I. Đại cương

– Thuốc cản quang chứa iod đóng vai trò quan trọng không thể thiếu trong chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt trong CT scan, chụp mạch và can thiệp mạch máu. Tuy nhiên, phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang vẫn là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng.

– Các phản ứng quá mẫn có thể dao động từ mày đay nhẹ cho tới phản vệ đe dọa tính mạng. Mặc dù các thế hệ thuốc cản quang mới đã cải thiện đáng kể độ an toàn thông qua giảm áp lực thẩm thấu và tối ưu cấu trúc hóa học, phản ứng quá mẫn vẫn tiếp tục xảy ra.

– Thuốc cản quang được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học và áp lực thẩm thấu. Nguy cơ gặp các phản ứng quá mẫn nhanh với thuốc bao gồm dị ứng hoặc giả dị ứng liên quan đến cấu trúc hóa học (ion hóa hoặc không ion hóa) và áp lực thẩm thấu của thuốc cản quang.

– Phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang chủ yếu gặp quá mẫn nhanh dạng phản vệ, mức độ phản vệ có thể nặng dẫn tới tử vong nhanh chóng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng 90% các phản ứng nhanh dạng phản vệ không phải qua cơ chế dị ứng thực sự (giả phản vệ), mặc dù triệu chứng trên lâm sàng và xử trí tương tự như phản vệ.

II. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

– Tỷ lệ phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 196.081 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ chung khoảng 0,73%, trong đó phản ứng nặng chiếm khoảng 0,01%.

– Các thuốc cản quang áp lực thẩm thấu cao dạng ionic có tỷ lệ phản ứng cao hơn rõ rệt so với thuốc non-ionic.

– Người bệnh có tiền sử quá mẫn thuốc cản quang trước đó có nguy cơ quá mẫn tăng gấp 5 lần nếu dùng lại thuốc cùng nhóm

– Người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc khác có nguy cơ quá mẫn thuốc cản quang tăng 2 – 5 lần người bình thường.

– Người bệnh mắc hen phế quản tăng 6 lần nguy cơ quá mẫn thuốc cản quang, đặc biệt ở người bệnh kiểm soát hen kém

– Nguy cơ tăng ở người lớn tuổi, nữ giới, thấp hơn ở trẻ nhỏ

– Tiền sử dùng thuốc chẹn beta giao cảm: gây tăng mức độ nặng của phản ứng quá mẫn, giảm đáp ứng điều trị.

– Bệnh tim mạch, suy thận cấp hoặc mạn tăng nguy cơ diễn biến nặng khi có quá mẫn xảy ra.

III. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế phản ứng quá mẫn với ICM rất phức tạp, bao gồm cả cơ chế miễn dịch lẫn không qua miễn dịch

– Phản ứng quá mẫn xảy ra qua trung gian IgE: kháng thể IgE gắn trên tế bào mast và tế bào bạch cầu ưa kiềm, sẽ bị hoạt hóa sau khi tái tiếp xúc với thuốc cản quang, dẫn tới phóng thích histamine và nhiều hóa chất trung gian khác gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, kích thích đầu mút thần kinh gây ngứa, co thắt cơ trơn. Trên lâm sàng gặp các triệu chứng phản vệ như: bna đỏ, mày đay, đau bụng, khó thở, thở rít, tụt huyết áp…

– Giả phản vệ: thời gian và triệu chứng gần như tương tự như phản vệ nhưng không qua cơ chế trung gian IgE đặc hiệu mà qua một số cơ chế khác gây hoạt hóa tế bào mast và tế bào bạch cầu ưa kiềm:

+ Hoạt hóa trực tiếp tế bào mast, cơ chế này liên quan đến ALTT và cấu trúc hóa học của thuốc cản quang.

+ Hoạt hóa hệ thống bổ thể.

+ Tổng hợp trực tiếp Bradykinin và các hoạt chất trung gian khác.

IV.  Chẩn đoán quá mẫn thuốc cản quang

Chẩn đoán quá mẫn thuốc cản quang tại thời điểm xảy ra phản ứng  chủ yếu dựa vào khai thác thông tin tiền sử và triệu chứng lâm sàng. Các test da hỗ trợ chẩn đoán dị ứng thuốc chỉ tiến hành sau khi tình trạng dị ứng ổn định ít nhất 1 tháng

1. Khai thác tiền sử

Khai thác tiền sử trước khi chụp giúp phân loại nguy cơ dị ứng của người bệnh, các yếu tố tiên lượng mức độ nặng của phản ứng quá mẫn:

– Tiền sử dị ứng bất kì thuốc nào trước đó: tên thuốc, đường dùng, hàm lượng và chỉ định dùng thuốc đó

– Tiền sử chụp cản quang trước đó, đã dung nạp hoặc có phản ứng phụ sau khi chụp? Thời gian xuất hiện triệu chứng, triệu chứng định hướng đến dị ứng hay triệu chứng độc cơ quan? Thuốc dùng điều trị phản ứng phụ khi đó là gì?

– Tiền sử các bệnh nền khác, có đang sử dụng chẹn beta giao cảm hoặc kháng histamine, corticoid?

– Tiền sử bản thân và gia đình có mắc bệnh atopy?

– Triệu chứng hiện tại: có nghi ngờ dị ứng hay không? Nếu có thì dị ứng nhanh hay chậm? Loại trừ nguyên nhân khác gây dị ứng có thể xảy ra: thuốc khác, thức ăn…

2. Khám lâm sàng

– Đo dấu hiệu sinh tồn: Đánh giá mức độ nặng của phản ứng dị ứng.

– Đánh giá tổn thương da: loại tổn thương (giãn mạch, mày đay, ban dát sẩn, viêm da…), có phù hợp với thời gian xuất hiện sau dùng thuốc?

– Khám hô hấp: tiếng rít thanh quản do phù thanh môn, ran co thắt phế quản, thông khí phổi.

– Khám tiêu hóa và các cơ quan khác.

3. Test da và xét ghiệm hỗ trợ chẩn đoán

– Khi đang có phản ứng dị ứng: Xét nghiệm histamine và tryptase trong những trường hợp phản vệ nặng như sốc phản vệ, giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây sốc khác

– Sau khi đã hồi phục.

– Test da với thuốc có giá trị chẩn đoán dị ứng thuốc cản quang qua trung gian IgE và lựa chọn thuốc an toàn hơn do giá trị dự báo âm tính của test da cao.

– Test kích thích với thuốc cản quang: được chỉ định khi nghi ngờ có dị ứng trên lâm sàng nhưng test da với thuốc âm tính.

V.  An toàn trong sử dụng thuốc cản quang

Để đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc cản quang, cần thực hiện các biện pháp sau:

– Nếu chụp cản quang không phải là bắt buộc, cân nhắc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác thay thế nếu được ở nhóm người bệnh nguy cơ cao.

– Lựa chọn thuốc ít nguy cơ.

– Đánh giá nguy cơ dị ứng bằng test da ở nhóm người bệnh nguy cơ cao.

– Điều trị dự phòng ở người bệnh nguy cơ dị ứng cao bằng kháng histamine và/hoặc corticoid trước khi chụp giúp giảm sự xuất hiện của các phản ứng phản vệ dị ứng nhanh mức độ nhẹ và vừa.

– Luôn theo dõi người bệnh sau tiêm thuốc cản quang ít nhất 30 phút.

– Luôn có hộp chống sốc và phương tiện cấp cứu tại nơi chụp.