Toan ceton Đái tháo đường

Toan ceton Đái tháo đường

Khuyến cáo tích hợp mới về mục tiêu HbA1c của ACP 2018
Uptodate- Những thuốc không nên hoặc chú ý khi dùng ở bệnh nhân suy tim
Ngộ độc rượu Methanol

Toan ceton Đái tháo đường

Tác giả: Osama Hamdy, MD, PhD – Giám đốc viện nghiên cứu chiến lược Đái tháo đường, Phân viện trường Y Havard.

Tổng biên tập: Romesh Khardori, MD, PhD

Dịch: Bs Lê Đình Sáng – Khoa nội tiết – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

I. KHÁI NIỆM

Toan ceton đái tháo đường (DKA) là một biến chứng cấp tính, nghiêm trọng và chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, nhưng không phải là hiếm gặp ở một số bệnh nhân đái tháo đường type 2. Tình trạng này là một rối loạn chuyển hóa phức tạp được đặc trưng bởi tăng đường huyết, toan ceton và ceton niệu.

Toan ceton đái tháo đường là một trạng thái thiếu hụt Insulin tương đối hoặc tuyệt đối bị trầm trọng thêm sau sự tăng đường huyết, mất nước và sự rối loạn gây toan hóa trong chuyển hóa trung gian. Các nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng, sự gián đoạn trong điều trị Insulin và bệnh đái tháo đường mới khởi phát.

DKA được định nghĩa về mặt lâm sàng là một trạng thái cấp tính của đái tháo đường thiếu kiểm soát trầm trọng có liên quan đến sự toan ceton trong đó cần điều trị cấp cứu bằng Insulin và các loại dịch truyền tĩnh mạch.

Về mặt sinh hóa, DKA được định nghĩa bởi sự tăng nồng độ huyết thanh của các thể ceton > 5 mEq/L, đường huyết > 250 mg/dL ( mặc dù đường huyết thực tế thường lớn hơn nhiều mức này), và pH máu động mạch < 7.3. Tăng ceton máu và ceton niệu là dấu hiệu đặc trưng, cũng như Bicarbonate huyết thanh ≤ 18 mEq/L (< 5 mEq/L được coi là toan ceton đái tháo đường nặng). Những thay đổi về sinh hóa này thường có liên quan với tăng khoảng trống anion, tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh và tăng acid uric huyết thanh.

Herrington và cộng sự đã tập hợp các mẫu khí máu động mạch và tĩnh mạch của 206 bệnh nhân hồi sức và phân tích đúp. Họ đã tính toán các hệ số biến thiên và khoảng tin cậy 95% cho các mẫu động và tĩnh mạch và xây dựng các lô thống kê để đánh giá mức độ tin cậy giữa các mẫu. Họ thấy rằng các hệ số biến thiên cho mẫu động mạch và tĩnh mạch là tương tự về độ pH, Bicarbonate huyết thanh, và kali máu, cho thấy rằng cả hai là đáng tin cậy cho việc quản lý các bệnh nhân hồi sức, đặc biệt các bệnh nhân bị DKA.

Các thay đổi trạng thái tâm thần có thể thấy ở DKA mức độ nhẹ đến vừa; Sự suy giảm trạng thái tâm thần nghiêm trọng hơn thường gặp ở các bệnh nhân DKA mức độ trung bình đến nặng.

II. SINH LÝ BỆNH HỌC

Toan ceton đái tháo đường (DKA) là một trạng thái rối loạn chuyển hóa phức tạp được đặc trưng bởi tăng đường huyết, toan ceton máu và ceton niệu. DKA thường xảy ra như một hệ quả của việc thiếu hụt Insulin tương đối hoặc tuyệt đối trong đó thường kèm theo tăng các hormon điều hòa đối kháng ( bao gồm glucagon, cortisol, growth hormone, epinephrine). Kiểu cân bằng nội tiết tố này làm tăng sản xuất glucose tại gan, ly giải glycogen và ly giải tế bào mỡ.

Sự phát triển của toan ceton đái tháo đường

Hình: Sự phát triển của toan ceton đái tháo đường

Tân sinh glucose tại gan, ly giải glycogen thứ phát sau sự thiếu hụt Insulin, và sự vượt quá mức các hormon điều hòa đối kháng với Insulin dẫn đến tăng đường huyết nghiêm trọng, trong khi sự ly giải tế bào mỡ làm tăng các acid béo tự do trong máu. Sự chuyển hóa tại gan của các acid béo tự do như một nguồn năng lượng thay thế (nghĩa là, sự tân sinh ceton) dẫn đến sự tích tụ của acid trung gian và các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng (các thể ceton và cetonacids). Các thể ceton thường bao gồm acetone, beta-hydroxybutyrate, và acetoacetate. Tuy nhiên cần để ý là chỉ có aceton là một ceton thực thụ, trong khi acetoacetic acid là một ketoacid thực sự và hydroxybutyrate là một hydroxy acid.

Trong khi đó, tăng ly giải protein và giảm tổng hợp protein như một hệ quả của thiếu Insulin làm tăng thêm cơ chất vào tiến trình tân sinh Glucose. Bên cạnh đó, sự giảm hấp thu glucose bởi các mô ngoại biên do thiếu hụt Insulin và tăng các hormon điều hòa đối kháng làm tăng đường huyết.

Các thể Ceton được sản xuất từ acetyl coenzyme A chủ yếu ở trong ty thể trong các tế bào gan khi sự sử dụng carbohydrate bị giảm vì thiếu Insulin tương đối hay tuyệt đối, như vậy năng lượng đó phải được lấy từ sự chuyển hóa acid béo. Nồng độ cao của acetyl coenzyme A hiện diện trong tế bào ức chế phức hợp pyruvate dehydrogenase, nhưng pyruvate carboxylase bị hoạt hóa. Do đó oxaloacetate được sinh ra đi vào sự tân sinh Glucose hơn là chu trình acid citric, vì nó cũng bị ức chế bởi sự tăng nồng độ của NADH ( nicotinamide adenine dinucleotide ) do sự oxi hóa beta quá mức của các acid béo, một hệ quả khác của sự đề kháng/thiếu hụt Insulin. Thừa acetyl coenzyme A từ đó được định tuyến sang sự tạo các thể ceton. Sự tăng tuần tự trong máu của các chất hữu cơ có tính axit này ban đầu dẫn đến trạng thái tăng ceton máu, mặc dù các hệ đệm ngoại bào và nội bào của cơ thể có thể giới hạn sự tăng ceton máu trong giai đoạn sớm của nó, được thể hiện qua pH máu động mạch bình thường có liên quan đến sự thiếu hụt base và khoảng trống anion nhẹ.

Khi các thể ceton được tích tụ vượt quá khả năng trích xuất của cơ thể, chúng tràn vào nước tiểu (Tức là chứng ceton niệu). Nếu tình trạng này không được điều trị sớm, sự tích tụ lớn hơn của các acid hữu cơ dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa rõ rệt trên lâm sàng (gọi là toan ceton), với sự giảm rõ rệt về pH máu và nồng độ Bicarbonate huyết thanh[4] .

Sự bù trừ hô hấp cho tình trạng toan hóa này dẫn đến nhịp thở Kussmaul, đó là các nhịp thở nhanh – nông, mà khi sự toan ngày càng nặng thêm, sẽ trở thành thở chậm – sâu – mệt nhọc hơn (Đói khí).

Các thể ceton/Ketoacids/hydroxy acids, đặc biệt là beta-hydroxybutyrate, gây buồn nôn và nôn, từ đó lại làm trầm trọng thêm tình trạng mất nước và điện giải đã tồn tại từ trước ở bệnh nhân DKA. Hơn nữa, Acetone tạo ra hơi thở có mùi như hoa quả chín, một đặc trưng ở bệnh nhân toan ceton.

Tăng glucose niệu dẫn đến lợi niệu thẩm thấu, mất nước và tăng áp lực thẩm thấu. Mất nước trầm trọng, nếu không được bù trừ hợp lý, có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận. Tăng đường huyết, lợi niệu thẩm thấu, tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh, và toan chuyển hóa dẫn đến các rối loạn điện giải nghiêm trọng. Rối loạn đặc trưng nhất là mất Kali trong toàn bộ cơ thể. Sự mất Kali này không phản ánh được nồng độ Kali huyết thanh, vốn có thể thấp, trong khoảng tham khảo, thậm chí cao. coque iphone Sự mất Kali gây ra bởi sự chuyển dịch Kali từ nội bào vào khoang ngoại bào trong sự trao đổi với các ion H+ tích tụ ở khoang ngoại bào trong sự toan hóa.

Rất nhiều trong số Kali dịch chuyển ra ngoại bào bị mất trong nước tiểu do sự lợi niệu thẩm thấu. Những bệnh nhân có hạ Kali từ đầu được coi là có sự giảm Kali toàn cơ thể nghiêm trọng. Tăng áp lực thẩm thấu máu cũng gây chuyển dịch nước từ nội bào ra khoang ngoại bào, dẫn đến hạ natri máu do pha loãng. Natri cũng mất trong nước tiểu do sự lợi niệu thẩm thấu. Sự mất điện giải tổng thể thường bao gồm 200-500 mEq/L Kali, 300-700 mEq/L Natri, và 350-500 mEq/L chloride. Các hiệu ứng hỗn hợp của tăng áp lực thẩm thấu máu, mất nước, và toan gây ra tăng thẩm thấu ở các tế bào não, được đặc trưng về lâm sàng như sự thay đổi theo nhiều mức độ của ý thức.

Nhiều rối loạn sinh lý bệnh căn bản trong DKA có thể được đánh giá một cách trực tiếp bởi thầy thuốc lâm sàng và cần được theo dõi trong suốt quá trình bệnh lý. Sự chú ý sát các xét nghiệm cận lâm sàng cho phép theo dõi tình trạng toan và tăng đường huyết cơ bản, cũng như dự phòng các biến chứng nguy hiểm thường gặp như hạ đường huyết, hạ natri máu và hạ kali máu.

Tăng đường huyết

Sự thiếu vắng Insulin, hormon đồng hóa chủ yếu, có nghĩa là các mô như cơ, mỡ và gan không hấp thu glucose. Các hormon điều hòa đối kháng, như Glucagon, hormon tăng trưởng, và các catecholamine, tăng cường giáng hóa triglyceride thành các acid béo tự do và tân sinh glucose, vốn là nguyên nhân chính của sự tăng nồng độ glucose máu trong DKA. Sự oxy hóa beta của các acid béo tự do này dẫn đến tăng sự hình thành các thể ceton.

Nhìn chung, sự chuyển hóa trong DKA chuyển từ trạng thái nuôi dưỡng bình thường bởi sự chuyển hóa Carbohydrate thành trạng thái “đói ăn” đặc trưng bởi sự chuyển hóa chất béo.

Hậu quả thứ phát của sự rối loạn chuyển hóa nguyên phát trong DKA bao gồm tình trạng toan chuyển hóa kế tiếp trong đó các thể ceton được sản xuất bởi sự oxy hóa beta của các acid béo làm cạn kiệt các bộ đệm acid ngoại bào và tế bào. Lợi niệu thẩm thấu do tăng đường huyết làm suy giảm natri, kali, phosphate và nước.

Tăng đường huyết thường vượt quá ngưỡng hấp thu Glucose của thận và dẫn đến tình trạng glucose niệu rõ rệt. Do đó, nước mất trong nước tiểu tăng lên do lợi niệu thẩm thấu gây ra bởi glucose niệu. Điều này gây ra sự mất nước nghiêm trọng, khát, giảm tưới máu mô, và, có thể, gây toan lactic, hoặc suy giảm chức năng thận.

Mất nước và điện giải

Lượng nước tự do mất điển hình trong DKA khoảng 6 lít hoặc gần 100 mL/kg cân nặng. Một nửa số nước này có nguồn gốc từ dịch nội bào và đi trước dấu hiệu mất nước, trong khi một nửa còn lại bắt nguồn từ dịch ngoại bào và chịu trách nhiệm cho các dấu hiệu mất nước. Bệnh nhân thường bị mất nước trầm trọng và giảm Kali máu rõ rệt (có thể đến 5 mEq/L thể trọng). Nồng độ Kali bình thường hoặc thậm chí tăng có thể gặp do sự chuyển dịch Kali ra ngoại bào trong các điều kiện toan, và điều này phản ánh một cách rất nghèo nàn kho dự trữ Kali toàn thể của bệnh nhân. Nồng độ Kali máu có thể hạ chóng mặt một khi bắt đầu điều trị bằng Insulin, do đó cần phải lặp lại xét nghiệm Kali máu thường xuyên. Sự mất các anion Ceton qua nước tiểu với lợi niệu nhanh và chức năng thận còn nguyên vẹn cũng có thể dẫn đến một cấu phần của toan chuyển hóa tăng chloride máu.

III. NGUYÊN NHÂN

Kịch bản thường gặp nhất của toan ceton đái tháo đường (DKA) là sự nhiễm trùng nền hoặc đi kèm (40%), quên hoặc gián đoạn liều Insulin (25%), và đái tháo đường mới được chẩn đoán hoặc không được chẩn đoán (15%). Các nguyên nhân khác có liên quan đóng góp khoảng 20% các kịch bản khác. Các nguyên nhân của DKA ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 bao gồm:

+ Ở 25% bệnh nhân, DKA biểu hiện tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ type 1 vì sự thiếu hụt Insulin cấp tính

+ Tuân thủ kém với Insulin do tự ý bỏ tiêm Insulin, do thiếu sự giáo dục người bệnh, hoặc là kết quả của các căng thẳng về tâm lý, đặc biệt ở vị thành niên.

+ Quên, tự ý bỏ hoặc thiếu các liều tim Insulin do bệnh, nôn hoặc uống quá nhiều rượu

+ Nhiễm khuẩn và các bệnh đi kèm (nhiễm trùng đường tiết niệu).

+ Kkebsiella Pneumoniae ( căn nguyên hàng đầu của nhiễm khuẩn gây bùng phát DKA)

+ Do các điều kiện về nội, ngoại khoa hoặc stress

+ Vô căn ( không nhận diện được nguyên nhân)

+ Tắc catheter bơm tiêm Insulin tự động

+ Hỏng hóc cơ học của bơm tiêm Insulin

Các nguyên nhân của DKA ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 bao gồm: [6]

+ Bệnh lý đi kèm (nhồi máu cơ tim, viêm phổi, viêm tuyến tiền liệt, nhiễm trùng tiết niệu)

+ Do thuốc (Corticosteroid, Pentamidine, Clozapine)

DKA cũng được báo cáo ở người bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2. . [7]

DKA cũng xảy ra ở phụ nữ mang thai, hoặc với đái tháo đường có từ trước hoặc đái tháo đường được chẩn đoán trong thai kỳ. Các thay đổi sinh lý học đặc trưng cho thai kỳ cung cấp một nền tảng cho sự phát triển của DKA. DKA trong thai kỳ là một cấp cứu, người mẹ và thai kỳ bị đặt vào nguy cơ cho bệnh suất và tử vong.

IV. DỊCH TỄ HỌC

Mặc cho những tiến bộ trong tự chăm sóc của các bệnh nhân đái tháo đường, DKA chiếm 14% các trường hợp nhập viện do mọi nguyên nhân của các bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và 16% của tất cả các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh tiểu đường. Khoảng 50% của các trường hợp nhập viện liên quan đến bệnh tiểu đường ở những người trẻ tuổi có liên quan đến DKA. Tần suất DKA thường được quan sát trong thời kỳ chẩn đoán ĐTĐ type 1 và thường đại diện cho chẩn đoán này. coque iphone 6 Trong khi tần suất mắc mới chính xác là không rõ ràng, người ta ước tính tỷ lệ này khoảng 1/2000. DKA xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân ĐTD type 1. Tỷ lệ mắc mới khoảng 2 đợt trên mỗi 100 bệnh nhân-năm của bệnh tiểu đường, với khoảng 3% bệnh nhân ĐTĐ type 1 ban đầu biểu hiện với DKA. Nó có thể xảy ra với những BN ĐTĐ type 2, mặc dù ít phổ biến hơn. Tỷ lệ mắc mới toan ceton đái tháo đường ở các nước phát triển là không được biết, nhưng có thể cao hơn ở các quốc gia đã công nghiệp hóa. [8]

Tỷ lệ mắc mới DKA là cao hơn ở người da trắng cũng vì tỷ lệ mắc ĐTĐ type 1 là cao hơn ở nhóm chủng tộc này. coque iphone Tỷ lệ mắc mới DKA cao hơn ở nữ so với nam mà không rõ nguyên nhân. DKA tái phát thường gặp ở người trẻ mắc ĐTĐ type 1 và nguyên nhân hầu hết là do sự không tuân thủ điều trị Insulin.

Trong số các bệnh nhân ĐTĐ type 1, DKA phổ biến hơn nhiều ở trẻ nhỏ và vị thành niên hơn là ở người trưởng thành. DKA có xu thế xảy ra ở những người trẻ < 19 tuổi, nhưng có thể xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường ở bất cứ tuổi nào.

Mặc dù nhiều yếu tố (bao gồm dân tộc thiểu số, thiếu bảo hiểm y tế, BMI thấp hơn, nhiễm trùng đi trước, trì hoãn điều trị) ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển DKA trong số trẻ em và người trẻ tuổi, các can thiệp là tiềm năng giữa sự khởi phát triệu chứng và sự phát triển của DKA. [9]

V. TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tử vong chung của DKA là 0.2-2%, trong đó tỷ lệ cao nhất nằm ở các nước đang phát triển. Sự xuất hiện của hôn mê sâu ở thời điểm chẩn đoán, hạ thân nhiệt, và thiểu niệu là các dấu hiệu tiên lượng nghèo nàn.

Tiên lượng ở các bệnh nhân điều trị phù hợp với DKA là rất tốt, đặc biệt ở các bệnh nhân trẻ tuổi hơn nếu không có sự nhiễm trùng kèm theo.

Tiên lượng tệ nhất thường được quan sát ở các BN lớn tuổi hơn với các bệnh lý kèm theo nghiêm trọng, chẳng hạn nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, đặc biệt khi những bệnh nhân này không được điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực (ICU).

Khi DKA được điều trị triệt để, nó hiếm khi tạo ra các ảnh hưởng về sau. Trước khi khám phá ra Insulin vào năm 1922, tỷ lệ tử vong là 100%. Trải qua 3 thập kỷ, tỷ lệ tử vong do DKA đã giảm một cách rõ rệt ở các nước phát triển, từ 7.96% đến 0.67%. [10]

Tỷ lệ tử vong bào thai có liên quan đến DKA là khoảng 30%. Tỷ lệ này lên đến 60% với các DKA đi kèm hôn mê. Chết bào thai thường xảy ra ở phụ nữ có bệnh ĐTĐ từ trước, nhưng có thể xảy ra với ĐTĐ thai kỳ. Ở trẻ dưới 10 tuổi, toan ceton ĐTĐ xảy ra 70% các trường hợp tử vong liên quan đến ĐTĐ.

Kết quả tốt nhất được quan sát ở những BN được điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực (ICU) trong 1-2 ngày đầu nhập viện, mặc dù một số bệnh viện thành công trong điều trị các trường hợp DKA nhẹ trong phòng cấp cứu (Protocol EVADE: Tiếp cận cấp cứu và giáo dục tiểu đường).

Tỷ lệ tử vong cao trong số các bệnh nhân không nằm viện cho thấy sự cần thiết của việc chẩn đoán sớm và áp dụng các chương trình phòng ngừa hiệu quả.

Phù não vẫn còn là nguyên nhân phổ biến của tử vong, đặc biệt ở trẻ nhỏ và vị thành niên. [1] Phù não là do sự dịch chuyển dịch nội bào nhanh. Các nguyên nhân tử vong khác bao gồm hạ kali máu nghiêm trọng, hội chứng suy hô hấp ở người lớn, và các bệnh lý đi kèm khác như viêm phổi, nhồi máu cơ tim cấp.

Một sự hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh của DKA cùng với theo dõi phù hợp và điều chỉnh các chất điện giải dẫn đến sự giảm rõ ràng tỷ lệ tử vong do điều kiện này ở hầu hết các nước phát triển.

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Hursh và các cộng sự đã cho thấy tổn thường thận cấp (AKI) là một biến chứng thường gặp ở trẻ em phải nhập viện vì DKA. Trong số 165 trẻ bị DKA phải nhập viện được nghiên cứu, AKI xuất hiện ở 106 (64%). Sử dụng mô hình hồi quy logic đa thức được điều chỉnh, các nhà nghiên cứu thấy một tỷ lệ gấp 5 cơ hội của AKI nặng (giai đoạn 2 hoặc 3) khi nồng độ Bicarbonate huyết thanh dưới 10 mEq/L, trong khi khả năng xảy ra AKI nghiêm trọng tăng 22% với mỗi sự tăng nhịp tim ban đầu 5 nhịp//phút. Tỷ lệ phát triển AKI nhẹ (giai đoạn 1) tăng gấp 3 lần với nồng độ Natri máu được hiệu chỉnh ≥ 145 mEq/L. [11]

Một nghiên cứu bởi Chen và cộng sự cho thấy rằng trong số các bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2, những người bị DKA có nguy cơ lớn hơn 1.55 lần bị đột quỵ hơn những người không bị DKA. Nguy cơ đột quỵ là đặc biệt cao ở những bệnh nhân DKA có tăng huyết áp và tăng Lipid máu và trong 6 tháng đầu sau khi được chẩn đoán DKA. [12]

VI. GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

Sự giới thiệu các chương trình giáo dục bệnh tiểu đường ở hầu hết các phòng khám tiểu đường đã góp phần làm giảm tỷ lệ xảy ra toan ceton đái tháo đường (DKA) ở những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường đã biết. Các chương trình đó dạy bênh nhân cách tránh DKA bằng cách tự kiểm tra ceton niệu khi đường huyết của hj cao hoặc khi họ bị nôn hoặc buồn nôn mà không giải thích được và điều chỉnh các liệu pháp Insulin của mình trong những ngày ốm mệt.

Cần giáo dục bệnh nhân trong việc phòng ngừa toan ceton đái tháo đường để từ đó có thể tránh một đợt tái phát. Trung tâm của các chương trình giáo dục bệnh nhân người lớn bị bệnh tiểu đường là hướng dẫn quy trình tự quản lý và cách quản lý stress của một bệnh lý kèm theo. [13, 14]

Chương trình giáo dục người bệnh cần đảm bảo rằng bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc theo dõi sát và cẩn thận các mức đường huyết, đặc biệt khi đang bị nhiễm trùng, chấn thương hoặc các thời kỳ bị stress khác.

VII. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh sử

+ Tăng cảm giác khát nước và đái nhiều là các triệu chứng sớm thường gặp nhất của toan ceton đái tháo đường (DKA). Mệt mỏi, khó chịu, tê yếu tay chân cũng có thể là các triệu chứng của DKA.

+ Buồn nôn và nôn thường xảy ra và có thể liên quan đến đau bụng lan tỏa, giảm cảm giác ngon miệng và chán ăn. Tiền sử sút cân nhanh là một triệu chứng ở các bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ type 1.

+ Bệnh nhân có thể có tiền sử kém tuân thủ với liệu pháp Insulin hoặc bị lỡ mất các liều tiêm Insulin do bị nôn hoặc các lý do tâm lý. Giảm tiết mồ hôi cũng là một triệu chứng có thể gặp của DKA.

+ Thay đổi ý thức (mất định hướng nhẹ hoặc lú lẫn) có thể xảy ra. Mặc dù hôn mê sâu ít gặp, nó có thể xảy ra nếu tình trạng này không được điều trị kịp thời hoặc có tình trạng mất nước hoặc toan nặng.

+ Các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng kèm theo bao gồm sốt, rối loạn tiểu tiện, ho, mệt mỏi, ớn lạnh, đau ngực, khó thở, và đau khớp. Đau ngực cấp tính hoặc trống ngực có thể xảy ra liên quan đến nhồi máu cơ tim. Nhồi máu không đau không phải là ít gặp ở những bệnh nhân tiểu đường và do đó nên luôn nghi ngờ ở các bệnh nhân lớn tuổi.

Một nghiên cứu bởi Crossen và cộng sự cho thấy ở trẻ em đái tháo đường type 1, những người đã nhập viện cấp cứu gần đây và trải qua thời kỳ dài không đi khám bác sĩ nội tiết có khả năng phát triển DKA cao hơn. Nghiên cứu đã bao gồm 5263 bệnh nhi mắc đái tháo đường type 1. [15]

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu toàn thể của toan ceton đái tháo đường (DKA) có thể bao gồm: bộ dạng mệt mỏi, da khô, thở khó nhọc, khô niêm mạc, giảm độ chun giãn da, giảm các phản xạ, hơi thở có mùi ceton (giống mùi hoa quả chín).

Các tác động đến sinh hiệu có liên quan đến DKA có thể bao gồm: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thở nhanh, hạ thân nhiệt, sốt nếu có bệnh nhiễm trùng.

Các dấu hiệu đặc hiệu của DKA có thể bao gồm: lẫn lộn, hôn mê, tăng cảm giảm đau vùng bụng.

Khám lâm sàng nên bao gồm việc phát hiện các dấu hiệu của các bệnh lý đi kèm như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi và áp xe quanh thận. Tìm kiếm các dấu hiệu của nhiễm trùng là bắt buộc trong tất cả các trường hợp.

Cần lưu ý rằng thân nhiệt có thể nằm trong giới hạn bình thường hoặc thấp, thậm chí ngay cả khi có nhiễm trùng đi kèm.

Các triệu chứng và dấu hiệu của tăng đường huyết, toan, và mất nước

Các triệu chứng của tăng đường huyết có liên quan đến toan ceton đái tháo đường có thể bao gồm: khát, đa niệu, uống nhiều, và tiểu đêm.

Các dấu hiệu của toan có thể bao gồm thở nhanh – nông, khi sự toan ngày càng trầm trọng, sẽ gây thở càng chậm, sâu và mệt hơn (đói không khí), cũng như tăng cảm giác đau ổ bụng và rối nhiễu về ý thức. Mặc dù các dấu hiệu này không phải là thường xuyên ở tất cả các trường hợp toan ceton đái tháo đường, sự xuất hiện của chúng là dấu hiệu của DKA nặng. Hơi thở thường có mùi hoa quả chín.

Các dấu hiệu mất nước bao gồm yếu cơ và mạch nhanh, khô da và lưỡi, tụt huyết áp và tăng thời gian lấp đầy mao mạch.

Cấn chú ý là không có sự liên quan trực tiếp giữa mức độ toan, tăng đường huyết và các rối loạn ý thức.

CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các biến chứng có liên quan đến DKA bao gồm nhiễm trùng huyết và các tiến trình thiếu máu cục bộ lan tỏa. Các biến chứng khác liên quan đến DKA có thể gồm: Nhồi máu cơ tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, giãn dạ dày cấp tính, viêm dạ dày do ăn mòn, hạ đường huyết muộn, suy hô hấp, nhiễm trùng (thường gặp nhất là nhiễm trùng đường tiết niệu), hạ phosphate máu, tổn thương mạch máu não, nhiễm nấm.

Một nghiên cứu tiến cứu bởi Jessup và cộng sự đã cho thấy rằng các bệnh nhi mắc ĐTĐ type 1 mới khởi phát, mắc DKA nặng, nhưng chưa có biến chứng, DKA có xu hướng làm giảm chức năng nhận thức sau điều chỉnh DKA hơn những bệnh nhi với độ tuổi tương tự không có DKA. Các nhà nghiên cứu gợi ý rằng DKA và/hoặc việc điều trị của nó tạo ra một sự suy giảm các nơ ron thần kinh trong đó gây ra “ sự khiếm khuyết cấp tính và có thể dài hạn trong nhận thức” [16] .

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (DKA)

Các cân nhắc chẩn đoán

Trong khi cân nhắc một chẩn đoán toan ceton đái tháo đường, các chỉ thị sau đây nên lưu tâm đến: tăng ure máu, hôn mê cấp tính do hạ đường huyết, và huyết khối tĩnh mạch liên quan đến catheter, đặc biệt là các catheter tĩnh mạch đùi ở trẻ em.

Chẩn đoán phân biệt:

+ Viêm tụy cấp

+ Toan ceton ở người nghiện rượu

+ Viêm ruột thừa

+ Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và viêm bàng quang ở phụ nữ

+ Hạ phosphate máu

+ Hạ thân nhiệt

+ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

+ Toan lactic

+ Tona chuyển hóa

+ Ngộ độc Salicylate

+ Sốc nhiễm trùng

VIII. THEO DÕI TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các cân nhắc tiếp cận

Toan ceton đái tháo đường được đặc trưng bởi tăng đường huyết > 250 mg/dL, nồng độ Bicarbonate < 18 mEq/L, pH<7.30, với sự tăng ceton trong máu và ceton niệu.

Khi chưa có sự định nghĩa thống nhất, DKA có thể được phân loại thành các nhóm như sau:

+ DKA nhẹ: pH từ 7.25-7.3 và Bicarbonate huyết thanh 15-18 mEq/L

+ DKA trung bình: pH từ 7.0 – 7.24 và Bicarbonate huyết thanh 10 – 15 mEq/L

+ DKA nặng: pH < 7.0 và Bicarbonate huyết thanh < 10 mEq/L.

Ở DKA nhẹ, khoảng trống anion > 10 và ở DKA trung bình đến nặng, khoảng trống anion > 12. Những tham số này phân biệt DKA với hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) khi nồng độ đường huyết > 600 mg/dL nhưng pH> 7.3 và bicarbonate huyết thanh > 15 mEq/L. [17]

Các xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi toan ceton đái tháo đường được khuyến cáo như sau:

+ Xét nghiệm Glucose máu mỗi 1-2h đến khi bệnh nhân ổn định, sau đó mỗi 4-6h

+ Điện giải máu mỗi 1-2h cho đến khi bệnh nhân ổn định, sau đó 4-6 giờ

+ Ure/Creatinin máu

+ Khí máu động mạch, sau đó bicarbonate nếu cần thiết

Lặp lại các xét nghiệm là hết sức quan trọng, bao gồm kali, glucose, điện giải, và, nếu cần thiết, phosphorus. Theo dõi bước đầu nên bao gồm cân bằng thể tích dịch, glucose, và quản lý điện giải.

Cần chú ý rằng đường huyết cao có thể dẫn đến sự hạ natri máu do pha loãng; Triglyceride máu cao có thể dẫn đến đường huyết thấp giả tạo; và nồng độ các thể ceton cao có thể dẫn đến sự tăng giả tạo của creatinin.

Theo dõi đường huyết

Đường huyết ở bệnh nhân DKA thường vượt quá 250 mg/dL (13.9 mmol/L). Các bác sĩ lâm sàng nên thực hiện test đường mao mạch ngón tay khi chờ có kết quả xét nghiệm đường máu tĩnh mạch.

Xét nghiệm nước tiểu

Đối với những bệnh nhân DKA, test nước tiểu thường cho dương tính rất cao với glucose và các thể ceton. Đôi khi có thể gặp xét nghiệm ceton niệu âm tính, do các phòng lab hiện nay hầu hết đều chỉ có thể phát hiện acetoacetate, trong khi thể ceton nổi trội trong DKA nghiêm trọng không được điều trị là beta-hydroxybutyrate. Khi điều kiện lâm sàng cải thiện với điều trị, xét nghiệm nước tiểu sẽ dương tính trở lại do sự quay lại chiếm ưu thế của acetoacetate.

Các thể ceton

Ở những bệnh nhân DKA, các thể ceton huyết thanh xuất hiện. Nồng độ beta-hydroxybutyrate máu có thể được đo bằng một dải thuốc thử (Ketostix, N-Multistix, and Labstix) và nồng độ ceton máu được đánh giá bằng phản ứng nitroprusside, vốn có hiệu quả tương tự để chẩn đoán DKA ở các trường hợp chưa có biến chứng.

Các sản phẩm Acetest và Ketostix đo lường acetone và acetoacetic acid trong máu và nước tiểu. Tuy nhiên, chúng không đo được nồng độ beta-hydroxybutyrate, vì vậy bệnh nhân có vẻ như ” trở nên tồi tệ hơn nghịch lý” vì chất này được oxy hoá thành acetoacetate trong các mô ngoài gan làm cải thiện sự tưới máu và oxy hóa tốt hơn.

Xét nghiệm đặc hiệu cho beta-hydroxybutyrate có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp. Chẩn đoán ceton niệu đòi hỏi chức năng thận phù hợp. Bên cạnh đó, ceton niệu có thể kéo dài hơn tình trạng toan hóa mô cơ bản.

Một nghiên cứu gợi ý rằng xét nghiệm nước tiểu thường quy cho các thể ceton không còn cần thiết để chẩn đoán DKA. [18] Sử dụng beta hydroxybutyrate mao mạch cung cấp một lợi thế rõ ràng cho việc tránh việc theo dõi không cần thiết.

Theo hướng dẫn năm 2011 của Hiệp hội Đái tháo đường Vương Quốc Anh cho viejc quản lý toan ceton đái tháo đường, các thể ceton máu mao mạch có thể được đánh giá để theo dõi đáp ứng với điều trị DKA. Phương pháp được lựa chọn là đo ceton máu tại giường sử dụng máy đo ceton. Nếu không đo được ceton máu, pH tĩnh mạch và bicarbonate nên được sử dụng đồng thời với theo dõi đường huyết tại giường để đánh giá đáp ứng với điều trị. [19, 20]

Beta-Hydroxybutyrate

Beta-hydroxybutyrate huyết thanh hoặc máu mao mạch có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân bị DKA. Nồng độ > 0.5 mmol/L được coi là bất thường, và nồng độ 3 mool/L liên quan đến nhu cầu điều trị DKA.[21]

Khí máu động mạch

Ở các bệnh nhân DKA, khí máu động mạch (ABG) thường cho thấy các đặc điểm điển hình của toan chuyển hóa, bicarbonate thấp và pH thấp < 7.3

Khi theo dõi đáp ứng điều trị, hướng dẫn 2011 của JBDS khuyến cáo sử dnjg máu tĩnh mạch hơn là máu động mạch trong phân tích khí máu, trừ khi có các vấn đề hô hấp có thể không cho phép sử dụng máu động mạch . [19,20]

pH tĩnh mạch có thể được sử dụng để lặp lại việc đo pH. [22] Brandenburg và Dire thấy rằng pH khí máu tĩnh mạch ở bệnh nhân DKA thấp hơn khoảng 0.03 so với pH trong khí máu động mạch. Vì sự khác biệt này là tương đối đáng tin cậy và không có ý nghĩa lâm sàng, không có lý do gì để thực hiện khí máu động mạch vì nó gây đau cho bệnh nhân. EtCO2 cũng được báo cáo là một cách để đánh giá tình trạng toan.

Điện giải đồ máu

Nồng độ Kali máu ban đầu thường cao hoặc trong giới hạn bình thường ở bệnh nhân DKA, do sự dịch chuyển ngoại bào của Kali trong sự trao đổi với H+, trong đó tích tụ trong toan, mặc dù có sự giảm nặng nền Kali toàn thể. Điều này cần kiểm tra thường xuyên, do giá trị giảm rất nhanh khi điều trị. Điện tim đồ có thể được sử dụng để đánh giá các rối loạn dẫn truyền ở tim do tăng Kali máu quá mức.

Nồng độ Natri máu thường thấp ở các bệnh nhân bị ảnh hưởng. Hiệu ứng thẩm thấu của tăng đường huyết di chuyển nước ngoài mạch máu vào trong lòng mạch. Cứ mỗi 100 mg/Dl Glucose trên 100 mg/dl, nồng độ Natri máu sẽ bị hạ khoảng 1.6 mEq/L. Khi glucose máu giảm, Natri máu sẽ tăng theo một lượng tương ứng.

Bên cạnh đó, Chloride và phosphate máu luôn thấp ở những bệnh nhân này.

Bicarbonate

Sử dụng nồng độ Bicarbonate kết hợp với khoảng trống anion để đánh giá mức độ toan.

Khoảng trống anion

Ở những bệnh nhân toan ceton đái tháo đường, khoảng trống anion ([Na + K] – [Cl + HCO3] tăng > 10 mEq/L ở các trường hợp nhẹ và > 12 mEq/L ở các trường hợp vừa và nặng.

Tổng phân tích máu

Thậm chí khi không có nhiễm trùng, tổng phân tích máu cũng cho thấy sự tăng bạch cầu (WBC) ở bệnh nhân toan ceton đái tháo đường. WBC > 15 x 109/L hoặc chuyển trái rõ rệt có thể gợi ý một sự nhiễm trùng nền.

Chức năng thận

Ure máu thường tăng ở bệnh nhân toan ceton đái tháo đường.

Áp lực thẩm thấu

Áp lực thẩm thấu huyết tương thường tăng > 290 mOsm/L ở những bệnh nhân toan ceton đái tháo đường. Nếu ALTT huyết tương không thể được đo trực tiếp, có thể tính theo công thức sau:

ALTT máu = 2 (Na + K) + BUN/3 + glucose/18

ALTT nước tiểu cũng tăng ở các bệnh nhân DKA.

Những bệnh nhân toan ceton đái tháo đường bị hôn mê thường có ALTT > 330 mOsm/kg H2O. Nếu ALTT thấp hơn mức này ở những bệnh nhân hôn mê, cần tìm kiếm nguyên nhân khác của sự suy giảm ý thức này.

Nuôi cấy máu/nước tiểu

Cấy máu và nước tiểu giúp nhận diện bất cứ vi sinh vật tiềm nằng nào gây nhiễm trùng ở các bệnh nhân toan ceton đái tháo đường.

Amylase

Tăng Amylase máu có thể thấy ở những bệnh nhân toan ceton đái tháo đường, thậm chí khi không có viêm tụy.

Phosphate, Calcium, và Magnesium

Nếu bệnh nhân có nguy cơ hạ phosphate máu ( Chẳng hạn trạng thái dinh dưỡng kém, nghiện rượu mạn tính), cần xét nghiệm nồng độ Phosphorous huyết thanh.

X-Quang ngực

X-Quang ngực nên được chỉ định để loại trừ các nhiễm trùng ở phổi như viêm phổi.

MRI

MRI hữu ích trong việc phát hiện sớm phù não. Chỉ nên chỉ định MRI khi bệnh nhân có sự suy giảm ý thức. [1]

CT Scan

Nhiều thay đổi có thể xuất hiện muộn trên phim sọ não và không nên trì hoãn việc sử dụng dung dịch muối ưu trương hoặc manitol ở các bệnh nhi nếu nghi ngờ có phù não. Chụp CT sọ não cũng nên được chỉ định ở ngưỡng thấp ở bệnh nhi có thay đổi trạng thái tâm thần, vì có thể có phù não.

Điện tâm đồ

DKA có thể đến sau một sự kiện về tim mạch, và các rối loạn sinh lý của DKA có thể gây ra các biến chứng tim. Điện tâm đồ nên được thực hiện mỗi 6h trong ngày đầu tiên, trừ khi bệnh nhân được theo dõi bằng monitoring. Điện tim có thể bộc lộ các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cấp mà không có triệu chứng đau ngực lâm sàng ở các bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh tự động.

Điện tâm đồ cũng là cách nhanh để đánh giá sự hạ kali và tăng kali máu rõ rệt. Sự thay đổi sóng T có thể tạo ra dấu hiệu cảnh báo đầu tiên của sự rối loạn nồng độ Kali máu. Sóng T dẹt và sự xuất hiện của sóng U là dấu hiệu của hạ Kali máu, trong khi đó T nhọn được quan sát thấy trong tăng Kali máu.

IX. ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ TOAN CETON ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cân nhắc cách tiếp cận

Quản lý toan ceton đái tháo đường (DKA) trong một đơn vị hồi sức trong vòng 24-48 giờ đầu tiên luôn được khuyến cáo. Khi điều trị bệnh nhân DKA, các điểm chính sau phải luôn được cân nhắc và theo dõi sát:

+ Bồi phụ dịch bằng các loại dịch truyền tĩnh mạch

+ Điều chỉnh tăng đường huyết bằng Insulin

+ Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ Kali

+ Điều chỉnh cần bằng kiềm – toan

+ Điều trị các bệnh nhiễm trùng nền, nếu có

Điều cần thiết là duy trì sự cảnh giác cao độ với bất kỳ tiến trình kèm theo nào, chẳng hạn nhiễm trùng, chấn thương mạch máu não, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết hay huyết khối tĩnh mạch sâu.

Theo dõi sát việc điều chỉnh dịch và điện giải trong giờ đầu tiên của điều trị. Điều này phải đi kèm với sự điều chỉnh từ từ tình trạng tăng đường huyết và toan. Bổ sung lượng dịch mất làm cho bức tranh lâm sàng rõ ràng hơn và có thể là đủ để điều chỉnh sự toan. Sự xuất hiện của thậm chí các dấu hiệu nhẹ nhất của sự mất nước cho thấy ít nhất 3 lít dịch đã bị mất.

Bệnh nhân thường không được xuất viện cho đến khi có thể chuyển lại phác đồ Insulin hàng ngày của họ mà không tái diễn sự tăng ceton. Khi tình trạng ổn định pH vượt quá 7.3, và bicarbonate > 18 mEq/L, bệnh nhân có thể được phép ăn, đi kèm bới liều tiêm Insulin thông thường dưới da trước ăn.

Insulin truyền có thể dừng 30 phút sau đó. Nếu bệnh nhân vẫn còn buồn nôn và không thể ăn được, cần tiếp tục truyền Dextrose và sử dụng Insulin tác dụng rất ngắn mỗi 4 giờ, tùy thuộc nồng độ đường huyết, trong khi cố gắng duy trì giá trị đường huyết ở mức 100-180 mg/dL.

Hướng dẫn năm 2011 của JBDS khuyến cáo sử dụng Insulin tĩnh mạch ở tốc độ cố định dựa trên cân nặng cho đến khi hết tình trạng tăng ceton. Khi Glucose máu hạ dưới mức 14 mmol/L, Glucose 10% nên được thêm vào để có thể tiếp tục truyền Insulin.

Ở các bệnh nhân với bệnh tiểu đường từ trước, Insulin tác dụng kéo dài tiêm dưới da (Insulin glargine, Detemir) nên được bắt đầu với liều được sử dụng trước khi bị DKA. Nếu Insulin NPH được sử dụng trước đó, thì chỉ quay lại liều thông thường khi bệnh nhân có thể ăn uống bình thường và không bị nôn; Bằng không, liều nên được hạ để tránh hạ đường huyết trong giai đoạn thuốc đạt đỉnh tác dụng. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 mới được chẩn đoán, cần đánh giá thận trọng liều Insulin tác dụng kéo dài. Bắt đầu bằng liều nhỏ hơn thường được khuyến cáo để tránh bị hạ đường huyết.

Bồi phụ thể tích dịch bị mất

Bù dịch là một phần quan trọng trong điều trị bệnh nhân toan ceton đái tháo đường. Các dịch truyền tĩnh mạch thay thế lượng dịch và điện giải ngoài lòng mạch và nội mạch bị mất. Chúng cũng pha loãng nồng độ Glucose và các hormon điều hòa đối kháng trong máu. Insulin cần để giúp chuyển từ trạng thái dị hóa sáng trạng thái đồng hóa, trong đó hấp thu Glucose ở mô và giảm tân sinh Glucose cũng như sản xuất các acid béo và thể ceton.

Việc hiệu chỉnh dịch ban đầu có thể bằng natri clorid đẳng trương hoặc Ringer Lactat. Lịch trình được khuyến cáo cho việc phục hồi dịch như sau:

+ Truyền 1-3 lít dịch trong giờ đầu tiên

+ 1 lít dịch trong giờ thứ hai

+ 1 lít dịch trong 2 giờ tiếp theo

+ 1 lít dịch mỗi 4h, phụ thuộc vào mức độ mất nước và áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Khi bệnh nhân đã được bù đủ dịch, bác sĩ có thể chuyển sang dùng sodium clorid bán ưu trương, đặc biệt nếu bệnh nhân bị tăng natri máu. Muối đẳng trương cần được cho ở tốc độ phù hợp để duy trì huyết áp và mạch, lượng nước tiểu, và trạng thái tâm thần. Nếu bệnh nhân bị mất nước nặng và cần bù dịch rõ ràng, chuyển sang các dung dịch cân bằng về điện giải, ví dụ Normosol-R có thể giúp tránh tình trạng toan do tăng Chloride máu.

Khi đường huyết hạ dưới mức 180 mg/dL, dung dịch sodium chloride đẳng trương được thay thế bằng dextrose 5-10% và sodium chloride bán đẳng trương.

Sau ổn định bước đầu bằng muối đẳng trương, chuyển sang muối bán-bình thường (0.45% NaCl) ở tốc độ 200-1000 mL/h (nước muối bán-bình thường phù hợp với sự mất dịch do lợi niệu thẩm thấu).

Insulin nên bắt đầu khoảng 1h sau khi bắt đầu thay thế dịch để cho phép kiểm tra nồng độ Kali và vì Insulin có thể nguy hiểm hơn và ít hiệu quả hơn trước khi có sự thay thế dịch.

Mặc dù tỷ lệ hạ Kali nguy hiểm tính mạng do bù Insulin quá tích cực là ít gặp, có ít bằng chứng cho thấy lợi ích của việc bắt đầu Insulin trước khi điều trị tình trạng mất nước và đánh giá nồng độ Kali máu.

Insulin Bolus ban đầu không làm thay đổi quản lý tổng thể toan ceton đái tháo đường. [24]

Phác đồ nhi khoa để giảm thiểu nguy cơ phù não bằng cách giảm tốc độ bù dịch. Hướng dẫn đồng thuận thực hành lâm sàng của Hiệp hội quốc tế Nhi khoa và vị thành niên (ISPAD) gợi ý thay thế dịch bước đầu ở bệnh nhi nên là Natri Clorid 0.9% 10-20 mL/kg trong 1-2 giờ đầu mà không cần bolus ban đầu, sau đó, sau 1-2h, nên bắt đầu Insulin để tránh phù não. [25]

ISPAD cung cấp hướng dẫn phác đồ truyền dịch chi tiết. Tổng lượng dịch truyền trong 4h đầu không nên vượt quá 40-50 ml/kg. Truyền dịch là tối quan trọng ở trẻ em cũng như người lớn.

Liệu pháp Insulin

Khi bắt đầu liệu pháp Insulin ở bệnh nhân toan ceton đái tháo đường, cần cân nhắc nhiều khoản. Một phác đồ Insulin liều thấp có ưu thế không gây ra hạ đường huyết nghiêm trọng hay hạ Kali vốn có thể gặp ở liệu pháp Insulin liều cao.

Chỉ Insulin tác dụng nhanh được sử dụng để điều chỉnh tăng đường huyết. Sự hấp thu dưới da của Insulin bị giảm trong toan ceton đái tháo đường vì sự mất nước; Do đó, sử dụng Insulin tĩnh mạch được ưu tiên. Sử dụng Insulin analog tiêm dưới da tác dụng nhanh (Lispro) đã được thử ở bệnh nhi DKA (0.15 U/kg mỗi 2h). Các kết quả cho thấy có thể so sánh với Insulin tĩnh mạch, nhưng tình trạng tăng ceton biến mất chậm hơn 6 giờ. Các phương pháp đơn giản hoá kỹ thuật này có thể có hiệu quả – chi phí và có thể ngăn ngừa nhập viện ICU ở các trường hợp nhẹ. coque iphone xr Sử dụng Insulin analog tiêm dưới da (aspart) cũng cho thấy tính hiệu quả ở người lớn.

Liều Insulin ban đầu là bơm tiêm điện Insulin liên tục đường tĩnh mạch, nếu có thể, ở tốc độ 0.1U/kg/giờ. Một hỗn hợp Insulin thông thường 24 UI trong 60 mL natri clorid 0.9% thường được dùng, tốc độ 15 ml/giờ (6 UI/giờ) cho đến khi đường huyết hạ xuống dưới 180 mg/dl; Tốc độ truyền sau đó giảm xuống 5-7.5 ml/h (2-3 U/h) cho đến khi trạng thái toan ceton thoái trào.

Các thể tích trộn Insulin với natri clorid 0.9% lớn hơn có thể được dùng, cung cấp ở tốc độ truyền tương tự. Thể tích lớn hơn có thể dễ hơn nếu không có sẵn bơm tiêm điện ( Chẳng hạn có thể pha 60 UI Insulin với 500 ml natri cloride 0.9%, truyền ở tốc độ 50 ml/giờ).

Tốc độ tối ưu của sự giảm Glucose máu là 100mg/dl/giờ. Không nên để glucose máu hạ dưới 200 mg/dl trong 4-5 giờ đầu điều trị. Hạ đường huyết có thể phát triển nhanh với sự điều chỉnh toan ceton do tình trạng đề kháng Insulin được cải thiện.

Cho phép đường huyết rơi đến ngưỡng hạ đường huyết là sai lầm phổ biến dẫn đến sự ceton hóa hồi quy gây ra bởi các hormone điều hòa đối kháng. Sự ceton hóa hồi quy sẽ làm kéo dài thời gian điều trị. Các tác hại khác của việc điều chỉnh quá nhanh sự tăng đường huyết và tăng áp lực thẩm thấu là việc dịch chuyển nhanh chóng nước tới khoang nội bào tăng thẩm thấu và có thể gây ra tình trạng phù não.

Mặc dù toan ceton đái tháo đường là vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng tiêm insulin dưới da liên tục với bơm tiêm Insulin, tần suất mắc tình trạng này đã giảm với sự ra đời của các loại bơm Insulin tự động được trang bị các hệ thống cảnh báo điện tử sẽ đưa ra nhắc nhở cho người dùng khi catheter bị tắc.

Điều chỉnh điện giải

Nếu nồng độ Kali vượt quá 6 mEq/L, không sử dụng các dịch truyền có chứa Kali. Nếu Kali từ 4.5-6 mEq/L, có thể bổ sung Kalicloride 10 mEq/giờ. Nếu Kali ở mức 3-4.5 mEq/L, bổ sung Kalicloride 20 mEq/giờ .

Theo dõi nồng độ Kali máu hàng giờ, và việc truyền Kali phải được dừng nếu nồng độ Kali vượt quá 5 mEq/L. Việc theo dõi Kali máu phải tiếp tục thậm chí nếu việc truyền Kali đã bị dừng trong trường hợp tái phát tình trạng hạ Kali máu.

Trong trường hợp hạ Kali máu nặng, không bắt đầu liệu pháp Insulin trừ khi có sẵn phương án bù Kali, để tránh sự loạn nhịp tim nghiêm trọng do hạ kali máu.

Sự bổ sung Kali nên bắt đầu cùng lúc với sự bù dịch nếu nồng độ Kali bình thường hoặc thấp. Thêm 20-40 mEq/L Kali Chloride vào mỗi lít dịch truyền khi nồng độ Kali < 5.5 mEq/L. Kali có thể được cung cấp theo tỷ lệ sau: 2/3 dưới dạng Kalicloride, 1/3 dạng KPO4.

Điều chỉnh cân bằng Acid-Base

Bicarbonate typically is not replaced as acidosis will improve with the above treatments alone. Administration of bicarbonate has been correlated with cerebral edema in children.

Chỉ truyền Sodium bicarbonate khi tình trạng toan mất bù bắt đầu đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, đặc biệt khi có liên quan đến nhiễm trùng huyết hoặc toan lactic. Nếu chỉ định Sodium bicarbonate, ban đầu truyền 100-150 mL Sodium bicarbonate 1.4%. Có thể lặp lại điều này mỗi 30 phút nếu cần. Điều chỉnh nhanh và sớm sự toan hóa với Sodium bicarbonate có thể làm nặng thêm tình trạng hạ Kali máu và gây ra toan hóa ngược tế bào.

Điều trị nhiễm trùng

Nếu có nhiễm trùng đi kèm, cần sử dụng hợp lý kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Bắt đầu kháng sinh kinh nghiệm tùy thuộc vào tác nhân gây nhiễm trùng khả nghi cho đến khi có sẵn kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.

X. QUẢN LÝ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ

Phù não

Phù não là một biến chứng chủ yếu và nghiêm trọng trong đó có thể phát triển bất cứ thời điểm nào trong quá trình điều trị toan ceton đái tháo đường và chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em. Nó là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhi bị toan ceton đái tháo đường. Sự suy giảm nhận thức mặc cho sự cải thiện về chuyển hóa thường biểu thị sự phù não. MRI thường được sử dụng để khẳng định chẩn đoán.

Phù não xảy ra ở ở thời điểm bắt đầu điều trị thường có xu hướng trầm trọng hơn trong quá trình điều trị. Mannitol hay muối ưu trương nên có sẵn nếu nghi ngờ phù não. Theo Wolfsdorf và cộng sự, Mannitol có thể truyền tĩnh mạch 0.5-1g/kg cân nặng trong 20 phút, và lặp lại nếu không thấy có sự đáp ứng trong vòng 30-120 phút. [25]

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với Mannitol, muối ưu trương (natri clorid 3%) có thể được truyền với tốc độ 5-10 mg/kg trong thời gian 30 phút.

Phù não lâm sàng thường ít gặp và mang theo tỷ lệ tử vong cao nhất. Mặc dù có thể dùng mannitol (0.25-1 g/kg truyền TM) và dexamethasone (2-4 mg mỗi 6-12h) trong tình huống này, không có loại thuốc đặc hiệu nào đã được chứng minh là có ích trong các hoàn cảnh như vậy.

Nghiên cứu gần đầy bởi Glaser và các cộng sự cho thấy phù não xảy ra ở khoảng 1% trẻ em mắc toan ceton đái tháo đường, với tỷ lệ tử vong là 21% và gây ra di chứng thần kinh ở 21% trẻ còn lại. Glaser và cộng sự đã gợi ý rằng đến một nửa trẻ em bị toan ceton đái tháo đường có các dấu hiệu trên MRI, đặc biệt là dấu hiệu co hẹp các não thất.

Muir và các cộng sự đã xác định tiêu chuẩn chẩn đoán phù não, bao gồm đáp ứng bất thường với đau, co cứng mất vỏ và duỗi cứng mất não, liệt dây thần kinh nội sọ, mẫu hô hấp hệ thần kinh trung ương bất thường, ý thức dao động, giảm nhịp tim kéo dài, rối loạn cơ tròn, và nhiều tiêu chí không đặc hiệu khác như nôn, đau đầu, ngủ gà và tăng huyết áp tâm thu. [27]

Phù não bắt đầu với sự thay đổi trạng thái tâm thần và được cho một phần là do các chất có hoạt tính thẩm thấu, đã ổn định tế bào não không bị co lại khi toan ceton đái tháo đường phát triển.

Nguy cơ phù não có liên quan đến mức độ nghiêm trọng và thời gian diễn biến của toan ceton đái tháo đường. Nó thường liên quan đến sự hạ natri máu liên tục.

Loạn nhịp tim

Loạn nhịp tim có thể xảy ra thứ phát sau hạ kali máu nghiêm trọng và/hoặc toan máu, có thể ban đầu hoặc là kết quả của việc điều trị toan ceton đái tháo đường. Thông thường việc hiệu chỉnh nguyên nhân là đủ để điều trị rối loạn nhịp tim, nhưng nếu kéo dài, cần phải hội chẩn xin ý kiến bác sĩ tim mạch. Thực hiện theo dõi tim mạch ở bệnh nhân được điều trị các rối loạn điện giải trong toan ceton đái tháo đường luôn là việc làm cần thiết.

Phù phổi

Phù phổi có thể xảy ra với cùng một nguyên nhân như phù não ở các bệnh nhân toan ceton đái tháo đường. Thận trọng với việc điều chỉnh quá mức lượng dịch bị mất, mặc dù điều này ít khi xảy ra. Mặc dù việc bồi phụ dịch ban đầu tích cực là cần thiết ở tất cả bệnh nhân, việc chăm sóc đặc biệt phải được cân nhắc ở những bệnh nhân có bệnh lý đi kèm như suy thận hoặc suy tim. Lợi tiểu và oxy thường đủ để quản lý phù phổi.

Tổn thương cơ tim

Tổn thương cơ tim không đặc hiệu có thể xảy ra ở toan ceton đái tháo đường nghiêm trọng, trong đó có liên quan với sự tăng thoáng qua các dấu ấn sinh học của cơ tim (Troponin T và CK-MB) và những thay đổi điện tâm đồ ban đầu tương ứng với nhồi máu cơ tim (MI). Sự toan máu và nồng độ rất cao của các acid béo tự do có thể gây mất ổn định màng và rò rỉ dấu ấn sinh học. Chụp động mạch vành thường bình thường, và các bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn mà không có bằng chứng thêm nữa của bệnh tim thiếu máu cục bộ. Bất kể sinh bệnh học, sự xuất hiện thoáng qua của các dấu ấn sinh học và các thay đổi điện tâm đồ không nhất thiết biểu hiện nhồi máu cơ tim trong toan ceton đái tháo đường.

Bệnh võng mạc đái tháo đường

Những thay đổi vi mạch phù hợp với bệnh lý võng mạc tiểu đường đã được báo cáo trước và sau khi điều trị toan ceton đái tháo đường; Tuy nhiên, rào cản máu-võng mạc không có sự xáo trộn giống với rào cản máu – não.

Hạ đường huyết

Ở những bệnh nhân toan ceton đái tháo đường, hạ đường huyết có thể xảy ra do sự theo dõi không thích hợp nồng độ glucose máu trong quá trình điều trị bằng Insulin. Cần lưu ý là sự nhảy cảm Insulin được cải thiện sau sự thanh thải của các thể ceton. coque iphone xr

Hạ Kali máu

Hạ Kali máu là một biến chứng được đi trước bởi sự sụt giảm nhanh chóng nồng độ Kali toàn cơ thể do sự mất nước và điều trị Insulin, điều này không chỉ làm giảm sự toan máu mà còn tạo điều kiện trực tiếp cho Kali vào lại tế bào.

XI. THEO DÕI DÀI HẠN

Giám sát đường huyết thường xuyên tại nhà sẽ hạn chế sự phát triển của toan ceton đái tháo đường. Việc theo dõi này cho phép phát hiệnTrong một nghiên cứu ở 127 bệnh nhân toan ceton đái tháo đường nhập viện khoa ICU trẻ em, Bradley và Tobias kết luận rằng có nhiều sự yếu kém đã tồn tại trong chăm sóc trước viện ở những bệnh nhân này.

COMMENTS