh học của bệnh Đái tháo đường type 2

Sinh bệnh học của bệnh đái tháo đường týp 2 là đa nhân tố, mặc dù các nguyên nhân cụ thể không được biết đến. Sự hủy hoại tế bào beta tự miễn không xảy ra ở dạng đái tháo đường này, trong đó chiếm từ 90% đến 95% trong tất cả các trường hợp tiểu đường. Thay vào đó, bệnh đái tháo đường týp 2 được đặc trưng bởi cả sự khiếm khuyết trong hoạt động insulin (được gọi là đề kháng insulin) và sự thiếu hụt insulin tương đối. Những năm bị tăng đường huyết thường xảy ra trước khi chẩn đoán, mà điển hình xảy ra chỉ ngay sau sự suy tế bào beta không tự miễn bắt đầu. Mất sự tiết insulin giai đoạn đầu là khiếm khuyết ban đầu, gây ra sự tăng đường huyết sau ăn. Cuối cùng sự chết của tế bào beta tăng lên, và nồng độ glucose máu tăng lên. Người ta ước tính rằng vào thời điểm chẩn đoán bệnh tiểu đường, bệnh nhân đã mất gần 50% số lượng tế bào beta của họ.

Với sự mất số lượng tế bào beta, bài tiết insulin không còn đủ để bù lại sự đề kháng insulin, được định nghĩa như một phản ứng không bình thường đối với nồng độ insulin hiện có. Nồng độ insulin tăng lên lúc đói hoặc sau bữa ăn là dấu hiệu của sự đề kháng insulin, thường liên quan đến chứng béo phì; Giảm cân có thể cải thiện sự nhạy cảm với insulin.

  1. Có thể dự phòng bệnh tiểu đường được không?

Một số nghiên cứu liên quan đến các cá nhân có nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường týp 2 cao có ghi nhận những tác dụng có lợi của thiazolidinediones (Troglitazone trong dự phòng bệnh tiểu đường (TRIPOD) và Metfomin (DPP), chất ức chế lipase đường ruột (XENical trong nghiên cứu Ngăn ngừa bệnh tiểu đường ở Đối tượng béo phì [XENDOS]), và thậm chí cả các chất ức chế alpha-glucosidase, glargine (ORIGIN) trong việc giảm tỷ lệ tiến triển thành đái tháo đường. Các cá nhân trong việc thay đổi lối sống (giảm cân 7% và tập thể dục vừa phải trong 150 phút / tuần) trong nghiên cứu DPP cho thấy kết quả tuyệt vời, với nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường thấp hơn 60% so với những người dùng metformin đơn độc (30%). Tuy nhiên, Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo chỉ dùng thuốc ở những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến bệnh tiểu đường cao vì nhiều yếu tố nguy cơ hoặc mức HbA1C cao hơn 6% mặc dù có sự thay đổi về lối sống.

Tỷ lệ mắc thấp hơn của bệnh tiểu đường tuýp 1 làm cho việc xác định người có nguy cơ khó khăn hơn. Xác định những người trong giai đoạn tiền tiểu đường của bệnh tiểu đường tuýp 1 đòi hỏi phải kiểm tra nối tiếp chức năng của tế bào beta và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu miễn dịch, làm cho việc lựa chọn một nhóm nghiên cứu thích hợp trở nên khó khăn. Hai nghiên cứu, thử nghiệm dự phòng bệnh tiểu đường loại 1 (DPT-1) và thử nghiệm can thiệp bệnh tiểu đường Nicotinamide ở Châu Âu (ENDIT), đã vượt qua được vấn đề này và xem xét việc sử dụng insulin và nicotinamide ở những người thân có nguy cơ cao Tiểu đường tuýp 1. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu đều không chứng minh được hiệu quả phòng ngừa sự tiến triển của bệnh đái đường tuýp 1.

  1. Có những kỹ thuật gì để đánh giá sự đề kháng insulin?

Thiếu sự chuẩn hóa xét nghiệm insulin ngăn ngừa việc sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu để xác định tính kháng insulin. Các tiêu chuẩn vàng để xác định sự đề kháng insulin là xét nghiệm dung nạp đường huyết, test ức chế insulin và nghiệm pháp kẹp insulin. Tuy nhiên, các công cụ nghiên cứu này là không thực tế trong một bối cảnh lâm sàng. Một công cụ thích ứng lâm sàng hơn là đánh giá mô hình cân bằng độ đề kháng insulin (HOMA-IR), được định nghĩa là kết quả của nồng độ insulin lúc đói (mU/L) và nồng độ đường huyết lúc đói (mmol / L) chia cho một hằng số (22.5), như trong phương trình sau:

HOMA-IR = Insulin đói (mU/L) x Glucose đói (mmol/L)/22.5

  1. Miêu tả hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa được định nghĩa là sự hiện diện của ba trong năm tiêu chí sau:

– Tăng chu vi vòng eo (102 cm ở nam giới, 89cm ở phụ nữ)

– Nồng độ triglycerides huyết tương 150 mg/dL

– HDL-Cholesterol < 40 mg/dL ở nam giới, <50 mg/dL ở phụ nữ

– Huyết áp tâm thu/ tâm trương ≥ 130/85 mmHg

– Đường huyết lúc đói ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L)

Năm 2004, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã sửa đổi định nghĩa này bao gồm việc sử dụng các thuốc trị tăng huyết áp hoặc các tiêu chuẩn huyết áp và tăng đường huyết tới nồng độ đường huyết lúc đói.

  1. Nguyên nhân gây ra sự suy tế bào beta ở bệnh đái tháo đường týp 2

Người ta ước tính rằng tại thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã mất gần 50% các tế bào sản xuất insulin của họ. Hệ thống tế bào beta chết theo chương trình (apoptosis) xảy ra liên tục trong suốt quá trình diễn tiến của bệnh đái tháo đường týp 2 và có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn, mặc dù đã xác định được hai khả năng cụ thể. Sự tăng của glucose và các axit béo tự do, được gọi chung là chứng ngộ độc glucose-lipid, và tăng một số cytokine mãn tính, đặc biệt là yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-a) và interleukin-1 beta (IL-1b) đã được ghi nhận là gây kích hoạt gen “chết” (Caspases) trong các tế bào beta. Cả hai điều kiện này đều đã được mô tả đầy đủ ở các đối tượng có tiền sử hoặc tiểu đường rõ ràng và đóng góp rõ ràng vào sự khởi đầu của bệnh tiểu đường loại 2 bằng cách giảm số lượng các tế bào beta hoạt động.

  1. Các tiêu chuẩn chăm sóc cho việc quản lý bệnh đái tháo đường?

Cả ADA và Hiệp hội các nhà nội tiết học Hoa Kỳ (AACE) đã công bố các tiêu chuẩn tối thiểu về chăm sóc bệnh tiểu đường. Cả hai hiệp hội nói trên đều khuyến cáo rằng bệnh nhân cần có lịch sử và khám thực thể đầy đủ tại lần khám đầu tiên. Các xét nghiệm phải bao gồm bi lăng lipid lúc đói và đo HbA1C. Việc giám sát các biến chứng bao gồm khám sức khoẻ hàng năm, khám mắt, và xét nghiệm sàng lọc microalbumin niệu. Việc kiểm soát đường huyết tổng thể (HbA1C) nên được đánh giá ít nhất là một năm một lần ở tất cả các bệnh nhân và hàng quý ở những bệnh nhân được điều trị bằng insulin và ở những bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2 có kiểm soát kém. Các mục tiêu được công bố bao gồm giá trị HbA1C dưới 7,0% (ADA) hoặc 6,5% (AACE), cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL) dưới 100 mg/dL (70 mg/dL ở bệnh nhân có nguy cơ cao) và Huyết áp dưới 130/80 mm Hg.

  1. Mô tả phương pháp tiếp cận quản lý hiện tại đối với bệnh đái tháo đường týp 1 và vai trò của điều trị tích cực theo mô hình Thử nghiệm Kiểm soát ÐTÐ và các biến chứng (DCCT).

Bệnh tiểu đường là bệnh tự quản lý và đòi hỏi bệnh nhân được giáo dục về tự kiểm tra glucose, liệu pháp dinh dưỡng, tập thể dục và sử dụng đúng thuốc. Tương tự, bệnh nhân phải được dạy làm thế nào để nhận biết và điều trị hạ đường huyết. Bởi vì bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 bị thiếu insulin hoàn toàn, phác đồ điều trị tập trung vào việc thay thế insulin. Phác đồ thay thế sinh lý nhất, được gọi là kỹ thuật bolus – nền, có thể được thực hiện bằng việc sử dụng insulin tác dụng kéo dài (nền) kết hợp với insulin tác động nhanh (bolus) hoặc tiêm dưới da liên tục bằng Bơm insulin.

DCCT cho thấy giảm 34% đến 76% các biến chứng vi mạch có ý nghĩa lâm sàng (bệnh võng mạc, bệnh lý thần kinh và bệnh thận) ở các bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 được phân ngẫu nhiên vào điều trị bằng insulin tích cực so với các đối tượng được chỉ định để quản lý bệnh tiểu đường tiêu chuẩn. Sau 17 năm theo dõi, nhóm điều trị tích cực này cũng giảm được 50% nguy cơ tim mạch. Tác dụng ngoại ý chủ yếu duy nhất của việc kiểm soát tăng cường là tăng gấp ba lần nguy cơ hạ đường huyết trầm trọng. Chế độ điều trị tích cực đòi hỏi phải theo dõi glucose máu từ 4 đến 8 lần mỗi ngày với tiêm insulin hàng ngày hoặc bơm insulin và được quản lý tốt nhất bởi một nhóm gồm một bác sĩ, nhà giáo dục được chứng nhận về bệnh tiểu đường, y tá và chuyên gia dinh dưỡng.

  1. Liệu pháp điều trị ÐTÐ tích cực có hiệu quả không?

Khả năng giảm chi phí điều trị các biến chứng tiểu đường (laser quang đông, lọc máu, cấy ghép thận, nhập viện và phục hồi chức năng sau phẫu thuật cắt cụt chi) đã được chứng minh là hợp lý hóa chi phí về nhân lực và nguồn cung cấp liệu pháp điều trị. Tỷ lệ nguy cơ/lợi ích cho điều trị tích cực có thể kém thuận lợi cho trẻ ở giai đoạn trước dậy thì, bệnh nhân có biến chứng tiến triển, và bệnh nhân bị bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu não.

  1. Nghiên cứu ÐTÐ Vương quốc Anh (UKPDS) là gì?

UKPDS là nghiên cứu lớn nhất và lâu dài nhất về bệnh đái tháo đường týp 2 được thực hiện cho đến nay. Các nhà nghiên cứu đã tuyển dụng 5102 bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 được chẩn đoán mới tại 23 trung tâm ở Anh Quốc từ năm 1977 đến năm 1991. Bệnh nhân được theo dõi trung bình 10 năm để xác định tác động của điều trị tích cực bằng các thuốc so với điều trị bằng chế độ ăn uống đơn thuần . Các kết quả nghiên cứu cho thấy có sự giảm đáng kể các biến chứng vi mạch máu ở những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tích cực. Kiểm soát huyết áp chặt chẽ liên quan đến việc giảm cả sự kiện mạch máu nhỏ và mạch máu lớn. Khi toàn bộ nhóm bệnh nhân được nghiên cứu cùng nhau, mức HbA1C trung bình trong suốt thời gian nghiên cứu là một yếu tố tiên đoán tích cực cho tất cả các điểm kết thúc tiểu đường bao gồm tử vong, cắt cụt, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Lợi ích của việc kiểm soát lượng glucose và huyết áp sớm trong việc giảm các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn và tử vong do tất cả các nguyên nhân vẫn tồn tại 10 năm sau khi kết thúc thử nghiệm ban đầu.

  1. Cách tiếp cận quản lý hiện tại đối với bệnh đái tháo đường týp 2

Vì bệnh đái tháo đường týp 2 là rối loạn không đồng nhất và bệnh nhân có thể có các bệnh kèm theo khác, các mục tiêu điều trị và việc trị liệu phải được cá nhân hóa. Cách tiếp cận tập trung vào bệnh nhân đã được ủng hộ. Nền tảng của liệu pháp là chế độ ăn kiêng, tập thể dục, và giáo dục bệnh nhân; Trừ khi có chống chỉ định khi sử dụng, nên bắt đầu metformin vào thời điểm chẩn đoán. Các bước tiếp theo có thể liên quan đến các tác nhân hạ đường huyết dạng uống bổ sung hoặc thuốc tiêm, và tất cả các quyết định điều trị tiếp theo phải xem xét các đặc điểm cá nhân của bệnh nhân cũng như các bệnh đi kèm. Cuối cùng, đa số bệnh nhân cần bổ sung insulin. Cần nhấn mạnh vào việc giảm nguy cơ tim mạch (huyết áp, lipid) ở mỗi lần gặp bệnh nhân.

  1. Những ảnh hưởng lâm sàng của thử nghiệm ACCORD là gì?

Thử nghiệm hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch trong ĐTĐ type 2 (ACCORD) được thực hiện để kiểm tra mức độ kiểm soát glucose tích cực so với tiêu chuẩn (HbA1C mục tiêu < 6% so với 7,0% – 7,9%), kiểm soát huyết áp tích cực so với tiêu chuẩn (huyết áp tâm thu< 120 mm Hg vs 140 mm Hg) và fenofibrate so với giả dược (cả hai nhóm điều trị đều cho phép statin) trong việc làm giảm các kết cục tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 về dài hạn. Trong tất cả các nghiên cứu, không có sự giảm trong kết cục ban đầu, đó là một sự kết hợp của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ không gây tử vong. Thật bất ngờ, tỷ lệ tử vong toàn bộ (tỷ lệ nguy cơ 1,22) và tử vong do tim mạch (tỷ lệ nguy cơ 1,35) tăng lên ở nhóm kiểm soát glucose tích cực. Tuy nhiên, lợi ích được thấy ở một số kết cục tim mạch và mạch máu thứ phát. Bản dịch lâm sàng của nghiên cứu ACCORD hơi mơ hồ, nhưng dường như việc quản lý glucose tích cực với ý định bình thường hoá HbA1C (HbA1C < 6%) có thể không được đảm bảo. Một bài học khác của ACCORD là việc quản lý bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 phải được cá nhân hoá.

  1. Các chất tương tự (Analogs) của insulin là gì?

Insulin analog là các protein tái tổ hợp được dựa trên cấu trúc của insulin người nhưng đã trải qua sự lựa chọn thay thế, xóa, hoặc bổ sung amino acid. Những thay đổi acid amin được thiết kế để tăng cường hoặc kéo dài sự hấp thụ dưới da của phân tử mà không làm thay đổi các đặc tính sinh học của nó. Insulin người nhân tạo (Insulin thông thường) tồn tại như một hexamer phân tử phải được dần dần chia thành các dimer và sau đó là monome trước khi hấp thụ. Thay thế axit amin trong vùng carboxy-terminal của chuỗi beta của insulin có xu hướng làm mất ổn định hình thành hexamer và tăng tỷ lệ hấp thụ. Ví dụ về những chất tương tự này là insulins lispro (Humalog), aspart (NovoLog), và glulisine (Apidra). Những insulin này rất tốt cho việc sử dụng sớm, và bởi vì chúng cũng có thời gian hoạt động ngắn hơn so với insulin nguyên bản của người (Insulin thường), chúng cung cấp độ bao phủ bữa ăn tốt hơn và giảm nguy cơ hạ đường huyết sau ăn.

Ngược lại, insulin nền không có đỉnh tác dụng và thời gian tác động kéo dài. Trong trường hợp insulin glargine (Lantus), những tính năng này đạt được nhờ bổ sung axit amin thay đổi điểm đẳng điện để thúc đẩy sự hình thành hexamer. Sau khi tiêm, glargine được đệm đến pH sinh lý và tạo thành một microprecipit mà sau đó được hấp thụ từ từ. Việc chiết xuất insulin detemir (Levemir) là do acyl béo của phân tử insulin, dẫn đến sự gắn kết albumin. Degludec, một chất béo acyl hóa insulin, hiện đang được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) xem xét.

  1. Amylin là gì?

Amylin là một hóc môn tế bào beta được tiết đồng thời nhưng khác với cấu trúc của insulin. Trong các tình huống bình thường, amylin có tác dụng làm giảm sự chuyển dịch glucose sau ăn bằng cách giảm tỷ lệ rỗng dạ dày và ức chế sản xuất glucagon, do đó làm giảm sản xuất glucose trong gan sau ăn. Người ta cũng tin rằng amylin có tác dụng ức chế hormone dạ dày ghrelin, dẫn đến ức chế sự thèm ăn. Ngoài việc thiếu hụt insulin tuyệt đối, bệnh nhân tiểu đường tuýp 1 cũng thiếu amylin hoàn toàn, và bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 sử dụng insulin đã giảm rõ ràng phản ứng amylin đối với bữa ăn. Việc thay thế amylin trong bữa ăn ở những đối tượng cần insulin đã được chứng minh là làm giảm mức HbA1C trung bình trong khi làm giảm cân. Hiện nay amylin đã có sẵn như là pramlintide analog tổng hợp, amylin được chấp thuận sử dụng cho người tiểu đường loại 1 và loại 2 như là một dạng chích trước bữa ăn.

  1. Incretins là gì?

Hiệu ứng incretin đề cập đến phản ứng tăng cường insulin tiết ra được quan sát thấy sau khi dùng một liều nạp glucose qua đường uống so với liều nạp glucose tĩnh mạch hoặc đường tiêm. Sau khi ăn, các tế bào của ruột non tiết ra các incretins như glucagon-like peptide-1 (GLP-1) vào trong máu. Sự tiết GLP-1 chịu sự kiểm soát của cơ chế thần kinh. Nó làm tăng bài tiết insulin phụ thuộc glucose, ức chế giải phóng glucagon, trì hoãn việc làm rỗng dạ dày, tăng cường sự no bụng thông qua tác động trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương, giảm sự chết tế bào beta theo chương trình, và có thể kích thích sự hình thành tế bào beta. GLP-1 nhanh chóng bị bất hoạt bởi một enzyme được gọi là dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV); Do đó, tiềm năng điều trị cho GLP-1 bị giới hạn bởi thời gian bán hủy cực kỳ ngắn của nó.

  1. Các incretins được sử dụng để điều trị bệnh tiểu đường týp 2 như thế nào?

Hiện tại có hai loại liệu pháp dựa trên incretin, các chất tương tự GLP-1, trong đó không phải chất nền cho DPP-IV, và các chất ức chế DPP-IV, kéo dài thời gian bán thải của GLP-1 nội sinh. Hai chất tương đồng GLP-1 có sẵn là exenatide và liraglutide. Cả hai đều được tiêm và có liên quan với mức độ giảm cân vừa phải cùng với giảm HbA1C trung bình (0.6% -1.2%). Ba chất ức chế DPP-IV hiện sẵn có ở Hoa Kỳ, sitagliptin, saxagliptin, và linagliptin. So với các chất tương tự GLP-1, chất ức chế DPP-IV có liên quan đến việc giảm cân thấp hơn và giảm HbA1C thấp hơn; Tuy nhiên, chúng có sẵn dưới dạng thuốc uống. Cả hai loại incretins có thể được sử dụng như đơn trị liệu hoặc kết hợp với các thuốc hạ đường huyết khác có sẵn.

  1. Các nhóm thuốc điều trị bệnh tiểu đường dạng uống ? Cơ chế tác dụng của chúng như thế nào?

Ngoài các chất ức chế DPP-IV đã đề cập trước đó, một số loại thuốc tiểu đường còn có thể sử dụng để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết ở những người bị bệnh đái tháo đường týp 2 (Bảng 1-4). Sulfonylureas (glyburide, glipizide, và glimepiride) và meglitinides (repaglinide và nateglinide) làm tăng bài tiết insulin nội sinh thông qua các thụ thể liên kết màng. Metformin, chỉ có biguanide được dùng hiện nay, làm giảm sinh tổng hợp glucose ở gan, do đó gián tiếp làm tăng độ nhạy insulin ngoại vi. Các chất ức chế alpha-glucosidase (miglitol và acarbose) làm chậm quá trình hấp thu các carbohydrate trong khẩu phần bằng cách ức chế enzym trong chổi ruột (Bảng 1-4) trong đó làm phân hủy các polysaccharides thành các monosaccharides hấp thu được. Các thuốc thiazolidinediones (pioglitazone và rosiglitazone) hoạt động bằng cách gắn receptor kích hoạt hạt nhân-gamma (PPAR-g) tăng cường sự nhạy cảm với insulin và trực tiếp tăng cường hoạt động của insulin trong tế bào cơ và tế bào mỡ. Rosiglitazone có liên quan đến nhồi máu cơ tim và một số nghiên cứu quan sát đã cho thấy nó cũng có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ của ung thư bàng quang.

BẢNG 1-4.  CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG
NHÓM BIỆT DƯỢC CƠ CHẾ TÁC DỤNG HIỆU QUẢ ĐƠN TRỊ LIỆU

(Giảm HbA1C) (%)

BÌNH LUẬN
Sulfonylureas

 

 

 

Meglitinides

 

Biguanides

 

Thiazolidinediones

Các chất ức chế alpha-glucosidase

 

Các chất ức chế DPP-4

 

 

Chất kết dính muối mật

 

Các chất chủ vận dopaminergic

Glyburide

Glipizide

Glimepiride

 

Repaglinide

Nateglinide

 

 

 

Metformin

 

 

Pioglitazone

Rosiglitazone

 

Acarbose Miglitol

 

Sitagliptin

Saxagliptin Linagliptin

 

Colesevelam

 

Bromocriptine (Giải phóng nhanh)

Đóng kênh KATP của tế bào beta

 

 

 

Đóng kênh KATP của tế bào beta

 

 

Kích hoạt adenosine monophosphate  kinase

 

 

Kích hoạt thụ thể Gama tăng sinh peroxisome

 

Giảm hấp thu carbohydrates tại ruột non

Ức chế sự thoái hoá glucagon-like peptide-1

 

 

Giảm tái hấp thu acid mật

 

 

Kích hoạt các thụ thể dopamin-2

Gây tăng tiết Insulin

 

 

 

Gây tăng tiết Insulin

 

 

 

Giảm sát xuất

Glucose tại gan

 

 

Tăng độ nhạy cảm Insulin

 

Giảm dao động Glucose sau ăn

 

Giảm dao động Glucose sau ăn

 

 

Chưa rõ

 

 

Tác động trung ương và làm tăng độ nhạy Insulin

1.5

 

 

 

1.0-1.5

 

 

 

 

1.5

 

 

 

0.8-1.0

 

 

0.5-0.8

 

 

0.5-0.9

 

 

 

0.5

 

 

0.5

Hạ đường huyết, tăng cân

 

 

 

Đắt tiền

 

 

 

Không gây thay đổi cân nặng, có thể giúp giảm yêu cầu sử dụng Insulin

 

Suy tim sung huyết; Phù; Có thể liên quan đến nhồi máu cơ tim và ung thư bàng quang

Tác dụng phụ đường tiêu hóa: đầy hơi, tiêu chảy

 

Đắt tiền

 

Đắt tiền, làm giảm HDL-Cholesterol

 

Đắt; Chóng mặt; Buồn nôn; Mệt mỏi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2012, Diabetes Care 35 (Suppl 1): S11–S63, 2012. Ashcroft FM, Rorsman P: Diabetes mellitus and the b cell: the last ten years, Cell 148:1160–1171, 2012.

Bolen S, Feldman L, Vassy J, et al: Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus, Ann Int Med 147:386–399, 2007.

Davidson JA: Incorporating incretin-based therapies into clinical practice: differences between glucagon-like peptide receptor 1 agonists and dipeptyl peptidase 4 inhibitors, Mayo Clin Proc 85 (Suppl):S27–S47, 2010.

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the develop- ment and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus, N Engl J Med 329:977–986, 1993.

Diabetes Prevention Trial—Type 1 Diabetes Study group: Effects of insulin in relatives of patients with type 1 diabetes mellitus, N Engl J Med 346:1685–1691, 2002.

Edelman SV, Weyer C: Unresolved challenges with insulin therapy in type 1 diabetes: potential benefit of replacing amylin, a second b-cell hormone, Diabetes Technol Therapeut 4:175–189, 2002.

Egan JM, Bulotta A, Hui H, Perfetti R: GLP-1 receptor agonists are growth and differentiation factors for pancreatic islet beta cells, Diabetes Metab Res Rev 19:114–123, 2003.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus, Diabetes Care 20:1183–1196, 1997.

Gale EA: European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): a randomized controlled trial of intervention before the onset of type 1 diabetes, Lancet 363:925–931, 2004.

Genuth S, Ismail-Beigi F: Clinical implications of the ACCORD trial, J Clin Endocrinol Metab 97:41–48, 2012.

Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al: Action to control cardiovascular risk in diabetes study group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes, N Engl J Med 358:2545–2559, 2008.

Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, et al: 4-T study group. Three year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes, N Engl J Med 361:1736–1747, 2009.

Holman RR, Paul SK, Bethal MA, et al: 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes, N Engl J Med

359:1577–1589, 2008.

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach, Diabetes Care 35:1364–1379, 2012.

Knowler WC, Barrett-Conner E, Fowler SE, et al: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin, N Engl J Med 346:393–403, 2002.

Owens DR, Luzio SD, Sert-Langeron C, Riddle MC: Effects of initiation and titration of a single pre-prandial dose of insulin glulisine in type 2 diabetes: a 6-month “proof-of-concept” study, Diabetes Obes Metab 13:1020–1027, 2011.

The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes, N Engl J Med 353:2643–2653, 2005.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 352: 857–858, 1998.

Vajo Z, Fawcett J, Duckworth WC: Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: insulin analogs, Endocr Rev

22:706–717, 2001.

Chưa có bình luận nào