Giới thiệu

Clostridioides difficile (C. difficile) là một loại vi khuẩn kỵ khí Gram dương, có khả năng tạo bào tử và sản sinh độc tố, gây ra viêm đại tràng do kháng sinh. Nó thường xâm nhập và cư trú trong đường ruột của con người sau khi hệ vi sinh vật đường ruột bình thường bị phá vỡ. Nhiễm trùng C. difficile (CDI) là một trong những bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe phổ biến nhất và là nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật và tử vong, đặc biệt là ở người bệnh lớn tuổi nhập viện [1]. Vì vậy, việc nhận diện sớm các người bệnh nguy cơ cao và triển khai các chiến lược dự phòng là hết sức quan trọng [2].

Hình ảnh minh họa Clostridioides difficile.

Biểu hiện lâm sàng [1]

CDI có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ tình trạng mang mầm bệnh không triệu chứng đến viêm đại tràng tối cấp và phình đại tràng nhiễm độc. Triệu chứng thường xuất hiện trong hoặc sau khi sử dụng kháng sinh, đa số xảy ra trong vòng 2 tuần sau điều trị. Tuy nhiên, việc không sử dụng kháng sinh không loại trừ khả năng mắc CDI. Theo một nghiên cứu, khoảng 30% trường hợp CDI mắc phải trong cộng đồng không ghi nhận tiền sử dùng kháng sinh.

Tiêu chảy phân lỏng ≥ 3 lần trong 24 giờ là biểu hiện điển hình của CDI. Các triệu chứng kèm theo có thể bao gồm đau bụng dưới, co quặn bụng, sốt nhẹ, buồn nôn và chán ăn. Phân có thể kèm theo chất nhầy hoặc máu ẩn, trong khi đi ngoài phân đen hoặc đại tiện ra máu đỏ tươi rất hiếm gặp. Khoảng 15% người bệnh có sốt, nhiệt độ > 38,5°C có thể gặp ở cả CDI mức độ không nặng và nặng.

Nội soi đại trực tràng có thể bình thường hoặc cho thấy các tổn thương từ ban đỏ nhẹ, niêm mạc dễ chảy máu đến viêm đại tràng giả mạc nặng. Ở các trường hợp nặng, người bệnh có thể xuất hiện nhiễm độc toàn thân, tiêu chảy nặng, đau bụng dữ dội, mất nước và nhiễm toan lactic, đôi khi cần điều trị hồi sức tích cực hoặc can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Viêm đại tràng tối cấp có thể biểu hiện bằng hạ huyết áp, sốc, tắc ruột hoặc phình đại tràng nhiễm độc. Thủng ruột và viêm phúc mạc là những biến chứng nguy hiểm, với biểu hiện bụng cứng, co cứng không tự chủ, giảm nhu động ruột và đau bụng khu trú. Chụp X-quang hoặc CT bụng có thể phát hiện giãn đại tràng hoặc khí tự do trong ổ bụng, do đó người bệnh nghi ngờ CDI tối cấp cần được chẩn đoán hình ảnh và đánh giá ngoại khoa kịp thời.

Một số biểu hiện không điển hình của CDI đã được ghi nhận như viêm đại tràng tối cấp kèm tắc ruột, bệnh lý ruột mất protein và tổn thương ngoài đại tràng. Trong một số trường hợp, CDI biểu hiện chủ yếu bằng tắc ruột với rất ít hoặc không có tiêu chảy do dịch ứ đọng trong đại tràng giãn. Bệnh lý ruột mất protein liên quan CDI có thể gây hạ albumin máu nặng do rò rỉ albumin qua niêm mạc ruột viêm, dẫn đến phù ngoại biên và cổ trướng. Tình trạng này thường cải thiện sau điều trị thích hợp CDI.

Hiếm gặp hơn, C. difficile có thể gây viêm ruột non, đặc biệt ở người cao tuổi, người bệnh có nhiều bệnh lý kèm theo hoặc đã cắt đại tràng và mở thông hồi tràng. Biểu hiện có thể gồm tăng lượng dịch tiết qua lỗ mở thông và xuất hiện giả mạc trên niêm mạc hồi tràng. Các trường hợp tổn thương ngoài ruột như viêm mô tế bào, nhiễm trùng mô mềm, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm khớp phản ứng cũng đã được báo cáo nhưng rất hiếm gặp.

Yếu tố nguy cơ [2]

CDI liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác lập rõ ràng, bao gồm sử dụng kháng sinh gần đây, tuổi cao, bệnh lý nền và tình trạng nằm viện. Đối với CDI tái phát, các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm: tuổi ≥ 65, tiếp tục sử dụng kháng sinh, dùng thuốc kháng acid, suy giảm chức năng thận và tiền sử CDI trước đó. Trong đó, sử dụng kháng sinh là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với cả CDI khởi phát và tái phát do gây rối loạn hệ vi sinh đường ruột, tạo điều kiện cho C. difficile phát triển và sinh độc tố.

Clindamycin thuộc nhóm lincosamid từ lâu đã được ghi nhận là một trong những kháng sinh có nguy cơ cao nhất gây CDI, liên quan đến nhiều trường hợp mắc bệnh tại cả cộng đồng và cơ sở y tế. Trong nhóm beta-lactam, các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 và 4 (ví dụ ceftriaxon, cefepim) và carbapenem (ví dụ meropenem) làm tăng đáng kể nguy cơ CDI. Các penicillin phổ rộng phối hợp chất ức chế beta-lactamase như amoxicillin/clavulanat và piperacillin/tazobactam cũng được xem là nhóm có nguy cơ cao. Bên cạnh đó, fluoroquinolon, đặc biệt ciprofloxacin và levofloxacin đã được chứng minh liên quan đến nhiều đợt bùng phát CDI và hiện vẫn là nhóm kháng sinh có nguy cơ đáng kể.

Các kháng sinh này không chỉ góp phần khởi phát CDI mà còn làm tăng nguy cơ tái phát khi người bệnh tiếp tục tái phơi nhiễm. Sau đợt CDI đầu tiên, việc sử dụng thêm kháng sinh có thể cản trở quá trình phục hồi hệ vi sinh đường ruột, thúc đẩy sự nảy mầm của bào tử C. difficile và làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát.

Ngược lại, một số kháng sinh phổ hẹp như: tetracyclin, macrolid (ví dụ: azithromycin), có nguy cơ gây CDI thấp hơn do ít ảnh hưởng đến hệ vi sinh đường ruột. Vì vậy, khi phù hợp về mặt lâm sàng, các kháng sinh này nên được ưu tiên lựa chọn nhằm giảm nguy cơ mắc CDI và CDI tái phát.

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ khởi phát và tái phát CDI.

Phân loại [2]

Đánh giá chính xác mức độ nặng của bệnh có vai trò quan trọng trong quản lý tối ưu CDI, đặc biệt trong việc định hướng lựa chọn phác đồ điều trị, chỉ định can thiệp ngoại khoa và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất hoàn toàn về tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của CDI giữa các hiệp hội và khu vực trên thế giới, dẫn đến sự khác biệt trong thực hành lâm sàng.

Các hướng dẫn quốc tế, như hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ (IDSA/SHEA) 2021 và hướng dẫn của Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu Âu (ESCMID) 2021, chủ yếu sử dụng các tiêu chí dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng:

Bảng 2. Tiêu chí phân loại CDI của IDSA/SHEA 2021 và ESCMID 2021.

Trong khi đó, Nhật Bản áp dụng một hệ thống riêng biệt gọi là tiêu chuẩn MN, được đề xuất năm 2017 như hệ thống thang điểm đánh giá mức độ nặng CDI đầu tiên của Nhật Bản. Hệ thống đánh giá dựa trên triệu chứng lâm sàng, dữ liệu xét nghiệm và hình ảnh học, đồng thời phân loại bệnh thành mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng.

Bảng 3. Tiêu chuẩn MN.

Phân loại mức độ theo tiêu chuẩn MN: Nhẹ: ≤ 4 điểm; Trung bình: 5 – 9 điểm; Nặng: 10 – 13 điểm; Rất nặng: ≥ 14 điểm.

Trong các trường hợp có: tụt huyết áp, sốc, liệt ruột, hoặc phình đại tràng nhiễm độc, bệnh được phân loại là CDI tối cấp.

* Nếu có phân lẫn máu, cộng thêm 1 điểm.

Chẩn đoán [2]

Chẩn đoán nhanh CDI hiện nay thường dựa trên ba phương pháp xét nghiệm chính: phát hiện kháng nguyên glutamate dehydrogenase (GDH), xét nghiệm miễn dịch enzyme (enzyme immunoassay – EIA) phát hiện độc tố A và B, và kỹ thuật khuếch đại acid nucleic (nucleic acid amplification tests – NAATs).

Các nghiên cứu quy mô lớn đã được thực hiện nhằm đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm hiện có, kết quả được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 4. Phương pháp xét nghiệm chẩn đoán C. difficile.

Kết quả xét nghiệm C. difficile dương tính ở người bệnh không có triệu chứng thường phản ánh tình trạng mang vi khuẩn hơn là nhiễm trùng thực sự, do đó không cần điều trị CDI. Thay vào đó, cần tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn như vệ sinh tay, phòng ngừa lây truyền và theo dõi triệu chứng lâm sàng. Xét nghiệm CDI chỉ nên chỉ định ở người bệnh có biểu hiện lâm sàng phù hợp nhằm tránh chẩn đoán và điều trị không cần thiết ở người mang C. difficile không triệu chứng.

Hình 1. Lưu đồ chẩn đoán CDI.

Chẩn đoán phân biệt [1]

Cần phân biệt C. difficile với các nguyên nhân gây tiêu chảy khác, bao gồm nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng.

– Tiêu chảy do kháng sinh: thường là tiêu chảy thẩm thấu, ít kèm đau bụng hoặc co thắt bụng và ít có bất thường xét nghiệm hoặc hình ảnh như CDI. Triệu chứng thường cải thiện khi ngừng ăn uống. Việc phân biệt với CDI có thể khó khăn, đặc biệt ở những người bệnh mang mầm bệnh C. difficile không triệu chứng.

– Tiêu chảy nhiễm trùng: Tiêu chảy nhiễm trùng có thể do virus, vi khuẩn hoặc ký sinh trùng gây ra. Tiêu chảy ra máu có thể là một đặc điểm gợi ý nhiều hơn đến nhiễm vi khuẩn xâm lấn vì CDI hiếm khi gây đại tiện máu rõ rệt. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, cấy phân, xét nghiệm ký sinh trùng và xét nghiệm sinh học phân tử.

– Tiêu chảy không do nhiễm trùng: bao gồm hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng, bệnh viêm ruột, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng vi thể và bệnh celiac. Sốt và tăng bạch cầu thường gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, dù cũng có thể gặp trong IBD.

+ Hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng: có thể xuất hiện sau CDI đã điều trị thành công, với tiêu chảy kéo dài nhưng không phải tái phát CDI.

+ Bệnh viêm ruột (IBD): CDI có thể làm nặng thêm IBD và khó phân biệt với đợt bùng phát của IBD do triệu chứng tương tự như tiêu chảy, đau bụng và sốt nhẹ.

+ Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ: thường gây đau bụng dữ dội và tiêu chảy ra máu. Tăng bạch cầu là phổ biến, và có thể kèm theo sốt. Sự hiện diện của máu trong phân có thể giúp phân biệt viêm đại tràng thiếu máu cục bộ với nhiễm trùng CDI.

+ Viêm đại tràng vi thể: biểu hiện tiêu chảy phân lỏng mạn tính, chẩn đoán xác định bằng nội soi đại tràng kèm sinh thiết.

+ Bệnh Celiac: là một bệnh lý ở ruột non liên quan đến tình trạng không dung nạp gluten trong chế độ ăn uống. Các triệu chứng có thể gây tiêu chảy mạn hoặc tái phát kèm kém hấp thu, sụt cân và đầy hơi. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm huyết thanh và sinh thiết tá tràng.

Điều trị [2]

Các lựa chọn điều trị CDI hiện nay bao gồm fidaxomicin (FDX), vancomycin (VCM) và metronidazol (MTZ). Theo hướng dẫn của IDSA/SHEA 2021 và ESCMID 2021, FDX được khuyến cáo là lựa chọn ưu tiên cho cả CDI khởi phát lần đầu và tái phát, bất kể mức độ nặng của bệnh. VCM được xem là lựa chọn thay thế khi không thể sử dụng FDX, trong khi MTZ hiện không còn được khuyến cáo thường quy.

Hướng dẫn của Nhật Bản cũng ưu tiên FDX cho các người bệnh nguy cơ tái phát cao như người cao tuổi, suy giảm miễn dịch, suy thận hoặc CDI tái phát. Đồng thời khuyến cáo sử dụng FDX hoặc VCM trong các trường hợp nặng. Tuy nhiên, khác với các hướng dẫn quốc tế, MTZ vẫn được chấp nhận cho CDI không nặng tại Nhật Bản. Sự khác biệt này một phần do hệ thống phân loại mức độ nặng của Nhật Bản dựa trên triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học, thay vì chủ yếu dựa vào các chỉ số xét nghiệm như nhiều hướng dẫn quốc tế.

Do đó, lựa chọn điều trị CDI có thể thay đổi tùy theo hệ thống đánh giá mức độ nặng được áp dụng. Tuy nhiên, khoảng cách giữa các khuyến cáo đang dần thu hẹp khi ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ vai trò của FDX trong giảm tái phát và tối ưu kết quả điều trị.

Bảng 5. Đặc điểm các thuốc điều trị CDI.

Quyết định điều trị dựa trên ba yếu tố chính: (1) khả năng sử dụng thuốc đường uống, (2) tình trạng tái phát hoặc có các yếu tố nguy cơ tái phát và (3) mức độ nặng của nhiễm trùng.

Hình 2. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm C. difficile tại Nhật Bản.

Lưu ý quan trọng: Khi người bệnh có CDI tối cấp:

– VCM 500mg đường uống hoặc qua sonde dạ dày 4 lần/ngày x 10 ngày.

– Ngoài ra, có thể dùng: MTZ tĩnh mạch hoặc VCM 500mg/100ml qua đường trực tràng x 4 lần/ngày x 10 ngày.

Ảnh hưởng của các liệu pháp điều trị CDI lên hệ vi sinh đường ruột [2]

Các thuốc điều trị CDI như FDX, VCM và MTZ có mức độ ảnh hưởng khác nhau lên hệ vi sinh đường ruột – yếu tố liên quan mật thiết đến nguy cơ tái phát CDI.

FDX có khả năng bảo tồn hệ vi sinh đường ruột tốt hơn, duy trì được tính đa dạng vi khuẩn và các nhóm vi khuẩn có lợi liên quan đến cân bằng nội môi đường ruột, từ đó giúp giảm nguy cơ tái phát và cải thiện đáp ứng điều trị lâu dài.

Ngược lại, VCM và đặc biệt là MTZ gây rối loạn hệ vi sinh đường ruột rõ rệt hơn do phổ tác động rộng lên vi khuẩn kỵ khí thường trú. Sự suy giảm các vi khuẩn có lợi làm mất khả năng kháng định cư của hệ vi sinh đối với mầm bệnh, kéo dài tình trạng loạn khuẩn và làm tăng nguy cơ CDI tái phát.

Nhìn chung, FDX hiện được xem là thuốc có khả năng bảo tồn hệ vi sinh đường ruột tốt nhất và ngày càng được ưu tiên trong điều trị CDI, đặc biệt ở người bệnh có nguy cơ tái phát cao.

Kết luận [2]

CDI vẫn là gánh nặng lớn về lâm sàng và kinh tế, đòi hỏi các chiến lược tối ưu hơn trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng tái phát. Việc sử dụng các công cụ đánh giá khách quan giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán, hạn chế xét nghiệm không cần thiết và hỗ trợ phân tầng mức độ nặng cũng như nguy cơ tái phát, từ đó cá thể hóa chiến lược điều trị phù hợp.

Xu hướng điều trị hiện nay ngày càng ưu tiên FDX nhờ khả năng bảo tồn hệ vi sinh đường ruột tốt hơn và giảm nguy cơ tái phát, trong khi VCM vẫn là lựa chọn thay thế phù hợp. Vai trò của MTZ đang dần thu hẹp và chủ yếu giới hạn ở các trường hợp nhẹ trong một số bối cảnh lâm sàng.

Nhìn chung, quản lý tối ưu CDI cần kết hợp giữa bằng chứng quốc tế và đặc điểm dịch tễ học từng khu vực nhằm xây dựng chiến lược điều trị hiệu quả và cá thể hóa hơn. Trong tương lai, các nghiên cứu thực hành thực tế và hoạt động giám sát liên tục sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong cải thiện kết cục điều trị CDI.

Tài liệu tham khảo

1. J. Thomas Lamont; MD, Ciarán P. Kelly; MD, Johan S. Bakken; MD, PhD. Clostridioides difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis, Uptodate.

2. Hirai J. Diagnosis and Treatment of Clostridioides difficile Infection. J Nippon Med Sch. 2026;93(1):1-11. doi: 10.1272/jnms.JNMS.2026_93-106. PMID: 41813198.