Khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An 

Chấn thương động mạch chi là một chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thông gây ra và đại đa số gặp ở nam giới. Do các chấn thương này nhanh chóng dẫn đến tình trạng thiếu máu nên cần biết được các triệu chứng để nhanh chóng có hướng điều trị kịp thời. Nếu để muộn sẽ gây di chứng mất chức năng chi, cắt cụt chi, thậm chí tử vong.

1. Nguyên nhân gây chấn thương động mạch chi

Chấn thương động mạch chi chủ yếu gặp ở chi dưới. Theo đó để tìm ra chính xác nguyên nhân gây động mạch chi cần phân biệt 2 dạng theo cơ chế tác động gây chấn thương động mạch như sau:

• Chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp:Chấn thương này chiếm đa số trong chấn thương động mạch chi. Đầu xương-khớp gãy-trật khi di lệch sẽ giằng xé gây dập nát đoạn động mạch chạy sát xương. Vị trí gãy xương, trật khớp hay gây tổn thương động mạch theo cơ chế này gồm vùng quanh khớp khuỷu ở chi trên; vùng quanh khớp gối ở chi dưới (gãy 1/3 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật khớp gối). Do vậy, cần tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống khi có gãy xương ở các vùng này.
• Chấn thương trực tiếp: Chấn thương này chỉ chiếm < 10% chấn thương động mạch chi. Do các vật tù chọc hay đập mạnh trực tiếp vào vùng chi có động mạch đi qua gây đụng dập nặng phần mềm chi tại chỗ bị va đập – trong đó có động mạch, có thể kèm gãy xương tương ứng hay rách da.

Đầu xương gãy có thể làm tổn thương đoạn động mạch chạy sát xương

2. Chẩn đoán chấn thương động mạch chi

Chẩn đoán chấn thương động mạch chi chủ yếu dựa vào lâm sàng, trong đó quan trọng nhất là hội chứng tắc mạch chi. Theo đó, siêu âm Doppler mạch là thăm dò cận lâm sàng chính. Chỉ định chụp động mạch khi gặp các trường hợp khó.

2.1. Chẩn đoán lâm sàng chấn thương động mạch

Do những sang chấn của gãy xương và đụng dập phần mềm nên triệu chứng lâm sàng có 1 số thay đổi. Có thể dễ bỏ sót thương tổn mạch máu vì có thể để ý các dấu hiệu rõ ràng của gãy xương và tổn thương ở các cơ quan khác. Tuy nhiên, nếu nghĩ đến chấn thương động mạch chi và thăm khám cẩn thận thì vẫn chẩn đoán được chấn thương động mạch chi trên lâm sàng.

Cơ năng

• Chấn thương hoặc gián tiếp do gãy xương – trật khớp, đặc biệt vùng quanh gối và quanh khuỷu hoặc trực tiếp do sang chấn mạnh vào vùng đường đi mạch máu.
• Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương – trật khớp, hoặc đụng dập nặng phần mềm (đau, giảm vận động chi).
• Các dấu hiệu của chấn thương động mạch chi: dấu hiệu tê bì, giảm cảm giác ngọn chi. Nặng hơn là mất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi.

Toàn thân

Các biểu hiện của gãy xương và sang chấn cơ quan khác, có thể có sốc chấn thương. Nếu đến muộn cũng có thể gặp dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc do nguyên nhân hoại tử chi.

Hoại tử chi có thể dẫn tới nhiễm trùng và gây sốc chấn thương toàn thân

Tại chỗ tổn thương

Các dấu hiệu của gãy xương như: sưng nề, biến dạng, lệch trục. Hoặc đụng dập và tụ máu cơ – phần mềm ở vùng va đập trực tiếp nằm trên đường đi động mạch.

Chi phía dưới

Hội chứng thiếu máu cấp tính chi : tê bì đầu chi, sờ chi lạnh, bắt mạch ngoại vi không được. Một số triệu chứng của gãy xương có thể dễ nhầm lẫn với triệu chứng của chấn thương động mạch chi như: phù nề và đau bắp cơ, giảm vận động chi và khó bắt mạch ngoại vi.

2.2. Thăm dò cận lâm sàng chấn thương động mạch chi

Siêu âm Doppler mạch: Siêu âm có giá trị chẩn đoán cao, tiện lợi bởi là chẩn đoán thăm dò không gây chảy máu, tuy nhiên đòi hỏi có phương tiện và người làm siêu âm mạch máu. Kết quả siêu âm cho thấy hình ảnh hẹp – tắc động mạch, huyết khối trong lòng mạch, thương tổn tĩnh mạch kèm theo, tình trạng mạch máu ngoài vùng thương tổn.

Chụp động mạch chọn lọc: Chụp động mạch cho thấy hình ảnh gián đoạn lưu thông động mạch, tình trạng tuần hoàn phụ và mạch phía dưới thương tổn. Chụp động mạch chọn lọc có giá trị chẩn đoán rất cao nhưng lại rất hạn chế chỉ định vì đây là phương pháp chẩn đoán thăm dò có chảy máu, làm kéo dài thời gian thiếu máu chi. Có thể thay thế bằng chụp cắt lớp đa dãy có dựng hình, tuy nhiên thường áp dụng cho một số ca chấn thương động mạch khó.

3. Điều trị chấn thương động mạch chi

Nguyên tắc chung khi điều trị chấn thương động mạch chi là phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu càng sớm càng tốt.

3.1 Sơ cứu sau khi bị thương

• Cố định xương gãy bằng nẹp.
• Hồi sức chống choáng, truyền dịch – máu nếu cần.
• Cho bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông nhưng không dùng khi có các nguy cơ chảy máu (VT – dập nát phần mềm rộng, có chấn thương chảy máu ở các cơ quan khác). Theo đó, cần đảm bảo đã cầm máu chắc chắn trước khi dùng thuốc. Thuốc tốt là Heparin tiêm tĩnh mạch với liều 100 – 200 đơn vị /kg /24 giờ.
• Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có vết thương ngoài da.
• Chuyển bệnh nhân lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ về mạch máu.

3.2. Điều trị phẫu thuật

• Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch: Mổ cố định xương gãy trước khi nối mạch bằng kỹ thuật đơn giản nhất để cố định tương đối ổ gãy xương. Có thể cố định xương sau để giảm thiếu máu chi. Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn động mạch bị chấn thương cho tới tận phần mạch lành. Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch, thường phải ghép đoạn mạch bằng tĩnh mạch hiển lớn đảo chiều. Khâu nối tổn thương tĩnh mạch và thần kinh phối hợp nếu có nhưng hạn chế khâu kín da. Mở cân phía dưới nếu có dấu hiệu sưng nề – đau bắp cơ. Nếu cố định xương chưa thật vững, có thể tăng cường 1 máng bột cố định chi.
• Cắt cụt chi: Chỉ định khi có triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn.

3.3. Điều trị sau mổ

Chống đông: thường chỉ duy trì bằng Heparin tĩnh mạch trong vòng 24 giờ, sau đó thay thế bằng chống đông đường uống. Trường hợp thiếu máu  nặng, nên kéo dài điều trị bằng Heparin trong nhiều ngày. Nên duy trì Heparin lâu hơn.

Chuyển điều trị triệt để tổn thương tình trạng gãy xương nếu cần thiết, sau khi đã ổn định về mạch máu.

Biến chứng:

• Nhiễm trùng vết thương: mở rộng vết thương, thay băng và săn sóc tốt, nguy cơ bục miệng nối động mạch cao.
• Tiến triển hoại tử cơ, phần mềm: do thiếu máu nặng hoặc dập nát. Cần mổ cắt lọc cơ – tổ chức hoại tử.
• Bục miệng nối động mạch: Nên thắt mạch và điều trị nhiễm trùng tại chỗ, chống đông bằng Heparin. Xét nối lại mạch thì 2.
• Tắc miệng nối động mạch: thường do kỹ thuật khâu nối mạch, cần mổ lại sớm.
• Suy thận cấp: thường ở trường hợp chi bị thiếu máu rất nặng nhưng cố khâu nối mạch, hay gặp trong chấn thương động mạch nên chỉ định cắt cụt chi sớm.

Chấn thương động mạch chi là một chấn thương chủ yếu do tai nạn giao thông gây ra và đại đa số gặp ở nam giới. Do các chấn thương này nhanh chóng dẫn đến tình trạng thiếu máu nên cần có phương án xử lý và điều trị kịp thời.