Bệnh thận mạn đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu và là gánh nặng chung của toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và có sự khác nhau giữa nước này với nước khác, phụ thuộc vào nguyên nhân suy thận mạn. Tại Việt Nam, có khoảng 6 triệu người bị suy thận mạn (chiếm 6,73% dân số), trong đó 80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối, có 90% bệnh nhân suy thận mạn tử vong do không được điều trị. Có 3 phương pháp điều trị thận suy khi bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối: thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó ghép thận là phương pháp hiệu quả nhất, không những thay thế được chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng nội tiết của thận. GHÉP THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI Dịch tễ học ghép thận tại Việt Nam Ở Việt Nam, ghép thận bắt đầu từ năm 1992 và đến nay đã được triển khai ở nhiều bệnh viện trong cả nước. Tính đến nay đã có 13 bệnh viện ghép thận trong cả nước. Năm 2010 là bước ngoặt phát triển của ghép tạng Việt Nam với ghép thận được thực hiện trên người cho chết não được thực hiện thành công đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy, sau đó được thực hiện ở 3 bệnh viện trong nước.Và từ năm 2010 đến 2015 cả nước đã ghép được 900 ca thận. Hiện nay, tỷ lệ sống nhờ ghép thận trong trường hợp thận ghép của người mất não chiếm gần 90% sau 1 năm và 80% sau 5 năm và trên 50% sau 10 năm. Những tỷ lệ này lần lượt là 95%, 90%, 80% trong trường hợp thận ghép của người cho thận sống và cùng huyết thống. Ở Việt Nam, sau ghép thận phần lớn các bệnh nhân sau ghép đều trở về cuộc sống bình thường, có bệnh nhân nữ sinh được con, thời gian sống thêm sau 1 năm, sau 5 năm tương đương như các ca ghép trên thế giới. Và ca ghép thận sống lâu nhất đã bước sang năm thứ 23. Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nghệ an thực hiện ca ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùn huyết thống vào năm , tính đến nay đã thực hiện được 8 ca. coque iphone solde Chỉ định ghép thận – Ghép thận có thể thực hiện ở tất cả bệnh nhân STM giai đoạn cuối cho dù họ đã lọc máu hoặc sắp lọc máu. Với điều kiện bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện và không có chống chỉ định – Độ tuổi người nhận thận 16-60 tuổi (hiện nay đã có thể kéo dài đến 65 tuổi). Mặt khác chỉ định ghép thận chỉ cho phép khi tình trạng toàn thân đảm bảo để có thể tiến hành ghép thận được. Tuổi người cho nên tương đương hoặc lớn hơn, có thể từ 18-65 tuổi. Theo Bộ Y tế không nên lấy thận của người cho trên 60 tuổi. – Tiêu chuẩn người cho thận: + Xét nghiệm hòa hợp mô tương đồng: nhóm máu ABO, Rh, phản ứng chéo, kháng nhuyên hòa hợp mô của bạch cầu HLA đáp ứng yêu cầu. + Người cho có 2 thận có chức năng và hình thái bình thường. Không bị các bệnh lý thận trong tiền sử hoặc hiện tại. Tiền sử gia đình không có bố mẹ đẻ, anh chị em ruột bị bệnh thận đa nang. + Từ người chết não: tai nạn giao thông, sinh hoạt, và có hòa hợp mô. + Trạng thái sức khỏe: tốt, bảo đảm có thể phẫu thuật lấy thận và hồi phục bình thường sau mổ và không ảnh hưởng đến nghề nghiệp cũ, cuộc sống bản thân và gia đình. coque iphone 2019 soldes + Không mắc: Bệnh hệ thống, bệnh máu, ung thư, đái tháo đường, tăng huyết áp. – Có 3 nguyên nhân thích hợp nhất cho ghép thận: viêm cầu thận mạn, bệnh thận do bệnh đái tháo đường, bệnh thận do tăng huyết áp. Chống chỉ định – Chống chỉ định tuyệt đối: đang tồn tại bệnh ung thư hoặc huyết thanh HIV dương tính. – Chống chỉ định tạm thời: những bệnh nhiễm trùng mà bệnh lý này chưa được điều trị lành hoàn toàn, đặc biệt lao phổi và tiền sử ung thư. Cụ thể có các chống chỉ định sau: + Bệnh lý ung thư, nhồi máu cơ tim (vì tiên lượng thời gian sống ngắn) + Tai biến mạch máu não, nhiễm trùng cấp tính + Bệnh lao đang tồn tại, nhiễm siêu vi (HIV, viêm gan siêu vi, CMV….) Kỹ thuật ghép thận Lấy thận – Bảo vệ tối đa về giải phẫu (bao mỡ quanh thận, niệu quản) và chức năng quả thận lấp ghép. – Chọn thận bên lấy (phải hoặc trái) dựa vào đặc điểm mạch máu thận (thường chọn bên có 1 động mạch và 1 tĩnh mạch thận, kích thước đủ dài, tối thiểu từ 2 cm trở lên) và dựa vào chức năng thận (thận bên nào tốt hơn thì nên giữ lại cho người hiến thận). Rửa thận – Dung dịch rửa thận: dung dịch HTK (Custodiol) lạnh hoặc các dung dịch Uuro Collins, dung dịch UW (Univesity of Wisconsin). Thời gian rửa 5-10 phút. coque iphone x Rửa liên tục cho đến khi thận có màu trắng đều, độ căng đều, dung dịch chảy từ tĩnh mạch thận ra trong. Ghép thận – Vị trí ghép có thể 2 bên nhưng thường cố định thận ghép trong hố chậu phải, phẫu tích mạch máu là bước đầu tiên trong can thiệp theo các tình tự sau: – Nối tĩnh mạch được thực hiện trước tiên trong đó tĩnh mạch thận của người cho với tĩnh mạch chậu ngoài của người nhận kiểu tận-bên. – Nối động mạch được thực hiện sau đó, giữa động mạch của thận ghép nối tận-bên với động mạch chậu chung hay động mạch chậu ngoài hoặc bằng cách nối tận-tận với động mạch hạ vị. – Nối niệu quản của thận ghép thay đổi tùy thuộc vào tiền sử niệu học, những bất thường về bang quang và hiện diện của trào ngược bàng quang niệu quản. Thông thường nhất là niệu quản được nối vào bàng quang Điều trị thuốc ức chế miễn dịch được bắt đầu trước ghép, ngay sau khi nối mạch máu được thực hiện Giải phẫu thận và thận ghép (Nguồn: Human anatomy photo: Kidney fanpop.com) Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong ghép thận – Vấn đề cốt lõi trong ghép tạng nói chung cũng như trong ghép thận là sự thải ghép, sự ra đời và phát triển của thuốc ức chế miễn dịch là chìa khóa thành công cho quá trình chống thải ghép và duy trì chức năng tạng ghép. Bảng: Các thuốc ức chế miễn dịch điều trị sau ghép thận

Corticosteroides (Methypresnisolone, Prednisolone) – Corticosteroid được đưa vào điều trị thải ghép đầu tiên năm 1960. Tác dụng toàn thân của corticosteroid trên cơ thể của động vật có vú phản ánh rằng hầu hết các mô trong cơ thể có receptor của corticosteroid và chúng đều là tế bào đích của thuốc. – Cơ chế tác dụng: + Phong bế các cytokine từ lympho T và các tế bào trình diện kháng nguyên cũng như receptor của các cytokine. Corticosteroid còn ức chế quá trình mã hóa các gen tạo nên các cytokine, ức chế bộc lộ các Interlekin, TNFα.. Kết quả là tất cả các giai đoạn mã hóa lympho T đều bị ức chế. + Ngoài ra corticosteroid còn làm giảm tế bào lympho trong máu, ức chế sự tổng hợp, giải phóng và hoạt động của các chymokin, chống viêm, làm tăng bạch cầu đa nhân trung tính khi sử dụng liều cao steroid Ức chế calcineurin – Thuốc ức chế calcineurin đầu tiên sử dụng trong ghép thận vào năm 1980 là cyclosporine (CsA), một peptid được tách từ nấm Tolypocladium inflatum Gams ở trong đất. Một vài năm sau, Tacrolimus (TIAC) là một Macrolatone được tách từ nấm Streptomyces tsukubaensis được chấp nhận điều trị ức chế miến dịch trong ghép thận. coque iphone 8 – Nhóm ức chế calcineurin ức chế calcineurin phosphatase – đây là enzyme cần thiết cho quá trình phiên mã của gen để tổng hợp nên interleukin-2 và các cytokines tiền viêm khác. Sự ức chế calcineurin phosphatase dẫn tới ức chế hoạt hóa tế bào lympho T cũng như ức chế sự sản xuất cytokine từ lympho T giúp đỡ (Th1, Th2), ức chế những tế bào trình diện kháng nguyên và sự tăng sinh của các tế bào lympho trong tuần hoàn. Ngoài ra ức chế IL2 còn làm giảm sự sản xuất kháng thể từ lympho B – Hiện tại đây là 2 thuốc ức chế miễn dịch được sự dụng rộng rãi trong phác đồ ức chế miễn dịch sau ghép thận. vente de coque iphone Khi điều trị nhóm ức chế calcineurin cần phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu bằng cách định lượng nồng độ C0 và C2 (2 giờ sau khi uống thuốc) vì liều điều trị và liều độc tương đối hẹp. Azathioprine (Imuran, Imurel) – Là chất kháng chuyển hóa, được sử dụng trong ghép cơ quan hơn 50 năm nay. Hiện nay, với sự có mặt của cycloporin A, vai trò của azathioprin không cò quan trọng như trước đây – Cơ chế tác dụng: Azathioprin có cấu trúc tương tự purin, thuốc đi vào tế bào và gắn trên sự tổng hợp RNA, DNA, ức chế sự tăng sinh tiền tủy bào dẫn tới giảm số lượng monocyt trong tuần hoàn. Do đó Azathioprin ức chế mạnh đáp ứng miễn dịch ban đầu, có tác dụng phòng khởi phát thải ghép cấp, không có tác dụng điều trị ở giai đoạn thải ghép Mycophenolic Aicd và Mycophenolate Mofetil – MMF (Cellceft) được đưa vào điều trị ghép thận năm 1995 và là một dạng tiền chất. Dạng hoạt động của thuốc là Mycophenolic acid (MMA), là một sản phẩm lên men của một vài chủng Penicillium. Để cải thiện sinh khả dụng của MMF một dạng tan trong ruột non đã ra đời năm 2004 là MMA (myfortic). Hiện tại có 2 sản phẩm đã có sẵn trên thị trường là mycophenolate mofetil và mycophenolate sodium, cả 2 sản phẩm này đều chuyển hóa thành dạng hoạt động là mycophenolic acid. coque iphone soldes – MMA ức chế enzyme iosine monophosphate dehydro-genase (IMPDH). IMPDH cần thiết cho quá trình tổng hợp purine và xúc tác cho sự taọ thành guanosine nucleotide từ iosine. Sự ức chế tổng hợp guanosine của MMA dẫn tới ức chế sự tăng sinh của các tế bào lympho B và T. Phác đồ điều trị ức chế miễn dịch trong ghép thận Hiện tại có một số phác đồ ức chế miễn dịch được chỉ định sau ghép thận nhưng hai phác đồ phổ biến nhất hiện nay là: – Phác đồ: Neoral+Prednisolon+Cellcefft – Phác đồ: Tacrolimus+Prednisolon+Cellceft Tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nghệ an cũng sử dụng 1 trong 2 phác đồ điều trị. NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý SAU GHÉP THẬN Sau ghép thận, mặc dù chức năng thận ghép tốt, bệnh nhân trở lại cuộc sống khỏe mạnh như người bình thường nhưng bệnh nhân phải: – Nhớ uống thuốc đầy đủ hàng ngày đúng giờ quy định theo chỉ định của Bác sĩ chuyên khoa. – Sau ghép thận bệnh nhân vẫn có các nguy cơ tiềm ẩn như: thải ghép cấp, mặc khác do sự dụng các thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép nên làm suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn (viêm phổi, lao, nhiễm trùng đường tiểu…), virus (virus thông thường như thủy đạu, zona, CMV, EBV, BK virus…), nấm… Ngoài ra thuốc có thể gây ra các tác dụng phụ như: rậm lông, phì đại lợi, đái tháo đường sau ghép, viêm nang lông… – Bệnh nhân sau ghép cần tái khám định kỳ theo yêu cầu của Bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra nồng độ thuốc ức chế miễn dịch cho phù hợp cũng như thông báo sớm cho Bác sĩ khi có các triệu chứng bất thường như sốt, ho, tiêu chảy, tiểu buốt rát… KẾT LUẬN Với sự phát triển của y học hiện nay đặc biệt là sự phát triển mạnh mẽ, vượt bậc trong lĩnh vực ghép tạng, ghép thận được cho là sự lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Bởi nó mang lại sự cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống, hiệu quả về kinh tế. Bệnh nhân ghép thận có tuổi thọ dài hơn, tỷ lệ sống cao hơn so với bệnh nhân được lọc máu. Danh sách bệnh nhân chờ ghép thận vẫn ngày càng tiếp nối với những hình ảnh khắc khoải trông đợi từng giờ được kéo dài sự sống. Không chỉ từ những cuộc đời được hồi sinh, chính chân tình ấm áp của người hiến tạng đã mang tới cho họ một ngọn lửa hy vọng. Mong ngày càng có nhiều tầm lòng tự nguyện đăng ký hiến tạng từ người cho chết não hoặc chết tim. Bởi đó không chỉ là thể hiện tính nhân đạo và nhân văn cao cả, mà còn mang đến một mầm sống mới cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.