BS. Trần Văn Quân, BS. Đặng Phi Dương, BS. Hồ Văn Hưng

Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

I . Đặt Vấn Đề

Chấn thương khuỷu tay là tình trạng thường xuyên xảy ra ở trẻ em có hệ xương chưa trưởng thành. Phần hành xương của đầu xa xương cánh tay dễ bị gãy nhất ở nhóm đối tượng này vì đây là vùng chuyển tiếp từ hình ống sang mặt cắt ngang hình tam giác phẳng hơn. Ngoài đặc điểm giải phẫu này, tình trạng lỏng lẻo dây chằng ở nhóm tuổi này khiến bệnh nhi từ 4 đến 8 tuổi dễ bị gãy xương trên lồi cầu xương cánh tay. Sự lệch của các đường gãy trên lồi cầu thường dẫn đến tật vẹo trong hoặc vẹo ngoài khuỷu, trong đó di chứng vẹo trong hay “biến dạng báng súng” thường gặp hơn nếu không được điều trị phù hợp.

Tổn thương vẹo trong là tình trạng lệch trục ba chiều của khuỷu tay, đặc trưng bởi sự gập góc trong mặt phẳng đứng ngang, mở góc vào trong trong mặt phẳng đứng dọc và xoay trong của khối lồi cầu trong mặt phẳng cắt ngang. Thường được coi là một vấn đề thẩm mỹ thuần túy ở trẻ em, nhưng đôi khi nó gây ra chứng đau khuỷu tay khởi phát muộn, triệu chứng mất ổn định của xoay khuỷu tay (PLRI), tổn thương cơ tam đầu và khớp khuỷu tiến triển, bệnh lý chèn ép thần kinh trụ. Vì lý do này, chỉ định phẫu thuật sửa trục đối với tổn thương vẹo khuỷu chủ yếu là vấn đề thẩm mỹ. Để giải quyết được vấn đề thẩm mỹ, việc sửa chữa hết các tổn thương biến dạng là rất quan trọng trong đó, lượng giá được các biến dạng không hề dễ dàng, đặc biệt là biến dạng xoay trong dễ bị bỏ qua và khó xác định chính xác vì có sự bù trừ của khớp vai và hai khớp quay trụ trên và dưới.

Khớp khuỷu là một trong những khớp phức tạp nhất trong cơ thể, cho phép gấp, duỗi, quay sấp và ngửa. Giải phẫu dây chằng và xương mang lại sự ổn định tĩnh cho khớp khuỷu. Trong tư thế ngửa và duỗi hoàn toàn, khớp khuỷu lệch từ 5 đến 15 độ trong mặt phẳng đứng dọc được gọi là góc vẹo sinh lý của khuỷu tay. Trong biến dạng vẹo trong góc này giảm và bàn tay gần với đường giữa hơn. Cấu trúc và chức năng của khớp khuỷu tay khi bị biến dạng cong vẹo trong có thể bị tổn hại. Mức độ nghiêm trọng của biến dạng vẹo trong được phân loại như sau: Độ I – mất vẹo ngoài sinh lý; Độ II – vẹo trong từ 0 đến 10 độ; Độ III – vẹo trong từ 11 đến 20 độ; Độ IV – vẹo trong >20 độ

Nhiều kỹ thuật cắt xương ở đầu dưới xương cánh tay để chỉnh trục xương đã được đề xuất. Phương pháp cắt xương mở hình chêm ở thành trong dễ dẫn đến mất vững khớp khuỷu, khó cố định và có nguy cơ tổn thương TK trụ cao. Cắt xương hình chêm đáy ở thành ngoài là phương pháp đã được thực hiện từ lâu và khá an toàn, nhưng do tỷ lệ biến chứng cao hơn, các thủ thuật này ngày nay không còn là xu hướng như trước đây. Phương pháp phẫu thuật cắt xương chữ V ngược mang lại sự ổn định vốn có, hạn chế biến chứng,  được củng cố thêm nhờ sự cố định bên trong bằng đinh Kirschner, chỉ thép hoặc nẹp chữ Y. Đây là một kỹ thuật an toàn để điều chỉnh vẹo trong mà vẫn mang lại sự hài lòng về mặt thẩm mỹ. Điều còn tranh luận là chọn phương pháp cố định nào sau cắt xương để cố định ổ cắt xương vững hơn và ít nguy cơ biến chứng hơn

Ở Việt Nam, phũa thuật cắt xương chỉnh trục veo trong khớp khuỷu sau gãy trên lồi cầu trẻ em đã triển khai từ lâu, với nhiều kĩ thuạt cắt xương khác nhau, bắt đầu tại Bệnh viện lớn như Trung ương Quân Đội 108, BV Việt Đức, BV CTCH TPHCM và nay đang được triển khai tại một số bệnh viện lớn trong cả nước.

II. Tổng Quan

2.1. Chỉ định

Chỉ định chính cho phẫu thuật cắt xương ở biến dạng veo trong khớp khuỷu sau gãy trên lồi cầu trẻ em là tạo hình thẩm mỹ. Chức năng của chi bị ảnh hưởng tối thiểu hoặc không bị ảnh hưởng. Phẫu thuật được khuyến khích ở những bệnh nhân có triệu chứng mất ổn định khớp và liệt dây thần kinh trụ.

2.2. Chống chỉ định

Những vấn đề liên quan đến bệnh nhân

• Tình trạng chung của bệnh nhân không cho phép thực hiện phẫu thuật kéo dài.
• Toàn thân hoặc tại chỗ đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng.
• Có bệnh nhiễm khuẩn khác kèm theo chưa được kiểm soát.
• Rối loạn đông máu.

Những vấn đề liên quan đến thực hiện phẫu thuật

• Không đảm bảo được vô cảm cho cuộc mổ kéo dài.
• Không có đội ngũ phẫu thuật viên thực hiện được kĩ thuật
• Không đủ trang thiết bị thực hiện kĩ thuật

2.3. Những kĩ thuật mổ thường được sử dụng

– Mục tiêu của phẫu thuật cắt xương là điều chỉnh sự thẳng hàng của khớp khuỷu tay về mức bình thường từ 5 đến 15 độ, cũng như tạo ra khớp ổn định. Nhiều kỹ thuật cắt xương để điều chỉnh phẫu thuật đã được mô tả, bao gồm cắt xương hình nêm, cắt xương chữ V ngược, cắt xương tam giác, cắt xương hình vòm, vòm đôi, cắt theo bậc, cắt đa mặt phẳng hoặc cố định bên ngoài. Tuy nhiên, không có kỹ thuật nào an toàn hơn hoặc thành công hơn hẳn những kỹ thuật khác. Việc lựa chọn kĩ thuật nào phụ thuộc vào mức độ thành thạo, trang bị kĩ thuật của phẫu thuật viên. Chúng tôi lựa chọn kĩ thuật cắt xương chữ V ngược do kĩ thuật này hạn chế được biến chứng, đảm bảo được chiều dài chi, và kĩ thuật thực hiện không yêu cầu quá cao. Vật liệu đinh K, ốc vít, chỉ thép và nẹp được sử dụng để cố định bên trong ở trẻ em. Cố định xương bên trong không ổn định, đặc biệt ở người lớn, có thể khiến đường cắt xương lệch sang vị trí vẹo trong, dẫn đến tái phát và kết quả thẩm mỹ kém. Ở những bệnh nhân bị biến dạng lâu dài, việc tái tạo dây chằng bên trụ có thể cần thiết như một thủ thuật bổ trợ để điều trị. Tuy nhiên, điều này hiếm khi cần thiết đối với trẻ em hoặc thanh thiếu niên

2.4. Kĩ thuật mổ

2.4.1. Chuẩn bị trước mổ

Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh sử, khám thực thể và X quang, nên chụp X-quang khuỷu tay hai bên tư thể thẳng và nhìn nghiêng ở góc 90 độ. Đo góc xương cánh tay-khuỷu tay-cổ tay (HEW) trước phẫu thuật và cung chuyển động của cả hai khuỷu tay trong từng trường hợp.

2.4.2. Trong mổ

• Chuẩn bị bệnh nhân
• Tạo khuôn và cắt xương trước phẫu thuật
• Tổng góc cần hiệu chỉnh được đo bằng cách tính chênh lệch góc HEW (góc varus) của cả hai chi và sau đó chúng tôi cộng thêm 5° để điều chỉnh quá mức biến dạng. Để tạo khuôn cần sử dụng phim X-quang thẳng của khuỷu tay. Vẽ một đường ngang (đường AB) cách hố khuỷu khoảng 0,5–1,0 cm và vuông góc với trục của trục xương cánh tay. Đường AB này là đường cắt xương đầu tiên, đường thứ hai từ điểm B tới phần gần xương cánh tay theo góc điều chỉnh đã được đo trước đó. Cuối cùng vẽ đường vuông góc thứ ba trên đường thẳng thứ hai tính từ điểm A. Điểm giao nhau của đường thẳng thứ hai và thứ ba được chỉ định là điểm C. Bây giờ, mẫu tam giác (ABC) đã sẵn sàng. Góc điều chỉnh (góc ABC) được giữ về phía bên trụ.

– Một đường mổ rạch dọc (khoảng 10cm) được thực hiện theo chiều dọc ở mặt sau cánh tay. Sau đó, dây thần kinh trụ được bộc lộ và bảo vệ, phương pháp tách cơ tam đầu được sử dụng để tiến hành phẫu thuật cắt xương. Mẫu hình tam giác được quay mặt xuống dưới (do tiếp cận từ phía sau) và được đánh dấu bằng mực phẫu thuật. Sau đó, quá trình cắt xương được thực hiện

– Sau khi điều chỉnh biến dạng, găm 2 đinh K chéo và néo ép chỉ thép hoặc đặt nẹp chữ Y được sử dụng để cố định bên trong ở nhóm tuổi lớn hơn. Dây thần kinh trụ chuyển vị về phía trước.

2.4.3. Theo dõi, điều trị sau mổ

Đặt  bột cố định sau mổ, theo dõi các biến chứng chảy máu và nhiễm trùng vết mổ và tổn thương thần kinh nếu có để xử lý kịp thời.

Để đặt lịch khám và tìm hiểu thông tin, xin vui lòng liên hệ:

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Km5, Đại lộ Lê nin, xã Nghi Phú, TP Vinh, Nghệ An.

Số điện thoại đặt lịch khám: 1900.8082 hoặc 0886.234.222

Thời gian đặt hẹn: 7h – 16h thứ 2 đến thứ 6