Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật tim đều được chuyển sang khoa hồi sức ngoại. Trong trường hợp ca mổ đơn giản, không có biến chứng, bệnh nhân được theo dõi, chăm sóc tại đây 24 giờ. Nếu ca mổ phức tạp hoặc có biến chứng, thời gian năm hồi sức ngoại sẽ kéo dài. Bệnh nhân chỉ được chuyển khoa khác khi đã thỏa mãn các tiêu chuẩn trình bày ở mục VI.

I. Quy trình theo dõi thường quy 

1. Bệnh nhân được nối vào máy monitor và được ghi nhận các chỉ số huyết động mỗi giờ: tần số tim, huyết áp (tâm thu, tâm trương, trung bình), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), áp lực nhĩ trái (nếu bệnh nhân có catheter trong nhĩ trái), áp lực động mạch phổi bít (ALĐMPB) nếu bệnh nhân có catheter Swan-Ganz).

2. Ghi nhân thân nhiệt và đường huyết mỗi 4 giờ.

3. Đo lượng máu mất qua các ống dẫn lưu mỗi giờ

4. Đo lượng nước tiểu mỗi giờ.

5. Ghi nhận lượng chế phẩm máu (Khối hồng cầu, huyết tương tươi hoặc tiểu cầu máu…), lượng dịch (gelatin, hydroxyethylstarch, lactate Ringer và glucose 5%, 10%) truyền cho bệnh nhân mỗi giờ.

6. Từ lượng ra (máu, nước tiểu, mất qua da và hô hấp) và lượng vào, tính bilan mỗi 06 giờ.

7. Xét nghiệm khí máu động mạch, công thức máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ, đường máu mao mạch mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu. Ghi điện tim và chụp X-quang ngực tại giường, siêu âm xét nghiệm ure, creatinine, GOT, GPT, lactat mỗi ngày (thường qui) và khi có chỉ định. Siêu âm Doppler tim, màng phổi khi có chỉ định.

II. Cách xử trí các vấn đề tim mạch Á

1. Hội chứng giảm cung lượng tim cấp: Xử trí dựa theo ALTMTT và ALĐMPB

– ALTMTT < 10 mmHg hoặc ALĐMPB < 15 mmHg: làm nghiệm pháp truyền dịch (gelatin, hydroxyethylstarch hoăc lactate Ringer).

– ALTMTT < 10 mmHg hoặc ALĐMPB > 15 mmHg: Siêu âm tim để đánh giá co bóp cơ tim, áp lực động mạch phổi, hoạt động của van tim nhân tạo và phát hiện tràn dịch màng tim chèn ép. Nếu có giảm co bóp cơ tim dùng thuốc tăng co bóp (dobutamine liều khởi đầu 5-6 mg/kg/phút hoặc adrenaline liều khởi đầu 0,5 mg/kg/phút, sau đó có thể tăng dần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân). Nếu phát hiện tràn dịch màng tim chèn ép hoặc rối loạn hoạt động van nhân tạo báo ngay phẫu thuật viên để giải quyết ngoại khoa. Trong trường hợp huyết áp không cải thiện (huyết áp trung bình < 70 mmHg ở người lớn) với một thuốc tăng co bóp liều trung bình – cao, phối hợp thêm một hoặc hai thuốc tăng co bóp-vận mạch khác (có thể phối hợp adrenaline + dobutamine + noradrenaline). Nếu huyết áp vẫn không cải thiện, xem xét đặt bóng đối xung trong động mạch chủ để hỗ trợ tuần hoàn.

2. Rối loạn nhịp và dẫn truyền

– Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh > 130 lần/phút: Truyền tĩnh mạch amiodarone liệu tấn công 5 mg/kg, duy trì 15 mg/kg/24 giờ. Nếu rung nhĩ mới xuất hiện sau mổ gây rối loạn huyết động: sốc điện chuyển nhip (năng lượng khởi đầu 100 J).

– Cơn nhịp nhanh nhất kéo dài gây tụt huyết áp: Sốc điện 200J. Nếu rối loạn nhịp thất không ảnh hường nhiều đến huyết động: truyền tĩnh mạch lidocaine hoặc amiodarone. Song song đó bù K (nếu có hạ K máu), Mg và điều chỉnh thông khí, rối loạn kiềm toan.

– Nhịp chậm (nhịp xoang chậm, nhịp bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn): Gắn máy tạo nhịp tạm thời để giữ tần số tim > 70 /phút,

3. Cơn tăng áp động mạch phối

– Bệnh nhân thở máy: Cho bệnh nhân ngủ sâu với phối hợp midazolam và morphin (hoặc fentanyl) truyền tĩnh mạch, Tăng thông khí bệnh nhân (PaCO2, 33- 36 mm Hg) để gây kiềm hóa máu và bảo đảm SaO2 > 95%. Có thể dùng thuốc liệt cơ (rocuronium) để bệnh nhân thích nghi với máy thở bằng oxy 100%. Dùng Ioprost (Ilomedin) truyền tĩnh mạch 6-10 mg/kg/phút. Khi bơm glucose 5% qua ống thông dạ dày hấp thu được, dùng sildenafil citrate (Viagra, Daygra) bơm vào ống thông dạ dày (liều 12,5-25 mg x 4/ngày), Có thể phối hợp với bosentan (Misenbo 62,5 mg 1/2viên /ngày hoặc Tracleer 125 mg 1/4-1/2 viên x 2/ngày). Sau khi rút ống nội khí quản, tiếp tục cho bệnh nhân uống sildenafil và/hoặc bosentan đến khi chuyển trại bệnh.

– Bệnh nhân đang tự thở: Cho thở oxy kính 3-5l/phút để giải quyết tình trạng hạ oxy/máu và truyền tĩnh mạch loprost. Nếu không đáp ứng đặt nội khí quản cho thở máy.

III. Chăm sóc hô hấp sau mổ

1. Chăm sóc bệnh nhân thở máy

– Cho năm đầu cao 30⁰

– Hút đờm và dịch tiết miệng họng thường xuyên.

– Theo dõi áp lực đường thở thường xuyên và nghe phổi để phát hiện các biến chứng tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Nếu nghi ngờ chụp X-quang ngực cấp cứu để xác định chẩn đoán.

– Nếu bệnh nhân thở máy lâu xoay trở người mỗi 4 giờ để phòng loét.

2. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản cho bệnh nhân tự thở

– Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, hết tác dụng của thuốc liệt cơ.

– Huyết động ổn định với liều thuốc tăng co bóp vừa phải (dobutamine < 15 mg/kg/phút, adrenaline 0,1 mg/kg/phút), không có rối loạn nhịp tim nguy hiểm.

– PaO2 >80 mmHg voi FiO2 40%

– Thân nhiệt 36^oC và < 38.5^oC.

– Không chảy máu qua các ống dẫn lưu trung thất và màng phổi.

– Sau 30 phút tự thở trên máy giúp thở với chế độ CPAP (áp lực hỗ trợ 8 cmH2O trên PEEP 5 CmH2O, FiO2 40%), bệnh nhân không vã mồ hôi, không tăng huyết áp và tần số tim, thở < 25 lần/phút và độ bão hòa oxy máu động mạch >95%. Khi máu động mạch không có toàn huyết, không có ứ đọng CO2 và PaO2 > 70 mm Hg (trừ trường hợp phẫu thuật Blalock-Taussig hoặc phẫu thuật Glenn thì chấp nhận mức PaO2 thấp hơn).

3. Xử trí các biến chứng hô hấp

– Tràn khí màng phổi: Đặt kim luồn dẫn lưu nàng phối, nếu không hiệu quả thì đặt ống trocar dẫn lưu màng phổi, có dùng áp lực hút âm 20 cm H2O.

– Tràn dịch màng phổi: Dẫn lưu bằng kim luồn nếu lượng dịch nhiều (đánh giá bằng siêu âm). Nếu tràn dịch tái phát sớm, lưu kim luồn lại để dẫn lưu màng phối liên tục.

– Xẹp phối: Nếu bệnh nhân đang thở máy tăng PEEP lên 8-10 cmH2O và kê nghiêng người để nâng ngực bên xẹp phổi lên. Nếu bệnh nhân đang tự thở cho uống N-acetylcysteine và thở khí dung kèm vật lý trị liệu hô hấp.

IV. Xử trí chảy máu

1. Nếu bệnh nhân chảy máu (>50 ml/giờ trong 2 giờ liên tiếp đối với người lớn).

Làm xét nghiệm đông máu cấp cứu, bù dịch và khối hồng  nếu cần để duy trì thể tích tuần hoàn và giữ dung tích hồng cầu(HCT) > 30%.

2. Xử trí theo xét nghiệm đông máu:

– PT < 40%, Fg< 1,5 g/l: Truyền huyết tương tươi.

– APTT > 1,5 lần chứng: Tiêm 20 mg protamine.

– Tiểu cầu < 60 000/mm³: Truyền tiểu cầu máy hoặc các chế phẩm máu giàu tiểu cầu.

3. Nếu xét nghiệm đông máu bình thường hoặc nghỉ chảy máu ngoại khoa: Báo bác sĩ phẫu thuật viên, xem xét mổ lại cầm máu.

V. Xử trí các vấn đề khác

1.  Chống đau

– Truyền tĩnh mạch morphine 0,5-1,5 mg/giờ trong 24 giờ đầu. Khi bệnh nhân

uống được, cho uống acetaminophen 0,5g 1 viên x 3/ngày. Chống đau cấp: tiêm tĩnh mạch morphine 0,1 mg/kg hoặc truyền tĩnh mạch Perfalgan 1g trong 15 phút.

2. Chống run

– Tiêm tĩnh mạch mizolam 2-3mg mỗi lần.

3. Điều trị suy thận cấp vô niệu

– Giải quyết tình trạng giảm cung lượng tim bằng cách bù dịch dựa vào ALTMTT và dùng thuốc tăng co bóp – vận mạch (đạt huyết áp trung bình > 70 mmHg đối với người lớn). Dùng Furosemide 40-80 mg tiêm tinh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 10-20 mg/giờ.

– Nếu không đáp ứng với các biện pháp này đặt catheter thẩm phân phúc mạc (TPPM). Dung dịch đẳng trương (ví dụ Dianeal Low Calcium 1,5% Dextrose) chu kỳ 1 lít ở người lớn và 20 ml/kg ở trẻ em. Mỗi chu kỳ kéo dài 1 giờ cho vào 5 phút, lưu 25 phút và cho ra 30 phút. Theo dõi lượng dịch cho vào và rút ra mỗi giờ. Nếu cần rút thêm nước dùng dung dịch TPPM ưu trương (ví dụ Dianeal Low Calcium 2,5% Dextrose). Làm TPPM cho đến khí lưu lượng nước tiểu phục hồi ở mức >1 ml/kg/giờ một cách ổn định.

4. Điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng phối

– Rút dịch màng phổi (nếu thương nhiều gây cản trở hô hấp) Nếu tái phát thường xuyền, đặt kim luồn hoặc trocart vào màng phối đế dẫn lưu liên tục ra bình. Cho bệnh nhân ăn chế độ ít chất béo. Nếu không đỡ (dưỡng chấp vẫn chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi), cho bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với phối hợp glucose – axit amin – nhũ tương chất béo. Dùng octreotide (Sandostatin) truyền tĩnh mạch 10-20 mg/kg/giờ trong 7 ngày. Nếu các biện pháp điều trị nội khoa không hiệu quả thì hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật viên, xét chỉ định mổ lại để cột ống ngực.

5. Sốt sau mổ

– Kể từ ngày hậu phẫu thứ 2, nếu bệnh nhân sốt kéo dài phải khám tìm các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng (khám vết mố, các chỗ đặt catheter), xem phim X-quang ngực, kiểm tra công thức bạch cầu và xét nghiệm pro- calcitonin. Cấy máu ba lần và tùy theo vị trí ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ, xem xét cấy đờm, mủ vết mổ, đầu catheter, điện cực màng ngoài tim hoặc nước tiểu. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng hệ thống nặng (severe sepsis), trong khi chờ đợi kết quả cấy bệnh phẩm dùng kháng sinh phổ rộng: vancomycin (30 mg/kg/ngày) + meropenem (1g x 3/ngày) + amikacin (15mg/kg/ngày). Có thể thay thế vancomycin bằng teicoplanin (Targocid) liều 0,4 g/ngày. Có thể thay thế amikacin bằng một fluoroquinolone truyền tĩnh mạch (Ciprofloxacin 0,4g x 3 lần/ngày hoặc levofloxacin 0,75 g/ngày).

– Khi có kết quả cấy bệnh phẩm và kháng sinh đồ thì điều chỉnh lại kháng sinh trị liệu cho thích hợp. Nếu nhiễm khuẩn do tụ cầu khuẩn, tiếp tục vancomycin hoặc teicoplanin. Nếu nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram âm, tiếp tục meropenem hoặc có thể dùng kháng sinh phổ hẹp hơn (ví dụ cephalosporin thế hệ 3) phối hợp amikacin hoặc fluoroquinolone. Nếu nhiễm khuẩn do Acinetobacter baumannii đa kháng, dùng colimycin (Colistin). Nếu nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí, dùng metronidazole. Nếu nhiễm vi nấm (Candida), dùng amphotericine B (0,5-1 mg/kg/24 giờ) hoặc fluconazole injectable truyền tĩnh mạch (400 mg/24 giờ).

6. Điều trị chống đông sau thay van tim nhân tạo hoặc sửa van 2 lá có đặt vòng van.

– Khi bệnh nhân hết chảy mầu qua các ống dẫn lưu trung thất và màng phổi, truyền tĩnh mạch heparin bắt đầu với liều 200 đơn vị/kg/24 giờ, sau đó điều chính vận tốc truyền để đạt APTT bằng 1,5-2,5 lần chứng. Khi bệnh nhân uống được, cho bệnh nhân uống acenocoumarol (Sintrom) khởi đầu 1 mg. Ngừng heparin trước khi bệnh nhân được chuyển khoa. Điều chỉnh liều acenocoumarol để đạt INR trong khoảng 2,5-3,5 (sau thay van tim nhân tạo) hoặc 2-3 (sau sửa van 2 lá có đặt vòng van).

7. Điều trị chống huyết khối sau mổ bắc cầu động mạch vành

– Khi bệnh nhân hết chảy máu qua các ống dẫn lưu trung thất và màng phối, truyền

tĩnh mạch heparin bắt đầu với liều 200 đơn vị/kg/24 giờ, sau đó điều chỉnh vận tốc

truyền để đạt aPTT bằng 1,5-2,5 lần chứng. Qua ngày hậu phẫu 1, bắt đầu aspirin uống 240 mg (3 viên 80 mg). Các ngày sau đó dùng aspirin liều 80 mg/ngày. Nếu bệnh nhân mới bị hội chứng mạch vành cấp (< 1 năm), dùng clopidogrel 75 mg/ngày phối hợp với aspirin. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định hay không dung nạp aspirin, dùng clopidogrel đơn trị.

8. Phòng xuất huyết tiêu hóa trên do stress

– Phòng  xuất huyết tiêu hóa trên do stress đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân suy hô hấp phải thở máy và phải điều trị chống đông, chống kết tập tiếu cầu. Bệnh nhân người lớn được tiêm tĩnh mạch pantoprazole hoặc esomeprazole 40 mg mỗi ngày. Bệnh nhi được tiêm tĩnh mạch ranitidine 1 mg/kg x 2 ngày.

9. Phòng loét do tì đè

– Đối với bệnh nhân nằm lâu cho xoay trở mỗi 4 giờ. Kê lần lượt nằm nghiêng trái, nằm ngửa và nghiêng phải (dùng các gối nước). Bôi Sanyrena lên các chỗ chịu áp lực. Bôi dầu mù u (Tranmuu) lên các chỗ loét nông.

VI. Tiêu chuẩn bệnh nhân ra khỏi hồi sức

1. Hệ thần kinh

– Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, không có yếu liệt mới xuất hiện sau mổ.

2. Hệ tim mạch

– Huyết áp ổn định ở mức tâm thu > 90 mmHg, trung bình > 70mmHg. Riêng đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot trẻ em có dung tích hồng cầu trước mổ cao > 65% có thể chấp nhận huyết áp tâm thu >80mmHg và trung bình > 60mmHg.

– Tần số tim < 120 lần/phút. Không có rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, cơn nhịp nhanh thất) có ảnh hưởng đến huyết động.

– Nếu bệnh nhân nhịp chậm < 60 lần/phút (nhịp xoang chậm, nhịp thoát bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn) cho mang theo máy tạo nhịp tạm thời. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bloc nhĩ thất hoàn toàn sau mổ (hẹp van động mạch chủ vôi hóa, thông liên thất lỗ lớn) cũng cho mang theo máy tạo nhịp.

3. Hệ hô hấp

– Tự thở tốt, không có ứ đọng CO2, gây toan hô hấp.

– Không có khó thở hay cơn tím sau khi ngưng oxy mũi. Tần số thở dưới 25/phút ở người lớn và 30/phút ở trẻ em.

– Không có tràn khí màng phổi, không có tràn dịch màng phối lượng nhiều.

– Không có xẹp phổi lớn gây hạ oxy/máu (PaCO2 < 60 mmHg hoặc SpO2  < 92%).

4. Thận

Lượng nước tiểu >1 ml/kg/giờ.

5. Các yếu tố khác

– Dung tích hồng cầu ổn định ở mức > 30%.

– Không có rối loạn điện giải (Na, K).

– Không có nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn đã được kiểm soát.

– Đã được điều trị giảm đau đầy đủ.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark JB Slaughter TF, RReves JG. Cardiovascular monotering. In: Miller RD. ed. Anesthe-sia, 5^th Philadelphia: WB Saunders Co 2000:1117-1206.
2. Chan SY, Lau W, Wong WHS et at. Chylotharax in children after congenital heart surgery. Ann Thorac Surg 2006;82:1650-1675.
3. Mebazaa A, Pitsis AA, Rudiger A. et at. Clincal review: Pratical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery. Cirt Care 2010;14:201.
4. Hiliis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 CAAF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 2011; doi: 10.1016/j.jac.2011.08.009