Tóm tắt điều trị tăng canxi máu

Khuyến cáo tích hợp mới về mục tiêu HbA1c của ACP 2018
Quản lý nội trú bệnh đái tháo đường
Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường ADA 2018
Có một số nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng tăng canxi máu, nhưng phần lớn (khoảng 90%)1 là do hội chứng cường cận giáp hoặc bệnh lý ác tính (đặc biệt là ung thư phổi, ung thư vú và đa u tủy).

  • Ở hội chứng cường cận giáp, tuyến cận giáp hoạt động quá mức dẫn đến tiết ra lượng parathyroid hormon (PTH) dư thừa, do đó làm tăng nồng độ canxi huyết thanh.
  • Trong trường hợp có bệnh lý ác tính, tăng canxi máu thường được gây ra bởi các tế bào ung thư di căn vào xương và gây tái hấp thu.

Các nguyên nhân khác của tình trạng tăng canxi máu bao gồm bệnh sarcoid, bổ sung canxi quá mức hoặc do mất dịch. Trong hầu hết trường hợp, người ta đo nồng độ canxi máu toàn phần bao gồm canxi liên kết với protein và canxi tự do/không ion hóa.

  • Một lượng lớn canxi huyết thanh được liên kết với albumin trong máu làm mất hoạt tính sinh học của canxi. Vì vậy, những bệnh nhân có albumin thấp thường có lượng canxi huyết thanh “bình thường” nhưng nồng độ canxi tự do/không ion hóa của họ trong thực tế có thể tăng.2
  • Chỉ có canxi tự do/không ion hóa mới có hoạt tính sinh học, vì vậy những bệnh nhân này có thể biểu hiện ra các dấu hiệu và triệu chứng của tăng canxi máu.

Các bác sĩ có thể hiệu chỉnh với những bệnh nhân có albumin thấp bằng cách: (1)Đo lượng canxi tự do/không ion hóa HOẶC (2)Sử dụng công thức tính canxi đã được hiệu chỉnh. Đo nồng độ canxi tự do/không ion hóa cho kết quả chính xác hơn, đặc biệt là trên bệnh nhân bị bệnh nặng, tuy nhiên phép đo này lại tốn kém.

  • Giới hạn canxi huyết thanh tự do/không ion hóa bình thường trong khoảng 4,6–5,5 mg/dL.

Nồng độ canxi hiệu chỉnh theo albumin có thể được tính theo công thức sau: [Ca đã hiệu chỉnh] = (0,8 x [4 – Albumin] + Ca huyết thanh)

  • Khoảng bình thường của nồng độ canxi huyết thanh toàn phần trong khoảng 8–10 mg/dL.

Tăng canxi máu được định nghĩa là lượng canxi huyết thanh toàn phần > 10,5 mg/dL.:

  • Nhẹ: Ca toàn phần = 10,5–11,9 mg/dL
  • Trung bình: Ca toàn phần = 12–13,9 mg/dL
  • Nặng: Ca toàn phần ≥14 mg/dL

Điều trị tăng canxi máu thường tùy thuộc vào sự xuất hiện hay vắng mặt của các triệu chứng. Những triệu chứng điển hình bao gồm khát, lú lẫn, yếu, buồn nôn/nôn và tiêu chảy. Trong những trường hợp nặng, nếu không được điều trị có thể dẫn đến ngất, hôn mê và tử vong. Tăng canxi máu không triệu chứng:

  • Mục tiêu là không để vấn đề trầm trọng hơn.
  • Nếu có thể, tránh dùng các thuốc có thể làm tăng canxi máu (thuốc lợi tiểu thiazid, chế phẩm bổ sung canxi, thuốc kháng acid,…).
  • Bổ sung nước với dung dịch muối đẳng trương có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ canxi. Nước muối sẽ pha loãng tương đối lượng canxi trong huyết thanh và tạo điều kiện thuận lợi cho sự đào thải canxi qua nước tiểu.

Tăng canxi máu có triệu chứng:

  • Nếu bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch ví dụ như suy tim sung huyết, furosemid và các thuốc lợi tiểu quai khác có thể được thay thế việc bù dịch để làm giảm canxi. Phải bảo đảm đánh giá chức năng thận trước khi dùng các thuốc lợi tiểu, vì các thuốc này có thể góp phần và làm trầm trọng hơn tình trạng suy thận cấp.

  • Một lựa chọn khác đó là sử dụng calcitonin tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. Cách này làm giảm 1-2 mg/dL lượng canxi huyết thanh và có tác dụng trong vòng 1 đến 2 giờ. Đáp ứng nhanh chóng này làm cho calcitonin trở thành một lựa chọn hữu ích trong điều trị tăng canxi máu có triệu chứng. Tuy nhiên, dung nạp calcitonin diễn ra nhanh và thường mất tác động trong vòng 48h.
  • Bước tiếp theo trong điều trị là sử dụng bisphosphonat hoặc denosumab tiêm tĩnh mạch. Thông thường, các bisphosphonat IV được sử dụng cho tăng canxi máu là axit zoledronic và pamidronat. Chúng có hiệu quả hơn calcitonin trong việc hạ canxi huyết thanh và không gây ra dung nạp. Tuy nhiên, phải mất vài ngày để các bisphosphonat IV làm giảm được lượng canxi, vì vậy cần sử dụng kết hợp với các thuốc khác. Cần có sự hiệu chỉnh liều các bisphosphonat dựa trên chức năng thận của bệnh nhân và chống chỉ định trong trường hợp suy thận (CrCl < 30 ml/phút).
  • Thuốc ức chế RANKL như denosumab là một lựa chọn trong điều trị tăng canxi máu ở bệnh nhân suy thận. Chưa có nghiên cứu nào khuyến cáo chỉnh liều thuốc. Denosumab là một kháng thể đơn dòng nên có nguy cơ gây ra các phản ứng tiêm truyền.
  • Cuối cùng, nếu không áp dụng được “liệu pháp điều trị bằng thuốc”, chạy thận nhân tạo có thể được sử dụng như một biện pháp cuối cùng để làm giảm lượng canxi.

Bisphosphonat IV và denosumab đều có nguy cơ gây ra hạ canxi máu, vì vậy cần theo dõi chặt chẽ nồng độ canxi huyết thanh trong quá trình điều trị. Ngoài tình trạng tăng canxi máu trong bệnh ác tính, cả hai loại thuốc này còn được sử dụng để điều trị bệnh loãng xương cũng như phòng ngừa các vấn đề liên quan đến xương (SRE) trong bệnh đa u tủy, ung thư vú hoặc ung thư phổi.

  • Lưu ý rằng denosumab chỉ được chỉ định để phòng ngừa SRE trong các khối u rắn, không phải các thể đa u tủy.
  • Cả bisphosphonate IV và denosumab đều chưa có một chỉ định cụ thể dành cho tăng canxi máu trong bệnh cường cận giáp, tuy nhiên các thuốc này có thể được sử dụng off-label cho chỉ định trên.

Liều dùng và sự phối hợp các biệt dược là khác nhau tùy thuộc vào từng chỉ định, dưới đây là một phân tích nhanh: Zoledronic acid

  • Reclast3 – Điều trị loãng xương. Tiêm tĩnh mạch 5 mg/lần/năm. Không cần chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận. Chống chỉ định khi CrCl <30 ml/phút.
  • Zometa4 – Điều trị ung thư. coque iphone en ligne Tiêm tĩnh mạch 4 mg/lần/1-3 tháng. Chỉnh liều khi CrCl ≤ 60ml/phút. Chống chỉ định khi CrCl <30 ml/phút.

Denosumab

  • Prolia5 – Điều trị loãng xương. Tiêm dưới da 60 mg/lần/6 tháng. Không điều chỉnh liều trên BN suy thận.
  • Xgeva6 – Điều trị ung thư. Tiêm dưới da 120 mg/lần/tháng. Không điều chỉnh liều trên BN suy thận.

Mặc dù không mấy phức tạp, nhưng nhiều loại thuốc sử dụng trong tăng canxi máu lại không thường xuyên được dùng trong các chuyên khoa khác của thực hành lâm sàng. Dược sĩ nên dành thời gian để đánh giá định kỳ cũng như làm quen với những loại thuốc này để giúp tối ưu hóa điều trị cùng bác sĩ. coque iphone en ligne

  1. Skugor, Mario; Milas, Mira. coque iphone 7 Hypercalcemia. coque iphone Cleveland Clinic, 2009. Article
  2. Carroll, Mary; Schade, David. coque iphone A Practical Approach to Hypercalcemia. Am Fam Physician. 2003 May 1;67(9):1959-1966. Article
  3. Reclast.Prescribing Information. Article
  4. Zometa. Prescribing Information. Article
  5. Prolia. Prescribing Information. Article
  6. Xgeva. Prescribing Information. Article
  7. Brandon Dyson, PharmD, BCPS. Hypercalcemia Pharmacotherapy: A Review. PharmacyTimes. 2017 April 10.