Điện thoại CSKH: 19008082 - 0886.234.222
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
Thời gian làm việc: Khám bệnh: 7h-16h (Thứ 2-Thứ 6), 7h-12h (Sáng thứ 7), trừ nghỉ lễ ----- Tiếp nhận cấp cứu và điều trị nội trú 24/7, kể cả nghỉ lễ
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI
Tin nổi bật

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tham dự “ Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi Việt Nam năm 2023”

QUÝ KHÁCH HÀNG KHÁM THEO YÊU CẦU TẠI BV HNĐK NGHỆ AN  ĐƯỢC HƯỞNG NHỮNG DỊCH VỤ GÌ

GIÁO SƯ TIẾN SĨ TRẦN DANH CƯỜNG – CHUYÊN GIA HÀNG ĐẦU CỦA NGHÀNH SẢN PHỤ KHOA, CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH SẼ VỀ KHÁM, SIÊU ÂM VÀ TƯ VẤN CHO CÁC THAI PHỤ TẠI NGHỆ AN

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An khai trương đơn vị chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu

Đoàn công tác Đại sứ quán Ba Lan thăm và làm việc tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Sở Y tế Nghệ An tổ chức thành công Hội thi tìm hiểu Luật phòng, chống tác hại của thuốc lá trong ngành y tế tỉnh Nghệ An năm 2023 – Cụm thi số 1

CHÚC MỪNG NGÀY NHÀ GIÁO VIỆT NAM  20/11
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An > Bệnh Nội tiết - Chuyển hoá > Chẩn đoán và xử trí hội chứng huỷ myelin thẩm thấu (ODS)

Chẩn đoán và xử trí hội chứng huỷ myelin thẩm thấu (ODS)

Mô tả
  • hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) là một tình trạng thần kinh chủ yếu do điều trị do sự dao động đột ngột của áp lực thẩm thấu não(1,2,3)
  • các biểu hiện phản ánh (các) vùng não bị ảnh hưởng và có thể bao gồm rối loạn vận động, nhận thức, hành vi hoặc ý thức; co giật, hôn mê, hội chứng khoá trong (locked-in syndrome) hoặc tử vong(1,2,3)
    • ODS bao gồm “khử myelin trung tâm cầu não” và “khử myelin ngoài cầu não” có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp
    • ODS thường được gây ra bởi sự điều chỉnh quá nhanh natri huyết thanh ở bệnh nhân hạ natri máu
  • do tính chất thoáng qua, hiếm có và có thể báo cáo không đầy đủ về tình trạng, bằng chứng bị hạn chế và chủ yếu bao gồm các báo cáo trường hợp lẻ tẻ và loạt ca bệnh (JSM Brain Sci 1 (1): 1004)

Phân Loại

  • khử myelin trung tâm cầu não (CPM) đề cập đến sự gián đoạn của myelin ở cầu não(1)
  • khử myelin ngoài cầu não (EPM) đề cập đến sự khử myelin thẩm thấu ở các khu vực bên ngoài cầu não (1,3)
    • báo cáo hiện diện trong 40% ca bệnh ODS, và có thể xảy ra độc lập với CPM (được báo cáo là chiếm 11% các ca bệnh ODS)
    • có thể liên quan đến tiểu não, củ não sinh tư bên, hạch nền và chất trắng não (BMC Neurol 2014 Oct 9;14:189fulltext)

Còn được gọi là

  • tổn thương khử myelin não(2)
  • khử myelin trung tâm cầu não

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc mới/tỷ lệ hiện mắc

  • hiếm gặp, nhưng có khả năng không được báo cáo đầy đủ do thiếu báo cáo của bác sĩ lâm sàng và khả năng tình trạng im lặng về mặt lâm sàng1

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    tỷ lệ mắc mới 0,5% hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) được báo cáo ở những bệnh nhân được điều chỉnh natri để điều chỉnh hạ natri máu từ năm 2001 đến năm 2017
    NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Clin J Am Soc Nephrol 2018 Jul 6;13(7):984
  • được báo cáo là xảy ra ở khoảng 1,1% (khoảng 0,8% -1,4%) người nhận ghép gan (Am J Transplant 2017 Oct;17(10):2537, Neurology Care 2018 Feb;28(1):4)

Yếu tố nguy cơ

  • Hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) thường được báo cáo nhất ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính được điều chỉnh quá mức hoặc quá nhanh2
  • các yếu tố nguy cơ đáng kể nhất đối với ODS1,2
    • thời gian hạ natri máu (ODS hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân hạ natri máu < 24 giờ)
    • điều chỉnh natri quá nhanh chóng, chẳng hạn như > 8-10 mmol/L mỗi ngày
  • các yếu tố nguy cơ khác 1,2,3
    • nồng độ natri trong huyết thanh ≤ 120 mmol/L ở những bệnh nhân được điều chỉnh natri
    • hạ kali máu
    • rối loạn sử dụng rượu
    • Suy dinh dưỡng
    • bệnh gan tiến triển
    • ghép gan, đặc biệt là trong vòng 30 ngày đầu tiên (ODS được báo cáo là xảy ra trong khoảng 1,1% [0,8% -1,4%] của những người nhận ghép gan [Am J Transplant Oct;17(10):2537])
    • trạng thái tăng thẩm thấu
    • hạ phosphat máu nặng (Khoa học thần kinh 2004 Feb;24(6):407)
    • hạ kali máu (Diabetes Res Clin Practice 2005 Apr;68(1):75)
    • suy thận
    • lọc máu
    • viêm gan
    • Nôn nhiều trong chứng ốm nghén nặng, chán ăn tâm thần hoặc chứng cuồng ăn tâm thần, và các tác dụng phụ về dược lý
    • đái tháo đường
      • hội chứng khử myelin thẩm thấu mà không có rối loạn chức năng được báo cáo ở phụ nữ 20 tuổi bị đái tháo đường loại 1 trong báo cáo trường hợp (BMJ Case Rep 2017 May 12;2017:pii:bcr-2016-219148); bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn với chăm sóc hỗ trợ và điều chỉnh insulin
      • khử myelin ngoài cầu não được báo cáo ở bé trai 18 tháng tuổi xảy ra mà không mất cân bằng điện giải do nhiễm toan ceton do đái tháo đường và phù não phức tạp trong biểu hiện lâm sàng (J children Neurol 2014 Nov;29(11):1548)
      • khử myelin ngoài cầu não xảy ra mà không mất cân bằng điện giải do nhiễm toan ceton do tiểu đường và phù não phức tạp đã được báo cáo trong 3 trường hợp (J children Neurol 2014 Nov;29(11):1548)
    • bệnh bạch cầu
    • Lymphoma
    • Bệnh Wilson
    • Chứng uống bia nhiều quá mức – hội chứng hạ natri máu nặng do uống quá nhiều rượu (đặc biệt là bia) cộng với lượng chất hòa tan trong chế độ ăn uống kém (Cureus 2017 Dec 29;9(12):e2000fulltext)
    • bỏng nặng (Neurology 1988 Aug;38(8):1211)
    • lupus ban đỏ hệ thống (J Formos Med Assoc 2002 Jul;101(7):505)
    • ức chế calcineurin gây ra khử myelin trung tâm cầu não đã được báo cáo trong 4 ca bệnh (Cấy ghép Pediatr 2014 Jun;18(4):E120)
    • biểu hiện ca bệnh khử myelin ngoài cầu não (không có tủy trung tâm cầu não) ở trẻ nhũ nhi có biểu hiện tăng natri máu nặng và mất nước ưu trương có thể được tìm thấy ở Pediatr Int 2016 Sep;58(9):936
  • các bệnh đi kèm liên quan của hội chứng khử myelin thẩm thấu được báo cáo trong Tổng quan Hệ thống về 28 loạt ca bệnh với 307 bệnh nhân được chẩn đoán X quang
    • rối loạn sử dụng rượu ở 50,5%
    • xơ gan ở 12,5%
    • suy dinh dưỡng ở 11,2%
    • ghép gan ở 13,7%
    • suy thận ở 8%
    • bỏng ở 1 bệnh nhân
    • U tân sinh ở 4 bệnh nhân (1,3%)
    • Tham khảo- Eur J Neurol 2014 Dec;21(12):1443

Căn nguyên và sinh bệnh học

Nguyên nhân

  • hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) là một tổn thương não do sự thay đổi đột ngột về độ thẩm thấu của não, thường là do rối loạn điện giải được điều chỉnh quá nhanh hoặc các trạng thái tăng thẩm thấu khác (3, JSM Brain Sci 1 (1): 1004)

Sinh bệnh học

  • thẩm thấu natri và huyết tương huyết thanh 1
    • natri huyết thanh là yếu tố chính quyết định độ thẩm thấu trong huyết tương, ảnh hưởng đến thể tích tế bào
    • trong thời kỳ thẩm thấu ngoại bào thấp, các tế bào có thể sưng lên nếu cơ chế thích ứng của việc duy trì thể tích tế bào không đủ
  • các cơ chế liên quan đến khử myelin thẩm thấu bao gồm1,3
    • phá vỡ trạng thái cân bằng thẩm thấu trong não do rối loạn điện giải được điều chỉnh quá nhanh (đặc biệt là trong các thiết lập mãn tính vì não có thể thích nghi với sự cân bằng thẩm thấu mới) hoặc các trạng thái tăng thẩm thấu khác; trong ví dụ về hạ natri máu mãn tính, các tế bào thích nghi và mất thẩm thấu hữu cơ mà tái tạo nội bào rất chậm (khoảng 5 ngày đến 1 tuần), dẫn đến giảm khả năng gấp protein
      • trong quá trình điều chỉnh natri quá nhanh, não bị mất nước khi hàm lượng natri tăng lên và tăng cường độ ion
      • tổn thương tế bào hình sao gây ra bởi sự điều chỉnh nhanh chóng sau đó gây ra sự kết tập protein trong tế bào hình sao, phản ứng protein mở ra và làm trầm trọng thêm căng thẳng mạng lưới nội chất
        • xảy ra ở các vùng não dễ bị khử myelin trước khi có bằng chứng mô học về tổn thương myelin
        • tế bào hình sao cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng cho các tế bào thần kinh đệm (oligodendrocytes) và là yếu tố cần thiết để duy trì myelin
      • kết quả sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm (gliosis) và chết tế bào hình sao (apoptosis và hoại tử) kết hợp và làm cho sự hợp bào giữa tế bào hình sao-tế bào thần kinh đệm bị gián đoạn
      • Sự chết của tế bào thần kinh đệm và kích hoạt vi mô cũng xảy ra, dẫn đến viêm não và tổn thương hàng rào máu não cho phép sự xâm nhập của đại thực bào
    • Sự thoái hoá của tế bào thần kinh đệm và tế bào hình sao
    • phá vỡ hàng rào máu não
      • được cho là xảy ra do co rút tế bào nội mô, dẫn đến các vấn đề cơ học về chức năng tiếp giáp chặt chẽ nội mô
      • một giả thuyết khác cho rằng ứng suất thẩm thấu có thể kích hoạt giải phóng oxit nitric hoặc các tác nhân khác có hại cho các mối nối chặt chẽ
    • các tế bào nội mô bị tổn thương cũng có thể góp phần vào sự thoái hóa tế bào thần kinh đệm bằng cách giải phóng độc tố (do tổn thương tế bào)
  • tình trạng máu liên quan đến nồng độ cao bất thường của các hợp chất chứa nitơ (chẳng hạn như urê huyết) có thể bảo vệ chống lại hội chứng khử myelin thẩm thấu2,3
    • người ta cho rằng các hợp chất này (chẳng hạn như urê) có thể hoạt động như chất thẩm thấu hiệu quả giữa huyết tương và não trong trường hợp thay đổi nồng độ natri nhanh chóng, do khuếch tán chậm qua hàng rào máu não (Semin Dial 2003 Jan-Feb;16(1):68)
    • các hợp chất này được cho là có khả năng bù đắp cho sự tái hấp thu thẩm thấu hữu cơ chậm lại xảy ra trong các trường hợp mãn tính của hạ natri máu

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      di chứng thần kinh của việc điều chỉnh natri huyết thanh nhanh chóng được báo cáo là cực kỳ hiếm gặp và, nếu có, thường thoáng qua và nhẹ ở bệnh nhân suy thận (tăng azode máu) và hạ natri máu nặng
      NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Saudi J Kidney Dis Transpl 2014 May;25(3):558 | fulltext

HỎI BỆNH VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng
  • hội chứng khử myelin thẩm thấu có thể không có triệu chứng hoặc bao gồm các triệu chứng/dấu hiệu thần kinh không đặc hiệu khác nhau với mức độ nghiêm trọng từ nhẹ đến hội chứng khóa trong hoặc tử vong (1,2,3, Case Rep Neurol 2012 Sep;4(3):167fulltext)
  • ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính/mất cân bằng điện giải, hội chứng khử myelin thẩm thấu biểu hiện ở mô hình hai pha2,3
    • các biến chứng rối loạn (như co giật và bệnh não trong hạ natri máu) ban đầu cải thiện nhanh chóng khi điều chỉnh natri/điện giải
    • 2-8 ngày sau bệnh nhân tiến triển mới, suy giảm thần kinh tiến triển với các dấu hiệu hình ảnh xuất hiện 14-21 ngày sau khi khởi phát triệu chứng
  • biểu hiện thay đổi tùy thuộc vào vùng não liên quan
    • dấu hiệu tiền triệu chứng có thể bao gồm
      • Co giật
      • ý thức bị xáo trộn
      • dáng đi bất thường
    • các triệu chứng và dấu hiệu thường xuyên bao gồm
      • chứng khó nuốt và/hoặc rối loạn vận ngôn – có thể xuất hiện ban đầu với tổn thương bó vỏ não – hành não.
      • Liệt mềm tứ chi (tổn thương vỏ não-tuỷ sống) sau đó có thể tiến triển thành liệt tứ chi co cứng (tổn thương đáy cầu não)
      • rối loạn chức năng đồng tử hoặc rối loạn chức năng vận động như nhìn đôi có thể xảy ra với sự tiến triển của khu vực trần não.
      • mất ý thức
      • hội chứng khóa trong – chức năng nhận thức còn nguyên vẹn, nhưng tất cả các cơ đều bị tê liệt (trừ chớp mắt); xảy ra do tiêu myelin nhanh chóng ở vỏ não hành não và vỏ não tuỷ sống ở thân não.
    • biểu hiện ngoài cầu não được đề xuất với các dấu hiệu/triệu chứng bao gồm
      • rối loạn hành vi và tâm thần như trầm cảm, lú lẫn, mất khả năng nói.
      • rối loạn vận động như parkinson, loạn trương lực cơ và run
      • Co giật
      • Viêm đa rễ thần kinh
      • bệnh lý thần kinh
    • các triệu chứng khác có thể bao gồm
      • Tăng phản xạ (hyperreflexia)
      • hôn mê (không phổ biến)
    • Tham khảo – 3, J Clin Med Res 2017 Apr;9(4):266fulltext , Case Rep Neurol 2012 Sep;4(3):167fulltext
  • các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng khử myelin thẩm thấu được báo cáo trong Tổng quan Hệ thống về 28 báo cáo loạt ca bệnh với 307 bệnh nhân được chẩn đoán X quang
    • bệnh não ở 37%
    • co giật ở 24%
    • Liệt nhẹ trong 28,8%
    • Liệt cơ vận ngôn ở 11,5%
    • mất điều hòa (ataxia) ở 14,4%
    • bất thường vận động ở 8,3%
    • hôn mê ở 14,1%
    • Tham khảo- Eur J Neurol 2014 Dec;21(12):1443
  • biểu hiện được báo cáo ở 24 bệnh nhân (54% nam giới, tuổi trung bình 56 tuổi) mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu do điều chỉnh hạ natri máu nhanh (16 bệnh nhân), tăng đường huyết tăng đường huyết (1 bệnh nhân), tăngammon máu (1 bệnh nhân) hoặc nguyên nhân không rõ ràng (6 bệnh nhân)
    • bệnh não ở 18 bệnh nhân (75%)
    • mất điều hòa ở 11 bệnh nhân (46%)
    • Liệt cơ vận ngôn ở 7 bệnh nhân (29%)
    • bất thường cử động mắt ở 6 bệnh nhân (25%)
    • Co giật ở 5 bệnh nhân (21%)
    • các triệu chứng ngoại tháp ở 2 bệnh nhân (8%)
    • chứng múa giật ở 1 bệnh nhân (4%)
    • Tham khảo- Mayo Clin Proc 2011 Nov;86(11):1063fulltext
  • báo cáo trường hợp các biểu hiện lâm sàng khác
    • bệnh Parkinson và rối loạn thần kinh thực vật (dysautonomia) xấu đi nhanh chóng được báo cáo là chỉ có biểu hiện ở người đàn ông 51 tuổi mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu gây tử vong sau khi điều chỉnh natri huyết thanh trong báo cáo trường hợp (Clin Neurol Neurosurg 2011 Jul;113(6):513)
    • hội chứng opercular (yếu cơ mặt, nhai, hầu họng, thanh quản, lưỡi và cơ cánh tay do chỉ huy tự nguyện nhưng vẫn duy trì các cử động cảm xúc và phản xạ) được báo cáo ở phụ nữ 45 tuổi mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu thứ phát do tăng đường huyết tăng huyết áp trong báo cáo trường hợp (Clin Neurol Neurosurg 2017 Apr;155:12); phục hồi hoàn toàn được báo cáo sau 6 tháng
    • Rung giật lưỡi với mô hình cắt đứt dây thần kinh trong dây thần kinh hạ thiệt (hypoglossal nerve) được báo cáo ở người đàn ông Sri Lanka 32 tuổi với hội chứng khử myelin thẩm thấu và rối loạn sử dụng rượu trong báo cáo trường hợp ( BMC Res Notes 2018 Mar 14;11(1):177fulltext)

Chẩn đoán

Cách tiếp cận chẩn đoán
  • nghi ngờ hội chứng khử myelin thẩm thấu ở những bệnh nhân phát triển các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh không đặc hiệu sau khi điều chỉnh rối loạn điện giải/tình trạng tăng cung, đặc biệt nếu có các yếu tố nguy cơ thường gặp (rối loạn sử dụng rượu, bệnh gan, mức natri ban đầu < 120 mmol/L, trong số những người khác)3
    • tiền triệu có thể bao gồm rối loạn dáng đi và rối loạn ý thức
    • các dấu hiệu/triệu chứng thường gặp bao gồm khó nuốt, liệt cơ vận ngôn (dysarthria), liệt tứ chi (liệt mềm và liệt cứng), rối loạn chức năng đồng tử, rối loạn chức năng vận động, và/hoặc nhìn đôi; mất ý thức và hội chứng khoá trong
  • chẩn đoán xác nhận bằng chụp cộng hưởng từ (phương thức ưu tiên) cho thấy các tổn thương mất myelin đối xứng, không viêm (cơ thể tế bào thần kinh và sợi trục được bảo tồn) mà không có các sợi ngoại vi và sợi trục của vỏ não-tuỷ.3
    • kết quả hình ảnh ban đầu có thể bình thường ngay cả trong trường hợp có các triệu chứng kịch phát, nhưng sẽ cho thấy sự thay đổi khi chiếu chụp lặp lại
    • mức độ bất thường thể hiện trên hình ảnh không nhất thiết phải tương ứng với mức độ nghiêm trọng cũng như các kết quả lâm sàng có thể xảy ra
  • ở những bệnh nhân được điều chỉnh natri, theo dõi natri huyết thanh trong khoảng thời gian từ 4 đến 6 giờ cho đến khi đạt được mức độ hạ natri máu nhẹ (khoảng 125 mmol/L) 2

Chẩn đoán phân biệt

  • bệnh não do hạ natri máu có các dấu hiệu thần kinh tương tự như co giật, nhưng xảy ra trước khi điều chỉnh natri trong khi hội chứng khử myelin thẩm thấu có biểu hiện sau khi điều trị (xem thêm Hạ natri máu – Tiếp cận bệnh nhân)2
  • chẩn đoán phân biệt để đánh giá bằng kết quả chẩn đoán hình ảnh3
    • Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có hồi phục (Posterior reversible encephalopathy syndrome) (PRES), sẽ cho thấy hệ số khuếch tán rõ ràng cao (ADC) không giống như khử myelin thẩm thấu có ADC thấp
    • Bệnh não Wernicke
    • bệnh truyền nhiễm như viêm não, có nhiều khả năng cho thấy sự tăng cường
    • độc tính của chất ức chế calcineurin
    • viêm mạch (có đặc điểm trên chụp mạch cộng hưởng từ đặc trưng để phân biệt với khử myelination thẩm thấu)
    • bệnh đa xơ cứng
    • tắc động mạch thân nền (basilar artery occlusion)
    • U tân sinh (neoplasm) – phát hiện bất đối xứng gợi ý khối choán chỗ, và hiệu ứng khối choán chỗ trên não thất tư cho thấy u thần kinh đệm nhưng không phải là khử myelin trung tâm cầu não

Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

  • kết quả chẩn đoán hình ảnh được báo cáo không nhất thiết phản ánh mức độ nghiêm trọng hoặc kết quả lâm sàng có thể xảy ra, nhưng sự hiện diện của liên quan ngoài cầu não có thể gợi ý tăng khả năng biến chứng lâu dài bao gồm rối loạn vận động, co giật, suy giảm nhận thức hoặc rối loạn cảm xúc
  • chụp cộng hưởng từ (MRI) được báo cáo là phương thức nhạy/ưu tiên nhất đối với hội chứng khử myelin thẩm thấu, xuất hiện dưới dạng tổn thương tủy đối xứng, không viêm (các cơ thể tế bào thần kinh và sợi trục được bảo tồn) với việc mất các sợi ngoại vi và sợi trục vỏ não tuỷ3
    • Những thay đổi về tín hiệu T2 có thể không xuất hiện cho đến 14-21 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, vì vậy cần thực hiện chụp MRI lặp lại trong các ca bệnh nghi ngờ có phát hiện ban đầu âm tính
    • mức độ bất thường cho thấy trên hình ảnh không nhất thiết phải tương ứng với mức độ nghiêm trọng và khả năng kết cục lâm sàng
Bảng 1. Đặc điểm MRI của Hội chứng khử myelin thẩm thấu
Bảng 1. Đặc điểm MRI của Hội chứng khử tủy thẩm thấu
CPM EPM
  • Hạn chế tưới máu ở trung tâm cầu não, với mô hình “đinh ba” hoặc “cánh dơi” đối xứng đặc trưng trước khi tín hiệu T2 thay đổi
  • Hạn chế tưới máu (tăng tín hiệu DWI và giảm giá trị ADC (0,39-0,67 × 10-3 mm2 / giây) được báo cáo là xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát liệt tứ chi, sau đó cải thiện đáng kể trong tuần đầu tiên với cuối cùng trở lại giá trị ADC bình thường trong vòng 3-4 tuần
  • Đặc trưng đối xứng cánh dơi hoặc đinh ba T2 và T2 bất thường tín hiệu phục hồi suy giảm dịch xảy ra sau khi DWI thay đổi trong vòng 1 tuần đến 10 ngày; hình dạng cây đinh ba là do mất các sợi thần kinh ngoại vi và sợi trục vỏ não tuỷ.
  • Cuối cùng, bất thường DWI đảo ngược và tín hiệu T2 thường có sự giải quyết hoàn toàn, mặc dù các dấu hiệu của sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm tồn dư có thể vẫn còn
  • Hiếm khi, tăng gadolini có thể xuất hiện ở ngoại vi tổn thương
  • Có thể có tín hiệu T1 tăng chậm (có thể do lắng đọng sắt hoặc khoáng hóa khác)
  • Độ giảm tỷ trọng T1 đã được báo cáo trong một số trường hợp, nhưng không phải là một dấu hiệu nhất quán
  • Bất thường tín hiệu T2 đối xứng, nổi bật là đặc điểm đặc trưng của EPM (cũng là bất thường chuyển hóa)
  • Vị trí tổn thương
    • Thường gặp nhất ở tiểu não (được báo cáo trong 33% ca bệnh EPM) và củ não sinh tư bên
    • Các khu vực thường xuyên khác bao gồm vỏ bên ngoài và chi, hạch nền, đồi thị, cầu nối chất trắng-xám của vỏ não và đồi hải mã
    • Hiếm khi, có thể ở tủy sống, thể vú, cột tam giác não, hạch hạnh nhân (amygdala), mép não trước, đường thị giác, hoặc hạt nhân dưới đồi

Chữ viết tắt: ADC, hệ số tưới máu biểu kiến; CPM, Khử Myelin trung tâm cầu não; DWI, hình ảnh trọng số tưới máu; EPM, Khử Myelin ngoài cầu não; MRI, chụp cộng hưởng từ.

Tham khảo – 3
  • các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác3
    • Chụp cắt lớp vi tính thường cho thấy tình trạng giảm tỷ trọng đối xứng
    • Chụp quang phổ cộng hưởng từ có thể cho thấy
      • nồng độ choline, N-acetylaspartate và lipid thấp
      • tăng tỷ lệ choline-creatine (Cho-Cr)
  • Đặc điểm MRI của hội chứng khử myelin thẩm thấu ở bệnh nhân nhi
    • Huỷ Myelin trung tâm cầu não biểu hiện:
      • T2 tăng tỉ trọng ở trung tâm cầu não với tín hiệu thay đổi do thay đổi tính toàn vẹn của vỏ myelin nhưng không phải sợi trục
      • một số bệnh nhân có thể có sự thay đổi “hình dạng đinh ba” đặc trưng với việc mất các sợi vỏ tuỷ và các phần não thất bên của cầu não.
      • thay đổi tín hiệu có thể kéo dài đến não giữa và ngang đến giữa các cuống tiểu não

      Hình ảnh 1/1. Hội chứng khử Myelin trung tâm cầu não. (A) Hình ảnh cộng hưởng từ não thể hiện sự khử myelin trung tâm cầu não với một tổn thương được xác định rõ ở cầu não có cường độ tín hiệu T1 thấp (mũi tên) và (B) cường độ tín hiệu T2 cao (mũi tên). © 2008 Hiệp hội Y tế Massachusetts. Đã đăng ký Bản quyền. Được sử dụng với sự cho phép.

    • nếu có biểu hiện khử myelin ngoài cầu não, tăng tỉ trọng T2 hai bên và đối xứng của hạch nền sẽ xuất hiện
    • các tổn thương có thể hoàn toàn khỏi sau khi thiết lập độ thẩm thấu ở trạng thái ổn định
    • Tham khảo- World J Radiol 2016 Jan 28;8( 1):1fulltext
  • phát hiện chẩn đoán hình ảnh được báo cáo ở 24 bệnh nhân (54% nam giới, tuổi trung bình 56 tuổi) mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu do điều chỉnh hạ natri máu nhanh (16 bệnh nhân), tăng thẩm thấu do tăng đường huyết (1 bệnh nhân), tăng ammoniac máu (1 bệnh nhân) hoặc nguyên nhân không rõ ràng (6 bệnh nhân)
    • 10 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính và 3 trong số những bệnh nhân này có độ giảm tỉ trọng ban đầu ở cầu não
    • Kết quả MRI của 21 bệnh nhân có hình ảnh có sẵn để xem xét
      • các phát hiện ban đầu bình thường ở 5 bệnh nhân (23%), trên các bất thường hình ảnh lặp đi lặp lại xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân
      • các khu vực liên quan
        • cầu não ở 22 bệnh nhân (100%)
        • đồi thị ở 8 bệnh nhân (36%)
        • não giữa ở 6 bệnh nhân (27%)
        • chất xám vỏ não ở 3 bệnh nhân (14%)
        • vùng hải mã ở 3 bệnh nhân (14%)
        • nhân đuôi ở 2 bệnh nhân (9%), nhân bèo ở 2 bệnh nhân (9%), và cuống não giữa ở 2 bệnh nhân (9%),
      • Tưới máu hạn chế cho thấy ở 53% (10 bệnh nhân) trong số 19 bệnh nhân có xung tưới máu
      • tổn thương tăng cường ở 29% (4 bệnh nhân) trong số 14 bệnh nhân được chụp tăng cường chất cản quang gadolinium
      • không có hoặc thay đổi chất trắng do thiếu máu cục bộ mạch máu nhẹ ở 19 bệnh nhân (86%)
    • thể tích của bất thường tín hiệu không liên quan đến kết cục lâm sàng tại thời điểm xuất viện cũng như khi theo dõi lâm sàng (trung bình 22 tháng)
    • Tham khảo- Mayo Clin Proc 2011 Nov;86(11):1063fulltext
  • MRI cho thấy thay đổi cầu não đối xứng điển hình và hạch nền nhưng cũng tăng tỉ trọng khu trú không phổ biến của hồi trán lên giống như các dấu hiệu của bệnh xơ cứng teo cơ cột bên được báo cáo ở phụ nữ 59 tuổi mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu nghiêm trọng biểu hiện ở trạng thái “khoá trong” trong báo cáo trường hợp ( Neurol Practice 2017 Oct;17(5):410fulltext)
  • Kết quả MRI vào ngày thứ 3 và ngày thứ 10 cho thấy khả năng tiến triển từ ngoài cầu não sang tổn thương trung tâm cầu não được báo cáo ở người đàn ông 50 tuổi mắc hội chứng khử myelin hóa thẩm thấu trong báo cáo ca bệnh (Neurol India 2017 Jan-Feb;65(1):181fulltext)

ĐIỀU TRỊ

Tổng quan về điều trị

  • cách tiếp cận hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) chủ yếu là phòng ngừa
  • không có khuyến cáo hoặc biện pháp can thiệp nào có lợi ích đã được chứng minh đối với ODS cấp tính; hiện tại tất cả các bằng chứng đều có hạn và bao gồm mô tả loạt ca bệnh và báo cáo (JSM Brain Sci 1 (1): 1004)
  • điều trị cấp tính thường bao gồm
    • chăm sóc hỗ trợ như đặt nội khí quản và hỗ trợ thở máy để tránh viêm phổi hít và suy hô hấp
    • thuốc để giảm thiểu sự gia tăng quá nhanh của natri huyết thanh bao gồm corticosteroid, desmopressin và myoinositol
    • phương pháp tiếp cận dựa trên triệu chứng đối với các biến chứng thần kinh
      • bao gồm các loại thuốc dopaminergic cho các biểu hiện giống Parkinson, thuốc chống co giật và các liệu pháp được thiết lập khác theo triệu chứng tương ứng
      • phục hồi chức năng thể chất và thần kinh khi cần thiết
    • Trao đổi huyết tương (plasmapheresis)
    • urê đường uống và tĩnh mạch (thường được sử dụng ở Bỉ)
    • Tham khảo – 3, Am J Med Sci 2010 Jun;339(6):561 , Am J Transplant 2017 Oct;17(10):2537,  JSM Brain Sci 1 (1): 1004
  • phương pháp tiếp cận ODS liên quan đến thai kỳ có thể bao gồm desmopressin và điều chỉnh hạ kali máu trước khi điều chỉnh hạ natri máu
  • các đợt điều trị lọc huyết tương (plasmapheresis, PP) và/hoặc globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) đã được báo cáo hữu ích trong các báo cáo ca bệnh ODS liên quan đến người hiến tặng nội tạng

Dịch và chất điện giải

  • các đợt điều trị trao đổi huyết tương (PP) và/hoặc globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) được báo cáo liên quan đến sự cải thiện đáng kể hoặc phục hồi hoàn toàn trong 9 nghiên cứu với 14 bệnh nhân đã phát triển ODS sau ghép gan (Intern Emerg Med 2017 Feb;12(1):123)
  • trao đổi huyết tương 2-3 buổi hàng tuần trong tối đa 6 buổi bắt đầu tại ngày nhập viện 26 được báo cáo liên quan đến cải thiện thần kinh đáng kể và xuất viện với khả năng đi lại ở phụ nữ Nhật Bản 71 tuổi với hội chứng khử myelin thẩm thấu được chẩn đoán sai ban đầu trong báo cáo trường hợp (Intern Med 2017;56(6):733fulltext)

Điều trị bằng Thuốc

  • Corticosteroid
    • Tiêm hydrocortisone đường tĩnh mạch 60 mg/ngày trong 3 ngày sau đó cortisol acetate 75 mg đường uống được báo cáo giải quyết tình trạng khử myelin ngoài cầu não sau 3 tháng sau khi điều trị ở phụ nữ 49 tuổi có biểu hiện 18 ngày sau khi điều chỉnh hạ natri máu và suy tuyến thượng thận cấp trong báo cáo trường hợp (Acta Neurol Taiwan 2014 Dec;23(4):146)
    • methylprednisolone liều cao trong 5 ngày được báo cáo giúp phục hồi chức năng nhận thức và kiểm tra thần kinh ở bé trai 11 tháng tuổi mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu do tăng natri máu trong báo cáo trường hợp (Child Neurol Open 2018;5full-text)
    • methylprednisolone 375 mg mỗi ngày một lần được báo cáo cải thiện huỷ myelin trung tâm cầu não ở người đàn ông 65 tuổi bị hạ natri máu sau chấn thương đầu với sự khỏi hoàn toàn sau 8 tháng theo dõi trong báo cáo trường hợp (No To Shinkei 1991 May;43(5):483) [Tiếng Nhật]
    • điều trị bằng glucocorticoids, kháng sinh, cùng với các chất bảo vệ gan ở người đàn ông 65 tuổi bị rối loạn chức năng gan cấp tính, viêm phổi và khử myelin thẩm thấu không hạ natri máu được báo cáo là dẫn đến phục hồi ý thức vào ngày 1 và dần dần cải thiện đến trạng thái gần như bình thường của các triệu chứng thần kinh trong báo cáo trường hợp (Brain Sci 2012 Jun;33(3):673)
  • desmopressin
    • kết quả tốt được báo cáo với desmopressin “cứu hộ” để ổn định hoặc theo dõi natri sau khi natri huyết thanh vượt quá giới hạn khuyến cáo hoặc các triệu chứng thần kinh phát triển ở 16 bệnh nhân trong Tổng quan Hệ thống tường thuật về 17 nghiên cứu quan sát đánh giá việc sử dụng desmopressin ở 80 bệnh nhân hạ natri máu (Am J Med 2015 Dec;128(12):1362.e15)
    • 17 trong số 20 bệnh nhân dùng desmopressin trong quá trình điều chỉnh hạ natri máu nặng (natri huyết tương < 120 mmol/L và/hoặc các biến chứng thần kinh) được báo cáo là đã khám thần kinh bình thường hoặc lấy lại tình trạng thần kinh ban đầu khi xuất viện trong loạt ca bệnh hồi cứu (Clin J Am Soc Nephrol 2014 Feb;9(2):229fulltext); desmopressin không liên quan đến tác dụng phụ

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      desmopressin được báo cáo đảo ngược hiệu quả việc vô tình điều chỉnh quá mức hạ natri máu 

      LOẠT TRƯỜNG HỢP: Clin J Am Soc Nephrol 2008 Mar;3(2):331 | fulltext

Điều trị khác

  • cải thiện các triệu chứng thần kinh được báo cáo với điều chỉnh mức insulin và glucose cho hội chứng khử myelin thẩm thấu do tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết trong trường hợp báo cáo của người đàn ông 55 tuổi mắc bệnh tiểu đường (Cleve Clin J Med 2018 Jul;85(7):511); các bất thường về hình ảnh vẫn dai dẳng mặc dù khám thần kinh bình thường lặp đi lặp lại sau vài tháng theo dõi
  • điều trị ODS liên quan đến thai kỳ
    • các phương pháp tiếp cận hội chứng khử myelin trung tâm cầu não liên quan đến thai kỳ trong đánh giá tài liệu đã bao gồm
      • desmopressin 2-4 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc tiêm dưới da để giảm tăng natri máu ngoài việc điều chỉnh đầy đủ natri huyết thanh
      • bắt đầu điều trị bằng điều chỉnh hạ kali máu trước khi điều chỉnh hạ natri máu được một số tác giả đề xuất vì việc điều chỉnh hạ kali máu có thể làm tăng nồng độ natri
      • duy trì các chiến lược tương tự như ngoài thai kỳ liên quan đến ODS
      • Tham khảo- J Obstet Gynaecol 2017 Apr;37(3):273
    • sinh con khẩn cấp được báo cáo giải quyết tình trạng khử myelin trung tâm cầu não do chuyển dạ sớm (ở tuần thứ 25) mà không có triệu chứng ở cặp song sinh được sinh và hơi vụng về ở 1 chân ở người mẹ 39 tuổi khi theo dõi 6 tháng trong trường hợp có biểu hiện (J Obstet Gynaecol 2017 Apr;37(3):273)
    • hormone giải phóng thyrotropin (TRH) 2 mg/ngày trong 4 tuần cộng với phục hồi chức năng thể chất được báo cáo cải thiện các triệu chứng thần kinh của huỷ myelin trung tâm cầu não do hạ natri máu nặng và mất cân bằng điện giải khác do nhiễm độc nước do điều trị từ dịch truyền tĩnh mạch để điều trị chứng nôn nghén nặng do nhiễm độc máu của thai kỳ ở phụ nữ 28 tuổi trong báo cáo trường hợp (Jpn J Med 1991 May-Jun;30(3):281.PDF)
  • Hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) liên quan đến người nhận nội tạng
    • chuyển từ chất ức chế calcineurin sang sirolimus được báo cáo giải quyết huỷ myelin trung tâm cầu não bằng hình ảnh cộng hưởng từ não theo dõi bình thường ở bé gái 5 tuổi sau khi ghép gan từ người hiến tặng còn sống trong báo cáo trường hợp (Pediatr Implant 2014 Jun;18(4):E120)
    • các đợt điều trị trao đổi huyết tương (PP) và/hoặc globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG) được báo cáo liên quan đến sự cải thiện đáng kể hoặc phục hồi hoàn toàn trong 9 nghiên cứu với 14 bệnh nhân đã phát triển ODS sau ghép gan (Intern Emerg Med 2017 Feb;12(1):123)
    • xem xét phòng ngừa khử myelin thẩm thấu sau khi ghép gan có thể được tìm thấy trong Am J Transplant 2017 Oct;17(10):2537

Biến chứng và tiên lượng

Biến chứng
  • suy giảm chức năng thần kinh do hội chứng khử myelin thẩm thấu có thể kéo dài hoặc vĩnh viễn ở một số bệnh nhân2,3
    • chứng múa giật dai dẳng khởi phát chậm sau khi cải thiện bệnh Parkinson và giảm dần liều levodopa được báo cáo ở người đàn ông 41 tuổi mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu trước đó trong báo cáo trường hợp (JAMA Neurol 2018 Jul 1;75(7):888)
  • các biến chứng có khả năng đe dọa tính mạng do suy nhược lâm sàng (không đặc hiệu với hội chứng khử myelin thẩm thấu)3
    • viêm phổi hít
    • huyết khối tĩnh mạch sâu
    • thuyên tắc phổi

Tiên lượng

  • hầu hết bệnh nhân sống sót, nhưng suy giảm chức năng thần kinh có thể là lâu dài hoặc vĩnh viễn
  • kết quả thuận lợi được báo cáo ở 50%-67% bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của biểu hiện ban đầu dường như không dự đoán được kết quả3
  • phục hồi tự phát đầy đủ hoặc thỏa đáng được báo cáo ở nhiều bệnh nhân (1, JSM Brain Sci 1(1):1004)

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    phục hồi lâm sàng hoàn toàn được báo cáo ở 5 trong số 8 bệnh nhân mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu với thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 4 năm
    NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Clin J Am Soc Nephrol 2018 Jul 6;13(7):984

  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Tỷ lệ 50% kết quả thuận lợi trong 1 năm được báo cáo ở những bệnh nhân mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu; mức độ nghiêm trọng của biểu hiện ban đầu không liên quan đến kết quả lâm sàng 
    NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: Crit Care Med 2012 Mar;40(3):970
  • suy giảm nhận thức dai dẳng với khuyết tật được báo cáo ở 3 trong số 4 bệnh nhân bị rối loạn sử dụng rượu đã phục hồi hoàn toàn vận động và tiểu não sau hội chứng khử myelin thẩm thấu trong loạt trường hợp hồi cứu (J Neurol 2010 Jul;257(7):1176)
  • các yếu tố liên quan đến tiên lượng
    • mức độ thay đổi tín hiệu T2 trên hình ảnh dường như không hữu ích để dự đoán tiên lượng (cũng không tương ứng với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng), nhưng sự hiện diện của sự liên quan ngoài cầu não có thể gợi ý tăng khả năng biến chứng lâu dài bao gồm rối loạn vận động, co giật, suy giảm nhận thức hoặc rối loạn cảm xúc3
      • khối lượng bất thường tín hiệu không liên quan đến kết cục lâm sàng tại thời điểm xuất viện cũng như khi theo dõi lâm sàng (trung bình 22 tháng) trong nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 24 bệnh nhân (54% nam giới, tuổi trung bình 56 tuổi) mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu do điều chỉnh hạ natri máu nhanh (16 bệnh nhân), tăng thẩm thấu do tăng đường huyết (1 bệnh nhân), tăng ammoniac máu (1 bệnh nhân) hoặc nguyên nhân không rõ ràng (6 bệnh nhân) (Mayo Clin Proc 2011 Nov;86(11):1063fulltext)
      • tổn thương trung tâm cầu não trên chụp cắt lớp vi tính được báo cáo là kéo dài qua 3 tháng theo dõi ở phụ nữ 26 tuổi đã hoàn toàn hồi phục lâm sàng và thần kinh sau 2 tháng sau khi điều trị khử myelin thẩm thấu liên quan đến điều chỉnh hạ natri máu nặng (Jpn J Med 1991 Có thể-Jun;30(3):281.PDF)

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      ghép gan được báo cáo là có liên quan đến kết quả xấu hơn (tỷ lệ tử vong và khuyết tật cao hơn) so với hội chứng khử myelin thẩm thấu do các nguyên nhân khác ở những bệnh nhân được chẩn đoán X quang 
      Tổng quan Hệ thống: Eur J Neurol 2014 Dec;21(12):1443

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu ở bệnh nhân bị khử myelin trung tâm cầu não và/hoặc ngoài cầu não bao gồm thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 10, hạ natri máu ≤ 115 mmol/L, hạ kali máu, và tình trạng chức năng kém hơn khi đến khám 

      NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011 Mar;82(3):326

Phòng ngừa và sàng lọc

Phòng ngừa

Tốc độ điều chỉnh natri cho hạ natri máu

  • ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính (> 48 giờ, hoặc hạ natri máu không rõ thời gian)
    • tốc độ điều chỉnh
      • tốc độ điều chỉnh được đề xuất dựa trên các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy tốc độ điều chỉnh nhanh hơn có liên quan đến các biến chứng thần kinh nghiêm trọng do hội chứng khử myelin thẩm thấu
      • trong trường hợp không có các yếu tố nguy cơ của hội chứng khử myelin thẩm thấu, tăng natri huyết thanh với mục tiêu tăng ≤ 8 mmol/L/ngày
      • nếu có nguy cơ cao mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu
        • tăng natri huyết thanh với mục tiêu ≤ 6 mmol/L/ngày
        • các yếu tố liên quan đến nguy cơ cao của hội chứng khử myelin thẩm thấu bao gồm
          • nồng độ natri trong huyết thanh ≤ 105 mmol/L
          • hạ kali máu
          • bệnh nhân nghiện rượu
          • Suy dinh dưỡng
          • bệnh gan tiến triển
      • nếu các triệu chứng nghiêm trọng, sự gia tăng natri của ngày đầu tiên có thể xảy ra trong 6 giờ đầu điều trị (sử dụng nước muối ưu trương), với sự gia tăng natri sau đó được hoãn lại sang ngày hôm sau
      • theo dõi natri huyết thanh thường xuyên (mỗi 4-6 giờ) trong quá trình điều chỉnh
      • Tham khảo- Am J Med 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1
    • tăng natri huyết thanh không được vượt quá 10 mmol/L trong 24 giờ hoặc 18 mmol/L trong 48 giờ (Aust Fam Physician 2017 Sep;46(9):677)
  • ở những bệnh nhân bị hạ natri máu nặng có triệu chứng, bất kể thời gian nào, natri huyết thanh tăng nhanh 4-6 mmol/L bằng cách sử dụng nước muối ưu trương (3%) được khuyến cáo (có thể cần tăng thêm nếu các triệu chứng kéo dài sau khi tăng natri ban đầu) (J Am Heart Assoc. 2013 Jan 23;2(1):e005199fulltext)
  • xem thêm
    • Hạ natri máu – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân để điều chỉnh tỷ lệ giảm thể tích tuần hoàn, tăng thể tích thể tích và tăng thể tích máu cục bộ mạn tính
    • Hạ natri máu cấp tính để biết thông tin về điều chỉnh cấp tính
  • chiến lược giảm thiểu nguy cơ mắc hội chứng khử myelin thẩm thấu (ODS) ở bệnh nhân mắc bệnh não hạ đường huyết nặng1
    • xác định những bệnh nhân cần điều chỉnh hạ natri máu nhanh chóng, và những người có nguy cơ mắc ODS
    • giảm thiểu sự gia tăng natri huyết thanh trong khi đạt được mức tăng cần thiết để đảo ngược các biểu hiện đe dọa tính mạng của bệnh não do hạ natri máu.
    • các bước điều trị được đề xuất cho sự hiện diện của hạ natri máu và các triệu chứng nghiêm trọng của phù não, bao gồm:
      • nhập viện chăm sóc đặc biệt và cho dùng natri clorua (NaCl) 3% 150 mL trong 10 phút
        • nếu các triệu chứng chấm dứt, ngừng bolus và điều trị hạ natri máu không có triệu chứng
        • là các triệu chứng dai dẳng, lặp lại bolus; nếu vẫn kéo dài sau bolus thứ hai, hãy dùng bolus thứ ba
      • nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau bolus thứ 3, kiểm tra natri huyết thanh – nếu tăng natri:
        • > 6-8 mEq/L, dừng 3% NaCl bolus và tìm nguyên nhân thay thế
        • < 6-8 mEq/L, truyền 3% NaCl cho đến khi tăng 6-8 mEq/L và kiểm tra natri huyết thanh mỗi 1-2 giờ

Theo dõi và quản lý việc bù quá mức natri

  • để đánh giá xem có điều chỉnh quá mức natri hay không, theo dõi natri huyết thanh mỗi 4 đến 6 giờ cho đến khi đạt được tình trạng hạ natri máu nhẹ (natri máu khoảng 125 mmol/L); nếu sự điều chỉnh đang diễn ra quá nhanh
    • xem xét bù nước qua đường uống hoặc dextrose 5% trong nước để làm chậm quá trình hiệu chỉnh
    • xem xét desmopressin nếu sự thải nước tự do quá mức.
  • nếu hạ natri máu đã được điều chỉnh quá mức, cận hạ lại mức natri có kiểm soát 2
    • Bù nước hoặc cho desmopressin sau khi hiệu chỉnh 6-8 mmol/L trong 24 giờ đầu tiên1,2
    • cân nhắc theo dõi lại natri huyết thanh nếu điều chỉnh vượt quá giới hạn bởi
      • cho desmopressin 2-4 mcg IV mỗi 8 giờ để ngăn ngừa mất nước thêm1,2
      • thay thế nước bằng đường uống hoặc dưới dạng dextrose 5% trong nước 3 mL/kg/giờ IV2
      • kiểm tra lại Na+ huyết thanh hàng giờ và tiếp tục truyền cho đến khi natri huyết thanh giảm xuống đến mức mục tiêu2
    • nếu đang dùng vaptan, giữ lại liều tiếp theo nếu điều chỉnh > 8 mmol/L2

Dự phòng điều trị thay thế quá mức natri

  • xem xét các biện pháp dự phòng ở những bệnh nhân cần điều chỉnh natri và với các yếu tố nguy cơ của hội chứng khử myelin thẩm thấu, hoặc ở những bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn và do đó có khả năng bị quá mức natri huyết thanh sau khi hồi sức thể tích
    • desmopressin (DDAVP) cộng với nước muối ưu trương:
      • được báo cáo giúp kiểm soát tốc độ điều chỉnh natri thông qua việc tránh lợi tiểu nước
      • thận trọng và chống chỉ định
        • tránh hoặc sử dụng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân không thể kiểm soát lượng dịch của họ (chẳng hạn như trong chứng uống nhiều tâm thần)
        • báo cáo không hiệu quả ở bệnh nhân hạ natri máu tăng thể tích tuần hoàn
      • kết quả tốt với desmopressin phòng ngừa được báo cáo trong Tổng quan Hệ thống tường thuật về 17 nghiên cứu quan sát đánh giá desmopressin ở 80 bệnh nhân hạ natri máu với 29 ca bệnh chủ động (DDAVP phòng ngừa được sử dụng dựa trên natri huyết thanh ban đầu trước khi thay đổi các thông số lâm sàng) và 33 trường hợp phản ứng (DDAVP phòng ngừa thay đổi natri huyết thanh hoặc tăng lượng nước tiểu) (Am J Med 2015 Dec;128(12):1362.e15)
    • một chiến lược khác là truyền dextrose 5% (D5W) để phù hợp với lượng nước tiểu khi natri tăng quá nhanh hoặc xảy ra các giai đoạn lợi tiểu nước
    • Tham khảo – JSM Brain Sci 1(1):1004

Bs Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ Dynamed.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidelines

  • European Federation of Neurological Societies (EFNS) guideline on management of neurological problems in liver transplantation can be found at EFNS 2011 PDF

Review articles

Patient Information

References

General References Used

The references listed below are used in this DynaMed topic primarily to support background information and for guidance where evidence summaries are not felt to be necessary. Most references are incorporated within the text along with the evidence summaries.

  1. Gankam Kengne F, Decaux G. Hyponatremia and the Brain. Kidney Int Rep. 2018 Jan;3(1):24-35full-text
  2. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42, commentary can be found in Am J Med 2014 Jul;127(7):e29
  3. Alleman AM. Osmotic demyelination syndrome: central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis. Semin Ultrasound CT MR. 2014 Apr;35(2):153-9
Post Views: 1,029

Điện thoại CSKH - Đặt lịch khám

19008082 - 0886.234.222
Website

https://bvnghean.vn
logo
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI
Địa chỉ

Km5, Đại lộ Lê nin, Nghi Phú, TP Vinh, Nghệ An

Điện thoại

02383.844.528

Điện thoại CSKH - Đặt lịch khám

19008082 - 0886.234.222

Thời gian làm việc: Khám bệnh: 7h-16h (Thứ 2-Thứ 6), 7h-12h (Sáng thứ 7), trừ nghỉ lễ ----- Tiếp nhận cấp cứu và điều trị nội trú 24/7, kể cả nghỉ lễ

Copyright © 2023 BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

new server