/ TÀI LIỆU / Nghiên cứu khoa học / Bàn luận về lấy huyết khối cơ học trong điều trị nhồi máu não cấp tính
1510-dot-quy-nao

Bàn luận về lấy huyết khối cơ học trong điều trị nhồi máu não cấp tính

 

Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba và là nguyên nhân gây tàn tật đứng đầu. Tỉ lệ đột quỵ ngày càng tăng cao trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Đột quỵ nhồi máu não chiếm khoảng 80% các bệnh nhân đột quỵ, điều trị nhồi máu não cấp tính liên tục đạt được nhiều kết quả khả quan nhờ áp dụng nhiều phương pháp điều trị tiên tiến, trong đó có phương pháp can thiệp nội mạch. Nhân hai trường hợp nhồi máu não cấp được điều trị thành công bằng phương pháp dùng dụng cụ lấy huyết khối cơ học được thực hiện thành công tại bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An, chúng tôi mong muốn cập nhật thêm những kết quả của các nghiên cứu mới trên thế giới nhằm cung cấp một bức tranh tương đối toàn cảnh về lợi ích của phương pháp này.

1510-dot-quy-nao

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ nhồi máu não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong ở những nước phát triển và cũng là bệnh lý xuất hiện ngày càng nhiều tại Việt Nam. Nhồi máu não xảy ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính, dẫn đến suy giảm dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não do động mạch đó chi phối. Vì vậy, mục tiêu chính trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp là tái thông mạch máu não bị tắc nghẽn do huyết khối. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiện tại là tiêu sợi huyết tĩnh mạch bằng rtPA chỉ áp dụng được đối với những bệnh nhân bị nhồi máu não trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát với nhiều chống chỉ định. Phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch có tỉ lệ tái thông mạch máu não còn chưa cao, nhất là những trường hợp tắc mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và hệ động mạch đốt sống thân nền. Hiện nay, phương pháp can thiệp nội mạch là một lựa chọn mới trong điều trị nhồi máu não, khắc phục được phần nào những hạn chế nói trên của phương pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch và có nhiều kết quả khả quan, được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu quốc tế mới công bố gần đây. Tại Việt Nam, phương pháp này còn chưa phổ biến, chủ yếu triển khai ở các trung tâm lớn ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh. Tại bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An, chúng tôi cũng đã thực hiện kỹ thuật lấy huyết khối động mạch não bằng dụng cụ tái thông mạch máu Solitaire cho một số bệnh nhân bị nhồi máu não cấp. Chúng tôi muốn thông báo hai ca lâm sàng đã triển khai tại bệnh viện và cập nhật thêm các thông tin và nghiên cứu mới nhất về phương pháp này.

CÁC CA LÂM SÀNG

Ca lâm sàng thứ nhất

Bệnh nhân Phan Lê H., nam, 33 tuổi, vào viện vì đột ngột ngã quỵ, giảm ý thức, giảm vận động nửa người trái, được người nhà đưa đến bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An sau 5 tiếng kể từ thời điểm khởi phát. Tiền sử chưa rõ bệnh lý gì từ trước.

Khám lâm sàng: Bệnh nhân ý thức lú lẫn, Glasgow Coma Scale (GCS) 10 điểm,  NIHSS 18 điểm, không sốt, mạch 90 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg, thất ngôn, liệt nửa người trái cơ lực 1/5, tim loạn nhịp hoàn toàn, nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim. Các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa trong giới hạn bình thường, điện tâm đồ có rung nhĩ.

Chẩn đoán hình ảnh: cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh giảm tỉ trọng kín đáo vùng bao trong, các nhân xám và vùng vỏ não của bán cầu não phải (ASPECT 7 điểm), hình ảnh tăng tỉ trọng đoạn tận cùng của động mạch cảnh trong và động mạch não giữa bên phải.

Chẩn đoán: Nhồi máu não giờ thứ 5 theo dõi do do tắc động mạch cảnh trong phải do huyết khối từ tim trên nền rung nhĩ có bệnh lý van tim.

Bệnh nhân bị nhồi máu não cấp tính đã quá thời gian cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nên được chỉ định can thiệp lấy huyết khối động mạch bằng dụng cụ ngay. Khi tiến hành chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), do bệnh nhân có hội chứng thiếu máu bán cầu phải nên bước đầu tiên ngay sau khi đặt đường vào động mạch là chụp động mạch cảnh trong bên phải, kết quả chụp cho thấy bệnh nhân bị tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong phải (hình 1A). Chúng tôi đã sử dụng dụng cụ Solitaire AB (ev3-Covidien) qua đoạn tắc bằng vi ống thông luồn Solitaire vào và lấy ra được huyết khối (3 lần).

1a 1b

Hình 1A và 1B: 1A: tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong phải, luồng trào ngược ra các nhánh của động mạch cảnh ngoài phải; 1B: tái thông hoàn toàn động mạch cảnh trong phải sau khi dùng Solitaire

Chụp lại động mạch cảnh trong sau 3 lần lấy huyết khối bằng Solitaire thấy động mạch cảnh trong tái thông hoàn toàn (TICI 3-hình 1B), thấy được động mạch não trước bên trái tái thông tốt và có luồng dòng chảy bàng hệ từ các nhánh của động mạch não trước này hướng tới vùng chi phối của động mạch não giữa bên phải nên chúng tôi tiên lượng trước rằng bệnh nhân vẫn có khả năng hồi phục khá tốt cho dù động mạch não giữa bên phải không tái thông được. Riêng động mạch não giữa bên phải tái thông đoạn M1 sau lần lấy huyết khối thứ nhất, tái thông được hoàn toàn một nhánh M2 (TICI 3) và tái thông một phần nhánh M2 còn lại (TICI 1), sau lần lấy huyết khối thứ ba thì nhánh M2 còn tắc có thông được hoàn toàn nhưng còn tắc đoạn M3 xuất phát từ đoạn M2 còn tắc và Solitaire không thể luồn lên cao hơn. Sau khi kết thúc lần lấy huyết khối thứ ba, khoảng thời gian tính từ thời điểm khởi phát đã là hơn 6 giờ cho nên không còn chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và do đó chúng tôi quyết định dừng can thiệp.

Sau can thiệp: Ngay sau can thiệp, điển NIHSS giảm từ 18 điểm xuống còn 6 điểm, ý thức bệnh nhân có cải thiện hơn, còn liệt nửa người trái nhưng mức độ liệt có cải thiện, cơ lực ở mức 3-4/5. Sau can thiệp 12 tiếng, bệnh nhân hồi phục tốt hơn, ý thức tỉnh, NIHSS 1 điểm, tự đi lại được, tự ăn uống và tự vệ sinh cá nhân bình thường, không bị tái phát cho tới thời điểm ra viện.

Ca lâm sàng thứ hai

Bệnh nhân Nguyễn Thị N., nữ, 65 tuổi, vào viện vì nói khó, giảm ý thức, giảm vận động nửa người trái, được người nhà đưa đến bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An sau 2,5 tiếng kể từ thời điểm khởi phát. Tiền sử tăng huyết áp điều trị không thường xuyên.

Khám lâm sàng: Bệnh nhân ý thức chậm, Glasgow Coma Scale (GCS) 13 điểm,  NIHSS 12 điểm, không sốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 160/90 mmHg, thất ngôn, liệt nửa người trái cơ lực 2/5. Các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán hình ảnh: cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh mất ranh giới chất trắng chất xám vùng vỏ não chi phối bởi động mạch não giữa phải (ASPECT 8 điểm), hình ảnh tăng tỉ trọng đoạn M1 của động mạch động mạch não giữa bên phải (dot sign).

Chẩn đoán: Nhồi máu não giờ thứ 2,5 theo dõi do tắc động mạch cảnh trong phải trên nền bệnh tăng huyết áp.

Bệnh nhân bị nhồi máu não cấp tính trong cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch nên trước tiên được chỉ định dùng rtPA đường tĩnh mạch liều 0,6mg/kg cân nặng ở giờ thứ 3,5 kể từ thời điểm khởi phát. Sau 1 tiếng kể từ khi bolus rtPA tĩnh mạch, điểm NIHSS giảm xuống 11 điểm, bệnh nhân được chụp CTA thấy còn tắc đoạn cuối của M1 động mạch não giữa phải nên bệnh nhân được chỉ định can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ. Tiến hành chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) ở giờ thứ 4 kể từ khởi phát, chụp động mạch cảnh trong bên phải thấy bệnh nhân bị tắc đoạn cuối M1 động mạch não giữa phải (hình 2A). Chúng tôi đã sử dụng dụng cụ Solitaire AB qua đoạn tắc bằng vi ống thông luồn Solitaire vào động mạch não giữa phải và lấy ra được huyết khối sau chỉ một lần.

2a 2b

Hình 2A và 2B: 2A: tắc đoạn cuối M1 động mạch não giữa phải; 2B: tái thông hoàn toàn động mạch não giữa phải sau khi dùng Solitaire

Chụp lại động mạch cảnh trong sau chỉ một lần lấy huyết khối bằng Solitaire thấy động mạch não giữa phải tái thông hoàn toàn (TICI 3-hình 2B), bệnh nhân có hiện tượng hồi phục cơ lực nửa người trái ngay sau khi lấy huyết khối ra.

Sau can thiệp: Ngay sau can thiệp, điểm NIHSS giảm từ 11 điểm xuống còn 2 điểm, ý thức bệnh nhân tỉnh, liệt nửa người trái cải thiện rõ rệt, cơ lực ở mức 4/5. Sau 8 tiếng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, tự ăn uống và tự vệ sinh cá nhân bình thường, không bị tái phát cho tới thời điểm ra viện. Đây là trường hợp minh họa khá điển hình cho “khái niệm bắc cầu” (bridging concept) – kết hợp điều trị can thiệp nội mạch sau điều trị rtPA tĩnh mạch ngày với hiệu càng được củng cố trong thời gian qua[1-3].

BÀN LUẬN

Trên đây là hai trường hợp nhồi máu não cấp tính với bệnh cảnh lâm sàng trầm trọng và nếu không kịp thời điều trị thì sẽ có hậu quả nặng nề do đột quỵ gây ra. Kết quả điều trị của hai ca này phản ánh phần nào hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch đối với đột quỵ nhồi máu não, đã được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu đa trung tâm mới được báo cáo gần đây, đó là các nghiên cứu MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE và SWIFT-PRIME.

Nghiên cứu MR CLEAN

Nghiên cứu MR CLEAN là nghiên cứu đa trung tâm về điều trị nhồi máu não can thiệp nội mạch đầu tiên có kết quả khả quan được công bố[4]. Nghiên cứu này đã được tiến hành trên 500 bệnh nhân ở 16 trung tâm tại Hà Lan, là những bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát, điểm NIHSS ≥ 2 và có bằng chứng tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA), động mạch não giữa (MCA – đoạn M1 hoặc M2) hoặc động mạch não trước (ACA – đoạn A1 hoặc A2) được khẳng định bởi CTA, MRA hoặc chụp mạch não. Các bệnh nhân được phân thành hai nhóm một cách ngẫu nhiên, một nhóm là điều trị can thiệp nội mạch kết hợp với điều trị thông thường, nhóm kia là chỉ nhận điều trị thông thường. Những bệnh nhân trong nhóm điều trị can thiệp nội mạch hoặc được điều trị chỉ bằng can thiệp lấy huyết khối cơ học, hoặc được điều trị bằng tiêu sợi huyết đường động mạch, hoặc kết hợp cả hai; trong nhóm này có 87% các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch, trong khi đó ở nhóm chứng thì tỉ lệ này là 91%. Phần lớn các bệnh nhân trong nhóm can thiệp được sử dụng các dụng cụ stent dạng lưới thu hồi được (retrievable stents) với tỉ lệ 81,5%. Kết quả ban đầu (primary outcome), dựa trên phân tích dịch chuyển điểm Rankin sửa đổi (mRS), cho thấy tỉ suất chênh hiệu chỉnh là 1,67 (95% CI 1,21-2,30). Các trường hợp bệnh nhân có kết quả điều trị là độc lập về mặt chức năng, tương ứng điểm mRS 0-2, đạt tỉ lệ 32,6% ở nhóm can thiệp, nhiều hơn so với nhóm chứng với chỉ 19,1% (95% CI 5,9-21,2).

Nghiên cứu EXTEND-IA

Nghiên cứu EXTEND-IA vốn được lên mục tiêu 100 bệnh nhân tại 14 trung tâm ở Australia và New Zealand được áp dụng điều trị rtPA đường tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch bằng dụng cụ dạng stent Solitaire FR so với điều trị rtPA tĩnh mạch đơn thuần, nhưng nghiên cứu này đã dừng lại ở số lượng 70 trường hợp sau khi kết quả của nghiên cứu MR CLEAN được công bố[5]. Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu nếu đáp ứng các tiêu chuẩn chỉ định của điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát và điều trị can thiệp nội mạch trong vòng 6 giờ kể từ khởi phát và có tắc ICA hoặc MCA (đoạn M1 hoặc M2) được khẳng định bằng CTA. Kết quả ban đầu (primary outcome) cho thấy có tới 80% trong số các bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch có kết quả tốt (NIHSS giảm ≥ 8 điểm hoặc giảm về 0-1 điểm ở ngày thứ 3) so với 37% ở nhóm chứng (khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002). Tỉ lệ bệnh nhân có kết quả hồi phục chức năng tốt (mRS 0-2) ở nhóm can thiệp nhiều hơn so với nhóm chứng: 71% so với 40% (p=0,01).

Nghiên cứu ESCAPE

Nghiên cứu này được lên kế hoạch lấy 500 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị cơ bản đơn thuần hoặc được điều trị cơ bản kết hợp điều trị can thiệp nội mạch, sử dụng các dụng cụ can thiệp được chấp thuận sử dụng ở Canada, Hoa Kỳ, Hàn Quốc, Ireland, và vương quốc Anh. Tuy vậy, nghiên cứu đã được dừng lại do kết quả khả quan đã thể hiện rõ ràng sau khi phân tích tạm thời các dữ liệu từ 316 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu cũng vì các kết quả của nghiên cứu MR CLEAN được công bố trước đó[6]. Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu bị nhồi máu não trong vòng 12 tiếng kể từ khi khởi phát nhưng cần phải đảm bảo là diện nhồi máu nhỏ trên phim CT và CTA, xác định dựa theo thang điểm ASPECTS, tương ứng với điểm ASPECTS từ 6 đến 10. Bệnh nhân được xác định là tắc đoạn gần của động mạch thuộc tuần hoàn trước của não gồm MCA và các nhánh chia trực tiếp của nó, có hoặc không tắc đoạn nội sọ của ICA. Bệnh nhân cũng phải có tuần hoàn bàng hệ tốt, được xác định là các nhánh bàng hệ từ các động mạch não khác cấp máu được ít nhất 50% vùng phân bố của MCA trên phim CTA. Tỉ lệ được dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch ở nhóm can thiệp và nhóm chứng tương ứng là 73% và 79%. Kết quả ban đầu (primary outcome), dựa trên phân tích dịch chuyển điểm Rankin sửa đổi (mRS), cho thấy nhóm can thiệp có kết quả tốt hơn (tỉ suất chênh OR đạt 2,6, 95% CI 1,7-3,8; có ý nghĩa thống kê với p<0,001). Số bệnh nhân hồi phục đạt mức độc lập về mặt chức năng (tương ứng mRS 0-2) sau 90 ngày đạt 53% ở nhóm can thiệp, cao hơn so với nhóm chứng với tỉ lệ chỉ 29,3% (p< 0.001).

Nghiên cứu SWIFT-PRIME

SWIFT-PRIME là đa trung tâm nghiên cứu mới nhất được hoàn thành và công bố tại Hội nghị Đột quỵ Quốc tế diễn ra vào tháng 2/2015. Nghiên cứu này lựa chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân nhồi máu não cấp đủ tiêu chuẩn tại các trung tâm ở Hoa Kỳ và châu Âu vào hai nhóm: một nhóm điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát kết hợp với can thiệp nội mạch trong vòng 6 kể từ khi khởi phát, một nhóm chỉ điều trị bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch. Các bệnh nhân trong độ tuổi 18-80, điểm NIHSS trong khoảng 8-29, được khẳng định bằng CTA hoặc MRA là có tắc ICA hoặc đoạn M1 của MCA và loại trừ các trường hợp có vùng não tổn thương không hồi phục rộng. Nghiên cứu thu nhận tới 196 bệnh nhân thì dừng lại do kết quả tích cực của các nghiên cứu khác được công bố trước đó[7]. Kết quả ban đầu (primary outcome), dựa trên phân tích dịch chuyển điểm Rankin sửa đổi (mRS), cho thấy những kết quả tốt hơn ở nhóm có can thiệp nội mạch (p=0002). Số bệnh nhân hồi phục đạt mức độc lập về mặt chức năng (tương ứng mRS 0-2) sau 90 ngày cũng có tỉ lệ cao hơn ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng với 60,2% so với 35,5%.

KẾT LUẬN

Sau nhiều năm với nhiều nghiên cứu được tiến hành, lợi ích của điều trị can thiệp nội mạch đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não bị tắc các mạch máu lớn đã được chứng minh là tốt hơn so với phương pháp điều trị thông thường và được đánh giá là sẽ trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn đối với đột quỵ nhồi máu não. Phương pháp điều trị can thiệp nội mạch có thể chỉ định cho cả lẫn những bệnh nhân có chống chỉ định với rtPA những bệnh nhân được điều trị rtPA tĩnh mạch nhưng không thành công hoặc tái tắc mạch, trao thêm cơ hội phục hồi, giảm nguy cơ tử vong và tàn tật cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. M. Rubiera, M. Ribo, J. Pagolaet al. (2011), “Bridging intravenous-intra-arterial rescue strategy increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients: a case-control study, Stroke, 42(4), pp. 993-7.
  2. M. Mazighi, E. Meseguer, J. Labreucheet al. (2012), “Bridging therapy in acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis, Stroke, 43(5), pp. 1302-8.
  3. M. Jeromel, Z. V. Milosevic, I. J. Kocijancicet al. (2013), “Mechanical revascularization for acute ischemic stroke: a single-center, retrospective analysis, Cardiovasc Intervent Radiol, 36(2), pp. 338-45.
  4. Olvert A. Berkhemer, Puck S.S. Fransen, Debbie Beumeret al. (2015), “A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke, New England Journal of Medicine, 372(1), pp. 11-20.
  5. Bruce C.V. Campbell, Peter J. Mitchell, Timothy J. Kleiniget al. (2015), “Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection, New England Journal of Medicine, 372(11), pp. 1009-1018.
  6. Mayank Goyal, Andrew M. Demchuk, Bijoy K. Menonet al. (2015), “Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke, New England Journal of Medicine, 372(11), pp. 1019-1030.
  7. Jeffrey L. Saver, Mayank Goyal, Alain Bonafeet al. (2015), “Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke, New England Journal of Medicine, 372(24), pp. 2285-2295.

BS. Dương Đình Chỉnh, BS. Nguyễn Thanh Long, ThS.BS Lê Quang Toàn, TS.BS Nguyễn Ngọc Hòa

Khoa Thần kinh, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An

Chưa có bình luận nào