Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Khám chữa bệnh Đa khoa, Khám sức khỏe, Cấp cứu, Khám hợp đồng

Liệu pháp Insulin tích cực

Liệu pháp Insulin tích cực

Tác giả:  Jennifer M. Trujillo – Dịch: Bs Lê Đình Sáng

1. Liệu pháp Insulin tích cực là gì?

Liệu pháp insulin tích cực (IIT) là việc sử dụng nhiều lượt tiêm insulin hàng ngày (MDI) (cả Insulin tác dụng kéo dài và Insulin tác dụng nhanh) hoặc một bơm tiêm insulin trong một nỗ lực để bắt chước sự tiết insulin bình thường bởi tuyến tụy. IIT cũng có thể được gọi là liệu pháp Insulin sinh lý, đa thành phần, hoặc liệu pháp Insulin Nền-Bolus. IIT chỉ là một khía cạnh của phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường toàn diện để đạt được kiểm soát đường huyết chặt chẽ. IIT phức tạp bởi vì nó đòi hỏi nhiều lần tiêm hoặc bơm tiêm Insulin tự động mỗi ngày ngoài việc giám sát thường xuyên và ra quyết định hợp tác.

2. Liệt kê các thành phần quan trọng của liệu pháp tích cực.

+ Tự kiểm tra đường huyết thường xuyên
+ Thiết lập và cá nhân hóa mẫu đường huyết mục tiêu
+ Sử dụng dữ liệu đường huyết tự kiểm tra và mẫu đường huyết mục tiêu để đạt được mục tiêu điều trị
+ Điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng cá nhân đối với liệu pháp
+ Hiểu về thành phần chế độ ăn uống, đặc biệt là hàm lượng carbohydrate
+ Cân bằng lượng thực phẩm ăn vào, hoạt động thể lực và liều insulin
+ Sử dụng tỉ lệ carbohydrate-Insulin theo khẩu phần ăn
+ Sử dụng các yếu tố hiệu chỉnh (CFs) để điều chỉnh insulin theo mức độ glucose
+ Giáo dục và tạo động lực cho bệnh nhân, tương tác liên tục giữa bệnh nhân và nhóm chăm sóc.

3. Tóm tắt các nghiên cứu đánh giá việc kiểm soát đường huyết tối ưu làm giảm các biến chứng mạn tính của bệnh tiểu đường

Thử nghiệm kiểm soát ĐTĐ và các biến chứng (DCCT) đánh giá các bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ type 1 đã cho thấy việc cải thiện kiểm soát đường huyết (HbA1C) <7%) làm giảm đáng kể các biến chứng mạch máu, bao gồm sự tiến triển của bệnh võng mạc, bệnh thận và bệnh thần kinh do đái tháo đường, nhưng đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết. Liệu pháp insulin tích cực là một phần quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết trong DCCT. Nghiên cứu Kumamoto và Nghiên cứu ÐTÐ Vương quốc Anh (UKPDS) đã khẳng định rằng kiểm soát đường huyết được cải thiện (HbA1C<7%) có liên quan đến việc giảm đáng kể các biến chứng vi mạch máu ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 mới khởi phát. Sự mở rộng dài hạn của DCCT và UKPDS cho thấy sự giảm đáng kể các biến chứng tim mạch với kiểm soát đường huyết tốt và chứng minh rằng các lợi ích vi mạch của việc kiểm soát đường huyết tốt tồn tại trong nhiều thập kỷ. Các nghiên cứu sau đó ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 tiến triển (Hành động để kiểm soát bệnh tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường, ACCORD), ADVANCE và VADT không cho thấy các mục tiêu kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn nữa (HbA1C < 6,0%-6,5%) làm giảm các biến chứng tim mạch, và một nghiên cứu cho thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ hạ đường huyết với kiểm soát lượng glucose tích cực là đáng kể trong cả ba thử nghiệm.

4. Những bệnh nhân nào có thể sử dụng liệu pháp Insulin tích cực (IIT) ?

Tất cả những người mắc bệnh tiểu đường cần được coi là những ứng cử viên tiềm năng cho IIT. Tuy nhiên, mức độ liệu pháp phải dựa trên tình hình và khả năng cá nhân của mỗi bệnh nhân. Các đặc điểm của bệnh nhân tiên đoán được thành công của IIT bao gồm động lực, sự sẵn lòng thực hiện việc tự kiểm tra đường huyết thường xuyên (lên đến 6-10 lần/ngày) và ghi nhận kết quả, thời gian dành cho chuyên gia giáo dục tiểu đường (Bác sĩ,…), khả năng nhận biết và điều trị hạ đường huyết, , Và một mạng lưới hỗ trợ của gia đình hoặc bạn bè. Ngoài ra, việc thực hiện IIT đòi hỏi một đội ngũ chăm sóc bệnh tiểu đường gắn kết sẵn có để tương tác và thảo luận thường xuyên về kết quả theo dõi, điều chỉnh insulin và các vấn đề khác.

5. Các nguy cơ của Liệu pháp Insulin tích cực (IIT) là gì?

Hạ đường huyết và tăng cân là những tác dụng bất lợi hay gặp nhất của liệu pháp insulin tích cực. IIT trong DCCT làm tăng gấp ba lần nguy cơ hạ đường huyết trầm trọng so với điều trị thông thường (62 cơn/100 bệnh nhân-năm điều trị). Kể từ khi hoàn thành DCCT, các chất tương tự insulin (Analog) tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài đã được phát triển có liên quan đến tình trạng hạ đường huyết thấp hơn các sản phẩm insulin người tác dụng ngắn và trung bình trong thử nghiệm. Các đợt hạ đường huyết thường xuyên có thể dẫn đến mất các triệu chứng cảnh báo lâm sàng (ví dụ như đánh trống ngực, đổ mồ hôi, đói) với hạ đường huyết (được gọi là hạ đường huyết im lặng). Một nguy cơ duy nhất của liệu pháp bơm là toan ceton đái tháo đường do các trục trặc của bơm hoặc ở vị trí tiêm có thể làm gián đoạn sự phân bố insulin. Cuối cùng, IIT đòi hỏi thời gian và cam kết từ bệnh nhân và có thể có ý nghĩa tiêu cực về tâm lý xã hội và kinh tế.

6. Giải thích sự khác biệt giữa tầm bao phủ của insulin nền và Insulin bolus.

Liệu pháp insulin tích cực nỗ lực bắt chước sự tiết insulin sinh lý của cơ thể người, bao gồm sự bao phủ cơ bản liên tục ngoài sự tăng đột phát của insulin để điều chỉnh sự tăng glucose sau khi ăn (Hình 3-1). Sự bài tiết insulin nền ngăn chặn sự sản sinh glucose trong gan để kiểm soát lượng đường trong máu ở trạng thái nhịn ăn và trước khi ăn. Sự tiết insulin nền thông thường từ tuyến tụy thay đổi một chút trong suốt cả ngày, phản ứng với sự thay đổi hoạt động, nồng độ glucose trong máu, và các hormone điều tiết. Sự bao phủ cơ bản thường được thực hiện bằng việc tiêm các chế phẩm insulin tác dụng kéo dài hoặc với bơm insulin có chức năng Insulin nền. Liều Bolus insulin bao gồm hai thành phần, hàm lượng dinh dưỡng (số lượng insulin cần thiết để kiểm soát đường dao động theo bữa ăn) và liều điều chỉnh (lượng insulin cần thiết để giảm mức đường huyết cao trước bữa ăn). Insulin bolus đi cùng với việc tiêm các chế phẩm insulin tác động nhanh hoặc ngắn hoặc bằng cách sử dụng chức năng bolus trên máy bơm insulin. Yêu cầu về tiết insulin sinh lý khoảng 50% Insulin nền và 50% bolus.

1 (2)

7. Insulin nền và bolus được sử dụng như thế nào với phác đồ MDI?

Insulin tác dụng kéo dài được tiêm một lần một hoặc hai lần mỗi ngày để cung cấp phần insulin cơ sở của phác đồ MDI, khoảng 50% tổng liều hàng ngày của bệnh nhân. Lý tưởng nhất là insulin nền chỉ bao phủ nhu cầu insulin cơ bản, không phụ thuộc vào lượng thức ăn ăn vào. Insulin tác động nhanh hoặc tác dụng ngắn được tiêm trước bữa ăn để cung cấp phần insulin bolus trong chế độ MDI (xem hình 3-1). Insulin tác dụng nhanh được ưa thích vì sự khởi phát nhanh và thời gian hoạt động ngắn. Một bệnh nhân có thể điều chỉnh mỗi liều bolus để phù hợp với lượng carbohydrate và để điều chỉnh nồng độ glucose cao trước bữa ăn, trong khi liều lượng Insulin nền vẫn không thay đổi theo từng ngày. Các chế phẩm insulin hỗn hợp “hai pha” kết hợp Insulin Analog tác động nhanh hoặc insulin thông thường của người với một dạng kết tinh dạng tinh thể của insulin người hoặc tương tự hoặc insulin NPH (protamine Hagedorn) trong một nỗ lực để bắt chước các liệu pháp Insulin nền và bolus với việc tiêm ít lần hơn.

8. Các dạng trình bày Insulin có sẵn hiện nay?

Xem Bảng 3-1.

9. Mô tả dược lực học của các dạng trình bày Insulin?

Xem Bảng 3-1.

2

10. Insulin Bolus nên dùng vào thời điểm nào?

+ 5-10 phút trước các bữa ăn hoặc bữa ăn nhẹ khi đường huyết trong ngưỡng bình thường (70-130 mg/dL)
+ 15-30 phút trước các bữa ăn nếu đường huyết trước khi ăn > 130 mg/dL (Insulin Bolus hiệu chỉnh được thêm vào Insulin bữa ăn khi đường huyết tăng).
+ Ngay sau bữa ăn, nếu bệnh nhân có giảm nhu động dạ dày hoặc đang có bệnh đi kèm.
+ Ngay trước khi ăn, nếu bệnh nhân không quen với món ăn hoặc thời gian bữa (chẳng hạn đang nằm viện hoặc đi ăn nhà hàng).

11. Insulin nền nên dùng vào thời điểm nào?

+ Insulin glargine hoặc detemir nên được dùng vào giờ đi ngủ hoặc bất cứ thời điểm nhất định nào, khoảng 24 giờ một lần. (Insulin glargine hoặc detemir không thể trộn với các insulin khác.)
+ Nếu hạ đường huyết ban đêm là kết quả của việc sử dụng một liều đầy đủ glargine hoặc detemir vào giờ đi ngủ, có thể lựa chọn cách chia liều thành 50% vào buổi sáng và 50% vào buổi tối, cách nhau khoảng 12 giờ.
+ Insulin NPH được tiêm vào buổi sáng và trước khi đi ngủ để tránh tình trạng hạ đường huyết về đêm.

12. Bơm Insulin tự động là gì?

yy

Bơm insulin tự động là một thiết bị nhỏ, nhẹ, xách tay, chạy bằng pin hoặc được gắn trực tiếp vào cơ thể (bơm dán) hoặc đeo trên quần áo hoặc dây đai như máy nhắn tin truyền thống. Một chiếc bơm truyền thống bao gồm một bình chứa bơm (chứa một lượng insulin tác dụng nhanh hoặc kéo dài đủ dùng cho 2-3 ngày) kết nối với một bộ truyền, kết thúc bằng một cannuyn được chèn vào da và thay đổi mỗi 2 đến 3 ngày. Một máy bơm dán thì không có ống và bao gồm một nguồn chứa được gắn trực tiếp vào cơ thể với mặt lưng tự dính và một bộ truyền trong thiết bị để chèn vào mô dưới da. Máy bơm dán được điều khiển bởi một trợ lý kỹ thuật số cầm tay cá nhân. Insulin được phân phối thông qua một trong hai hệ thống với số lượng microlit liên tục trong 24 giờ. Người sử dụng có trách nhiệm thiết lập tỷ lệ nền và xác định liều bolus, tùy thuộc vào bữa ăn ăn vào và kết quả tự kiểm tra đường huyết. Hiện tại, có sáu công ty cung cấp máy bơm insulin tự động ở Hoa Kỳ; Một số máy bơm khác đang được phát triển. Mỗi bơm có các tính năng và chức năng độc đáo và giúp cho việc sử dụng bơm linh hoạt. Để tìm hiểu thêm về từng loại máy bơm này, bạn có liên hệ với các công ty được liệt kê trong Bảng 3-2.

3

13. Trách nhiệm của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị bằng liệu pháp bơm insulin?

+ Cam kết ít nhất từ 2 đến 3 tháng để bắt đầu liệu pháp, bao gồm nhiều cuộc họp với đội ngũ chăm sóc ĐTĐ trước, trong và sau khi việc sử dụng bơm được bắt đầu.
+ Thể hiện khả năng theo dõi các giá trị đường huyết ít nhất từ 4 đến 10 lần mỗi ngày; Giữ chép các kết quả đo, liều insulin, và thực phẩm đã dùng; Và thông tin lại cho nhóm chăm sóc.
+ Xem lại tài liệu đào tạo về sử dụng bơm Insulin và thực hành các chức năng bơm ít nhất 2 hoặc 3 lần trước khi sử dụng máy bơm.
+ Sẵn sàng test tốc độ căn bản hoặc đồng ý đeo hệ thống kiểm tra glucose liên tục (CGM) hoặc thiết bị để đảm bảo rằng tốc độ căn bản được thiết lập một cách thích hợp.

14. Nêu các lợi ích của liệu pháp bơm tiêm Insulin tự động ?

Hiện nay, liệu pháp bơm insulin tự động là chiến lược dùng liều gần giống nhất với sự tiết insulin sinh lý. Lợi ích bao gồm kiểm soát glucose tốt hơn, chính xác hơn với sự biến đổi về đường huyết ít hơn, giảm tần số và mức độ trầm trọng của hạ đường huyết, khả năng điều chỉnh tỷ lệ căn bản trong suốt cả ngày (Hình 3-2), khả năng kéo dài thời lượng liều bolus để bao phủ tốt hơn Các bữa ăn nhiều chất béo (xem Hình 3-2), cải thiện tính linh hoạt của lối sống, khả năng sử dụng một lượng nhỏ insulin (khoảng 0,025 đơn vị), bảo vệ chống lại quá liều bằng cách theo dõi insulin hoạt động và khả năng tích hợp với công nghệ theo dõi glucose liên tục.

21

15. Những hạn chế của liệu pháp bơm Insulin là gì?

Chi phí của một bơm insulin và các vật tư đi kèm cao hơn so với chế độ MDI. Thiết bị phải được đeo 24 giờ trong ngày, và sử dụng tối ưu đòi hỏi một bệnh nhân có động lực và có năng lực và mức độ được đào tạo cao hơn. Một hệ thống hỗ trợ mạnh mẽ từ một nhóm chăm sóc bệnh tiểu đường sẽ có lợi. Những hạn chế khác bao gồm nhiễm trùng tại chỗ tiêm và nguy cơ toan ceton đái tháo đường (DKA) nếu việc cung cấp insulin bị gián đoạn.

16. Cảm biến Glucose là gì?

Hiện tại, có ba loại máy theo dõi glucose, hoặc theo dõi glucose liên tục (CGM), các thiết bị có sẵn để mua như Guardian Real-Time của Medtronic Diabetes (Northridge, CA), MiniMed Paradigm Real-Time Revel của Medtronic, và SEVEN PLUS của DexCom (San Diego, CA). Hệ thống cảm biến bao gồm một màn hình thu thập dữ liệu và một bộ cảm biến được đặt tạm thời dưới da, tạo ra một tín hiệu điện tỉ lệ với lượng glucose có trong dịch kẽ. Các giá trị đo được hiệu chuẩn bằng các chỉ số đọc ngón tay phải được nhập vào hệ thống ít nhất ba lần mỗi ngày. Các thiết bị này cung cấp giá trị mỗi 5 phút trong phạm vi 40-400 mg/dL có sẵn cho người sử dụng và tính năng báo động bằng âm thanh nếu giá trị vượt ra khỏi khoảng giá trị mục tiêu đã được lập trình. Bởi vì các hệ thống đo glucose dịch kẽ so với glucose máu (từ chích ngón tay) và chậm hơn sự thay đổi lượng đường trong máu khoảng 20 phút, nên không thể sử dụng các giá trị từ cảm biến để xác định liều lượng bolus. Tuy nhiên, thông tin cảm biến có thể hữu ích cho việc theo dõi xu hướng và mô hình đường huyết cũng như để nhận định được tình trạng hạ đường huyết bất ngờ, đặc biệt là các cơn hạ đường huyết ban đêm. Hiện nay bảo hiểm Y tế chi trả cho các thiết bị này là có hạn.

17. Định nghĩa việc đếm carbohydrate . Sử dụng nó với IIT như thế nào?

Hiện tại, việc đếm carbohydrate được coi là “tiêu chuẩn vàng” để ước tính liều insulin vào buổi ăn. Việc đếm carbohydrate là một công cụ được sử dụng để khớp liều insulin bolus với lượng thức ăn đưa vào bởi vì carbohydrate có ảnh hưởng lớn nhất đến nồng độ đường huyết. Đỉnh của insulin Analog cần khớp với đỉnh đường huyết sau khi hấp thu carbohydrate (1-3 giờ sau ăn, tùy thuộc vào hàm lượng chất béo và chất xơ trong bữa ăn).

18. Liệt kê các loại thực phẩm thông thường chứa carbohydrate trong khẩu phần ăn.

+ Tinh bột: ngũ cốc, hạt, đậu, bánh mì, gạo, mì ống, và các loại rau giàu tinh bột
+ Đường: lactose (sữa và sữa chua), fructose (trái cây, nước ép trái cây, và mật ong), và sucrose (đường ăn và các món tráng miệng)
+ Tinh bột: cellulose và hemicellulose, lignin, kẹo cao su hoặc pectin được tìm thấy trong trái cây, rau, đậu và ngũ cốc nguyên hạt.

19. Các loại carbohydrate được tính như thế nào?

Việc tính toán lượng carbohydrate ban đầu có thể đòi hỏi phải tính hàm lượng thực phẩm ăn uống thông thường. Nhãn dinh dưỡng trên bao bì thức ăn cho biết số gram carbohydrate dựa trên khối lượng thức ăn. Sách tham khảo carbohydrate có tại các hiệu sách hoặc thông qua trang web của Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ (http://www.eatright.org) hoặc Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA; http://www.diabetes.org). Các chương trình phần mềm có sẵn cho các trợ lý kỹ thuật số cá nhân (PDA) hoặc trực tuyến. Nhiều chuỗi nhà hàng cung cấp tài liệu về dinh dưỡng.

20. Giải thích tỷ lệ carbohydrate-insulin (C: I).

Tỷ lệ C:I được sử dụng để ước tính có bao nhiêu gram carbohydrate mà mỗi đơn vị insulin tác động nhanh sẽ bao phủ (ví dụ, 20:1 = 20g carbohydrate tiêu thụ đòi hỏi phải có 1 đơn vị insulin).

21. Làm thế nào để bạn xác định tỷ lệ ban đầu C:I?

Tỷ lệ dựa trên tổng liều hàng ngày của bệnh nhân (TDD) của insulin, trong đó thường cho thấy sự nhạy cảm của bệnh nhân đó với insulin. Phác đồ MDI tiêm insulin nền và tiêm insulin tác động nhanh trước bữa ăn phải được thực hiện trước khi(hoặc đồng thời)tỷ lệ C:I được xác lập. Một người phải được dạy cách tính toán hàm lượng carbohydrate trước khi sử dụng tỷ lệ C:I một cách an toàn. Xác định tỷ lệ C:I như sau:
1. Thêm tổng liều Insulin của bệnh nhân với liệu pháp hiện tại.
2. Xem xét giá trị HbA1C của bệnh nhân (mục tiêu ADA là <7%), tần suất hạ đường huyết và các bệnh kèm theo.
3. Tỷ lệ ban đầu C:I được ước tính bằng cách chia 550 cho tổng liều Insulin hàng ngày của bệnh nhân. Ví dụ: 550 ÷ 30 đơn vị = 18. Tỷ lệ C:I là 18:1.
Trong thực hành lâm sàng, hằng số trong công thức C:I có thể dao động từ 350 đến 550. Tỷ lệ ban đầu C:I sau đó phải điều chỉnh dựa trên hồ sơ của mỗi bệnh nhân và do đó chỉ là một điểm khởi đầu.

22. Nêu một ví dụ về tỷ lệ C:I khi đổi sang Insulin nền và Bolus?

+ 40 đơn vị Humulin 70/30 (insulin trộn sẵn) vào buổi sáng
+ 17 đơn vị Humulin 70/30 (insulin trộn sẵn) trước bữa ăn tối
+ TDD (tổng liều Insulin/ngày) = 57 đơn vị (HbA1C 8,5% với 2-3 đợt hạ đường huyết ban đêm/tuần)
+ Lấy 550:57 = 9,6
+ Bắt đầu với tỷ lệ C: I = 10: 1.
Trong ví dụ này, mỗi 10g carbohydrate ăn vào sẽ cần bổ sung 1 đơn vị insulin tác động nhanh.

23. Làm thế nào để điều chỉnh tỷ lệ C:I khi tỷ lệ ban đầu đã được xác lập?

Tinh chỉnh tỷ lệ C: I dựa trên kết quả đường huyết trước bữa ăn và 2 giờ sau ăn. Đường huyết ban đầu mong muốn là 70 đến 130 mg/dL (3.9 đến 7.2 mmol/L) đối với hầu hết bệnh nhân sử dụng liệu pháp Insulin tích cực (IIT). Tỷ lệ C:I là chính xác nếu đường huyết sau ăn 2 giờ tăng khoảng 30 đến 50 mg/dL so với giá trị đường huyết trước ăn và quay trở lại khoảng 70 đến 130 mg/dL khoảng 5 giờ sau khi tiêm insulin Bolus (hình 3-3). Nếu đường huyết sau ăn 2 giờ tăng lên vượt quá 50 mg/dL (2.8 mmol/L) so với trước ăn, nên điều chỉnh tỉ lệ C: I và lặp lại thử nghiệm, với các điều chỉnh tiếp theo cho đến khi đạt được đường huyết mong muốn một cách ổn định.

33

24. Nguyên nhân thường gặp của đường huyết cao?

+ Thiếu một liều tiêm hoặc liều bolus Insulin
+ Đánh giá chưa đúng hàm lượng carbohydrate ăn vào
+ Giảm hoạt động thể chất hoặc do căng thẳng, bệnh tật, hoặc nhiễm trùng
+ Phụ nữ đến chu kỳ kinh nguyệt
+ Sử dụng Steroids hoặc các loại thuốc khác

25. Các yếu tố khác cần cân nhắc khi khắc phục kết quả đường huyết cao?

+ Hiện tượng bình minh: Sự tăng đường huyết xảy ra vào những giờ trước bình minh vì tăng hormon tăng trưởng (GH) và sự sản xuất cortisol.
+ Insulin chất lượng kém: đường huyết tăng xảy ra khi insulin bị biến đổi, có thể là kết quả của (1) tiếp xúc với nhiệt độ quá cao, (2) Hết hạn sử dụng, hoặc (3) sử dụng lọ lâu hơn 1 tháng.
+ Các vấn đề kỹ thuật do tiêm hoặc lắp đặt bơm Insulin: các cài đặt được lập trình không chính xác; Pin hết; Bơm trục trặc; lắp ống không đúng; Bọt khí trong ống; Canuyn bị rò rỉ, uốn cong, hoặc bị kẹt; Tắc tại chỗ tiêm; Truyền dịch tại chỗ lâu hơn 72 giờ.

26. Điều gì gây ra sự tăng đường huyết sau ăn khó giải thích?

+ Cà phê (caffein): Tăng đường huyết sau khi uống cà phê (bao gồm cà phê đen, không có kem hoặc đường) được ghi nhận trong hồ sơ của nhiều bệnh nhân và có thể là do tăng epinephrine hoặc di chuyển axit béo tự do và kéo theo sự tăng đề kháng insulin.
+ Ngũ cốc: Sự tăng đường huyết được thấy bởi những bệnh nhân sử dụng ngũ cốc, đòi hỏi tỷ lệ C:I thấp hơn (cần nhiều insulin hơn) và có thể liên quan đến chỉ số đường huyết của hầu hết ngũ cốc kết hợp với sự đề kháng insulin nhiều hơn vào buổi sáng.
+ Thức ăn trên ngón tay: Các kết quả đường huyết cao xuất hiện từ thực phẩm còn sót lại hoặc dextrose trên ngón tay trong quá trình thử nghiệm (bệnh nhân phải rửa tay hoặc rửa sạch giọt máu đầu tiên).
+ Bữa ăn nhà hàng: Thực phẩm Trung Quốc, thức ăn Mexico, pizza, và các loại thực phẩm chiên có hàm lượng chất béo cao và có thể cần thêm insulin vì sự đề kháng insulin. Sự chậm tiêu hóa sau bữa ăn nhiều chất béo có thể cần phải chia liều hoặc mở rộng liều bolus.

27. Làm thế nào để bổ sung insulin điều chỉnh tăng đường huyết trước ăn?

Insulin điều chỉnh hoặc bổ sung (CF) được sử dụng để giảm đường huyết cao phát hiện trước bữa ăn. Insulin được điều chỉnh dựa trên ước lượng mức đường huyết được giảm tương ứng với 1 đơn vị Insulin dưới các điều kiện thông thường. Nó được xác định bằng cách sử dụng một công thức dựa trên độ nhạy insulin của người bệnh. CF ban đầu được ước lượng bằng cách chia 1650 cho tổng liều Insulin hàng ngày của bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng, hằng số trong công thức CF có thể dao động từ 1500 đến 1800. CF ban đầu sau đó phải được điều chỉnh trên cơ sở hồ sơ của mỗi bệnh nhân và do đó chỉ là một điểm khởi đầu.

28. Cho ví dụ về việc xác định Insulin hiệu chỉnh hoặc bổ sung (CF) ban đầu ?

+ Bệnh nhân sử dụng 17 đơn vị insulin glargine vào buổi trưa và 5 đơn vị insulin lispro trước mỗi bữa ăn.
+ Tổng liều Insulin hàng ngày = 32 đơn vị (HbA1C là 7,2% với 1-2 đợt hạ đường huyết mỗi tuần)
+ 1650/32 = 52
+ Bắt đầu với một CF ban đầu là 50: 1.
Trong ví dụ này, 1 đơn vị insulin tác dụng nhanh sẽ hạ được đường huyết khoảng 50 mg/dL. Do đó, mỗi đơn vị Insulin bổ sung (bên cạnh liều Insulin trong bữa ăn) cho mỗi 50mg/dL mà đường huyết trước ăn vượt quá đường huyết mục tiêu (100 mg/dL).

29. Cho ví dụ về việc sử dụng tỷ lệ C:I và CF

Để xác định lượng insulin cần thiết trước bữa ăn, bắt đầu bằng cách tính toán lượng insulin bolus cần thiết để bao phủ bữa ăn:
+ C:I là 20: 1.
+ Bữa ăn bao gồm 80 gram carbohydrate.
+ Tính ra: 80:20 = 4 đơn vị insulin
Tiếp theo, xác định số lượng insulin hiệu chỉnh/bổ sung cần thiết. Nếu đường huyết nằm ngoài phạm vi mục tiêu trước bữa ăn, hãy lấy đường huyết thực tế trừ đi mục tiêu (100 mg/dL), và chia cho CF.
+ CF là 60:1.
+ Đường huyết trước ăn là 220 mg/dL.
+ Tính ra: 220 – 100 mg/dL = 120 mg/dL vượt đường huyết mục tiêu
+ Tính ra: 120 (mg/dL) : 60 = 2 đơn vị insulin
Trong ví dụ này, bệnh nhân nên dùng 6 đơn vị insulin bolus trước bữa ăn, 4 đơn vị để bao phủ lượng carbohydrate trong bữa ăn và 2 đơn vị để điều chỉnh đường huyết cao trước ăn đến vùng đích.

30. Khi nào nên sử dụng Insulin hiệu chỉnh/Bổ sung (CF) ?

+ Người ta khuyên nghị rằng các bolus hiệu chỉnh cho đường huyết cao được thực hiện trước bữa ăn hoặc ít nhất 5 giờ sau liều bolus cuối cùng vì thời gian tác dụng của bolus insulin analogs.
+ Hạ đường huyết có thể xảy ra do sự tích tụ insulin hoạt động nếu sự hiệu chỉnh đường huyết được thực hiện quá thường xuyên.
+ Một Insulin hiệu chỉnh bolus sẽ hiệu quả hơn nếu nó được thực hiện từ 15 đến 30 phút trước khi ăn. Khung thời gian này cho phép insulin bắt đầu tác dụng trước khi đường huyết tăng lên vì bữa ăn.

31. Nên làm gì với kết quả đường huyết sau ăn cao?

+ Nếu đường huyết sau ăn cao nguy hiểm (ví dụ: 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân đòi hỏi phải điều chỉnh đường huyết cao trong vòng 5 giờ kể từ lần bolus cuối cùng hoặc vào ban đêm, người đó nên được hướng dẫn cách hiệu chỉnh từng phần để đảm bảo an toàn.
+ Đường huyết mục tiêu 150 mg/dL (mức đường huyết dự kiến 2 giờ sau bữa ăn) chứ không phải 100 mg/dL được sử dụng trong tính toán liều hiệu chỉnh giữa các bữa ăn.
+ Sử dụng một nửa mức Insulin hiệu chỉnh bình thường trước ăn để tính toán liều cần thiết để hạ mức đường huyết xuống mức mục tiêu là an toàn nhất giữa các bữa ăn vì insulin hoạt động vẫn còn có mặt từ các bolus trước.

32. Nêu một ví dụ về việc tính nửa liều Insulin hiệu chỉnh bolus (Half-CF)

+ Đường huyết trước bữa ăn tối = 100 mg/dL
+ Đường huyết 2 giờ sau bữa tối = 300 mg/dL
+ Đường huyết “mong muốn” 2 giờ sau bữa tối = 130 đến 150 mg/dL
+ Tính toán: 300 – 150 mg/dL = 150 mg/dL trên mức đường huyết mục tiêu
+ CF là 60:1
+ Tính toán: 150:60 = 2,5 đơn vị (CF bolus đầy đủ)
+ Insulin trước ăn vẫn hoạt động trong khoảng 3 giờ đồng hồ; Do đó, sử dụng một nửa bolus CF.
+ Tính toán của một nửa CF bolus: 2,5 (đơn vị) : 2 = 1,3 đơn vị
Trong ví dụ này, 1,3 đơn vị với một bơm insulin tự động hoặc một đơn vị với một ống tiêm hoặc bút insulin nên được sử dụng 2 giờ sau ăn để đưa đường huyết sau ăn vào phạm vi đích. Đường huyết nên được kiểm tra lại trong vòng 2 giờ để tránh việc hạ đường huyết.

TÓM LƯỢC Ý CHÍNH 1: LIỆU PHÁP INSULIN TÍCH CỰC

1. Nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng rằng quản lý bệnh tiểu đường tối ưu làm giảm các biến chứng mãn tính.
2. Điều trị bằng insulin tích cực, hay liệu pháp nền-bolus, là bắt buộc để bắt chước mô hình tiết insulin sinh lý.
3. Insulin nền là insulin sinh lý cần thiết để điều chỉnh sự giao động đường huyết trong máu do sản xuất glucose tại gan.
4. Bolus insulin được khớp với carbohydrate sử dụng tỷ lệ carbohydrate-Insulin.
5. Insulin bolus hiệu chỉnh làm giảm đường huyết vào trong giới hạn bình thường khi một yếu tố hiệu chỉnh đường huyết cao được sử dụng.

33. Tính toán tỷ lệ Insulin nền ban đầu cho liệu pháp bơm insulin.

+ Một tỷ lệ C:I và CF được xác lập với liệu pháp MDI (Tiêm nhiều mũi Insulin) là rất quan trọng cho sự chuyển đổi liệu pháp bơm Insulin vì một tỷ lệ C:I và CF tương tự sẽ được sử dụng với bơm.
+ Để tính toán tỷ lệ Insulin nền ban đầu, giảm tổng liều Insulin hàng ngày (TDD) hiện tại của bệnh nhân bằng liệu pháp MDI 25% (hoặc giảm thích hợp khác, tùy thuộc vào mức HbA1C và số đợt hạ đường huyết) để ước tính TDD mới sẽ được sử dụng với bơm.
+ Sử dụng 50% liều giảm TDD như tổng liều cơ bản sẽ được dùng trong 24 giờ.
+ Bắt đầu với một tỷ lệ cơ bản trong 24 giờ (chia tổng liều cơ bản cho 24). [Tỷ lệ cơ bản ban đầu mỗi giờ = (TDD x 0,75) / (2 x 24).]
+ 50% còn lại sẽ được dùng làm liều bolus cho bữa ăn dựa trên lượng carbohydrate, sử dụng tỉ lệ C:I và CF.

34. Nêu một ví dụ về tính tỷ lệ Insulin nền ban đầu cho liệu pháp bơm insulin.

1. Tổng liều Insulin hàng ngày hiện tại (TDD) là 50 đơn vị. Giảm 25% TDD = 37,5 đơn vị.
2. 50% của TDD giảm= 37.5 /2 = 18.75 đơn vị như tổng liều insulin nền.
3. Tổng liều insulin nền = 18.75/24 = 0.78 UI/giờ
Trong ví dụ này, tỷ lệ insulin nền ban đầu là 0,8 UI/giờ. Việc điều chỉnh tỷ lệ nền sẽ được thực hiện trên cơ sở kết quả kiểm tra đường huyết trong cả ngày.

35. Khi nào thì tỷ lệ Insulin nền ban đêm được điều chỉnh?

Tỷ lệ nền ban đêm nên được điều chỉnh trước khi tỷ lệ nền ban ngày được kiểm lại. Việc kiểm tra thông thường được thực hiện trong tuần đầu tiên bắt đầu liệu pháp bơm Insulin. Cần chú ý là những người bệnh chuyển đổi từ Glargine (Lantus) hoặc Detemir (Levemer) có thể chồng lấn sự bao phủ Insulin, gây ra hạ đường huyết trong tuần đầu tiên. Kiểm tra sau đó được lặp lại nếu có sự thay đổi cân nặng rõ rệt, nếu thói quen tập luyện được bắt đầu hoặc thay đổi, sau khi thay đổi hormones (dậy thì, mãn kinh) hoặc khi cần thiết.

36. Liệt kê các khuyến cáo cần cân nhắc trong quá trình điều chỉnh tỷ lệ Insulin nền ban đêm?

+ Đánh giá tỷ lệ nền chính xác trong 3 đêm
+ Bắt đầu bữa tối sớm, tốt nhất trước 5 giờ chiều (hoặc bắt đầu thời kỳ test khoảng 5 giờ sau ăn). Sử dụng bolus thông thường cho bữa tối và Insulin bổ sung/hiệu chỉnh nếu cần thiết.
+ Những bệnh nhân sử dụng các bữa ăn nhiều mỡ rõ ràng hoặc không chắc chắn về kỹ năng tính hàm lượng carbohydrate của mình thì nên chọn một khẩu phần mà họ hay ăn hoặc khẩu phần ăn mà họ nắm chắc về hàm lượng carbohydrate.
+ Tránh các bữa ăn chứa hàm lượng mỡ nhiều hơn 15-20 gram, 10g chất xơ, và đồ uống có cồn trong các đêm test.
+ Tránh bất kỳ thực phẩm hoặc các insulin bolus sau bữa ăn tối.
+ Tránh việc tập luyện nhiều hơn mức thông thường trong các đêm test.
+ Theo dõi đường huyết trước và sau 2 ăn bữa tối 2 giờ, vào 9h tối, 12h đêm, 3h sáng và 6h sáng, và trước bữa ăn sáng.
+ Dừng test nếu đường huyết dưới 70 mg/dL hoặc cao hơn 250 mg/dL trong quá trình test nền, và điều trị đường huyết bất thường.

37. Điều chỉnh tỷ lệ nền ban đêm như thế nào?

+ Nếu nồng độ đường huyết thay đổi hơn 20-30 mg/dL trong quá trình theo dõi qua đêm, điều chỉnh tỷ lệ nền cho đêm tiếp theo 0.1 UI/giờ, bắt đầu 1-3 giờ trước khi nhìn thấy sự thay đổi đường huyết.
+ Sự thay đổi được thực hiện cho đến khi đường huyết lúc đói vào buổi sáng nằm trong khoảng mục tiêu (70 – 130 mg/dL) và trong khoảng 30 mg/dL của đường huyết lúc đi ngủ.
+ Test tỷ lệ nền ban ngày sau đó được điều chỉnh, thường 1-2 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp bơm Insulin hoặc khi cần thiết.

38. Mô tả quy trình điều chỉnh tỷ lệ nền ban ngày.

+ Cho bệnh nhân nhịn ăn sáng và kiểm tra đường huyết mỗi giờ từ 7h sáng đến 12h trưa để tính toán tỷ lệ nền buổi sáng.
+ Nếu đường huyết thay đổi nhiều hơn mức 20-30 mg/dL trong thời điểm này, điều chỉnh tỷ lệ nền cho ngày tiếp theo ở mức 0.1U/h, bắt đầu 1-3h trước khi nhìn thấy sự thay đổi Glucose.
+ Sau khi tỷ lệ nền buổi sáng được thiết lập, cho bệnh nhân nhịn các bữa ăn khác (vào các ngày riêng biệt) và tuân theo quy trình theo dõi và điều chỉnh tương tự để điều chỉnh tỷ lệ nền cho buổi chiều và buổi tối.

39. Khuyến cáo điều trị cho hạ đường huyết ?

Dextrose nên được sử dụng cho các tình trạng đường huyết < 70 mg/dL. Bệnh nhân nên hấp thu 15g carbohydrate tác dụng nhanh: Các viên đường hoặc gel hoặc kẹo có chứa Dextrose. Bệnh nhân nên chờ 15 phút và test lại đường huyết. Nếu lần đo đường huyết thứ hai < 70 mg/dL, nên tiếp tục bổ sung Dextrose.

40. Tại sao lại xảy ra tình trạng tăng đường huyết hồi quy sau hạ đường huyết?

+ Việc điều trị quá mức với lượng carbohydrate không phù hợp có thể xảy ra.
+ Không điều trị (Chẳng hạn, bệnh nhân ngủ trong cơn hạ đường huyết) có thể dẫn đến việc giải phóng quá mức các hormon chống hạ đường huyết và làm tăng sự tạo glucose tại gan từ glycogen.
+ Điều trị với thực phẩm chứa mỡ làm trì hoãn việc tiêu hóa và hấp thu, do đó làm kéo dài tình trạng hạ đường huyết và gây ra sự giải phóng các hormon điều hòa ngược trong đó gây ra sự phân giải glycogen tại gan.

41. Sử dụng Glucagon để điều trị hạ đường huyết nặng như thế nào?

Tất cả các bệnh nhân sử dụng phác đồ tiêm Insulin nhiều lần trong ngày hoặc bơm insulin tự động nên được kê bộ kit chứa Glucagon cấp cứu và hướng dẫn minh họa. Glucagon được sử dụng để nâng đường huyết ở những người bệnh không có khả năng nuốt. Tình trạng này có thể xảy ra như một hậu quả của tình trạng co giật hoặc mất ý thức. Các thành viên trong gia đình nên được hướng dẫn cách sử dụng Glucagon, và bệnh nhân cần hướng dẫn quy trình sử dụng Glucagon cho một bên thứ ba ( ví dụ hàng xóm hoặc đồng nghiệp).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes–2012, Diabetes Care 35(Suppl 1):S11–S63, 2012.

Aschner P, Horton E, Leiter A, et al: Practical steps to improving the management of type 1 diabetes: recommendations from the Global Partnership for Effective Diabetes Management, Int J Clin Pract 64:305–315, 2010.

Davidson PC, Hebblewhite HR, Steed RD, Bode BW: Analysis of guidelines for basal-bolus insulin dosing: basal insulin, correction factor, and carbohydrate-to-insulin ratio. Endocr Pract 14:1095–1101, 2008.

DeWitt DE, Hirsch IB: Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus, JAMA 289:2254–2264, 2003. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the develop-

ment and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus, N Engl J Med 329:977–986, 1993.

Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al: VADT Investigators: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes, N Engl J Med 360:129–139, 2009.

Heinemann L: Insulin pump therapy: what is the evidence for using different types of boluses for coverage of prandial insulin requirements? J Diabetes Sci Technol 3:1490–1500, 2009.

Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al: Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group: intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes, N Engl J Med 353:2643–2653, 2005.

Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular compli- cations in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study, Diabetes Res Clin Pract 28:103–117, 1995.

Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al: ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes, N Engl J Med 358:2560–2572, 2008.

Pickup JC: Insulin-pump therapy for type 1 diabetes mellitus, N Engl J Med 366:1616–1624, 2012.

Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al: Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials, Diabetes Care 32:187–192, 2009.

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes, N Engl J Med 358:2545–2559, 2008.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 352: 837–853, 1998.

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34), Lancet 352:854–865, 1998.

White RD: Insulin pump therapy (continuous subcutaneous insulin infusion), Primary Care: Clinics in Office Practice 34:845–71, 2007.

Wolfsdorf JI, editor: Intensive Diabetes Management, ed 5, Alexandria, American Diabetes Association, Inc., 2012.

Chưa có bình luận nào