Thứ Năm 29 Tháng Chín 2016

Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường

Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin.

1 Đại cương:

1.1. Định nghĩa:ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin.

1.2. Phân loại :

-ĐTĐ týp 1; do bệnh tự miễn dịch: Các tế bào b tuyến tuỵ bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm.Tiến triển nhanh gặp ở người trẻ< 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tuỵ (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD (autoantibodies to gluctamic acid decarboxylase) trong 85 – 90% trường hợp. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton.. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin. Tỷ lệ gặp < 10%. Thể tiến triển chậm chậm hay gặp ở người lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults).

-ĐTĐ týp 2: ĐTĐ týp 2 trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ ở người lớn, bệnh có tính gia đình Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Tuổi > 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm từ từ, thường phát hiện muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê áp lực thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin. Tỷ lệ gặp 90-95%

-ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp ĐH xảy ra trong thời kỳ mang thai.

-Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, ĐTĐ ty lạp thể, Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh lý tuyến tụy: Viêm tụy, xơ sỏi tụy, ung thư tụy…Một số bệnh nội tiết: To đầu chi, hội chứng Cushing….Do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn.

2.Chẩn đoán xác định:

* Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2011 (Xem bảng 1)

– HbA1c > 6,5%.

-Hoặc đường huyết lúc đói ³ 1,26 g/l » 7,0 mmol/l (ít nhất 2 lần).

-Hoặc đường huyết làm bất kỳ thời điểm nào 2h sau ăn ³ 2g/l » 11mmol/l có kèm theo các triệu chứng lâm sàng.

-Hoặc đường huyết sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 11,1 mmol/l.

3.Những xét nghiệm cận lâm sàng cần làm để theo dõi điều trị:

-Đường huyết: lúc đói, sau ăn 2 giờ

-HbA1c: lần đầu phát hiện, và cứ mỗi 3 tháng/ 1 lần

-Sinh hóa máu: creatin máu, Cholesterol, Tryglycerid, HDL-C, LDL-C (lúc mới chẩn đoán và sau mỗi 3 tháng)

-Tổng phân tích nước tiểu. Microalbumin niệu (sau 5 năm đối với ĐTĐ týp 1, và ngay tại thời điểm chẩn đoán đối với ĐTĐ týp 2)

-Điện tâm đồ: Mỗi 6 tháng

-Siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chân: Lúc mới chẩn đoán, khi nghi ngờ có tổn thương

-Chụp tim phổi: Lúc mới chẩn đoán và khi nghi ngờ có tổn thương phổi

-Khám mắt: Lúc mới chẩn đoán , sau mỗi năm. Khi có tổn thương mắt: mỗi 3-6 tháng

Bảng 1: Chẩn đoán ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp glucose theo đường huyết mao mạch hoặc tĩnh mạch:

Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)]

Máu toàn phần

Hyết tương

tĩnh mạch

Tĩnh mạch

Mao mạch

Đái tháo đường

Lúc đói

≥ 6,1 (110)

≥ 6,1 (110)

≥ 7,0 (126)

2 giờ sau NP

≥ 10 (180)

≥ 11,1 (200)

≥ 11,1 (200)

Rối loạn dung nạp glucose

Lúc đói

2 giờ sau NP

< 6,1 (110)

≥ 6,7 (120)

< 6,1 (110)

≥ 7,8 (140)

< 7,0 (126)

≥ 7,8 (140)

Giảm dung nạp glucose máu

lúc đói

Lúc đói

≥ 5,6 (100)

< 6,1 (110)

≥ 5,6 (100)

< 6,1 (110)

≥ 5,6 (100)

< 7,0 (126)

2 giờ sau NP

< 6,7 (120)

< 7,8 (140)

< 7,8 (140)

4. Điều trị:

4.1 Mục tiêu điều trị: Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2011

-HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ týp 1 và týp 2

-Đường huyết lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 – 7,2 mmol/l (70 – 130mg/dl)

-Đường huyết sau ăn 2h <10mmol/l (<180mg/dl) .

Điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: THA, RL lipid máu.

4.2. Điều trịtăng ĐH:

4.2.1. Chế độ ăn :

-Thực hiện chế độ ăn hợp lý, cân đối các thành phần : Glucid 50- 60%, Protid 15 – 20%, Lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày, chất xơ ( rau 100- 200g/ bữa). ĐTĐ týp 2 ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối), BN đang tiêm insulin có thể chia thàng 4-5 bữa phòng hạ ĐH.

4.2.2. Hoạt động thể lực :

-Tối thiểu 30 phút/ ngày, 5 ngày/ tuần, lưu ý kiểm tra đường huyết, HA, tình trạng tim mạch trước tập. Các loại hình luyện tập đi bộ, bơi lội, cầu lông, leo cầu thang đều được. Nhưng chon loại nào phải phù hợp với tình hình sức khỏe và biến chứng và bệnh đi kèm của từng người bệnh (lưu ý khi 14 mmol/l< Đường huyết đói < 5mmol/l không luyện tập). Cần tham khảo thêm ý kiến của các thầy thuốc chuyên khoa về hình thức luyện tập và cách theo dõi đường huyết trước và sau tập.

4.2. 3. Điều trị bằng thuốc:

4.2.3.1. Điều trị bằng thuốc uống: Có các nhóm thuốc sau:

§Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea)

-Các loại sulphonylurea: Gliclazid (Diamicron MR 30mg, Diamicron 80mg, Predian 80mg. Glimepirid ( Amaryl 2- 4 mg). Glibenclamid (Glibenhexal 3,5mg)

Chỉ định: ĐTĐ týp 2 thể trạng trung bình hoặc gầy. Phối hợp với Metformin, Thiazolidinedion (TZD), Acarbose, Insulin.

Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, suy thận, suy gan nặng, ĐTĐ nhiễm toan ceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolylurea.

Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, dị ứng, tăng cân.

Liều lượng: Gliclazid từ 30- 120mg/ngày uống trước bữa ăn 15- 30 phút

Glimepirid từ 28mg/ngày uống 1 lần trước ăn 15-30 phút (uống 1 lần trong ngày)

Glibenclamid từ 3,5- 20 mg/ngày chia đều trước mỗi bữa ăn chính 15-30 phút

§Nhóm thuốc làm tăng nhậy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: Metformin, Thiazolidinedione.

Biguanide: Thuốc duy nhất còn sử dụng là Metformin:

Cơ chế tác dụng: Còn chưa biết rõ ràng, nhưng có thể do làm giảm tân tạo Glucose ở gan, ức chế hấp thu Glucose ở đường tiêu hoá và làm tăng bắt giữ Glucose ở cơ vân.

Chỉ định: ĐTĐ týp 2, nhất là BN có thừa cân hoặc béo phì

Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, chế độ ăn ít calo (để giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi.

Liều lượng: Glucophage viên 500, 850, 1000 mg; Meglucon viên 850mg. Liều từ 500- 2500mg/ngày, uống ngay sau bữa ăn.

Thiazolidinediones:

Cơ chế tác dụng: Chưa rõ ràng nhưng các tác dụng quan sát được là làm tăng chất vận chuyển Glucose (GLUT 1 và GLUT 4). Làm giảm các axit béo tự do. Làm giảm tân tạo Glucose ở gan. Làm tăng biệt hoá các tiền axit béo thành các axit béo. Giống như Biguanide, Thiazolidinedion không gây hạ đường huyết.

Chỉ định: Điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin

Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, có thai và cho con bú, bệnh gan (enzyme ALT lớn hơn 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim.

Liều lượng: Rosiglitazone (Avandia viên 4 và 8mg): Liều 4-8 mg/ ngày. Pioglitazone (Pioz viên 15mg): Liều 15-45 mg/ ngày. Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng.

§Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose :

Cơ chế tác dụng: Thuốc có ảnh hưởng đến hấp thu Glucose: ức chế hấp thu đường, làm giảm đường huyết sau ăn.

Chỉ định: Tăng nhẹ đường huyết sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác.

Liều lượng và cách dùng:

Acarbose (Glucobay viên 50 và 100 mg): 50-200 mg x 3 lần/ngày

Uống thuốc sau miếng cơm đầu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tuỳ theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ.

Tác dụng phụ: Buồn nôn, đầy chướng bụng (20-30% BN uống Glucobay)

Cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy (3% BN uống Glucobay).

§Nhóm Glinides:

Cơ chế tác dụng: Thuốc kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin. Tác dụng của thuốc giống sulfonylureas nhưng ngắn hơn và yếu hơn.

Chỉ định: Tăng đường huyết sau ăn. Uống thuốc 1-10 phút trước bữa ăn, thường là bữa chính.

Liều lượng và cách dùng:

Meglitinide (Starlix), Repaglinide (Prandin, Novonorm viên 1 và 2mg): 0,5 – 4mg/ lần, uống 15 phút trước bữa ăn.

-Tác dụng phụ: Hạ đường huyết.

§Nhóm các thuốc incretin:

Các thuốc đồng phân GLP-1 (Glucagon – like Peptide 1):

Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ ĐH tăng lên sau ăn. GLP-1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày, và giảm cảm giác ngon miệng. Hậu quả là làm giảm đường huyết sau ăn.

Chỉ định: ĐTĐ týp 2, tăng đường huyết sau ăn.

Liều lượng và cách dùng: Thuốc exenatide (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10mg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút.

Tác dụng phụ: Buồn nôn gặp ở 15-30% BN (thường tự hết), hạ đường huyết có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin.

Thuốc ức chế DPP IV:

Cơ chế tác dụng: Ức chế enzyme phân huỷ GLP-1 là DPP –IV (Dipeptidyl peptidaseIV) nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh.

Chỉ định: ĐTĐ týp 2, tăng đường huyết sau ăn.

Liều lượng và cách dùng: Thuốc Sitagliptin (Januvia viên 25, 50 và 100mg). Cần chỉnh liều ở BN suy thận.

Tác dụng phụ: Buồn nôn (nhưng ít hơn so với thuốc đồng phân GLP-1), đau đầu, đau họng

§Đồng phân Amylin:

Cơ chế tác dụng: Giảm đường huyết sau ăn do ức chế tiết glucagons, làm chậm trống dạ dày, chóng no, tăng cường GLP

Chỉ định: ĐTĐ týp 1 và týp 2

Liều lượng và cách dùng: Thuốc Pramlintide (Symlin dạng bút tiêm), tiêm dưới da 30mg – 120 mg, vào ngay trước các bữa ăn chính. Cần giảm liều insulin khi khởi đầu điều trị phối hợp 2 thuốc này.

Tác dụng phụ: Nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu

4.2.3.2. Phác đồ điều trị bằng insulin :

Chỉ định.

-Là bắt buộc với ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ

– ĐTĐ týp 2 khi có:

  • Mất bù do Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với tăng ceton máu cấp nặng. Mất cân không kiểm soát được.

  • Can thiệp ngoại khoa

  • Có thai

  • Suy gan, thận

  • Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết

  • Không đáp ứng với thuốc viên hạ đường huyết

  • Chỉ định tạm thời ngay khi có đường huyết tăng cao > 250 -300 mg/dl (14 – 16,5mmol/l)

-ĐTĐ có hôn mê toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu

-ĐTĐ do bệnh lý tụy: viêm tụy mạn, sau phẫu thuật cắt tụy …

-Trong một số trường hợp nhu cầu insulin của BN tăng cao: điều trị một số thuốc gây tăng đường huyết (corticoid).

Liều tiêm Insulin :

-Liều Insulin cần thiết ở những BN ĐTĐ týp1 từ 0,5 – 1,0 đvị/kg cân nặng. Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 đvị/kg/ngày. Liều thông thường 0,6UI/kg, tiêm dưới da 1 – 2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết qủa đường huyết tăng hoặc giảm liều insulin từ 1-2 đv /1 lần.

-Liều insulin ở BN ĐTĐ týp 2. Bắt đầu từ 0,2đv/kg/ngày. Thường 0,3 – 0,6 đv/kg/ngày.

-Liều insulin nền 0,1-0,2 đv/kg

Các phác đồ điều trị :

-Có nhiều phác đồ điều trị insulin khác nhau. Đối với ĐTĐ týp 1 thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi 1 ngày. Đối với ĐTĐ týp 2 ngoài phác đồ như ĐTĐ týp 1 có thể sử dụng thêm phác đồ 1 mũi Insulin phối hợp với thuốc viên (Insulatard hoặc lantus).

-ĐTĐ thai kỳ thường sử dụng phác đồ 1- 4 mũi/ngày tùy theo nồng độ ĐH của BN. Chỉ sử dụng loại insulin sinh tổng hợp (Actrapid, Mixtard, Insulatard)

Phác đồ 1 mũi Insulin: Phối hợp thuốc viên điều trị ĐTĐ với 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối hoặc một mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ. Liều 0,1 – 0,2 đv/kg

Phác đồ 2 mũi Insulin: thường sử dụng 2 mũi Insulin tác dụng trung gian hoặc insulin hỗn hơp tiêm trước ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước bữa điểm tâm sáng, 1/3 trước bữa tối. Khi với phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế độ sinh hoạt thất thường, hoặc khi cần kiểm soát chặt chẽ đường huyết như khi có thai hoặc khi có các biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đồ khác với nhiều mũi insulin.

Phác đồ 3 mũi Insulin: Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin nhanh và 1 mũi bán chậm.

Phác đồ 4 mũi Insulin: Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1 mũi insulin nền Glargin (lantus) hoặc insulin tác dụng trung gian ( NPH , Insulatard) buổi sáng hoặc trước khi ngủ (21-22h).

4.2.3.3. Lựa chọn thuốc ban đầu:

Năm 2012, hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) và hiệp hội nghiên cứu về đái tháo đường Châu âu (EASD) đã đưa ra một hường dẫn chung cho phác đồ điều trị đái tháo đường.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

■ Đơn trị liệu:

– Metformin vẫn là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên cho tất cả bệnh nhân nếu không có chống chỉ định.

-Đường huyết lúc đói > 13.7 mmol/l, gầy: chọn sulfonylurea hoặc insulin

-Tăng đường huyết sau ăn: chọn nhóm ức chế alpha- glucosidase

-ĐH > 16,5 mmol/l và/hoặc HbA1C > 11%: Điều trị insulin ngay

■ Phối hợp thuốc: Khi dùng đơn trị liệu không đạt mục tiêu có thể phối hợp như sau

-MET + SU

– MET + TZD

– MET + DDP-4 Inhibitor

– MET + GLP-1 recepter

– MET + INSULIN (thường là insulin nền).

Nếu tăng đường huyết sau ăn thêm ức chế alpha glucosidase.

Nếu không đạt mục tiêu: MET + 2 nhóm thuốc viên hoặc MET + 1 nhóm thuốc viên + insulin.

Khi bệnh nhân dùng 3 loại thuốc mà không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết thì chuyển sang tiêm insulin nhiều mũi/ngày.

4.3. Điều trị các yếu tố nguy: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, điều trị các biến chứng…

5. Phòng bệnh:

Phòng bệnh cấp 1 cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ (béo phì, THA, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, rối loạn lipid máu, phụ nữ có tiền sử đẻ con to > 4kg và < 2,5kg, hút thuốc lá): bằng tư vấn chế độ ăn hợp lý, tăng cường vận động thể lực, khám và làm xét nghiệm máu định kỳ

Thạc sĩ.Ngô Đức Kỷ – Khoa Khám Bệnh Bệnh Viện HNĐK Nghệ An

Có thể bạn muốn xem

20160921_102003_001

Nguy kịch tính mạng do dùng thuốc Nam

Khoa Hồi sức Tích cực chống độc, Bệnh viện HNĐK Nghệ An cho biết: Trong …

Chưa có bình luận nào