Nhiễm Toan Ceton Do Rượu

Nhiễm Toan Ceton Do Rượu (Alcoholic KetoAcidosis, AKA)

Lorelle Knight-Dunn MD và Julie Gorchynski MD, MSc, FACEP

Trích từ Knight-Dunn L và cộng sự. Các trường hợp khẩn cấp về chuyển hóa liên quan đến rượu. Emerg Med Clin N. 2023;41(4):809-819. Cập nhật ngày 23 tháng 9 năm 2024. © Elsevier. Mọi quyền được bảo lưu.

Biên dịch và chú giải, hình vẽ: Bs Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết

I. Tóm tắt

II. Các điểm chính

Nghi ngờ nhiễm toan ceton do rượu ở bệnh nhân đã uống rượu nhiều mà không ăn kèm theo buồn nôn và nôn
Đánh giá bằng khí máu tĩnh mạch
Bù dịch bằng dung dịch cân bằng đẳng trương và cung cấp bổ sung Glucose
Cân nhắc sử dụng insulin ở bệnh nhân tăng đường huyết đồng thời với truyền Glucose
Bổ sung điện giải, đặc biệt là kali và magiê
Tránh trì hoãn truyền dịch có chứa Glucose có thể dẫn đến hạ đường huyết và làm trầm trọng thêm toan chuyển hóa

III. TỔNG QUAN LÂM SÀNG

I. Thông tin cơ bản

1.1. Thuật ngữ

AKA (nhiễm toan ceton do rượu) là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi việc sử dụng rượu kèm theo sự hiện diện của toan ceton.

1.2. Thông tin nền tảng

AKA là một nguyên nhân phổ biến của toan ceton ở bệnh nhân không bị tiểu đường và có khả năng bị chẩn đoán dưới mức.
Sự chẩn đoán dưới mức này có thể do sự cải thiện nhanh chóng khi bệnh nhân hết nôn sau khi dùng thuốc chống nôn và ăn uống trở lại.
Các bác sĩ cấp cứu thường không thực hiện các xét nghiệm cần thiết để đưa ra chẩn đoán này.
Do đó, tỷ lệ thực sự của AKA không được biết chính xác.
Tỷ lệ tử vong do AKA cũng có thể bị báo cáo thấp hơn thực tế do giả định rằng bệnh nhân nghiện rượu mạn tính có thể tử vong do các nguyên nhân phổ biến như nghiện rượu hoặc các bệnh liên quan đến rượu khác (ví dụ: xơ gan, chấn thương).

II. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

2.1. Sinh lý bệnh

Sự phát triển của AKA phụ thuộc vào sự hiện diện của một số điều kiện:

a) Suy dinh dưỡng

b) Tăng nicotinamide adenine dinucleotide hydro (NADH)

c) Giảm thể tích máu

Khi cơ thể bước vào trạng thái đói (ví dụ: suy dinh dưỡng), glucagon được sản xuất và giải phóng để cung cấp năng lượng cho cơ thể, chủ yếu là glucose từ quá trình tân tạo đường và phân giải glycogen.
Vì việc sản xuất glucose mất thời gian, cơ thể cũng bắt đầu quá trình ly giải lipid (lipolysis).
Ly giải lipid dẫn đến tăng tổng hợp beta-hydroxybutyrate và các thể ceton huyết thanh khác, dẫn đến toan chuyển hóa và các triệu chứng liên quan.
Trong giai đoạn giảm tiêu thụ rượu, lượng calo nạp vào giảm và ly giải lipid tăng lên.
Điều này tạo ra một vòng xoắn tăng cortisol, norepinephrine và glucagon.
Kết quả là, một lượng lớn acid béo được giải phóng từ triglyceride ngoại vi và trải qua quá trình beta-oxy hóa để tạo ra acetyl-CoA.
Khi khả năng của chu trình Krebs bị vượt quá, quá trình oxy hóa phải diễn ra thông qua ketogenesis (tạo thể ceton).
Sự hiện diện của rượu khiến pyruvate được chuyển đổi ưu tiên thành acid lactic, dẫn đến tăng toan.
Tăng NADH không cho phép quá trình tân tạo đường xảy ra do giảm pyruvate, góp phần vào tình trạng đường huyết bình thường hoặc hạ đường huyết trong AKA.
Rượu cũng gây giảm thể tích máu.
Rượu ức chế hormone chống bài niệu (ADH), dẫn đến giảm tái hấp thu nước tự do và tăng nguy cơ nôn.
Do thể tích nội mạch giảm, có sự giảm thải trừ các thể ceton qua nước tiểu, dẫn đến tăng thể ceton trong huyết thanh và toan ceton sau đó.

2.2. Yếu tố nguy cơ

Chỉ số BMI thấp
Uống whisky
Hút thuốc lá
Hạ đường huyết nền

III. Chẩn đoán

3.1. Tiếp cận chẩn đoán

Nhận biết và điều trị kịp thời AKA giúp giảm tỷ lệ tử vong.
Hiểu biết về biểu hiện điển hình có thể hỗ trợ trong chẩn đoán.
Các xét nghiệm như khí máu tĩnh mạch, bảng chuyển hóa cơ bản, acid lactic, ceton nước tiểu và huyết thanh có thể giúp phân biệt AKA với các rối loạn khác.
EKG có thể phát hiện các chẩn đoán đồng thời.

3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton do rượu được trình bày trong Bảng 1.

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan ceton do rượu

Tiền sử rối loạn sử dụng rượu hoặc phụ thuộc rượu
Đường huyết bình thường hoặc hạ đường huyết
Toan chuyển hóa khoảng trống anion tăng
Sự hiện diện của ceton nước tiểu hoặc huyết thanh (beta-hydroxybutyrate là ceton chính)
Khoảng trống osmolal tăng nhẹ (khoảng 20 mm/kg)

3.3. Khám và Thăm dò

Tiền sử

Bệnh nhân điển hình với AKA thường có rối loạn sử dụng rượu, suy dinh dưỡng và đang trong giai đoạn cai rượu sau khi ngừng uống.
Do suy dinh dưỡng mạn tính, họ giảm đáng kể lượng calo nạp vào và thường có triệu chứng buồn nôn, nôn, đau bụng và mất nước.
Biểu hiện có thể bao gồm các biến chứng như viêm tụy, viêm dạ dày hoặc viêm thực quản có hoặc không có xuất huyết tiêu hóa, có thể do AKA gây ra hoặc thúc đẩy AKA.

Khám thực thể

Do mức độ toan chuyển hóa, bệnh nhân thường thở nhanh do cơ thể bù đắp hô hấp cho toan chuyển hóa.
Các dấu hiệu sinh tồn khác có thể bao gồm nhịp tim nhanh và hạ huyết áp, nhưng bệnh nhân cũng có thể có huyết áp bình thường hoặc tăng do cai rượu.
Do áp lực thẩm thấu huyết tương vẫn tương đối bình thường, bệnh nhân không có thay đổi ý thức đáng kể cho đến khi toan chuyển hóa nghiêm trọng.
Mặc dù đau bụng trong AKA là phổ biến, nhưng không nên có dấu hiệu viêm phúc mạc; do đó, sự hiện diện của bất kỳ dấu hiệu bụng ngoại khoa nào nên được đánh giá kịp thời cho các tình trạng bệnh lý đồng thời khác.

Xét nghiệm

Khí máu tĩnh mạch
Bảng chuyển hóa cơ bản
- Hầu như luôn có khoảng trống anion tăng trong AKA.
- Sự hiện diện của khoảng trống anion tăng mà không có toan huyết nên cảnh báo về khả năng có một rối loạn acid-base hỗn hợp.
- Nếu có rối loạn acid-base hỗn hợp, bicarbonate huyết thanh và/hoặc pH trên khí máu tĩnh mạch có thể gần bình thường.
Xét nghiệm chức năng gan
Magiê
Thời gian prothrombin
Thời gian thromboplastin bán phần
Mức acid lactic
- Thường tăng nhưng không nghiêm trọng (lớn hơn 4 mmol/L).
- Nếu mức acid lactic tăng cao, cần điều tra các tình trạng đồng thời khác như nhiễm trùng huyết, suy gan hoặc co giật.
Lipase
Beta-hydroxybutyrate
- Nếu có sẵn, nên sử dụng.
- Hoặc, ceton huyết thanh và nước tiểu:
  - Dựa trên xét nghiệm nitroprusside phát hiện acetoacetate và không phát hiện beta-hydroxybutyrate.
  - Không nên dựa vào xét nghiệm ceton huyết thanh hoặc nước tiểu âm tính.

Công cụ chẩn đoán

EKG
- Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu của hội chứng mạch vành cấp.
- Đánh giá bất kỳ dấu hiệu tăng kali máu đồng thời nào có thể xảy ra do toan huyết.
  - Mặc dù mức kali huyết thanh tăng, tổng lượng kali toàn cơ thể thấp và tăng giả tạo do toan huyết.
  - Nếu tăng kali máu đồng thời có thay đổi trên EKG, cần điều trị khẩn cấp bằng canxi; tuy nhiên, điều trị loại bỏ kali thường không được khuyến cáo.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt cho bệnh nhân nghi ngờ AKA rất rộng. Các tình trạng phổ biến nhất được trình bày trong Bảng 2.

Bảng 2. Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm toan ceton do rượu

Tình trạng	Mô tả	Phân biệt bằng
Viêm dạ dày, viêm thực quản, loét dạ dày tá tràng	Đau bụng, buồn nôn và nôn	Triệu chứng cải thiện với thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng histamine
Viêm tụy	Đau bụng, buồn nôn và nôn	Amylase và lipase tăng cao
Nhiễm toan ceton do tiểu đường	Toan chuyển hóa khoảng trống anion tăng với buồn nôn và nôn	Đường huyết tăng cao hơn 250 mg/dL; khoảng trống osmolal bình thường
Ngộ độc rượu độc	Toan chuyển hóa khoảng trống anion tăng với buồn nôn và nôn	Không có ceton trong mẫu xét nghiệm

IV. Điều trị

4.1. Tiếp cận điều trị

Điều trị kịp thời AKA giúp giảm tỷ lệ tử vong.
Điều trị chính của AKA bao gồm bù dịch tĩnh mạch và bổ sung glucose và điện giải.
Mục tiêu điều trị là bù đắp thể tích đã mất qua nôn và lợi tiểu, làm chậm quá trình ketogenesis và cho phép chuyển hóa và thải trừ các thể ceton.
Đối với bệnh nhân bị suy giảm tân tạo đường, khuyến cáo truyền Glucose (D5/D10).
Điện giải, đặc biệt là kali, nên được bổ sung tĩnh mạch theo kết quả xét nghiệm của bệnh nhân.

4.2. Chăm sóc hỗ trợ và không dùng thuốc

Dung dịch điện giải cân bằng là lựa chọn ưu tiên cho giai đoạn đầu bù dịch tĩnh mạch, vì dung dịch muối sinh lý thông thường có thể làm nặng thêm toan chuyển hóa tăng clo máu (toan chuyển hóa không khoảng trống anion).

4.3. Liệu pháp thuốc

Truyền Glucose đồng thời với dịch đẳng trương sẽ tăng tiết insulin và giảm tiết glucagon, làm chậm ketogenesis và tăng chuyển hóa các thể ceton hiện có.
Glucose 5% pha vào dung dịch đẳng trương hoặc truyền đồng thời thường đủ cho bệnh nhân đường huyết bình thường trong AKA.
Bệnh nhân hạ đường huyết nên được điều trị tích cực với nồng độ Glucose cao hơn như D10 hoặc D50.
Bệnh nhân tăng đường huyết có thể cần truyền insulin cùng với Glucose.
Hạ kali máu nên được điều chỉnh trước khi dùng Glucose hoặc insulin, vì chúng có thể chuyển kali vào tế bào và giảm mức kali huyết thanh.
Kali chloride uống (nếu bệnh nhân chịu được) hoặc tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo.
Bệnh nhân nghiện rượu thường thiếu magiê kèm theo hạ kali máu.
Bổ sung magiê ở bệnh nhân hạ magiê máu là cần thiết để giúp bổ sung kali.
500 mg thiamine tiêm tĩnh mạch nên được sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ bệnh não Wernicke (WE).

4.4. Tiêu chí nhập viện

Hầu hết bệnh nhân với AKA có thể được xuất viện an toàn nếu:
a) Có thể ăn uống qua đường miệng.

b) Toan ceton đã được điều chỉnh.

c) Điện giải đã được bổ sung.
Các bệnh nhân khác nên được nhập viện để quản lý thêm.

4.5. Theo dõi

Biến chứng

Bác sĩ nên đánh giá các dấu hiệu cai rượu, bệnh não Wernicke và các biến chứng thường gặp khác liên quan đến nghiện rượu mạn tính.
Bệnh não Wernicke là biểu hiện cấp tính của thiếu thiamine và có thể hồi phục nếu được điều trị kịp thời.
- Biểu hiện cổ điển bao gồm tam chứng: rối loạn tâm thần, rối loạn vận động mắt và thất điều dáng đi.

V. Thông tin về tác giả

Lorelle Knight-Dunn, MD
- Khoa Cấp cứu
- Đại học Y khoa UT Health San Antonio
Julie Gorchynski, MD, MSc, FACEP
- Khoa Cấp cứu
- Đại học Y khoa UT Health San Antonio

Tài liệu tham khảo

1.McGuire LC, Cruickshank AM, Munro PT. Alcoholic ketoacidosis. Emerg Med J 2006;23:417–20.

2.Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999;15:412–26.

3.Ylikahri RH, Huttunen MO, Härkönen M. Hormonal changes during alcohol intoxication and withdrawal. Pharmacol Biochem Behav 1980;13(Suppl 1):131–7.

4.Linnoila M, Mefford I, Nutt D, et al. NIH conference. alcohol withdrawal and noradrenergic function. Ann Intern Med 1987;107:875–89.

5.Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte disturbances in patients with chronic alcohol-use disorder. N Engl J Med 2017;377:1368–77.

6.Long B, Lentz S, Gottlieb M. Alcoholic ketoacidosis: etiologies, evaluation, and management. J Emerg Med 2021;61:658–65.

7.Yokoyama A, Yokoyama T, Mizukami T, et al. Alcoholic Ketosis: Prevalence, Determinants, and Ketohepatitis in Japanese Alcoholic Men. Alcohol Alcohol. 2014;49:618–25.

8.Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, et al. The syndrome of alcoholic ketoacidosis. Am J Med 1991;91:119–28.

9.Palmer BF, Clegg DJ. Starvation ketosis and the kidney. Am J Nephrol 2021;52: 467–78.

10.Jesse S, Bråthen G, Ferrara M, et al. Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms, manifestations, and management. Acta Neurol Scand 2017;135:4–16.

11.Halperin ML, Hammeke M, Josse RG, et al. Metabolic acidosis in the alcoholic: a pathophysiologic approach. Metabolism 1983;32:308–15. Alcohol-Related Metabolic Emergencies 817

12.Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and management of acute abdominal pain in the emergency department. Int J Gen Med. 2012;5:789-797.

13.Marinella MA. Alcoholic ketoacidosis presenting with extreme hypoglycemia. Am J Emerg Med 1997;15:280–1.

14.Miller PD, Heinig RE, Waterhouse C. Treatment of alcoholic acidosis: the role of Glucose and phosphorus. Arch Intern Med 1978;138:67–72.

15.Adrogue HJ, Lederer ED, Suki WN, et al. Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis. Medicine (Baltim) 1986;65:163–72.

16.Elisaf M, Merkouropoulos M, Tsianos EV, et al. Pathogenetic mechanisms of hypomagnesemia in alcoholic patients. J Trace Elem Med Biol 1995;9:210–4.

17.Knochel JP. Hypophosphatemia in the alcoholic. Arch Intern Med 1980;140: 613–5.

18.Hack JB, Hoffman RS. Thiamine before glucose to prevent Wernicke encephalopathy: examining the conventional wisdom. JAMA 1998;279:583–4.

19.Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. J Emerg Med 2012;42:488–94.