1. Điều trị toàn thân là gì?

– Là các thuốc uống hoặc truyền đi khắp cơ thể để kìm hãm/thu nhỏ khối u: miễn dịch (ICIs) và nhắm trúng đích (TKIs/kháng VEGF); một số bối cảnh còn cân nhắc hóa trị [1,5–8].

– Khác với can thiệp tại chỗ/tại vùng (nút mạch TACE/TARE, xạ trị…), điều trị toàn thân nhắm đến ổ di căn hoặc u đa ổ không kiểm soát được bằng thủ thuật tại chỗ [5–8].

2. Ai cần điều trị toàn thân?

– Không còn chỉ định cắt u, không ghép gan được, không thích hợp/không còn đáp ứng với nút mạch (TACE/TARE); hoặc đã có di căn xa [5–8].

– Chức năng gan đủ để chịu điều trị (thường Child–Pugh A trong các thử nghiệm), ECOG 0–1; bác sĩ sẽ đánh giá thêm ALBI, huyết học–sinh hóa, tải lượng virus viêm gan… trước khi quyết định [1–3,5–8].

3. Lợi ích chính (đã được chứng minh)

– Kéo dài sống còn:

+ Atezolizumab + bevacizumab (IMbrave150) vượt trội so với sorafenib; phân tích cập nhật cho mOS ≈ 19,2 tháng vs 13,4 tháng; HR tử vong ~0,66 [1,9].

+ STRIDE (tremelimumab 1 liều + durvalumab duy trì) (HIMALAYA) cải thiện OS so với sorafenib; theo dõi 5 năm, tỉ lệ sống 5 năm ~19,6% vs 9,4% [2,10].

– Làm chậm tiến triển/thu nhỏ u: tăng tỉ lệ đáp ứng, kiểm soát bệnh, có thể giảm đau, vàng da, chèn ép [1–3].

– Cải thiện chất lượng sống:

+ Các nghiên cứu trên thế giới (IMbrave150, HIMALAYA) ghi nhận cải thiện/duy trì chất lượng cuộc sống tốt hơn so với điều trị tiêu chuẩn là (sorafenib) [11], [12]. Các triệu chứng như đau tức hạ sườn (P), ăn kém, chán ăn… được cải thiện rõ rệt.

+ Mở đường cho chiến lược khác: khi bệnh kiểm soát tốt, có thể kết hợp/tuần tự với can thiệp tại chỗ hoặc xem xét chuyển giai đoạn trong bối cảnh chọn lọc [5–8].

4. Các phác đồ/thuốc tiêu chuẩn hiện nay

Tuyến 1 (ưu tiên theo hướng dẫn hiện hành):

– Atezolizumab + bevacizumab: miễn dịch kháng PD-L1 + kháng VEGF, chuẩn đầu tay nếu không chống chỉ định chảy máu/giãn tĩnh mạch thực quản [1,5–7].

– STRIDE (tremelimumab + durvalumab): ưu tiên khi không phù hợp với bevacizumab (nguy cơ xuất huyết, chống chỉ định kháng VEGF…), vẫn cho lợi ích OS đáng kể [2,5–7].

– Lenvatinib hoặc sorafenib: TKI đường uống; lenvatinib không thua kém (non-inferior) sorafenib về OS, cải thiện PFS/ORR [3]; sorafenib là nền tảng lịch sử chứng minh cải thiện OS [4].

Sau tiến triển: Tùy đáp ứng và độc tính trước đó, có thể cân nhắc regorafenib, cabozantinib, ramucirumab (AFP ≥400 ng/mL), hoặc các phác đồ miễn dịch khác theo hướng dẫn ASCO/NCCN/AASLD/ESMO cập nhật [5–8].

5. Đánh giá & chuẩn bị trước khi bắt đầu

– Đánh giá gan: Child–Pugh, ALBI, chức năng tổng hợp gan; HBV/HCV và điều trị kháng virus khi có chỉ định [7,8].

– Sàng lọc giãn tĩnh mạch thực quản (EGD) nếu dự kiến dùng bevacizumab; điều trị dự phòng khi có giãn tĩnh mạch nguy cơ cao trước khi khởi trị [6–8,13].

– Đánh giá nguy cơ tim mạch–xuất huyết, huyết áp, protein niệu (đặc biệt với kháng VEGF), bệnh tự miễn (đặc biệt với miễn dịch) [5–8].

– Thảo luận mục tiêu điều trị, ưu tiên chất lượng sống, lịch tái khám và tiêu chí tạm ngưng/đổi thuốc.

6) Tác dụng phụ thường gặp & theo dõi

– Miễn dịch (ICIs): viêm gan, viêm ruột, viêm phổi, nội tiết (giáp, thượng thận). Cần giáo dục dấu hiệu báo động, xử trí corticosteroid theo mức độ [5–8].

– Kháng VEGF/anti-angiogenic (bevacizumab, TKIs): tăng huyết áp, xuất huyết (bao gồm vỡ giãn tĩnh mạch), chậm lành vết thương, protein niệu. Kiểm soát HA, xét nghiệm nước tiểu định kỳ, EGD trước điều trị khi thích hợp [1,3,5–8,13].

– TKIs: tay-chân, tiêu chảy, chán ăn, mệt; điều chỉnh liều theo độc tính [3,4,5].

– Theo dõi định kỳ: lâm sàng, xét nghiệm gan–thận, HA, protein niệu; đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1/mRECIST mỗi 6–8 tuần tùy phác đồ [5–8].

7. Câu hỏi nên trao đổi với bác sĩ

– Tôi có cần nội soi kiểm tra giãn tĩnh mạch trước khi dùng bevacizumab không? [6–8,13]

– Phác đồ nào phù hợp với tình trạng gan (Child–Pugh/ALBI) và bệnh kèm theo của tôi? [5–8]

– Lợi ích kéo dài sống và cải thiện triệu chứng/chất lượng sống của từng lựa chọn? [1–3,11,12]

– Tác dụng phụ phổ biến và cách xử trí? Kế hoạch theo dõi ra sao? [5–8]

Điều trị toàn thân cho HCC giai đoạn muộn đã tiến một bước dài: các phác đồ miễn dịch đơn/đôi và kháng VEGF/nhắm trúng đích cải thiện sống còn, chất lượng sống và mở rộng lựa chọn cho người bệnh. Quyết định nên cá thể hóa dựa trên chức năng gan, nguy cơ xuất huyết, bệnh kèm theo và ưu tiên của người bệnh — theo các hướng dẫn cập nhật [5–8,13].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020;382(20):1894–1905. doi:10.1056/NEJMoa1915745. Kiểu bằng chứng: RCT.

[2] Abou-Alfa GK, Lau G, Kudo M, et al. Tremelimumab plus Durvalumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HIMALAYA). NEJM Evidence. 2022;1(8):EVIDoa2100070. doi:10.1056/EVIDoa2100070. Kiểu bằng chứng: RCT.

[3] Kudo M, Finn RS, Qin S, et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of unresectable HCC (REFLECT). Lancet. 2018;391(10126):1163–1173. doi:10.1016/S0140-6736(18)30207-1. Kiểu bằng chứng: RCT.

[4] Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma (SHARP). N Engl J Med. 2008;359(4):378–390. doi:10.1056/NEJMoa0708857. Kiểu bằng chứng: RCT.

[5] Gordan JD, Kennedy EB, Abou-Alfa GK, et al. Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2024;42(…):ePub ahead of print. doi:10.1200/JCO.23.02745. Kiểu bằng chứng: guideline (systematic review + consensus).

[6] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatocellular Carcinoma, Version 1.2025. National Comprehensive Cancer Network. Truy cập 09/2025. Kiểu bằng chứng: guideline.

[7] Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, et al. AASLD Practice Guidance on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Hepatology. 2023; ePub. Kiểu bằng chứng: guideline. (Bản PDF truy cập công khai)

[8] EASL. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Hepatocellular Carcinoma (2024 update). J Hepatol. 2024. Kiểu bằng chứng: guideline.

[9] Cheng A-L, Qin S, Ikeda M, et al. Updated efficacy and safety data from IMbrave150. J Hepatol. 2021; (cập nhật OS: mOS 19,2 vs 13,4 tháng; HR ~0,66). Kiểu bằng chứng: RCT — phân tích cập nhật.

[10] Rimassa L, Chan SL, Sangro B, et al. HIMALAYA 5-year overall survival update. J Hepatol. 2025; ePub. Kiểu bằng chứng: RCT — phân tích theo dõi dài hạn.

[11] Galle PR, Finn RS, Qin S, et al. Patient-reported outcomes with atezolizumab plus bevacizumab versus sorafenib (IMbrave150). Lancet Oncol. 2021;22(7):—. Kiểu bằng chứng: phân tích PRO của RCT.

[12] Abou-Alfa GK, Ren Z, Lim HY, et al. Patient-Reported Outcomes from the Phase III HIMALAYA Study. J Clin Oncol. 2024;42(…):—. doi:10.1200/JCO.23.01462. Kiểu bằng chứng: phân tích PRO của RCT.

[13] AASLD Guidance (bản tóm tắt cập nhật 02/2025): khuyến cáo nội soi thực quản–dạ dày để sàng lọc/điều trị giãn tĩnh mạch trước khi dùng atezolizumab + bevacizumab. Kiểu bằng chứng: guideline update.