Các rối loạn Lipid máu

Tác giả: Emily Schroeder và Michael T. McDermott – Viện nghiên cứu Y khoa, Đại học Bắc Carolina, Hoa Kỳ Dịch: Bs Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

---

1. Các loại lipid chính trong máu là gì?

Cholesterol và triglycerides (TGs) là các lipid lưu thông chủ yếu trong máu. Cholesterol được sử dụng bởi tất cả các tế bào để tổng hợp và sửa chữa các màng và các cơ quan nội bào, tuyến thượng thận và các tuyến sinh dục như một chất nền để tổng hợp các hormone steroid ở tuyến thượng thận và tuyến tiền liệt. TGs là một nguồn năng lượng có thể được lưu trữ như chất béo trong mô mỡ hoặc được sử dụng làm nhiên liệu bởi cơ và các mô khác.

2. Các Lipoproteins là gì?

Cholesterol và TGs không tan trong nước và do đó không thể vận chuyển qua tuần hoàn như các phân tử riêng lẻ. Lipoprotein là các hạt hình cầu lớn, gói các lipid này thành một lõi được bao quanh bởi một vỏ các protein hòa tan trong nước và phospholipid. Lipoprotein là phương tiện vận chuyển cholesterol và TG từ phần này sang phần khác của cơ thể.

3. Các lipoprotein chính trong máu là gì?

Chylomicron, lipoprotein mật độ rất thấp (VLDLs), lipoprotein mật độ thấp (LDLs), và các lipoprotein mật độ cao (HDLs) là các lipoprotein lưu hành chính ở trong máu. Chức năng của chúng như sau:

Chylomicrons: Vận chuyển TGs ngoại sinh từ ruột đến mô mỡ và cơ

VLDLs: Vận chuyển TGs nội sinh từ gan đến mô mỡ và cơ

LDLs: Vận chuyển cholesterol từ gan đến mô ngoại vi

HDLs: Vận chuyển cholesterol từ mô ngoại vi tới gan

4. Các apolipoprotein là gì?

Apolipoprotein nằm trên bề mặt của các lipoprotein. Chúng hoạt động như các phối tử gắn với thụ thể lipoprotein cũng như là các yếu tố kết hợp cho các enzyme chuyển hóa.

Chức năng của chúng như sau:

Apolipoprotein A : Phối tử cho các thụ thể HDL ngoại vi Apolipoprotein B: Phối tử cho các thụ thể LDL ngoại vi Apolipoprotein E: Phối tử cho các thụ thể gan đối với các hạt còn lại Apolipoprotein C-II: Yếu tố kết hợp cho lipoprotein lipase (LPL)

5. Nêu tên các enzyme khác và các protein vận chuyển quan trọng trong sự chuyển hóa lipoprotein.

Xem Bảng 6-1 và Hình 6-1.

6. Giải thích chức năng và sự chuyển hóa của các Triglycerides (TGs)

Thực phẩm và tổng hợp tại gan là những nguồn chính của các TG. Chúng được vận chuyển bằng chylomicrons (TGs chế độ ăn) và VLDLs (TG nội sinh) tới mô mỡ và cơ, trong đó lipoprotein lipase và yếu tổ kết hợp apolipoprotein C-II (Apo C-II) chia nhỏ TGs thành các axit béo (FAs) và monoglycerides. Các acid béo đi vào tế bào mỡ sau đó được lưu giữ dưới dạng tế bào mỡ hoặc tế bào cơ được sử dụng làm nhiên liệu. Các chylomicron và các phần tử còn sót lại của VLDL trở lại gan, nơi mà lipase gan chuyển các VLDL còn lại thành LDL.

7. Mô tả chức năng và sự chuyển hóa của LDL.

LDL vận chuyển cholesterol từ gan đến các mô ngoại biên, nơi apolipoprotein B-100 bề mặt liên kết với các thụ thể LDL tế bào (LDLRs). LDLR phân nhóm trong các lớp phủ clathrin trên màng tế bào, được thúc đẩy bởi LDLR adapter protein-1 (LDLRAP1), là cần thiết để hấp thụ LDL hiệu quả. Sau khi LDL được gắn kết, nó sẽ bị phân hủy thành cholesterol tự do (FC) để sử dụng trong tế bào. Lượng LDL dư thừa được dọn sạch khỏi tuần hoàn bởi các đại thực bào ăn xác.

8. Chức năng của HDL là gì?

HDL loại bỏ cholesterol dư thừa từ tế bào theo hai cơ chế. Pre-bHDL mới được tạo ra ở gan và ruột. Apo A1 bề mặt trên pre-bHDL lấy cholesterol tự do thông qua chất vận chuyển adenosine triphosphate (ATP) – gắn cassette (ABC) transporter-A1 (ABCA1) trên các đại thực bào tường động mạch. Plasmococci acyl transferase lecithin huyết thanh (LCAT) sau đó ester hóa Choelsterol tự do thành cholesterol ester hóa (CE).

Thêm vào đó, HDL chấp nhận Cholesterol tự do bổ sung từ các đại thực bào qua chất vận chuyển ABCG1 và thụ thể thu dọn, loại B, thụ thể kiểu 1 (SR-B1). Protein chuyển este cholesterol (CETP) chuyển một số CE trở lại các hạt LDL, và HDL trưởng thành vận chuyển phần còn lại của CE tới gan, nơi sự di chuyển xảy ra thông qua các receptor SR-B1 ở gan. Ngoài việc vận chuyển cholesterol ngược, HDL làm giảm quá trình oxy hóa LDL, ức chế viêm mạch máu và cải thiện chức năng nội mạc. Tất cả những chức năng này làm cho HDL là một lipoprotein chống xơ vữa mạnh máu mạnh mẽ.

9. Mô tả bệnh sinh của mảng xơ vữa động mạch và huyết khối động mạch.

LDL có thể được sửa đổi bởi sự oxy hóa. Các đại thực bào dọn xác nằm dưới bề mặt nội mạch của các động mạch làm tiêu LDL đã oxy hóa, trở thành các tế bào xốp lipid nặng, giúp tiết ra các yếu tố tăng trưởng kích thích sự tăng sinh tế bào cơ trơn. Những mảng phát triển này cũng tiết ra các cytokine thu hút các tế bào viêm, làm tiết ra các enzyme phân giải protein làm ăn mòn mảng bám xơ cơ, làm cho nó dễ vỡ. coque iphone 8 Khi vỡ, các tiểu cầu tập hợp và giải phóng các chất kích thích sự co thắt mạch và bắt đầu sự hình thành huyết khối, cuối cùng có thể làm tắc động mạch.

10. Giá trị Triglyceride huyết thanh tăng có hại không?

Tăng TG huyết thanh có liên quan đến xơ vữa động mạch và tăng bệnh mạch vành. Hiệp hội Tim mạch Mỹ cho biết triglycerides không trực tiếp gây ra xơ vữa động mạch nhưng nó là dấu hiệu sinh học quan trọng của nguy cơ tim mạch do liên quan đến cấu trúc lipid tỷ trọng thấp (HDL cholesterol thấp và các hạt LDL nhỏ) cũng như béo phì, kháng insulin và hội chứng chuyển hóa. Chưa thấy có sự giảm nồng độ TG sẽ làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành. TG lớn hơn 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) làm gia tăng đáng kể nguy cơ viêm tụy cấp.

11. Hội chứng chuyển hóa (MS) là gì?

Hội chứng chuyển hóa (MS) là một tình trạng được chẩn đoán khi bệnh nhân có bất kỳ ba trong số những phát hiện sau: tăng đường huyết lúc đói (≥ 110 mg/dL), tăng triglyceride ( ≥ 150 mg/dL), HDL thấp (< 40 mg/DL với nam giới, < 50 mg/dL đối với phụ nữ), tăng huyết áp (≥ 130 mmHg tâm thu/ 85 mmHg tâm trương), và béo bụng (vòng eo > 102 cm ở nam, 89 cm ở phụ nữ). Một nhân tố thường gặp trong số các rối loạn cấu thành hội chứng chuyển hóa dường như là kháng insulin. MS mang theo nguy cơ cao về bệnh xơ vữa động mạch.

12. Lipoprotein A [Lp(a)] là gì?

Lipoprotein A [Lp (a)] có khoảng 85% amino-acid tương đồng với plasminogen. Khi phân tử Lp (a) gắn với apoprotein B trên bề mặt của một hạt LDL, hạt mới được gọi là Lp (a). Lp (a) tăng quá mức thúc đẩy xơ vữa động mạch, có thể vì nó dễ bị oxy hóa và tiêu hủy bởi các đại thực bào vì nó ức chế sự tan huyết khối, hoặc cả hai.

13. Các rối loạn Lipid nguyên phát là gì?

Rối loạn lipid máu nguyên phát là rối loạn di truyền của sự chuyển hóa lipoprotein. Các rối loạn lipid nguyên phát chủ yếu và các kiểu hình lipid của chúng như sau:

RỐI LOẠN LIPID NGUYÊN PHÁT KIỂU HÌNH

Tăng cholesterol máu gia đình (FH) ↑↑ Cholesterol Tăng cholesterol máu đa gene ↑ Cholesterol Tăng lipid máu gia đình kết hợp (FCH) ↑ Cholesterol và ↑TGs Tăng Lipoprotein máu type III (FDL) ↑ Cholesterol và ↑TGs Tăng triglyceride máu gia đình (FHT) ↑ TGs Tăng chylomicron máu gia đình (FHC) ↑↑ TGs

↑: cao; ↑↑: cực kỳ cao; TGs: Các triglycerides

14. Tăng cholesterol máu gia đình (FH) là gì?

FH là một bệnh di truyền được đặc trưng bởi sự tăng rất cao của cholesterol huyết thanh nhưng triglyceride huyết thanh lại bình thường. Rối loạn này có tần suất 1: 500 đối với các dị hợp tử, những người thường có mức cholesterol huyết thanh từ 300 đến 800 mg/dL, và 1:1.000.000 đối với đồng hợp tử, những người có mức cholesterol huyết thanh từ 600 đến 1000 mg/dL. Hầu hết các bệnh nhân đều có đột biến di truyền dẫn đến thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng các thụ thể LDL (LDLRs). Các rối loạn tăng cholesterol máu đơn gen ít phổ biến hơn bao gồm đột biến apoprotein B tạo ra một apo B khiếm khuyết mà không thể liên kết với LDLR, đột biến proprotein chuyển đổi subtilisin giống như kexin type 9 (PCSK9) gây tăng nhanh sự thoái hóa LDLR, đột biến LDLR adaptor protein-1 (LDLRAP1) ngăn chặn sự hình thành LDLR bình thường trong các lớp vỏ bọc clathrin trên bề mặt tế bào, và sự đột biến liên kết ATP-ribbon G5 hoặc G8 (ABCG5 / 8) gây ra vận chuyển tế bào bất thường của cholesterol và các sterol có nguồn gốc thực vật. Những rối loạn này được đặc trưng bởi bệnh động mạch vành (CAD) xuất hiện sớm, thường là trước 20 tuổi ở tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, và bệnh u vàng ở gân (xanthomas)

15. Tăng Lipid máu gia đình kết hợp (FCH) là gì?

FCH là một rối loạn di truyền được đặc trưng bởi sự tăng khác nhau của cả cholesterol và TG huyết thanh. Những người bệnh bị ảnh hưởng có sự tổng hợp quá mức của apolipoprotein B, cùng với sự tăng số lượng các hạt LDL và VLDL chứa apolipoprotein B. Cơ sở di truyền của rối loạn này chưa được xác định. Những bệnh nhân này có xu hướng phát triển bệnh mạch vành sớm.

16. Rối loạn betalipoprotein máu gia đình (FDL) là gì?

Rối loạn betalipoprotein máu gia đình (FDL), còn được gọi là bệnh beta rộng, là một tình trạng di truyền được đặc trưng bởi sự tăng rõ rệt và tương đối cân bằng của cả cholesterol và các triglycerides huyết thanh. Rối loạn này là kết quả của sự bất thường về kiểu hình apolipoprotein E (E2/E2), trong đó gắn kém với các thụ thể gan, từ đó làm giảm sự dọn dẹp các hạt VLDL tàn dư trong tuần hoàn bởi gan. Những bệnh nhân bị ảnh hưởng thường có bệnh mạch vành sớm. Bệnh u vàng phẳng trong nếp nhăn của lòng bàn tay và gan bàn chân là các dấu hiệu đặc trưng ở những bệnh nhân FDL.

17. Tăng Cholesterol máu đa gene là gì?

Tăng Cholesterol máu đa gene, được đặc trưng bởi sự tăng mức độ nhẹ đến trung bình của mỗi cholesterol, là loại tăng cholesterol máu di truyền phổ biến nhất. Tình trạng này thường xảy ra khi một hoặc nhiều khiếm khuyết mức độ nhẹ của chuyển hóa cholesterol kết hợp với sự tăng giá trị cholesterol huyết thanh. Các bệnh nhân bị ảnh hưởng có nguy cơ tăng cho bệnh mạch vành.

18. Tăng triglyceride và chylomicron máu gia đình là gì?

Tăng triglyceride máu gia đình (FHT) là một tình trạng di truyền với mức độ tăng triglyceride huyết thanh từ mức trung bình đến nặng với mức cholesterol huyết thanh bình thường. Tăng chylomicron máu gia đình (FHC) được đặc trưng bởi mức triglyceride và chylomicron huyết thanh rất cao. Cơ sở di truyền của FHT không rõ ràng, nhưng có thể là do nhiều nguyên hoặc do các dạng nhẹ hơn của các đột biến gây ra FHC. FHC là do đột biến không hoạt hóa trong gen cho LPL hoặc Apo CII và các đột biến của gen apolipoprotein AV (APOAV). Tăng triglycerid máu nặng với tăng chylomicron máu có thể dẫn đến sự phát triển của các u vàng phun trào, nhiễm lipid võng mạc, gan lách to, và viêm tụy cấp.

19. Làm thế nào để phân biệt giữa tăng lipid kết hợp gia đình (FCH) và rối loạn betalipoprotein máu gia đình (FDL)?

Bởi vì FCH và FDL được đặc trưng bởi sự tăng hỗn hợp của cả cholesterol và triglycerides, các xét nghiệm bổ sung có thể là cần thiết để chẩn đoán phân biệt. Bệnh nhân có FCH tăng nồng độ Apolipoprotein B trong huyết thanh, trong khi các bệnh nhân có FDL có kiểu hình apolipoprotein E (E2/E2) và một dải beta rộng về điện di lipoprotein. Các nghiên cứu gia đình cũng có ích.

20. Điều gì gây ra HDL thấp có tính chất gia đình?

HDL thấp có tính chất gia đình (Hạ alphalipoprotein máu có tính chất gia đình) được đặc trưng bởi nồng độ rất thấp của HDL huyết thanh và bệnh mạch vành sớm, gây ra do các đột biến không hoạt hóa ở các gene mã hóa apolipoprotein A1 (APOA1), ABCA1, hoặc lecithin cholesterol acyl transferase.

21. Nêu tên các rối loạn lipid máu thứ phát?

Các rối loạn lipid máu thứ phát là tăng lipid huyết thanh do các bệnh hệ thống như tiểu đường, suy giáp, hội chứng thận hư, bệnh thận, bệnh gan tắc nghẽn, rối loạn protein máu và rối loạn phân bố mỡ. Lipid cũng có thể tăng do thuốc, như thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc lợi tiểu thiazide, estrogen, progestins, androgens, retinoid, corticosteroid, cyclosporin A, thuốc chống loạn thần, và thuốc ức chế protease. Những rối loạn này thường cải thiện khi điều kiện ban đầu được điều trị hoặc dừng các thuốc “thủ phạm”.

ĐIỂM CHÍNH 1: NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC RỐI LOẠN LIPID

1. Tăng LDL Cholesterol là yếu tố nguy cơ chủ chốt của bệnh động mạch vành (CAD). 2. Nồng độ HDL Cholesterol thấp cũng là một yếu tố nguy cơ rõ rệt của bệnh động mạch vành. 3. Nồng độ các Triglycerides cao trong huyết thanh cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh mạch vành, nhưng chưa rõ việc hạ triglycerides làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành. 4. Nồng độ triglycerides huyết thanh > 1000 mg/Dl (11.3 mmol/L) làm tăng một cách rõ rệt nguy cơ viêm tụy cấp. 5. Sự viêm trong mảng xơ vữa động mạch đóng một vai trò chính trong sự vỡ mảng bám và sự xuất hiện các biến cố mạch vành cấp.

22. Nguyên nhân của sự tăng triglycerides máu nghiêm trọng là gì?

Nồng độ TG > 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) dẫn đến một nguy cơ rất cao của sự phát triển viêm tụy cấp, một tình trạng với tỷ lệ tử vong lên đến 10%. Phần lớn bệnh nhân với sự tăng TG ngiêm trọng như thế đều có một rối loạn TG nguyên phát, chẳng hạn như FHT, FCH, hay FDL, kết hợp với một rối loạn thứ phát, phổ biến nhất là kiểm soát bệnh tiểu đường kém, lạm dụng rượu, sử dụng Estrogen, hoặc sử dụng các loại thuốc điều trị HIV.

23. Tóm tắt phân loại nguy cơ bệnh mạch vành tim (BMV) sửa đổi từ Ban Điều trị Người lớn III (ATP III) của Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia (NCEP).

NGUY CƠ CAO 1. Đã biết bệnh mạch vành tim 2. Nguy cơ tương đương với BMV: a. coque iphone pas cher Bệnh động mạch ngoại vi b. Bệnh động mạch não c. Phình động mạch chủ bụng d. Đái tháo đường e. Có > 2 yếu tố nguy cơ với nguy cơ BMV 10 năm > 20%* NGUY CƠ TRUNG BÌNH CAO Có >2 yếu tố nguy cơ với nguy cơ BMV 10 năm = 10%-20%* NGUY CƠ TRUNG BÌNH Có >2 yếu tố nguy cơ với nguy cơ BMV 10 năm < 10%* NGUY CƠ THẤP Có 0-1 yếu tố nguy cơ với nguy cơ BMV 10 năm <10%*

*CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: hút thuốc, THA (HA ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc chống THA), HDL-Cholesterol < 40 mg/dL, tuổi ≥ 45 (nam) hoặc ≥ 55 (nữ), bệnh mạch vành ở người thân có quan hệ cấp một (chẩn đoán ở tuổi < 55 ở nam hoặc < 65 ở nữ).

Công thức tính nguy cơ bệnh tim mạch vành 10 năm, tham khảo tại:

http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol

24. Các mục tiêu điều trị LDL cholesterol sửa đổi (2004) từ ATP III là gì?

25. Thay đổi lối sống điều trị là gì?

Thay đổi lối sống điều trị (TLC) nên được khuyến khích cho những người có LDL cholesterol trên mục tiêu theo phân tầng rủi ro của họ. Có thể bổ sung thêm thuốc, nếu cần, nhưng việc thay đổi lối sống điều trị vẫn nên tiếp tục. Các thành phần của TLC theo khuyến cáo của ATP III là:

THÀNH PHẦN	MỤC TIÊU
Mỡ toàn phần	25%-35% tổng calo
Mỡ bão hòa	< 7% tổng calo
Mỡ không bão hòa đa	< 10% tổng calo
Mỡ không bão hòa đơn	< 20% tổng calo
Carbohydrate	50%-60% tổng calo
Protein	Khoảng 15% tổng calo
Tổng Calo	Điều chỉnh để đạt được và duy trì cân nặng lý tưởng
Chất xơ	20-30 g/ngày
Hoạt động thể chất	Tiêu thụ ít nhất 200 Kcal/ngày

26. Những thuốc hiệu quả nhất cải thiện rối loạn lipid máu?

Xem Bảng 6-2.

27. Các thuốc statin có sẵn hiện nay khác nhau như thế nào?

Các statins ức chế 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase, enzyme hạn chế tỷ lệ trong tổng hợp cholesterol. Điều này dẫn đến sự giảm tổng hợp cholesterol và tăng loại bỏ LDL do thụ thể điều chỉnh LDL. Một số statin là các hợp chất tự nhiên (lovastatin, pravastatin) và một số khác là chất tổng hợp. Một số có tính ưa nước (pravastatin, rosuvastatin), trong khi một số khác có tính ưa lipid.

Tuy nhiên, sự khác biệt chính về lợi ích lâm sàng là khả năng giảm LDL của chúng. Các statin được sử dụng phổ biến nhất, theo thứ tự mức độ làm giảm LDL tương đối là fluvastatin, pravastatin, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin, pitavastatin. Liều statin ban đầu làm giảm cholesterol LDL lớn nhất. Mỗi lần tăng gấp đôi liều statin sau đó, tính trung bình, chỉ làm giảm mức LDL cholesterol trong máu thêm 6%.

28. Bệnh nhân không dung nạp statin nên tiếp cận như thế nào?

Bệnh cơ xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân điều trị bằng statins. Bệnh cơ thường biểu hiện đau cơ, có hoặc không có tăng creatine kinase (CK). coque iphone 8 Đối với CK tăng hơn 5 lần giới hạn trên của bình thường hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng từ vừa đến nặng, nên ngừng dùng statin. Một khi bệnh nhân không có triệu chứng và mức CK giảm, cách tiếp cận hợp lý bao gồm một thử nghiệm fluvastatin hoặc pravastatin liều thấp, liều thay thế hàng ngày hoặc hàng tuần của một statin mạnh hơn như rosuvastatin hoặc pitavastatin, hoặc kết hợp statin liều thấp với một chất điều chỉnh cholesterol không statin (ezetimibe hoặc chất cô lập axit mật). Các chế phẩm bán tự do có chứa các chất giống statin tự nhiên, như gạo men đỏ, cũng có thể được thử, mặc dù chúng được kiểm soát chất lượng hạn chế và có hiệu quả thấp. Ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và tăng CK dưới 5 lần giới hạn trên của bình thường, statin có thể được tiếp tục. Nếu các triệu chứng xấu đi, mức CK cần được kiểm tra lại.

BẢNG 6-2. CÁC LOẠI THUỐC CẢI THIỆN RỐI LOẠN LIPID MÁU HIỆU QUẢ NHẤT
	HIỆU QUẢ TRÊN LDL (%)	HIỆU QUẢ TRÊN TRIGLYCERIDE (%)	HIỆU QUẢ TRÊN HDL (%)
Statins	↓20-60	↓10-30	↑5-15
Ezetimibe	↓15-25	Không	↓10
Chất cô lập acid mật	↓5-30	Không hoặc tăng nhẹ	Không hoặc tăng nhẹ
Niacin	↓10-20	↓10-30	↑10-40
Fibrates	↓5-20	↓30-50	↑10-20
Dầu cá	Biến thiên	↓20-50	↑5-10
↑: Tăng; ↓: Giảm; HDL: lipoprotein mật độ cao; LDL: lipoprotein mật độ thấp; TG: Triglycerides; VLDL: lipoprotein mật độ rất thấp.

29. Hiệu quả và tính an toàn của việc kết hợp các thuốc hạ Lipid máu ?

Đối với các trường hợp tăng cholesterol nghiêm trọng, việc bổ sung ezetimibe, niacin hoặc chất cô lập acid mật thêm vào cùng một statin thường làm giảm LDL cholesterol thêm khoảng 20%, so với chỉ 6% của việc tăng gấp đôi liều statin. Những sự kết hợp này thường an toàn, tuy nhiên các tác dụng phụ có thể tăng lên. Với các trường hợp tăng hỗn hợp Cholesterol và triglycerides, thêm một fibrate với một statin có thể hạ nồng độ Triglyceride huyếtth anh lên tới 50%. Tuy nhiên, nguy cơ viêm cơ và tiêu cơ vân tăng lên. Fenofibrate dường như an toàn hơn đáng kể so với gemfibrozil khi sự kết hợp với một statin được coi là cần thiết.

30. Liệu pháp điều trị giảm cholesterol mạnh có hiệu quả và làm giảm một cách an toàn nguy cơ bệnh động mạch vành hay không?

Các thử nghiệm lâm sàng đã nhiều lần chứng minh hiệu quả của việc giảm cholesterol mạnh bằng statin trong việc làm giảm nhồi máu cơ tim, đột qụy và tử vong tim mạch ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành (dự phòng thứ phát – 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), CARE (Cholesterol and Recurrent Events ), LIPID (Can thiệp kéo dài với Pravastatin trong bệnh thiếu máu cục bộ), HPS (Nghiên cứu bảo vệ tim), TNT (Điều trị với các mục tiêu mới), PROVE IT (Pravastatin hoặc Atorvastatin Đánh giá và điều trị nhiễm trùng), AVERT (Atorvastatin so với điều trị tái thông mạch máu) Và ALLIANCE. Một phân tích gộp từ Cholesterol Treatment Trialists Collaboration cho thấy mỗi 1-mmol/L giảm cholesterol LDL sẽ làm giảm khoảng 20% tỉ lệ bệnh tim mạch hàng năm .

Vai trò của các statin trong việc phòng ngừa ban đầu không rõ ràng. Một số thử nghiệm đã chứng minh một lợi ích: WOSCOPS (Nghiên cứu Phòng ngừa Động mạch vành của Tây Scotland), AFCAPS (Nghiên cứu Phòng Ngừa động mạch vành Hoa Kỳ), ASCOT-LLA, CARDS (nghiên cứu đái tháo đường phối hợp Atorvastatin) Và JUPITER (Giải thích cho việc sử dụng các statin trong dự phòng ban đầu: Một thử nghiệm can thiệp đánh giá Rosuvastatin). Một phân tích tổng hợp Cochrane cho thấy các statin có thể làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, một phân tích meta khác không tìm thấy sự giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, và hiệu quả chi phí của các statins và những ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống không rõ ràng.

Các mối quan tâm an toàn chính về điều trị statin là độc tính trên gan và bệnh lý cơ. Cả hai vấn đề này đều tương đối hiếm trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng xảy ra thường xuyên hơn trong thực hành lâm sàng ở những bệnh nhân cần liều cao hơn hoặc dùng chung với các thuốc khác có thể gây trở ngại cho sự chuyển hóa statin. Đặc biệt, liệu pháp simvastatin liều cao có liên quan đến tăng nguy cơ bệnh cơ.

31. Vai trò thích hợp của niacin là gì?

Niacin, trong đó làm giảm sản xuất VLDL, thường được dùng kết hợp với các statin để làm giảm hơn nữa nồng độ LDL cholesterol, giảm các triglycerides, và tăng nồng độ HDL Cholesterol. coque iphone x Niacin cũng làm giảm nồng độ Lipoprotein A. Tuy nhiên, một phân tích gộp đã không tìm thấy hiệu quả của Niacin trong việc làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tử vong tim mạch. Nghiên cứu ARBITER 6-HALTS (Sinh học động mạch cho sự thăm dò hiệu quả điều trị giảm Cholesterol 6: Các chiến lược điều trị HDL và LDL trong bệnh xơ vữa động mạch) đã cho thấy rằng ở những bệnh nhân dùng statin, niacin vượt trội so với ezetimibe trong điểm cuối hồi quy đại diện của độ dày nội trung mạc động mạch cảnh. Nghiên cứu AIM-HIGH sau này (Can thiệp huyết khối do xơ vữa động mạch trong hội chứng chuyển hóa với HDL Cholesterol thấp/Triglyceride cao và tác động của đối với kết cục sức khỏe toàn cầu) không tìm thấy lợi ích của việc bổ sung Niacin vào liệu pháp Statin. Do đó vai trò thích hợp của Niacin trong điều trị rối loạn Lipid máu hiện nay là không rõ ràng.

32. Vai trò thích hợp của ezetimibe là gì?

Ezetimibe ức chế sự hấp thu cholesterol ở ruột, thường được sử dụng kết hợp với statin và làm giảm đáng kể mức cholesterol LDL. Tuy nhiên, ezetimibe kết hợp với statin đã không được kết luận rõ ràng làm giảm tử vong hoặc các sự kiện tim mạch. Nghiên cứu ENHANCE (Ezetimibe và Simvastatin trong tăng cholesterol máu tăng cường hồi quy xơ vữa động mạch) của những cá nhân có tăng cholesterol máu gia đình không cho thấy bất kỳ sự cải thiện nào trong điểm kết thúc đại diện của họ về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh. Nghiên cứu IMPROVE-IT , hiện đang so sánh với simvastatin kèm theo và không kèm theo ezetimibe, có thể cung cấp thêm thông tin về vai trò thích hợp của ezetimibe.

33. Vai trò thích hợp của fibrates là gì?

Fibrates, làm giảm sản xuất VLDL, là các tác nhân giảm triglyceride hiệu quả nhất. Chúng cũng làm tăng cholesterol HDL và giảm LDL cholesterol một cách khiêm tốn. Phân tích meta cho thấy fibrates làm giảm các sự kiện tim mạch nhưng không ảnh hưởng đến đột quỵ, tử vong do tim mạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Nghiên cứu FEND (Can thiệp và giảm nhẹ sự kiện với Fenofibrate trong bệnh tiểu đường) nghiên cứu về fenofibrate ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 đã báo cáo một sự giảm không đáng kể 11% các sự kiện tim mạch. Thử nghiệm lipid ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 ACCORD (Hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch trong bệnh tiểu đường) không tìm thấy giảm điểm cuối tim mạch khi fenofibrate được thêm vào cùng simvastatin. Do thực tế rằng tăng triglyceride chưa được chứng minh là có liên quan nhân quả đến nguy cơ tim mạch, vai trò thích hợp của fibrates vẫn còn chưa rõ ràng.

34. Các chất ức chế CETP là gì?

Các chất ức chế CETP can thiệp vào protein chuyển cholesterol ester hóa giữa HDL và LDL, dẫn đến sự tăng HDL trên 50%. Một số chất ức chế CETP hiện đang được phát triển và thử nghiệm lâm sàng. Thật không may, cho đến nay các thử nghiệm này không thể chứng minh sự gia tăng các biến cố tim mạch và tử vong, và một thử nghiệm với torcetrapib đã bị chấm dứt vì sự gia tăng các biến cố mạch vành và tử vong ở những bệnh nhân được điều trị (xem Cannon, 2011, trong Danh mục tài liệu tham khảo).

ĐIỂM CHÍNH 2: ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN LIPID

1. Statins là các chất giảm lipoprotein mật độ thấp (LDL) có hiệu quả nhất và có cơ sở bằng chứng vững chắc nhất giảm các sự kiện tim mạch. 2. Giảm LDL bổ sung có thể đạt được bằng cách thêm ezetimibe, niacin, và chất cô lập acid mật. 3. Fibrat là chất làm giảm triglyceride (TG) hiệu quả nhất, nhưng có thể giảm thêm bằng cách thêm niacin, dầu cá, và statin liều cao. 4. Bảng điều trị dành cho người lớn III (ATP III) khuyến cáo các mục tiêu LDL <100 mg/dL cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành hoặc tương đương, < 130 mg/dL đối với bệnh nhân có hai hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, và dưới 160 mg/dL đối với bệnh nhân không có hoặc có một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. Mục tiêu LDL tùy chọn thấp hơn 70 mg/dL có thể thích hợp hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. 5. ATP III cũng đề nghị một mục tiêu cholesterol lipoprotein không mật độ cao là 30 mg/dL trên mục tiêu cholesterol LDL ở bệnh nhân có mức Triglyceride huyết thanh > 200 mg/dL sau khi đạt được mục tiêu LDL.

35. Đo lường các dấu hiệu viêm là một công cụ hữu ích trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành (CAD)?

Viêm trong một mảng xơ vữa động mạch làm cho mảng bám có nhiều khả năng vỡ, dẫn đến một sự kiện thiếu máu cục bộ cấp tính. Protein phản ứng C nhạy cảm cao (CRP hs), một dấu hiệu viêm không đặc hiệu, dường như dự đoán nguy cơ bệnh mạch vành, tương tự như cholesterol LDL. Thử nghiệm JUPITER cho thấy lợi ích của điều trị với rosuvastatin ở những người có mức cholesterol LDL < 130 mg/dL và nồng độ CRPhs từ 2,0 mg/L trở xuống. Do đó, thông tin về cholesterol LDL và CRPhs cùng có thể hữu ích cho các nhà cung cấp đưa ra quyết định về những bệnh nhân điều trị mạnh mẽ hơn nhưng không cần phải được tiến hành thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân. Một biện pháp đo gián tiếp về viêm là phospholipase A2 liên quan đến lipoprotein (Lp-PLA2), một enzyme được tạo ra bởi các tế bào viêm và các tế bào gan lưu thông trong huyết tương chủ yếu liên kết với các hạt LDL. Nó thủy phân phospholipid đã bị oxy hóa trên các hạt LDL, tạo ra hai chất trung gian gây viêm, lysophosphatidylcholine và các axit béo oxy hoá, có liên quan đến sự hình thành mảng xơ vữa động mạch. Đo Lp-PLA2 có thể được xem xét đối với những bệnh nhân được lựa chọn có nguy cơ tim mạch cao như một phần của đánh giá lâm sàng ban đầu. Các nghiên cứu về daraplabid, một chất ức chế Lp-PLA2, đang được tiến hành, nhưng không có bằng chứng hiện tại rằng làm giảm Lp-PLA2 sẽ làm giảm nguy cơ tim mạch.

36. Có nên sử dụng các phép đo kích thước và số lượng Lipoprotein không ?

Kích thước và số lượng Lipoprotein có thể được đánh giá bằng nhiều kỹ thuật khác nhau. Những phân tích này cung cấp thông tin bổ sung về sự hình thành xơ vữa mạch máu của cấu hình Lipid. Hiệu quả – chi phí của việc đạt được những thông tin này chưa được chứng minh. Các quyết định liên quan đến nhu cầu điều trị và lựa chọn thuốc có thể được thực hiện trên cơ sở cấu hình yếu tố nguy cơ lâm sàng và cấu hình lipid chuẩn trong phần lớn các bệnh nhân. Do đó những test bổ sung này nên giới hạn ở một số tình huồng mà trong đó chúng có khả năng ảnh hưởng rõ rệt đến việc lựa chọn và tính cấp bách của trị liệu.

37. Quản lý những bệnh nhân tăng Triglyceride máu nặng như thế nào?

Nồng độ Triglyceride huyết thanh trên 1000 mg/dL (11.3 mmol/L) phải được hạ xuống nhanh chóng vì có nguy cơ gây viêm tụy cấp. Chỉ có thuốc không thì không hiệu quả khi mức Triglyceride cao. Bệnh nhân phải bắt đầu ngay từ chế độ ăn rất ít chất béo (ít hơn 5% chất béo) cho đến khi mức Triglyceridethấp hơn 1000 mg/dL. Chế độ ăn như vậy làm giảm Triglyceride huyết thanh khoảng 20% mỗi ngày. Các yếu tố thúc đẩy, nhất là bệnh đái tháo đường không được kiểm soát tốt, lạm dụng rượu, sử dụng estrogen và các loại thuốc điều trị vi rút suy giảm miễn dịch ở người phải cùng lúc được giải quyết. coque iphone pas cher Sau khi mức Triglyceride huyết thanh dưới 1000 mg/dL, thuốc có hiệu quả nhất để giảm Triglyceride huyết thanh là fibrates. Nếu những thuốc này không làm giảm Triglyceride huyết thanh đạt yêu cầu, niacin, dầu cá hoặc statin có thể được thêm vào phác đồ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ACCORD Study Group: Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus, N Engl J Med 362:1563–1574, 2010. AIM-HIGH Investigators: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy, N Engl J Med365:2255–2267, 2011. Cannon CP: High-density lipoprotein cholesterol as the Holy Grail, JAMA 306:2153–2155, 2011. Cannon CP, Giugliano RP, Blazing MA, et al: Rationale and design of IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): comparison of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes, Am Heart J 156:826–832, 2008. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials, Lancet 376:1670–1681, 2010. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial, Lancet 364:685–696, 2004. Davidson MH, Ballantyne C, Jacobson TA, et al: Clinical utility of inflammatory markers and advanced lipoprotein testing: advice from an expert panel of lipid specialists, J Clin Lipidology 5:338–367, 2011. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al: Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, JAMA 279:1615–1622, 1995. Eckel RH: Approach to the patient who is intolerant of statin therapy, J Clin Endocrinol Metab 95:2015–2022, 2010. Emerging Risk Factors Collaboration: Lipid-related markers and cardiovascular disease prediction, JAMA 307:2499–2506,2012. Executive Summary of the Third Report of the National Education Program (NCEP): 2001 expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III), JAMA 285:2486–2497. Ford I, Murray H, Packard CJ, et al: Long-term follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study, N Engl J Med357:1477–1486, 2007. Greving JP, Visseren FLJ, De Wit GA, et al: Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis, BMJ 342:1672, 2011. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines, Circulation 110:227–239, 2004. Heart Protection Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial, Lancet 360:7–22, 2002. Heart Protection Study Collaborative Group: C-reactive protein concentration and the vascular benefits of statin therapy: an analysis of 20,536 patients in the Heart Protection Study, Lancet 377:469–476, 2011. Hou R, Goldberg AC: Lowering low-density lipoprotein cholesterol: statins, ezetimibe, bile acid sequestrants, and combina- tions: comparative efficacy and safety, Endocrinol Metab Clin N Am 38:79–97, 2009. Jun M, Foote C, Lv J, et al: Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis, Lancet375:1875–1884, 2010. Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ESG, et al: Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 358:1431–1443, 2008. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al: Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD Study): randomised controlled trial, Lancet 366:1849–1861, 2005. Koren MJ, Hunninghake DB, for the ALLIANCE Investigators: Clinical outcomes in managed care patients with coronary heart disease treated aggressively in lipid lowering disease management clinics, J Am Coll Cardiol 44:1772–1779, 2004. LaRosa J, Grundy SM, Waters DD, et al: Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease,N Engl J Med 352:1425–1435, 2005. Lipid Study Group: Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels, N Engl J Med 339:1349–1357, 1998. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, et al: Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, Circulation 123:2292–2333, 2011. Pitt B, Waters D, Brown WV, et al: Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease, N Engl J Med 341:70–76, 1999. Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, et al: Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a meta-analysis of 11 randomized controlled trials, Arch Intern Med 170:1024–1031, 2010. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al: Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein, N Engl J Med 359:2195–2207, 2008. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels, N Engl J Med 335:1001–1009, 1996. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Lancet 344:1383–1389, 1994. Semenkovich CF, Goldberg AC, Goldberg IJ: Disorders of lipid metabolism. In Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, editors: Williams Textbook of Endocrinology, 12th edition.