Điều trị nhiễm trùng ở người bệnh hồi sức tích cực (ICU) là một thách thức do bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao, các thay đổi đáng kể về dược động học và dược lực học của thuốc, đồng thời mọi sai sót nhỏ trong điều trị đều có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết cục người bệnh.
Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm cần kết hợp dữ liệu kháng thuốc tại địa phương với các yếu tố mắc vi khuẩn kháng thuốc của từng người bệnh, nhằm bảo đảm bao phủ căn nguyên gây bệnh kịp thời nhưng vẫn tuân thủ các nguyên tắc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý.
Tình trạng bệnh nặng có thể làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Do đó, cần áp dụng các chiến lược hiệu chỉnh liều thích hợp, sử dụng liều nạp đối với các kháng sinh thân nước và thực hiện theo dõi nồng độ thuốc trong máu khi có điều kiện.
Các biện pháp tối ưu hóa dược động học/dược lực học (PK/PD), như truyền kéo dài các kháng sinh beta-lactam, theo dõi nồng độ vancomycin và lựa chọn các kháng sinh thay thế phù hợp, có thể góp phần cải thiện hiệu quả điều trị ở những người bệnh có nguy cơ cao.
Việc khai thác chính xác tiền sử dị ứng thuốc và đánh giá khả năng phản ứng chéo giữa các nhóm kháng sinh là cần thiết để tránh sử dụng không cần thiết các kháng sinh phổ rộng hoặc các phác đồ điều trị kém tối ưu.
Người bệnh điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) thường được khởi trị kháng sinh phổ rộng ngay khi xuất hiện các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng. Tuy nhiên, xác suất thực sự mắc nhiễm trùng ở nhóm người bệnh này rất khác nhau, dao động từ các trường hợp không nhiễm trùng và không có rối loạn chức năng cơ quan đến nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng kèm suy đa cơ quan. Ngoài ra, nhiều tình trạng không do nhiễm trùng như viêm tụy cấp, phản ứng thuốc, hội chứng đáp ứng viêm sau phẫu thuật hoặc thuyên tắc phổi có thể biểu hiện tương tự nhiễm trùng, dẫn đến nguy cơ sử dụng kháng sinh không cần thiết.
Mặc dù nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là mục tiêu quan trọng trong chương trình quản lý kháng sinh, việc trì hoãn điều trị ở người bệnh sốc nhiễm trùng có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Nhiều nghiên cứu quan sát đã ghi nhận mối liên quan giữa thời gian chậm trễ sử dụng kháng sinh và nguy cơ tử vong gia tăng ở nhóm người bệnh này, trong đó mỗi giờ trì hoãn đều có thể làm giảm khả năng sống còn. Tuy nhiên, bằng chứng về lợi ích của việc khởi trị sớm kháng sinh phổ rộng ở người bệnh nhiễm trùng huyết không kèm sốc vẫn còn hạn chế, và lợi ích này càng kém rõ ràng hơn ở những trường hợp nhiễm trùng chưa tiến triển thành nhiễm trùng huyết. Do đó, quyết định sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cần được cá thể hóa dựa trên mức độ nghi ngờ nhiễm trùng và tình trạng lâm sàng của người bệnh. Không phải tất cả người bệnh nằm ICU có biểu hiện sốt đều cần được khởi trị ngay kháng sinh phổ rộng; ở những trường hợp chỉ sốt đơn thuần mà không có dấu hiệu suy giảm chức năng cơ quan hoặc diễn biến lâm sàng xấu đi, việc đánh giá bổ sung trước khi quyết định điều trị kháng sinh có thể là một lựa chọn phù hợp nhằm cân bằng giữa lợi ích điều trị và nguy cơ sử dụng kháng sinh không cần thiết.
Việc phân tầng nguy cơ và đánh giá chính xác chỉ định khởi trị kháng sinh có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, bởi việc sử dụng kháng sinh phổ rộng một cách thiếu chọn lọc không chỉ thúc đẩy sự xuất hiện và lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh mà còn làm gia tăng nguy cơ các biến cố bất lợi liên quan đến điều trị. Các biến cố này bao gồm nhiễm Clostridioides difficile, độc tính trên thận, các bội nhiễm cơ hội và những hậu quả liên quan đến sự mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy điều trị kháng sinh kinh nghiệm quá mức có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, một phần do các biến chứng kể trên cũng như do sự phá vỡ hệ vi sinh đường ruột, vốn giữ vai trò quan trọng trong duy trì cân bằng miễn dịch của cơ thể.
Vì vậy, việc cân bằng giữa nguy cơ điều trị không đầy đủ và nguy cơ điều trị quá mức là một thách thức thường gặp trong thực hành hồi sức tích cực. Trong bối cảnh kết quả vi sinh thường chỉ có sau 24-72 giờ kể từ thời điểm lấy mẫu, lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trở thành yếu tố quyết định trong giai đoạn điều trị ban đầu. Quyết định này cần được cá thể hóa dựa trên đánh giá toàn diện về biểu hiện lâm sàng, mức độ nặng của bệnh, đặc điểm dịch tễ và tình hình kháng kháng sinh tại địa phương, đồng thời xem xét các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng của từng người bệnh nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế các tác động bất lợi liên quan đến sử dụng kháng sinh.
Bảng 1. Các căn nguyên gây bệnh thường gặp và phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ở người bệnh nặng theo vị trí nhiễm trùng
Mặc dù kháng sinh đồ bệnh viện (antibiogram) cung cấp những thông tin quan trọng về mô hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh tại địa phương, công cụ này không phản ánh được nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (multidrug-resistant, MDR) ở từng người bệnh cụ thể. Do đó, việc lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm tối ưu cho người bệnh nặng cần dựa trên sự kết hợp giữa dữ liệu dịch tễ học địa phương và đánh giá các yếu tố nguy cơ cá thể của người bệnh. Các yếu tố dự báo nhiễm vi khuẩn MDR có thể khác nhau tùy theo vị trí nhiễm trùng. Chẳng hạn, các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi do vi khuẩn MDR có thể không hoàn toàn tương đồng với những yếu tố được ghi nhận trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy một số đặc điểm lâm sàng nhất định có mối liên quan nhất quán với nguy cơ gia tăng nhiễm các tác nhân MDR ở nhiều loại nhiễm trùng khác nhau. Việc nhận diện các yếu tố này giúp nâng cao khả năng lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp ngay từ giai đoạn đầu điều trị, đồng thời hạn chế cả nguy cơ điều trị không đầy đủ lẫn sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết. Những yếu tố dưới đây được xem là các yếu tố nguy cơ phổ biến và có giá trị dự báo cao nhất đối với nhiễm vi khuẩn đa kháng.
Tiếp xúc y tế gần đây, bao gồm nhập viện hoặc sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn trong vòng 90 ngày qua.
Nhiễm trùng bệnh viện.
Tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng và đường tĩnh mạch.
Tiền sử quần cư hoặc nhiễm trùng trước đó do MDR (ví dụ: MRSA, Enterococcus kháng vancomycin (VRE), Enterobacterales sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL), Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), MDR Pseudomonas).
Có các thiết bị y tế trong cơ thể, như catheter tĩnh mạch trung tâm, ống thông tiểu hoặc ống mở khí quản.
Ức chế miễn dịch, bao gồm hóa trị, điều trị corticosteroid toàn thân cho bệnh lý mạn tính hoặc ghép tạng/tế bào gốc.
Sốc nhiễm trùng, yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ nhiễm MDR và các kết cục bất lợi.
Thở máy, tăng nguy cơ MDR ở người bệnh viêm phổi.
Lọc máu hoặc các liệu pháp hỗ trợ chức năng cơ quan mạn tính khác.
Enterobacterales sinh ESBL cần được lưu ý do hiệu quả của các beta-lactam chống Pseudomonas còn gây tranh cãi thường được sử dụng hàng đầu (ví dụ: cefepim và piperacillin/tazobactam), vì vậy cần điều trị kinh nghiệm bằng carbapenem khi nghi ngờ nhiễm các căn nguyên này.
Các chủng Enterobacterales sinh beta-lactamase phổ mở rộng (extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) là những tác nhân cần được đặc biệt lưu ý khi lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ở người bệnh nặng. Điều này xuất phát từ việc hiệu quả điều trị của một số beta-lactam có hoạt tính trên Pseudomonas aeruginosa thường được sử dụng trong điều trị kinh nghiệm, như cefepime hoặc piperacillin/tazobactam, đối với các trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh ESBL vẫn còn nhiều tranh luận. Do đó, khi nguy cơ nhiễm các tác nhân này ở mức đáng kể, carbapenem thường được xem là lựa chọn kinh nghiệm ưu tiên nhằm bảo đảm khả năng bao phủ thích hợp ngay từ giai đoạn đầu điều trị.
Các yếu tố nguy cơ chính của nhiễm vi khuẩn sinh ESBL bao gồm: tiền sử quần cư hoặc nhiễm vi khuẩn ESBL trước đó; sử dụng cephalosporin thế hệ sau (đặc biệt khi người bệnh mắc nhiễm trùng huyết/sepsis trong lúc đang dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4); nhập viện gần đây hoặc sống tại cơ sở chăm sóc dài hạn; đặt ống thông tiểu; và đi đến những khu vực có tỷ lệ ESBL cao.
Mặc dù các chủng Enterobacterales sinh ESBL thường được ghi nhận nhiều nhất trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu, chúng cũng là nguyên nhân quan trọng của nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm trùng huyết và viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy ở người bệnh nặng. Việc nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ nêu trên có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, giúp tăng khả năng điều trị hiệu quả ban đầu và giảm nguy cơ sử dụng kháng sinh không đủ phổ tác dụng.
Các kháng sinh beta-lactam giữ vai trò trung tâm trong điều trị kháng sinh kinh nghiệm ở người bệnh nhập viện, đặc biệt là người bệnh hồi sức tích cực, nhờ phổ tác dụng rộng, đặc tính diệt khuẩn và hồ sơ an toàn tương đối thuận lợi. Trong nhóm này, các beta-lactam có hoạt tính trên Pseudomonas aeruginosa như piperacillin/tazobactam, cefepim và các carbapenem (imipenem/cilastatin, meropenem) thường được lựa chọn để điều trị ban đầu các nhiễm khuẩn nặng, bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm phổi và nhiễm khuẩn ổ bụng. Những thuốc này có khả năng bao phủ phần lớn các tác nhân Gram âm quan trọng, bao gồm P. aeruginosa, đồng thời duy trì hoạt tính đối với nhiều vi khuẩn Gram dương thường gặp trong thực hành lâm sàng.
Tuy nhiên, không phải tất cả các beta-lactam kháng Pseudomonas đều có phổ tác dụng tương đương. Mặc dù ceftazidim có hoạt tính tốt trên P. aeruginosa và nhiều vi khuẩn Gram âm khác, thuốc lại có hiệu quả hạn chế đối với các vi khuẩn Gram dương có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt là các cầu khuẩn Gram dương thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Do đó, ceftazidim thường không được khuyến cáo sử dụng đơn trị liệu trong điều trị kháng sinh kinh nghiệm khi chưa loại trừ nguy cơ nhiễm các tác nhân Gram dương, và có thể cần phối hợp với các thuốc khác để bảo đảm phổ bao phủ thích hợp trong giai đoạn điều trị ban đầu.
Lựa chọn giữa piperacillin/tazobactam và cefepim trong điều trị kinh nghiệm, đặc biệt khi phối hợp với vancomycin vẫn còn nhiều tranh cãi. Các nghiên cứu quan sát ban đầu cho thấy phối hợp vancomycin với piperacillin/tazobactam liên quan đến nguy cơ tổn thương thận cấp cao hơn so với vancomycin kết hợp cefepim, có thể do hiệp đồng độc tính trên thận. Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ACORN trên 2511 người bệnh sử dụng kháng sinh chống Pseudomonas trong vòng 12 giờ nhập viện (77% dùng kèm vancomycin) không ghi nhận sự khác biệt đáng kể về kết cục thận giữa hai phác đồ, qua đó đặt nghi vấn đối với các kết quả trước đây. Dù vậy, trung vị thời gian điều trị trong nghiên cứu chỉ là 2 ngày, nên nguy cơ độc tính thận khi điều trị kéo dài vẫn chưa rõ ràng. Tương tự, một phân tích toàn quốc trên 8427 người bệnh sốc nhiễm trùng cũng không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ AKI giữa piperacillin/tazobactam và cefepim.
Ngược lại, một nghiên cứu quan sát lớn sử dụng phân tích biến công cụ (instrumental variable analysis) ghi nhận tỷ lệ tử vong cao hơn ở người bệnh nhiễm trùng huyết được điều trị bằng piperacillin/tazobactam, có thể liên quan đến việc bao phủ vi khuẩn kỵ khí không cần thiết; tuy nhiên, kết quả này bị nghi ngờ do khả năng tồn tại sai lệch do chọn lọc trong phân tích dữ liệu. Trong khi đó, cefepim liên quan đến nguy cơ độc tính thần kinh, bao gồm bệnh não và co giật, đặc biệt ở người cao tuổi, người bệnh suy thận hoặc người bệnh nguy kịch khi dùng liều không phù hợp. Đáng chú ý, nghiên cứu ACORN ghi nhận tỷ lệ mê sảng cao hơn ở nhóm cefepim, dù các biểu hiện độc tính thần kinh khác như co giật chưa được đánh giá. Tổng hợp các bằng chứng hiện có, piperacillin/tazobactam nhìn chung vẫn được xem là an toàn khi phối hợp kinh nghiệm với vancomycin, đặc biệt trong các trường hợp cần bao phủ vi khuẩn kỵ khí hoặc ở người bệnh có nguy cơ cao gặp độc tính thần kinh liên quan đến cefepim.
Liệu pháp phối hợp theo kinh nghiệm với vancomycin và beta-lactam phổ rộng thường được chỉ định cho người bệnh nghi ngờ nhiễm trùng huyết nhằm bao phủ cả MRSA và vi khuẩn Gram âm. Tuy nhiên, MRSA thực tế chỉ chiếm một tỷ lệ tương đối nhỏ trong tổng số các trường hợp, dẫn đến việc sử dụng vancomycin ở nhiều người bệnh sau đó được xác định là không cần thiết khi xem xét lại dữ liệu vi sinh. Ở những người bệnh có đường truyền tĩnh mạch hạn chế, truyền vancomycin trước có thể làm chậm việc sử dụng beta-lactam do thời gian truyền kéo dài (thường ít nhất 60 phút để giảm phản ứng tiêm truyền). Hai nghiên cứu hồi cứu gợi ý rằng việc sử dụng beta-lactam trước vancomycin có thể cải thiện kết cục điều trị. Mặc dù các kết quả này có thể chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nhiễu, việc ưu tiên dùng beta-lactam trước vẫn được xem là hợp lý vì các thuốc này có thể truyền nhanh, dung nạp tốt, có tác dụng diệt khuẩn nhanh và bao phủ được phần lớn các tác nhân gây nhiễm trùng huyết.
Điều trị kinh nghiệm theo chiến lược “bao phủ kép” đối với Pseudomonas aeruginosa thường bao gồm hai kháng sinh thuộc các nhóm khác nhau, điển hình là một beta-lactam có hoạt tính kháng trực khuẩn mủ xanh phối hợp với fluoroquinolon hoặc aminoglycosid. Cách tiếp cận này thường được khuyến cáo ở người bệnh sốc nhiễm trùng hoặc những trường hợp có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn Gram âm đa kháng.
Mục tiêu chính của chiến lược bao phủ kép không phải nhằm tạo hiệu quả hiệp đồng kháng khuẩn mà nhằm tối đa hóa khả năng ít nhất một trong hai thuốc còn nhạy cảm với tác nhân gây bệnh trong thời gian chờ kết quả kháng sinh đồ. Điều này đặc biệt quan trọng vì điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp đã được chứng minh có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, nhất là ở người bệnh nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Một số nghiên cứu trên người bệnh nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Gram âm cho thấy liệu pháp bao phủ kép giúp tăng tỷ lệ điều trị kinh nghiệm phù hợp và có thể cải thiện tỷ lệ sống còn so với đơn trị liệu.
Tuy nhiên, hiện nay có rất ít bằng chứng chứng minh lợi ích của việc tiếp tục duy trì hai kháng sinh sau giai đoạn điều trị kinh nghiệm ban đầu. Ngược lại, kéo dài liệu pháp phối hợp có thể làm gia tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn, đặc biệt là độc tính trên thận liên quan đến aminoglycosid, đồng thời tạo thêm áp lực chọn lọc dẫn đến kháng kháng sinh. Vì vậy, ngay khi có kết quả kháng sinh đồ, cần đánh giá lại và thu hẹp phổ điều trị xuống một kháng sinh còn nhạy cảm.
Bao phủ kép thường không cần thiết ở những người bệnh có nguy cơ thấp nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hoặc ở các trường hợp lâm sàng ổn định. Bên cạnh đó, một số thuốc được sử dụng trong chiến lược này, đặc biệt là aminoglycosid, có khả năng thấm vào mô hạn chế trong một số loại nhiễm trùng như viêm phổi, làm giảm hiệu quả khi sử dụng đơn độc và cho thấy vai trò chủ yếu của chúng là hỗ trợ tạm thời trong giai đoạn điều trị kinh nghiệm. Do đó, chiến lược bao phủ kép nên được áp dụng có chọn lọc, đồng thời cần được ngừng sớm khi có dữ liệu vi sinh và tình trạng lâm sàng cho phép thực hiện xuống thang kháng sinh.
Sự gia tăng của các tác nhân gram âm kháng thuốc mạnh trong thập kỷ qua, bao gồm cả CRE và MDR P.aeruginosa đã tạo ra nhiều thách thức cho điều trị kháng sinh kinh nghiệm ở người bệnh hồi sức tích cực. May mắn là trong cùng giai đoạn này, nhiều phối hợp beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase (BL/BLI) mới an toàn và hiệu quả hơn đã ra đời như ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam và imipenem-cilastatin-relebactam, giúp giảm sự phụ thuộc vào các thuốc cũ có độc tính cao như colistin hoặc polymyxin B. Việc sử dụng thường quy theo kinh nghiệm các BL/BLI thế hệ mới này nhìn chung không được khuyến cáo do phổ kháng khuẩn rất rộng, chi phí cao và nguy cơ thúc đẩy đề kháng kháng sinh. Tuy nhiên, sử dụng kinh nghiệm có thể phù hợp ở một số người bệnh nguy cơ cao chọn lọc, đặc biệt là những người có tiền sử quần cư hoặc nhiễm CRE hoặc Pseudomonas khó điều trị, tiếp xúc y tế tại khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao hoặc sử dụng nhiều đợt kháng sinh phổ rộng gần đây. Trong các trường hợp này, khởi trị bằng một BL/BLI mới có thể phù hợp trong khi chờ kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Nếu sẵn có, các xét nghiệm chẩn đoán nhanh và hội chẩn sớm với chuyên gia bệnh truyền nhiễm nên được sử dụng để xuống thang kháng sinh kịp thời dựa trên kết quả vi sinh.
Mặc dù phần lớn người bệnh được điều trị vì nghi ngờ nhiễm trùng huyết không thực sự nhiễm MRSA, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao liên quan đến MRSA vẫn là cơ sở để cân nhắc điều trị kinh nghiệm bao phủ MRSA ở một số người bệnh nặng. Vancomycin thường phù hợp ở các người bệnh có quần cư MRSA trước đó, có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA, nghi ngờ viêm phổi, nhiễm trùng da và mô mềm nặng (đặc biệt có mủ), hoặc nghi ngờ nhiễm trùng huyết liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm. Điều trị kinh nghiệm cần được thu hẹp sớm ngay khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ.
Xét nghiệm phết mũi MRSA hiện được xem là một công cụ hữu ích để định hướng điều trị kháng sinh. Một kết quả phết mũi MRSA âm tính gần đây có giá trị tiên đoán âm (NPV) cao đối với viêm phổi do MRSA, vượt quá 95% trong nhiều nghiên cứu và có thể hỗ trợ an toàn cho việc không sử dụng hoặc ngừng vancomycin kinh nghiệm ở người bệnh nghi ngờ viêm phổi. Tuy nhiên, NPV thấp hơn trong các loại nhiễm trùng khác (nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng mô mềm), trong khi giá trị tiên đoán dương (PPV) lại hạn chế trong mọi trường hợp. Vì vậy, xét nghiệm phết mũi MRSA thích hợp hơn để loại trừ MRSA thay vì xác nhận sự hiện diện của căn nguyên này. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc áp dụng xét nghiệm MRSA phết mũi trong bối cảnh trên có thể giúp giảm sử dụng vancomycin không cần thiết ở người bệnh hồi sức nghi ngờ viêm phổi. Một kết quả PCR MRSA phết mũi âm tính thường vẫn còn giá trị ít nhất trong vòng 14 ngày, qua đó có thể kéo dài tính hữu ích của xét nghiệm này trong việc định hướng quyết định sử dụng kháng sinh trong suốt một đợt điều trị.
So với xét nghiệm tầm soát MRSA bằng phết mũi, vai trò của xét nghiệm phết trực tràng phát hiện Enterococcus kháng vancomycin (VRE) trong định hướng điều trị kháng sinh kinh nghiệm hiện vẫn còn ít được nghiên cứu. Tình trạng quần cư VRE trước đó được xem là một yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm VRE xâm lấn, đặc biệt ở những người bệnh suy giảm miễn dịch, nằm viện kéo dài hoặc đã tiếp xúc với kháng sinh phổ rộng trong thời gian gần đây. Ở các đối tượng nguy cơ cao này, điều trị kinh nghiệm bằng linezolid hoặc daptomycin có thể được cân nhắc khi kết quả phết trực tràng VRE dương tính, người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng nặng và Enterococcus được đánh giá là căn nguyên có khả năng gây bệnh, chẳng hạn trong nhiễm trùng ổ bụng hoặc nhiễm trùng liên quan catheter. Tuy nhiên, đa số người bệnh quần cư VRE không tiến triển thành nhiễm trùng xâm lấn, do đó giá trị dự báo dương tính của xét nghiệm còn hạn chế và một kết quả phết trực tràng dương tính đơn thuần thường không đủ cơ sở để chỉ định bao phủ kinh nghiệm VRE một cách thường quy. Ngoài ra, không giống như MRSA, các trường hợp nhiễm VRE thường có diễn tiến chậm hơn, đặc biệt trong nhiễm trùng huyết, tạo điều kiện để đánh giá thêm dữ liệu lâm sàng và vi sinh trước khi quyết định điều trị đích. Ngược lại, kết quả phết trực tràng VRE âm tính trước đó có thể cung cấp thông tin hữu ích trong việc loại trừ khả năng nhiễm VRE ở nhiều trường hợp và hỗ trợ quyết định không sử dụng kháng sinh bao phủ VRE theo kinh nghiệm. Vì vậy, xét nghiệm này nên được xem là một công cụ hỗ trợ đánh giá nguy cơ hơn là cơ sở duy nhất để quyết định khởi trị hoặc duy trì điều trị kháng VRE.
Sử dụng linezolid theo kinh nghiệm để điều trị nhiễm trùng hoại tử
Mặc dù vancomycin thường được sử dụng để bao phủ vi khuẩn gram dương theo kinh nghiệm trong các trường hợp nhiễm trùng da và mô mềm hoại tử nặng, nhưng linezolid ngày càng được ưu tiên nhờ khả năng ức chế tổng hợp protein và làm giảm biểu hiện nội độc tố. So với clindamycin – kháng sinh thường được dùng nhờ tác dụng ức chế độc tố thì linezolid có tỷ lệ nhạy cảm cao hơn đối với MRSA và Streptococcus. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn mô phỏng thử nghiệm mục tiêu (target trial emulation study) trên người bệnh nhiễm liên cầu nhóm A xâm lấn, linezolid không thua kém clindamycin về tỷ lệ tử vong nội viện khi phối hợp với beta-lactam, đồng thời không ghi nhận khác biệt đáng kể về thời gian nằm viện hoặc nguy cơ nhiễm C. difficile. Kết quả này ủng hộ việc sử dụng linezolid, đặc biệt khi tình trạng kháng clindamycin ngày càng gia tăng. Linezolid cũng có thể được sử dụng đơn trị thay vì phối hợp thêm thuốc khác. Một nghiên cứu bán thực nghiệm (quasiexperimental study) gần đây so sánh kết cục trước và sau khi cập nhật hướng dẫn nội bộ điều trị nhiễm trùng mô mềm hoại tử từ phác đồ vancomycin cộng clindamycin sang linezolid cho thấy hiệu quả tương đương nhưng tỷ lệ tổn thương thận cấp thấp hơn ở nhóm linezolid, có thể do giảm sử dụng vancomycin. Lợi ích này cũng có thể áp dụng cho viêm phổi hoại tử, mặc dù hiện còn thiếu các nghiên cứu có độ tin cậy cao. Ngoài các nhiễm trùng hoại tử, linezolid cũng cho thấy hiệu quả tương đương vancomycin trong các nhiễm MRSA nặng khác, chủ yếu là nhiễm trùng da mô mềm có biến chứng và viêm phổi.
Các loài Candida nằm trong số những nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng máu bệnh viện tại ICU và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Do đó, liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm đóng vai trò quan trọng ở những người bệnh nguy kịch có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng máu do Candida, bao gồm sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần, phẫu thuật ổ bụng (đặc biệt là trường hợp thủng đường tiêu hóa hoặc rò miệng nối), thời gian nằm ICU kéo dài, truyền máu và ức chế miễn dịch. Tình trạng quần cư Candida tại nhiều vị trí cũng có thể làm tăng nguy cơ, mặc dù yếu tố này không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các dấu hiệu lâm sàng như sốt kéo dài dù đã điều trị kháng sinh phổ rộng hoặc xuất hiện các dấu hiệu nhiễm trùng huyết mới mà chưa xác định được ổ nhiễm gợi ý khả năng nhiễm Candida xâm lấn. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị kháng nấm kinh nghiệm ở người bệnh nặng không giảm bạch cầu trung tính nhưng có nguy cơ cao nhiễm Candida xâm lấn đã không chứng minh được việc cải thiện kết cục lâm sàng, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn người bệnh phù hợp. Trong trường hợp quyết định điều trị kháng nấm kinh nghiệm, nhóm echinocandin thường được ưu tiên do có độ an toàn cao và phổ tác dụng rộng trên hầu hết các loài Candida, bao gồm C. glabrata và C. krusei. Việc xuống thang hoặc ngừng điều trị sớm dựa trên kết quả nuôi cấy và diễn tiến lâm sàng là cần thiết nhằm tránh điều trị quá mức và hạn chế tình trạng kháng thuốc kháng nấm.
Việc lựa chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm có thể trở nên phức tạp do tiền sử dị ứng. Có đến 35% số trường hợp người bệnh tự báo cáo về tình trạng dị ứng kháng sinh, mặc dù tỷ lệ thực tế thấp hơn nhiều. Việc ghi nhận dị ứng không chính xác có thể dẫn đến lựa chọn kháng sinh không tối ưu, làm tăng nguy cơ nhiễm C. difficile, thất bại điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, phải điều trị lặp lại và tăng tỷ lệ tử vong.
Bác sĩ cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng, phân biệt giữa các tác dụng không qua cơ chế miễn dịch (ví dụ tiêu chảy) hoặc tình trạng người bệnh đã dung nạp lại thuốc sau phản ứng với phản ứng quá mẫn thực sự. Đối với các phản ứng qua trung gian IgE, cần lưu ý khả năng phản ứng chéo. Ở nhóm beta-lactam, phản ứng chéo chủ yếu liên quan đến sự tương đồng ở nhóm thế R1: các cephalosporin thế hệ đầu có nhóm thế R1 tương tự aminopenicillin, trong khi các thế hệ sau có mức độ tương đồng rất ít. Các nghiên cứu test da cho thấy có tới 25% người bệnh dị ứng penicillin xác định phản ứng với cephalosporin thế hệ 1, nhưng chỉ khoảng 2,4% phản ứng với cephalosporin thế hệ 3…Tỷ lệ quá mẫn với carbapenem ở người bệnh dị ứng penicillin là dưới 1%. Với tỷ lệ phản ứng chéo thấp như vậy, cephalosporin thế hệ sau nên được cân nhắc như lựa chọn giúp hạn chế sử dụng carbapenem ở người bệnh dị ứng penicillin qua trung gian IgE. Mặc dù có thể cân nhắc dùng thử liều nhỏ (test dose), hội chẩn dị ứng hoặc giải mẫn cảm, giá trị thực tiễn của các biện pháp này còn hạn chế trong bối cảnh cần điều trị kinh nghiệm khẩn cấp.
Quản lý kháng sinh kinh nghiệm ở người bệnh nguy kịch đòi hỏi sự cân bằng giữa yêu cầu điều trị sớm, phù hợp với nguy cơ độc tính và kháng kháng sinh. Việc lựa chọn và tối ưu hóa phác đồ cần dựa trên dữ liệu vi sinh, yếu tố nguy cơ mắc MDR, tình hình đề kháng tại địa phương cũng như những thay đổi dược động học và dược lực học trên người bệnh nặng. Đánh giá lại phác đồ điều trị, hiệu chỉnh liều kháng sinh, kéo dài thời gian truyền beta-lactam và theo dõi nồng độ thuốc có thể góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện kết cục lâm sàng trên những người bệnh này.
Tài liệu tham khảo
Gillett EM, Dube KM, Rhee C. Antibiotic considerations in the critically ill: empiric choices and dosing. Crit Care Clin. 2026;42(3):585-609.
TB 3939/TB-BV THÔNG BÁO TUYỂN CHỌN, THU HÚT BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÔNG BÁO TUYỂN DỤNG HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN ĐỢT I NĂM 2026
THÔNG BÁO Về việc tiếp nhận vào viên chức năm 2026 tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Chung tay cứu sống nam sinh Lào, gắn kết tình hữu nghị Việt – Lào
Km5, Đại lộ Lê nin, phường Vinh Phú, tỉnh Nghệ An
02383.844.528
bvhndkna.info@gmail.com
19008082 - 0886.234.222
Copyright © 2026 BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
