Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Khám chữa bệnh Đa khoa, Khám sức khỏe, Cấp cứu, Khám hợp đồng

Quản lý nội trú bệnh đái tháo đường

QUẢN LÝ NỘI TRÚ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG 

Tác giả: Stacey A. Seggelke và Boris Draznin – Dịch: Bs Lê Đình Sáng

Ghi chú: Đường huyết trong bài này sử dụng mg/dl. Để đổi sáng đơn vị mmol/L thì chia cho 18.

1. Các bằng chứng có ủng hộ việc áp dụng liệu pháp Insulin tich cực trong môi trường bệnh viện ?

Mặc dù nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng sự tăng đường huyết có thể dẫn đến các kết cục tiêu cực cho bệnh nhân, vẫn còn tranh cãi về mức độ kiểm soát đường huyết nào là thích hợp nhất. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất (RCT), nghiên cứu NICE-SUGAR, đã chứng minh một nguy cơ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt chẽ (Mục tiêu đường huyết 81-108 mg/dL) so với những người theo chế độ kiểm soát đường huyết chuẩn (Mục tiêu đường huyết 144-180 mg/Dl). Sự tăng tỷ lệ chết được cho là một phần có liên quan đến sự tăng tần suất hạ đường huyết (≤ 40 mg/dL) được quan sát ở những người được kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Mặc dù nghiên cứu này đã chứng minh các gợi ý trước đó rằng kiểm soát đường huyết là quan trọng, nó cũng nhấn mạnh nguy cơ của hạ đường huyết và làm giảm bớt các mục tiêu đường huyết.

2. Mục tiêu đường huyết cho những bệnh nhân nặng (hồi sức) ?

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) khuyến cáo nên bắt đầu liệu pháp Insulin cho việc điều trị tăng đường huyết ở ngưỡng không lớn hơn 180 mg/dL. Liệu pháp Insulin sau đó nên được điều chỉnh để duy trì nồng độ đường huyết giữa 140 – 180 mg/dL. Mục tiêu đường huyết có thể được giảm nhiều hơn nữa đến mức 110 đến 140 mg/dL ở những bệnh nhân được lựa chọn cũng như có thể đạt được mà không gây ra sự hạ đường huyết. Người ta cũng khuyến cáo thêm nữa rằng tất cả các bệnh nhân nhập viện cần được kiểm tra đường huyết để phát hiện tăng đường huyết trước đó chưa được chẩn đoán cần phải điều trị.

3.Mục tiêu đường huyết cho những bệnh nhân thông thường ?

Chỉ có duy nhất một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát đường huyết ở các môi trường không phải ICU. Thử nghiệm RABBIT 2 (Nghiên cứu ngẫu nhiên liệu pháp Insulin nền – Bolus trong việc quản lý bệnh nhân nội trú ĐTĐ type 2 trải qua phẫu thuật tổng quát) đã cho thấy một chế độ Insulin nền – Bolus có liên quan đến ít hơn các biến chứng nằm viện so với liệu pháp Insulin thang-trượt với bệnh nhân ngoại khoa tổng quát. Bên cạnh đó, một số các thử nghiệm quan sát đã cho thấy một sự liên quan giữa tăng đường huyết và các biến cố bất lợi như kéo dài ngày điều trị, nhiễm trùng và tử vong. Khuyến cáo hiện tại của ADA là duy trì mục tiêu đường huyết trước ăn < 140 mg/dl và giá trị đường huyết ngẫu nhiên < 180 mg/dl. Ở những bệnh nhân có tiền sử kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn, mục tiêu có thể hạ thấp với sự tránh hạ đường huyết.

4.Mục tiêu đường huyết ở những bệnh nhân có thai điều trị nội trú ?

Mục tiêu đường huyết cho phụ nữ có thai là chặt chẽ hơn so với đối tượng thông thường. Tăng đường huyết trong thời kỳ mang thai có liên quan đến nhiều kết quả bất lợi, bao gồm sơ sinh nặng cân, bất thường bẩm sinh, hội chứng cường Insulin ở trẻ sơ sinh, và tử vong thai nhi. Đối với bệnh nhân ĐTĐ đường thai nghén, khuyến cáo là mức đường huyết lúc đói < 95mg/dL, đường huyết sau ăn 1h ≤ 140 mg/dL, và đường huyết sau ăn 2h ≤ 120mg/dL. Đối với bệnh nhân có bệnh tiểu đường từ trước, ADA khuyến cáo rằng mức đường huyết trước ăn, trước khi ngủ và ban đêm ở mức từ 60 đến 99 mg/dL và đường huyết đỉnh sau ăn từ 100 đến 129 mg/dL.

ĐIỂM CHÍNH 1: MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CHO NHỮNG BỆNH NHÂN NẰM VIỆN
1. Bệnh nhân hồi sức: 140-180 mg/dL
2. Bệnh nhân bình thường: Trước ăn < 140 mg/dL; ngẫu nhiên < 180 mg/dL
3. PN Mang thai: Lúc đói < 95 mg/dL; 1 h sau ăn ≤ mg/dL; 2h sau ăn ≤120 mg/dL

5.Những bệnh nhân có nguy cơ cao tăng đường huyết trong thời gian nằm viện?

Nhiều yếu tố có thể dẫn đến tăng đường huyết ở những bệnh nhân có và không có chẩn đoán đái tháo đường trước đây. Những tình huống này bao gồm việc bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid, dinh dưỡng ruột hoặc ngoài ruột, các tác nhân ức chế miễn dịch, và các giai đoạn tăng stress chuyển hóa. Chúng tôi khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân đều phải theo dõi glucose nếu điều trị có thể gây tăng đường huyết. Nếu tăng đường huyết, điều trị thích hợp nên được thực hiện bằng cách sử dụng các mục tiêu đường huyết phù hợp với những người có bệnh tiểu đường đã biết. ADA khuyến cáo làm xét nghiệm HbA1C ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường nhập viện nếu không có kết quả xét nghiệm trong 2-3 tháng trước.

6.Liệu pháp tốt nhất cho việc quản lý bệnh nhân Đái tháo đường nội trú ?

Liệu pháp Insulin tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc tiêm dưới da là cách an toàn và hiệu quả nhất để điều trị tăng đường huyết trong môi trường bệnh viện. Insulin có hiệu quả và có thể được điều chỉnh nhanh chóng để thích ứng với những thay đổi về đường huyết hoặc lượng thức ăn ăn vào. Người ta cũng khuyến nghị các giao thức insulin tiêu chuẩn được sử dụng bất cứ khi nào có sẵn.

7.Insulin tiêm tĩnh mạch là gì và tại sao nó được sử dụng ở bệnh nhân hồi sức?

Insulin Insulin tiêm tĩnh mạch bao gồm 1 đơn vị insulin người bình thường/1 mL 0,9% NaCl (dung dịch muối đẳng trương). Khi tiêm truyền tĩnh mạch, insulin thông thường có thời gian khởi phát tác dụng nhanh và thời gian bán hủy ngắn, cho phép điều chỉnh liều insulin một cách nhanh chóng để đạt được kiểm soát đường huyết thích hợp.

8.Tốc độ tiêm tĩnh mạch Insulin nên bắt đầu như thế nào?

Việc truyền insulin thường bắt đầu ở 0,1 đơn vị/kg thể trọng. Thay vào đó, liều khởi đầu có thể dựa trên mức đường huyết hiện tại, với tốc độ thay đổi từ 1 đến 7 đơn vị mỗi giờ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tăng đường huyết. Một liều bolus ban đầu của insulin thông thường cũng thường được cho nếu mức đường huyết cao hơn 150 mg/dL vào lúc bắt đầu truyền insulin.

9.Điều chỉnh tốc độ truyền Insulin tĩnh mạch như thế nào?

Tốc độ truyền tĩnh mạch insulin cần được điều chỉnh theo giờ. Cần điều chỉnh liều trên cơ sở mức đường huyết hiện tại và tốc độ thay đổi từ mức glucose trước đó. Nếu nồng độ glucose trong máu không thay đổi từ 30 đến 50 mg/dL trong vòng một giờ, tốc độ nhỏ giọt insulin sẽ tăng lên. Ngược lại, nếu mức glucose giảm hơn 30 đến 50 mg/dL trong một giờ, nên giảm liều nhỏ giọt insulin. Nhiều giao thức insulin tĩnh mạch đã được xuất bản và có sẵn để sử dụng.

10.Chuyển từ Insulin tĩnh mạch sang Insulin tiêm dưới da như thế nào?

Do thời gian hoạt động ngắn của insulin thông thường đường tĩnh mạch, nên bắt buộc phải tiêm dưới da insulin nền, tác dụng kéo dài hoặc tác dụng trung gian, ít nhất 2 giờ hoặc insulin tác dụng nhanh từ 1 đến 2 giờ trước khi ngưng tiêm insulin tĩnh mạch. Để tính tổng liều hàng ngày (TDD) của insulin dưới da cần thiết, lấy số lượng đơn vị insulin tĩnh mạch đưa vào trong 6 giờ nhân với 4 để ước tính nhu cầu 24 giờ; Và sau đó giảm 20% số đó cho một TDD mới. TDD này sau đó nên được chia ra làm từ 50% đến 80% insulin nền (số lượng cao hơn nếu bệnh nhân đang ăn chay) và 20 đến 50% insulin bolus.

11.Làm cách nào để chọn một liều Insulin Bolus?

Sự bao phủ nền có thể đạt được thông qua việc sử dụng insulin tác động trung gian (NPH [Protamin trung tính Hagedorn]) được cho liều hai lần mỗi ngày hoặc tốt hơn là insulin tác dụng kéo dài (glargine, detemir) một hoặc hai lần mỗi ngày. Insulin tác dụng kéo dài thường cung cấp mức độ phù hợp tốt nhất với các đỉnh insulin nhỏ nhất, trong khi insulin NPH có nhiều khả năng gây hạ đường huyết do tác động và đỉnh của insulin thay đổi. Bất kể loại insulin được sử dụng, liều insulin nền thường chiếm khoảng 50% tổng nhu cầu Insulin hàng ngày.

12.Làm thế nào để lựa chọn liều trong bữa ăn cho bệnh nhân đang dùng Insulin?

Insulin trong bữa ăn nên bao gồm cả các thành phần dinh dưỡng (bao gồm thức ăn) và hiệu chỉnh (điều trị tăng đường huyết). Các Analog Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart, glulisine) nên được cho trước ăn từ 0 đến 15 phút, trong khi insulin tác dụng ngắn (Insulin thường) nên được cho 30 phút trước bữa ăn. Các Analog Insulin tác dụng nhanh mang lại tính linh hoạt cao hơn trong việc sử dụng và có thời gian tác dụng ngắn hơn, nên được ưa thích sử dụng trong điều trị. Nói chung, tổng liều insulin bolus mỗi ngày nên chiếm khoảng 50% tổng liều Insulin hàng ngày. Tuy nhiên, trong bệnh viện, có thể cần phải giảm liều cho bữa ăn do giảm sự thèm ăn hoặc sự khác biệt trong ăn uống. Việc hiệu chỉnh liều insulin có thể được tính dựa trên độ nhạy insulin của bệnh nhân. Insulin này được bổ sung vào liều lượng dinh dưỡng hoặc đơn độc nếu bệnh nhân không nhận được calo. Đối với bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 hoặc những người nhạy cảm với insulin, điểm khởi đầu tốt để điều chỉnh liều là 1 đơn vị insulin cho mỗi 50 mg/dL đường huyết tăng so với đường huyết mục tiêu (100 mg/dL). Đối với bệnh nhân tiểu đường loại 2 hoặc đề kháng insulin, nên cho 1 đơn vị insulin mỗi 25 mg/dL tăng so với mức mục tiêu (100 đến 150 mg/dL). (Xem Bảng 4-1 ví dụ). Để ngăn ngừa hạ đường huyết do “chồng lấp” insulin, insulin hiệu chỉnh không nên được cho thường xuyên hơn mỗi 4 giờ.

2112

13. Điều chỉnh liều Insulin như thế nào?

Nồng độ glucose cần được đánh giá hàng ngày. Liều insulin nền được đánh giá chủ yếu bằng cách xem xét đường huyết lúc đói. Nồng độ glucose trong máu nên duy trì tương đối ổn định qua đêm. Sự gia tăng hoặc giảm đáng kể đường huyết vào ban đêm sẽ cần thay đổi liều insulin nền. Insulin bữa ăn được đánh giá theo giá trị trước giờ ăn trưa, trước bữa ăn tối, và giờ đi ngủ. Để có thể sử dụng liều chính xác hơn, có thể thực hiện kiểm tra glucose máu sau ăn 2 giờ. Giá trị đường huyết sau ăn 2h được kỳ vọng tăng trong khoảng 30-50 mg/dl so với trước ăn.

14.Liệu pháp trượt thang Insulin có còn được dùng hay không?

Liệu pháp insulin trượt thang không phải là cách điều trị hiệu quả đối với tăng đường huyết và do đó không nên dùng. Thang trượt trong cách tiếp cận này là một lượng insulin bolus định sẵn, thường là insulin thông thường, được dùng để điều trị tăng đường huyết, thường là trên 200 mg/dL. Insulin được cho không cân nhắc đến các yếu tố thời gian ăn, hàm lượng carbohydrate của bữa ăn, hay sự nhạy cảm insulin của bệnh nhân. Cách tiếp cận này thường dẫn đến sự biến động rộng của đường huyết vì tăng đường huyết không được điều trị ưu tiên mà thay vào đó được điều trị sau sự kiện.

ĐIỂM CHÍNH 2: ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
1. Insulin là thuốc điều trị tăng đường huyết tốt nhất trong môi trường bệnh viện
2. Insulin tĩnh mạch là liệu pháp tốt nhất cho các bệnh nhân hồi sức (khoa ICU).
3. Liệu pháp Insulin nền/Bolus là điều trị tốt nhất cho các bệnh nhân thông thường.
4. Nồng độ Glucose máu nên được đánh giá hàng ngày, và việc điều chỉnh Insulin là cần thiết

15.Hạ đường huyết là gì và điều trị như thế nào?

Hạ đường huyết được định nghĩa là mức đường trong máu thấp hơn 70 mg/dL (3.9 mmol/L), được coi là ngưỡng khởi đầu cho việc giải phóng hoocmon đối kháng. Bệnh nhân có nguy cơ cao về hạ đường huyết bao gồm những người bị suy thận hoặc suy gan, thay đổi dinh dưỡng, và có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng. Điều trị hạ đường huyết dựa trên tình hình bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có thể nuốt, 15 đến 20 g carbohydrate tác động nhanh như nước trái cây, soda, hoặc viên glucose là cách điều trị ưu tiên. Nếu bệnh nhân mất ý thức hoặc không thể nuốt, bệnh nhân có thể được truyền tĩnh mạch 25g (1/2 chai) dextrose 50% hoặc tiêm bắp glucagon 1 mg. Cần kiểm tra lại đường huyết trong vòng 15 phút để đánh giá hiệu quả. Nếu nồng độ đường máu vẫn thấp hơn 70 mg/dL, nên lặp lại điều trị.

16.Thuốc hạ đường huyết dạng viên hay các dạng tiêm không phải Insulin có phù hợp để sử dụng ở các bệnh nhân nội trú hay không?

Có rất ít dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng thuốc uống hoặc thuốc tiêm không phải là insulin (Các analog GLP-1, pramlintide) ở các bệnh viện. Trong hầu hết các trường hợp tăng đường huyết, các phương pháp điều trị không phải insulin có thể có hiệu quả trong việc hạ đường huyết xuống mức mục tiêu, đặc biệt là trong các bệnh cấp tính. Nói chung việc sử dụng chúng nên hạn chế đối với bệnh nhân đang ăn uống đều đặn. Ngoài ra, các thuốc uống có thể được bắt đầu hoặc tiếp tục ở những bệnh nhân ổn định lâm sàng trước khi xuất viện.

17. Điều trị tốt nhất đối với tăng đường huyết do Steroids?

Steroids làm suy giảm hoạt động của insulin, dẫn đến sự đề kháng insulin và tiết insulin giảm, biểu hiện chủ yếu là sự dao động đường huyết sau bữa ăn. Mức độ tăng đường huyết tùy thuộc vào lượng và thời gian điều trị bằng steroid. Những người đang dùng liều thấp steroid và những người đề kháng insulin có thể được điều trị bằng insulin bolus trong giờ ăn. Nếu bệnh nhân đang dùng liều steroid cao hơn hoặc có tiền sử bệnh tiểu đường được điều trị bằng insulin, một lựa chọn điều trị tốt là insulin nền tác dụng trung gian, insulin NPH, được dùng cùng lúc với steroid. Cần phải đánh giá và điều chỉnh nhu cầu insulin bằng cách giảm liều hoặc ngưng dùng steroid.

18. Điều trị tốt nhất đối với tăng đường huyết ở bệnh nhân ăn qua sonde hay dinh dưỡng qua tĩnh mạch?

Có một số cách tiếp cận để điều trị insulin đối với tăng đường huyết với sự hỗ trợ dinh dưỡng. Đối với dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN), việc bổ sung insulin thông thường vào túi TPN là cách tiếp cận an toàn nhất để kiểm soát đường huyết. Khuyến cáo dùng liều ban đầu là 1 đơn vị cho mỗi 10 đến 12 g dextrose trong dung dịch TPN. Số lượng insulin có thể được điều chỉnh hàng ngày hoặc một thang đo hiệu chỉnh nhanh chóng cũng có thể được sử dụng để điều trị kịp thời tăng đường huyết. Cách tiếp cận khác để điều trị là sử dụng một phác đồ nền/bolus. Loại thứ hai gây tăng nguy cơ hạ đường huyết nếu ngưng TPN đột ngột hoặc nồng độ dextrose TPN bị thay đổi mà không điều chỉnh liều insulin.
Có nhiều cách để điều trị đối với bệnh nhân dinh dưỡng qua sonde. Insulin nền có thể được dùng một hoặc hai lần mỗi ngày kết hợp với insulin tác động nhanh theo thang đo hiệu chỉnh mỗi 4 đến 6 giờ. Ngoài ra, insulin người 70/30 tác dụng trung gian được cho mỗi 8 giờ với insulin tác dụng nhanh theo thang điều chỉnh mỗi 4 giờ là một cách tiếp cận mà các tác giả sử dụng. Hạ đường huyết là mối quan tâm lớn ở những bệnh nhân này vì thức ăn có thể bị gián đoạn đột ngột khi ống sonde bị tuột hoặc ngưng dùng dinh dưỡng qua sonde do bệnh nhân buồn nôn hoặc xét nghiệm chẩn đoán. Điều quan trọng là phải nhớ rằng những bệnh nhân này ở trạng thái sau ăn kéo dài và điều chỉnh mục tiêu glucose cho phù hợp.

19. Có thể sử dụng cách tiêm dưới da Insulin liên tục ở các bệnh nhân nội trú?

Tiêm Insulin liên tục dưới da (CSII), còn được gọi là bơm Insulin, có thể sử dụng an toàn trong điều kiện nội trú. Điều bắt buộc là bệnh nhân cần làm chủ được về tâm thần và thể chất để vận hành bơm Insulin. Người ta cũng khuyến cáo rằng những cá nhân có kinh nghiệm về CSII giúp quản lý bệnh nhân. Các thiết lập bơm Insulin hiện tại, bao gồm tốc độ cơ bản, thiết lập Bolus, và liều Bolus phải được ghi chép lại hàng ngày.

20. Làm thế nào để điều chỉnh các thuốc tiểu đường trước khi phẫu thuật?

Hạ đường huyết là một nguy cơ đáng kể cho các bệnh nhân trải qua phẫu thuật vì tình trạng nhịn ăn hoàn toàn. Thuốc uống phải được tổ chức vào buổi sáng của thủ thuật. Những bệnh nhân điều trị bằng insulin tác dụng kéo dài (glargine/detemir) sử dụng khoảng 80% liều bình thường vào buổi tối trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân sử dụng liệu pháp insulin tác động trung gian (NPH) nên dùng 50% liều thông thường vào buổi sáng làm thủ thuật. Liều hiệu chỉnh của các Insulin analog tác dụng nhanh có thể được dùng trong khoảng thời gian chu phẫu mỗi 4 giờ để duy trì mức đường huyết dưới 180 mg/dL. Nếu thủ thuật kéo dài hoặc nếu tình trạng nhịn ăn kéo dài thì nên sử dụng insulin tĩnh mạch (Bơm tiêm điện hoặc dây đếm giọt).

21. Làm thế nào để chọn liệu pháp điều trị tại nhà khi cho bệnh nhân xuất viện?

Nếu bệnh nhân đã được kiểm soát đường huyết tốt như một bệnh nhân ngoại trú, khuyên bệnh nhân duy trì theo chế độ họ đã có trước đây. Đối với bệnh nhân có chẩn đoán đái tháo đường mới hoặc cần thay đổi liệu pháp trước đó do kiểm soát đường huyết kém, các khuyến cáo nên dựa trên sự ưu tiên/khả năng của bệnh nhân cũng như chi phí và chống chỉ định đối với thuốc. Cũng khuyến cáo rằng hướng dẫn sử dụng thuốc, đặc biệt đối với insulin, phải được cung cấp bằng cả hai dạng miệng và bằng văn bản và các thông tin chi tiết về thuốc và hướng dẫn phải được thông báo ngay lập tức và rõ ràng cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu của bệnh nhân (bác sĩ tuyến cơ sở).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes 2012, Diabetes Care 35:S36–S40, 2012. Fowler MJ: Inpatient diabetes management, Clinical Diabetes 27:119–122, 2009.
Magaji V, Johnston JM: Inpatient management of hyperglycemia and diabetes, Clinical Diabetes 29:3–9, 2011.
Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control, Diabetes Care 33:1119–1131, 2009.
Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al: Intensive insulin therapy in the medical ICU, N Engl J Med 354:449–446, 2006.
Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al: Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an Endocrine Society clinic practice guideline, J Clin Endocrinol Metab 97:16–38, 2012.
Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al: Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing surgery, Diabetes Care 34:256–261, 2011.

 

Chưa có bình luận nào