Quản lý Bệnh thận mạn ở Bệnh nhân Đái tháo đường (Chronic Kidney Disease Management in the Patient With Diabetes Mellitus)

• Phát triển đột ngột phù hoặc quá tải dịch toàn thân không rõ nguyên nhân
• Các triệu chứng urê huyết cao, mặc dù nhiều triệu chứng không đặc hiệu và có thể có nguyên nhân lành tính hơn

Thông tin cơ bản

Thuật ngữ

• Bệnh thận do đái tháo đường: một thực thể bệnh lý trong đó mô bệnh học có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh và là đái tháo đường type 1 hay type 2
• Các phát hiện bệnh lý có thể bao gồm:
  • Tổn thương cầu thận, như dày màng đáy, giãn gian mạch và xơ cứng nốt cầu thận
  • Tổn thương ống kẽ, như teo ống thận và xơ hóa hoặc viêm mô kẽ
  • Tổn thương mạch máu, như hyalin hóa tiểu động mạch và xơ vữa động mạch lớn
• Bệnh thận đái tháo đường: chẩn đoán lâm sàng, không nhất thiết được xác nhận bằng sinh thiết, trong đó đánh giá dẫn đến kết luận đái tháo đường là nguyên nhân chính của bệnh thận
• Albumin niệu: sự hiện diện lượng albumin tăng cao trong nước tiểu được đo trong mẫu không định thời (phổ biến nhất) hoặc có định thời
  • Khi đo trong mẫu không định thời, kết quả được tính theo chỉ số với creatinine niệu đo đồng thời (UACR [tỷ lệ albumin/creatinine niệu])
• eGFR (mức lọc cầu thận ước tính): được xác định bằng cách sử dụng một chất chỉ điểm sinh học đo được (ví dụ, creatinine huyết thanh, cystatin C) và các đặc điểm khác của bệnh nhân (ví dụ, tuổi, giới) để định lượng khả năng lọc của thận, thường được biểu thị bằng mL/phút/1.73 m2
• CKD (bệnh thận mạn): chẩn đoán lâm sàng khi có bằng chứng về tổn thương thận (thường ở dạng albumin niệu hoặc protein niệu) và/hoặc giảm chức năng thận (thường eGFR dưới 60 mL/phút/1.73 m2)
• CKD ở bệnh nhân đái tháo đường: sự đồng mắc cả CKD và đái tháo đường; thường đái tháo đường có thể là căn nguyên của CKD nhưng không nhất thiết

Mô hình và điểm số nguy cơ

• Hướng dẫn KDIGO (Cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận) cung cấp hệ thống phân loại CKD có tính đến cả eGFR và mức độ protein niệu để thông tin về tiên lượng

• GFR được phân loại từ G1 (eGFR lớn hơn 90 mL/phút/1.73 m2) đến G5 (eGFR nhỏ hơn 15 mL/phút/1.73 m2)
• Albumin niệu được phân loại từ A1 (UACR nhỏ hơn 30 mg/g) đến A3 (UACR lớn hơn 300 mg/g)
• Các công cụ tính toán tương đối phức tạp có sẵn trực tuyến và khá chính xác để ước tính nguy cơ suy giảm chức năng thận hoặc tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở người sống với CKD
• Các phương trình bổ sung cho người mắc đái tháo đường và CKD dựa trên các thông số nhân khẩu học và xét nghiệm sẵn có đơn giản cũng đã được đề xuất trong y văn
• Một mô hình dự đoán có thể dự đoán đồng thời các nguy cơ cạnh tranh của tử vong hoặc tiến triển đến suy thận trong 5 năm ở bệnh nhân CKD từ trung bình đến nặng đã được chứng minh là chính xác và có sẵn trực tuyến

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị

• Khi bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán CKD, cần nỗ lực để đảo ngược hoặc cải thiện các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với kết cục thận và tim mạch bất lợi
• CKD, đặc biệt là albumin niệu, là dấu hiệu cho thấy tăng nguy cơ bệnh tim mạch
• Các thành phần cốt lõi của quản lý cần đề cập bao gồm:
  • Kiểm soát huyết áp
  • Ức chế RAS (hệ renin-angiotensin)
  • Kiểm soát đường huyết
  • Phòng ngừa bệnh tim mạch
  • Chế độ ăn hoặc dinh dưỡng
  • Hoạt động thể chất
  • Duy trì hoặc giảm cân nặng
  • Cai thuốc lá
  • Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý
  • Tránh các thuốc độc thận

Huyết áp

• Kiểm soát huyết áp rất quan trọng để giảm tử vong do tim mạch và làm chậm tiến triển CKD ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường
• Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường nên được cá thể hóa thông qua quá trình ra quyết định chung có xem xét đến nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ tiềm ẩn và sở thích của bệnh nhân
• Tối thiểu, hướng đến huyết áp dưới 140/90 mmHg cho tất cả bệnh nhân CKD và đái tháo đường
• Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hơn (bệnh tim mạch xơ vữa [ASCVD] đã có hoặc nguy cơ ASCVD 10 năm lớn hơn 10% (theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) hoặc 15% (theo hướng dẫn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ), hướng đến mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg
• Trong các trường hợp có thể an toàn đạt được mục tiêu huyết áp tâm thu thấp đến dưới 120 mmHg, có thể có thêm lợi ích, đặc biệt về phòng ngừa đột quỵ và giảm thêm albumin niệu, theo nhóm làm việc hướng dẫn KDIGO
• Khuyến cáo tất cả bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường theo dõi huyết áp tại nhà

Ức chế Hệ Renin Angiotensin

• Ức chế RAS là mục tiêu chính cho bệnh nhân đái tháo đường và CKD đã xác định do khả năng giảm albumin niệu, cải thiện kết cục tim mạch và giảm nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối
• Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là các thuốc đầu tay cho ức chế RAS, vì chúng cải thiện các kết cục tim mạch và thận cứng
• Bằng chứng về việc các thuốc này bảo tồn chức năng thận mạnh nhất ở những bệnh nhân có đái tháo đường, tăng huyết áp, albumin niệu từ trung bình đến nặng và giảm chức năng thận
• Một số nhưng không phải tất cả các hướng dẫn khuyến cáo rằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB nên được kê đơn cho bệnh nhân có albumin niệu không có tăng huyết áp
• Việc bắt đầu thuốc ức chế ACE hoặc ARB thường liên quan đến tăng mức creatinine và giảm tương ứng eGFR
  • Tuy nhiên, giảm eGFR dưới 30% không nhất thiết phải xem là lý do để ngừng thuốc
  • Nếu giảm eGFR lớn hơn 30%, xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc và bắt đầu đánh giá hẹp động mạch thận hoặc nguyên nhân góp phần khác

• Tăng kali máu là tác dụng phụ thường gặp của phong tỏa RAS và thường là yếu tố hạn chế liều

• Có thể khắc phục bằng cách kết hợp các thuốc này với thuốc lợi tiểu (ví dụ: chlorthalidone) có thể chống lại xu hướng tăng kali máu
• Tương tự, các nhựa gắn kali mới như patiromer và sodium zirconium cyclosilicate có thể được sử dụng để cho phép tiếp tục phong tỏa RAS ở những bệnh nhân có xu hướng tăng kali máu

• Tác dụng phụ thường gặp thứ hai của thuốc ức chế ACE là ho do bradykinin; trong hầu hết các trường hợp, có thể dùng ARB thay thế
• Phù mạch là tác dụng phụ đáng chú ý khác của thuốc ức chế ACE
  • Có thể xem xét dùng ARB cho người đã từng bị phù mạch do thuốc ức chế ACE nếu đã qua 6 tuần kể từ khi ngừng thuốc ức chế ACE

Kiểm soát đường huyết

• Kiểm soát đường huyết thường được theo dõi bằng mức HbA1C, mặc dù có thể có những hạn chế về độ chính xác của chỉ số đường huyết này trong CKD tiến triển
• Trong hầu hết trường hợp, mục tiêu HbA1C nên dưới 8.0%; tuy nhiên, ở nhiều người, kiểm soát chặt chẽ hơn có thể là mong muốn
• Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chấp nhận mức HbA1C cao hơn bao gồm:
  • Mức độ nặng của bệnh thận
  • Sự hiện diện của biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường
  • Gánh nặng đáng kể của các bệnh đồng mắc
  • Tuổi thọ ngắn
  • Suy giảm nhận biết hạ đường huyết
  • Khuynh hướng của liệu pháp chống tăng đường huyết gây hạ đường huyết
  • Nguồn lực khan hiếm cho quản lý hạ đường huyết
• Trong các trường hợp mong muốn hoặc có thể đạt được kiểm soát HbA1C nghiêm ngặt (mức HbA1C dưới 6.5%), chọn các thuốc không gây nguy cơ hạ đường huyết
• HbA1C có thể kém tin cậy hơn ở bệnh nhân CKD tiến triển. Ví dụ, khi có thời gian sống của hồng cầu ngắn hơn, mức HbA1C sẽ đánh giá thấp mức đường huyết trung bình
• Sử dụng fructosamine hoặc albumin glycated để theo dõi mức đường huyết theo thời gian có thể là một lựa chọn thay thế cho một số bệnh nhân, mặc dù độ chính xác có thể bị ảnh hưởng bởi một số tình trạng (ví dụ: thay đổi mức protein huyết thanh, bệnh gan, suy dinh dưỡng, rối loạn tuyến giáp, mang thai)

• Theo dõi đường huyết liên tục và tự theo dõi đường huyết là các công cụ được sử dụng để đo mức đường trong mô kẽ hoặc máu mao mạch của bệnh nhân hàng ngày (hoặc nhiều lần một ngày); những số đo này được sử dụng để tự điều chỉnh liều insulin
• Việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 và CKD nên xem xét nhiều yếu tố, bao gồm nhu cầu điều chỉnh liều với GFR giảm, khuynh hướng hạ đường huyết và tác động trực tiếp lên thận

Thuốc chống đái tháo đường

METFORMIN

• Metformin thường được xem xét như liệu pháp ban đầu cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 2, bao gồm cả những người có CKD giai đoạn sớm
• Thuốc ức chế SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2) đã được chứng minh có lợi ích thận và tim mạch quan trọng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi thuốc được bắt đầu khi eGFR lớn hơn 20 mL/phút/1.73 m2, độc lập với tác dụng hạ đường huyết
• Một số thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (glucagon-like peptide 1) (ví dụ: liraglutide, dulaglutide, semaglutide) đã được chứng minh trong các thử nghiệm kết cục tim mạch là giảm nguy cơ bệnh thận mới hoặc xấu đi
• Cả thuốc ức chế SGLT2 và GLP-1 RA đều giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và CKD
  • Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE, LEADER và SUSTAIN-6, empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutide và semaglutide tương ứng, mỗi loại đều giảm biến cố tim mạch, được đánh giá là kết cục chính, so với giả dược

Lipid

• Tăng lipid máu là yếu tố nguy cơ quan trọng cho biến cố tim mạch trong quần thể chung và bệnh nhân đái tháo đường
• Nên xét nghiệm hồ sơ lipid tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường
• Hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo xét nghiệm hồ sơ lipid 5 năm một lần sau chẩn đoán
• Khuyến cáo thay đổi lối sống để điều trị tăng lipid máu thông qua tăng hoạt động thể chất và can thiệp dinh dưỡng y tế, bao gồm các mô hình ăn uống liên quan đến nguy cơ tim mạch thấp hơn như chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc chế độ ăn thực vật khác có ít chất béo bão hòa

• Việc xác định ai có thể được hưởng lợi từ điều trị lipid có thể áp dụng cho bất kỳ ai có nguy cơ ASCVD lần đầu trong 10 năm vượt quá 10%

• Các công cụ tính toán trực tuyến có thể được sử dụng để dễ dàng tính toán nguy cơ sử dụng các số đo lipid và các biến số lâm sàng sẵn có khác

• Điều chỉnh liều statin dựa trên theo dõi lipid định kỳ không còn được khuyến cáo chung nhưng vẫn có thể có vai trò
  • Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo theo dõi lipid 4-12 tuần sau khi bắt đầu hoặc thay đổi liều và hàng năm sau đó, vì có thể giúp theo dõi đáp ứng với liệu pháp và thông tin về tuân thủ thuốc
• Statin hoặc liệu pháp kết hợp statin-ezetimibe được khuyến cáo trong CKD không phụ thuộc lọc máu với các cân nhắc sau:
  • Ở người lớn từ 50 tuổi trở lên có eGFR dưới 60 mL/phút/1.73 m2 nhưng không được điều trị bằng lọc máu dài hạn hoặc ghép thận (phân loại GFR G3a-G5), khuyến cáo điều trị bằng statin hoặc kết hợp statin-ezetimibe
  • Ở người lớn từ 50 tuổi trở lên bị CKD và eGFR lớn hơn 60 mL/phút/1.73 m2 thường có albumin niệu (phân loại GFR G1 và G2), khuyến cáo dùng statin
  • Ở người lớn từ 18-49 tuổi bị CKD (không lọc máu dài hạn hoặc có ghép thận), khuyến cáo điều trị statin nếu có các bệnh đồng mắc khác, bao gồm:
    • Đái tháo đường
    • Bệnh mạch vành đã biết (nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành)
    • Đột quỵ thiếu máu cục bộ trước đó
    • Ước tính tỷ lệ mới mắc tử vong do mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong trong 10 năm lớn hơn 10%
  • Việc sử dụng statin ở bệnh nhân đang lọc máu hoặc ghép thận không nằm trong các khuyến cáo này

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

Thay đổi lối sống

• Sức khỏe tổng thể của bệnh nhân nên là trọng tâm chính; khuyến khích áp dụng lối sống lành mạnh nói chung
• Khuyến khích người bị CKD thực hiện hoạt động thể chất tương thích với sức khỏe tim mạch và khả năng chịu đựng, đạt được cân nặng khỏe mạnh và ngừng hút thuốc

Chế độ ăn

• Các khuyến nghị và kê đơn về chế độ ăn nên được cá thể hóa, cân bằng giữa giá trị cá nhân và văn hóa với nguồn lực sẵn có
• Dùng chế độ ăn ít thịt chế biến và giàu rau củ quả; bổ sung rau củ quả có thể bảo tồn eGFR ở bệnh nhân CKD tiến triển
• Giảm thiểu tiêu thụ carbohydrate, đặc biệt là carbohydrate đơn giản, là chiến lược không dùng thuốc để cải thiện đường huyết
• Chế độ ăn giảm natri (dưới 2 g natri mỗi ngày hoặc dưới 5 g natri clorua mỗi ngày) có thể giúp kiểm soát tăng huyết áp
• Khuyên thay đổi chế độ ăn hoặc hạn chế calo để hỗ trợ giảm cân
• Chế độ ăn ít protein (0.8 g/kg/ngày cho những người đái tháo đường và CKD chưa điều trị lọc máu) có thể giúp làm chậm tốc độ tiến triển trong CKD, mặc dù cần thận trọng để không làm ảnh hưởng đến các chiến lược kiểm soát đường huyết thành công nếu duy trì lượng calo bằng cách tiêu thụ carbohydrate đơn giản
• Các khuyến nghị khác nhau giữa các hướng dẫn thực hành lâm sàng khác nhau (Quỹ Thận Quốc gia, Hiệp hội Quốc tế về Dinh dưỡng Thận và Chuyển hóa, KDIGO và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) về lượng protein chính xác trong chế độ ăn ở CKD không phụ thuộc lọc máu
• Hướng dẫn dinh dưỡng KDOQI 2020 của Quỹ Thận Quốc gia cung cấp một trong những nguồn khuyến nghị về chế độ ăn nghiêm ngặt nhất
• Hướng dẫn CKD 2024 của KDIGO ủng hộ việc đưa vào chế độ ăn dựa trên thực vật để hạn chế tiến triển của CKD và giảm thiểu nguy cơ một số biến chứng của CKD (ví dụ: nhiễm toan chuyển hóa)
• Cũng khuyến cáo bệnh nhân CKD tránh thịt chế biến và thực phẩm siêu chế biến để hạn chế tiến triển của bệnh thận

Hoạt động thể chất

• Khuyên bệnh nhân tham gia hoạt động thể chất thường xuyên, với mục tiêu tập thể dục 150 phút mỗi tuần
• Các lợi ích sức khỏe chức năng liên quan đến chất lượng cuộc sống có thể đến từ cả tập luyện sức bền và tim mạch, dù được đo bằng các chỉ số khách quan như khả năng hiếu khí và hiệu suất cơ bắp hay kết quả tự báo cáo của bệnh nhân

• Duy trì và cải thiện khối lượng cơ có thể giúp kiểm soát đường huyết
• Do bệnh nhân đái tháo đường và CKD có nguy cơ cao xảy ra các biến cố bất lợi (ví dụ: té ngã, hạ đường huyết) khi tham gia hoạt động thể chất, họ nên theo dõi và điều chỉnh việc tiêu thụ chất lỏng cùng với việc theo dõi thường xuyên mức đường huyết, phù hợp với loại và cường độ chương trình tập luyện của họ

Quản lý cân nặng

• Béo phì và thừa cân là các yếu tố tiến triển CKD đã biết và làm xấu đi việc kiểm soát đái tháo đường; do đó, duy trì cân nặng bình thường nên là ưu tiên cho bệnh nhân CKD và đái tháo đường
• Chỉ số BMI làm điểm khởi đầu để phân loại cân nặng
  • Các đo lường bổ sung (ví dụ: đo vòng bụng) hoặc các đo lường thành phần cơ thể phức tạp hơn có thể có vai trò xác định thành phần cơ thể ở từng bệnh nhân cụ thể
• Khuyến cáo giảm cân cho bệnh nhân béo phì hoặc thừa cân để hỗ trợ kiểm soát đường huyết và huyết áp
• Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, béo phì và CKD (GFR dưới 40 mL/phút/1.73 m2), một chương trình giảm cân dẫn đến giảm 12% cân nặng cũng giảm albumin niệu 36%, cải thiện chức năng thận và cải thiện kiểm soát đường huyết

Cai thuốc lá

• Hút thuốc gây nguy cơ phát triển CKD, và bệnh nhân tiếp tục hút thuốc có nguy cơ tăng cao về tiến triển CKD
• Tất cả bệnh nhân nên được tư vấn tránh các sản phẩm thuốc lá
• Các chiến lược cai thuốc lá hiệu quả bao gồm can thiệp hành vi nhận thức và can thiệp bằng thuốc
• Hậu quả của hút thuốc lên kết cục tim mạch được phóng đại ở bệnh nhân đái tháo đường và CKD

Tránh các chất độc thận

• Tránh các thuốc có nguy cơ gây tổn thương thận, giảm chức năng thận hoặc làm nặng thêm các biến chứng của bệnh thận (tức là các chất độc thận)
• Trong thực hành lâm sàng ngoại trú, NSAID có lẽ là nhóm thuốc độc thận thường gặp nhất
  • NSAID có thể dẫn đến giảm eGFR, giữ natri và tăng nguy cơ tăng kali máu và hạ natri máu
  • Ít gặp hơn, NSAID có thể độc lập dẫn đến tổn thương bệnh lý của thận, bao gồm viêm thận kẽ mạn tính, viêm thận kẽ cấp và bệnh thận màng
  • Trong một số trường hợp CKD, có thể sử dụng NSAID nhưng cần theo dõi thường xuyên hơn về chức năng thận và điện giải
• Các thuốc OTC khác, bao gồm một số thực phẩm chức năng, có nguy cơ độc thận
• Thuốc ức chế bơm proton có một số nguy cơ phát triển CKD và có thể gây viêm thận kẽ
  • Nếu có thể, tránh thuốc ức chế bơm proton và các thuốc khác như thuốc chẹn H2 (ví dụ: famotidine). Tuy nhiên, trong trường hợp không nghi ngờ độc thận, nên sử dụng thuốc ức chế bơm proton
  • Nếu bệnh lý đường tiêu hóa nặng (ví dụ: thực quản Barrett hoặc loét dạ dày) được xác định hoặc nghi ngờ, tỷ lệ lợi ích-nguy cơ có thể nghiêng về phía tiếp tục sử dụng

Liệu pháp thuốc

• Có thể phân loại dựa trên mục đích điều trị, như các điều trị để:
  • Cải thiện kiểm soát đường huyết
  • Cải thiện huyết áp
  • Làm chậm tiến triển của CKD và giảm protein niệu
  • Cải thiện kết cục tim mạch
  • Một số thuốc, như thuốc ức chế SGLT2, có thể giúp đạt được nhiều mục tiêu
• CKD làm phức tạp liệu pháp dùng thuốc vì eGFR giảm có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa của nhiều thuốc và có thể dẫn đến tăng nguy cơ tác dụng phụ
• Một số thuốc không được khuyến cáo dưới một số ngưỡng eGFR nhất định do mất hiệu quả và/hoặc tăng nguy cơ tác dụng phụ và độc tính

• Các điều trị kiểm soát đường huyết được đề cập chi tiết hơn trong các phần khác
• Tương tác giữa một nhóm điều trị nhất định và các khía cạnh quản lý cụ thể trong CKD được nhấn mạnh ở đây

Thuốc chống tăng huyết áp

• Khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp trong bối cảnh CKD và đái tháo đường, thường cần nhiều hơn 1 thuốc để đạt được mục tiêu huyết áp
• Không có thử nghiệm được thiết kế tốt nào so sánh kết cục tim mạch hoặc sống còn cho các thuốc hoặc nhóm thuốc chống tăng huyết áp cụ thể ở bệnh nhân có cả tăng huyết áp và CKD

Thuốc ức chế RAS

• Ức chế RAS bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB là khía cạnh cơ bản trong điều trị bệnh thận đái tháo đường, vì nhóm thuốc này đã được chứng minh cải thiện các kết cục tim mạch và thận cứng
• Thuốc đầu tay cho ức chế RAS là thuốc ức chế ACE hoặc ARB, vì chúng cải thiện các kết cục tim mạch và thận cứng
• Bằng chứng rằng các thuốc này bảo tồn chức năng thận mạnh nhất ở những bệnh nhân có đái tháo đường, tăng huyết áp, albumin niệu từ trung bình đến nặng và giảm chức năng thận
• Không nên kết hợp cả thuốc ức chế ACE và ARB do tăng nguy cơ tác dụng phụ với ít lợi ích bổ sung
• Kết hợp thuốc ức chế ACE hoặc ARB với thuốc ức chế renin trực tiếp có thể không có lợi, có thể có hại và nên tránh dựa trên các tín hiệu an toàn từ các thử nghiệm lâm sàng lớn

Lợi tiểu

• Thuốc lợi tiểu thường cần thiết để đạt được mục tiêu huyết áp trong CKD
• Thuốc lợi tiểu thường được kết hợp với phong tỏa RAS và có tác dụng hiệp đồng trong kiểm soát huyết áp
• 2 nhóm thuốc lợi tiểu thường được sử dụng nhất (thiazide và lợi tiểu quai) giảm nồng độ kali; tác dụng này có thể được sử dụng để bù trừ xu hướng tăng kali máu của phong tỏa RAS

• Thuốc lợi tiểu thiazide là nhóm lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất để kiểm soát huyết áp
  • Thuốc lợi tiểu thiazide có một số nguy cơ ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết và gây tăng acid uric máu, mặc dù những nguy cơ này thường có thể được giảm thiểu
  • Theo dõi hạ natri máu là quan trọng khi sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide, đặc biệt ở người cao tuổi
  • Chlorthalidone và indapamide có tác dụng kéo dài hơn hydrochlorothiazide và thường được ưu tiên do giảm nguy cơ tác dụng phụ chuyển hóa (tăng đường huyết, tăng acid uric máu)
  • Trước đây, thiazide được cho là mất hiệu quả với eGFR dưới 30 mL/phút/1.73 m2; tuy nhiên, dữ liệu gần đây cho thấy chlorthalidone vẫn có hiệu quả đến eGFR 15 mL/phút/1.73 m2
• Thuốc lợi tiểu quai được sử dụng để kiểm soát huyết áp do quá tải thể tích thường xuyên hơn trong CKD so với hầu hết các quần thể khác, đặc biệt là với CKD tiến triển
• Thuốc lợi tiểu quai tác dụng ngắn (ví dụ: bumetanide, furosemide) cần được dùng ít nhất hai lần một ngày khi sử dụng để kiểm soát huyết áp, trong khi các thuốc tác dụng dài hơn (ví dụ: torsemide) có thể được dùng một lần mỗi ngày
• Thuốc lợi tiểu quai hiệu quả hơn trong điều trị quá tải dịch so với thuốc lợi tiểu thiazide; điều này có thể đặc biệt quan trọng với protein niệu nặng và phù liên quan (hội chứng thận hư)
  • Chúng có nguy cơ gây giảm thể tích lộ liễu cao hơn so với thiazide
  • Cần theo dõi chức năng thận và điện giải sau khi thay đổi liều và sau đó định kỳ trong khi bệnh nhân dùng những thuốc này
  • Kết hợp thuốc lợi tiểu quai với thuốc lợi tiểu thiazide có thể có vai trò trong việc vượt qua kháng thuốc lợi tiểu, nhưng nguy cơ thay đổi điện giải (hạ kali máu), cạn kiệt thể tích và tổn thương thận cấp tăng lên

Thuốc chẹn kênh canxi

• Dihydropyridine là một nhóm thuốc chẹn kênh canxi không làm chậm nhịp tim và là các thuốc chống tăng huyết áp phổ biến hơn (ví dụ: nifedipine giải phóng kéo dài, amlodipine)
• Dihydropyridine thường không được cho là có tác dụng bảo vệ thận đặc hiệu trong CKD ở bệnh nhân đái tháo đường. Tuy nhiên, dựa trên hiệu quả trong hạ huyết áp và tác động trung tính trên các thông số chuyển hóa, chúng thường được sử dụng với tác dụng có lợi
• Phù chi dưới là tác dụng phụ thường gặp, và bệnh nhân nên được cảnh báo về điều này. Phù thường sẽ cải thiện theo thời gian và thường có thể được kiểm soát mà không cần ngừng thuốc, mặc dù trong các trường hợp nặng, ngừng thuốc là một hướng xử trí thích hợp
• Phù chi dưới có thể giảm bằng cách bắt đầu thuốc chẹn kênh canxi sau khi đã bắt đầu thuốc ức chế ACE hoặc ARB

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid

• Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid có thể có lợi ích bổ sung ở bệnh nhân đái tháo đường và CKD có protein niệu rõ rệt hoặc tăng huyết áp kháng trị
• Các thuốc ức chế thụ thể aldosterone dạng steroid (ví dụ: spironolactone, eplerenone) có vai trò trong tăng huyết áp kháng trị
  • Có thể hữu ích như thuốc thứ ba hoặc thứ tư trong tăng huyết áp kháng trị (thường kết hợp với thuốc lợi tiểu, phong tỏa RAS và thuốc chẹn kênh canxi)
  • Tăng kali máu là mối quan ngại và cần theo dõi cẩn thận nồng độ kali, đặc biệt ở bệnh nhân cũng đang dùng phong tỏa RAS
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 và CKD có albumin niệu và nồng độ kali bình thường khi dùng liều tối đa dung nạp được của thuốc ức chế ACE hoặc ARB, có thể xem xét thêm finerenone để cải thiện kết cục tim mạch và giảm nguy cơ tiến triển CKD
  • Finerenone, một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid, đã được FDA phê duyệt để giảm nguy cơ giảm eGFR kéo dài, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân CKD liên quan đến đái tháo đường type 2

• Khi kết hợp với phong tỏa RAS (như thường được thực hiện trong các nghiên cứu này), cần đặc biệt chú ý theo dõi và điều trị tăng kali máu khi nó xuất hiện

• Trong thử nghiệm có kiểm soát, tỷ lệ tăng kali máu có thể thấp hơn so với thực tế lâm sàng như đã thấy trong các nghiên cứu trước đây với spironolactone
• Theo dõi cẩn thận nồng độ kali, với điều chỉnh liều finerenone và/hoặc thêm các nhóm thuốc bổ trợ làm giảm kali huyết thanh (thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế SGLT2, hoặc nhựa gắn kali), có thể cho phép tiếp tục sử dụng trong một số trường hợp

• Các thuốc ức chế tổng hợp aldosterone đã được nghiên cứu cho tăng huyết áp kháng trị, và vai trò của chúng trong quản lý CKD độc lập với những tác dụng điều trị này đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm giai đoạn 3

Thuốc chống đái tháo đường

Insulin

• Có nhiều loại insulin và hệ thống cung cấp insulin khác nhau. Đây là nền tảng điều trị trong đái tháo đường type 1 và có vai trò xác định trong đái tháo đường type 2, mặc dù trong đái tháo đường type 2 thường không phải là liệu pháp đầu tay
• Thận đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa insulin và quá trình tạo đường mới
  • Tăng nguy cơ hạ đường huyết và kéo dài tác dụng thuốc với chức năng thận suy giảm
  • Cần thận trọng và điều chỉnh liều tương ứng với chức năng thận suy giảm, đặc biệt với eGFR dưới 30 mL/phút/1.73 m2 và thậm chí nhiều hơn với eGFR dưới 15 mL/phút/1.73 m2 để tránh hạ đường huyết
  • Theo dõi đường huyết liên tục có thể đóng vai trò quan trọng ở bệnh nhân CKD tiến triển cần điều trị insulin để tránh các đợt hạ đường huyết trong khi cải thiện kiểm soát đường huyết
  • Chi phí insulin, đặc biệt là insulin tương tự, có thể đáng kể

Metformin

• Metformin nên được xem xét như liệu pháp đầu tay tiềm năng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 không có bệnh thận trung bình đến nặng
  • Tác dụng tổng thể tích cực trên kiểm soát đường huyết, thường có hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi và chi phí thấp
  • Metformin chống chỉ định khi GFR dưới 30 mL/phút/1.73 m2, chủ yếu do tăng nguy cơ nhiễm toan lactic, mặc dù hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong
• Nên xem xét giảm liều với eGFR dưới 45 mL/phút/1.73 m2 (khoảng nửa liều)
• Metformin nên được tạm ngưng ở bệnh nhân không ổn định và đặc biệt khi bệnh nhân nhập viện với bệnh cấp tính

Thuốc ức chế Sodium-Glucose Cotransporter 2

• Thuốc ức chế SGLT2 đã được chứng minh có lợi ích thận và tim mạch quan trọng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2
  • Ức chế hấp thu tại SGLT2 ở ống lượn gần
  • Thuốc ức chế SGLT2 không được khuyến cáo hoặc FDA phê duyệt sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 do nguy cơ cao nhiễm toan ceton đái tháo đường
  • Cơ quan Thuốc châu Âu ban đầu phê duyệt thuốc ức chế SGLT2 sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 nhưng đã thu hồi phê duyệt đó vào năm 2021 do tần suất cao nhiễm toan ceton đái tháo đường ở những người dùng dapagliflozin
• Cải thiện HbA1C ở bệnh nhân chưa điều trị khoảng 0.9%, trong khi khi thêm vào metformin (phổ biến hơn trong các thử nghiệm lâm sàng), cải thiện khoảng 0.6%
• Lợi ích tim mạch hoặc thận thường được coi là tác dụng nhóm, mặc dù việc lựa chọn thuốc nên được thực hiện theo cách dựa trên bằng chứng có xem xét đến kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho các chỉ định cụ thể và nhu cầu lâm sàng của từng bệnh nhân được điều trị

• Thuốc ức chế SGLT2 giảm albumin niệu khoảng 20% đến 30%
• Thuốc ức chế SGLT2 giảm nguy cơ tiến triển của bệnh thận khoảng 30% đến 40%
• Hầu hết các nghiên cứu về thuốc ức chế SGLT2 được thực hiện với tỷ lệ cao sử dụng thuốc ức chế RAS ban đầu; tuy nhiên, dữ liệu cho thấy tác dụng có lợi trên thận của thuốc ức chế SGLT2 vẫn hiện diện ở bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế RAS
• Tác dụng hạ đường huyết của thuốc ức chế SGLT2 kém hơn khi eGFR giảm
  • Tuy nhiên, lợi ích tim mạch và thận từ thuốc ức chế SGLT2 được duy trì ở eGFR thấp hơn và độc lập với tác dụng hạ đường huyết
  • Thuốc ức chế SGLT2 có thể được bắt đầu nếu eGFR cao hơn hoặc bằng 20 mL/phút/1.73 m2. Chúng có thể được tiếp tục dưới 20 mL/phút/1.73 m2 để giảm nguy cơ giảm eGFR thêm, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim cho đến khi cần liệu pháp thay thế thận
• Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế SGLT2 có nguy cơ cao hơn về nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng nấm và nhiễm toan ceton đái tháo đường không tăng đường huyết
• Trong một nghiên cứu, có vẻ có nguy cơ tiềm ẩn làm nặng thêm bệnh mạch máu ngoại vi, nhưng tác dụng này không thấy trong hầu hết các nghiên cứu
  • Tuy nhiên, có thể thận trọng tránh bắt đầu thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi hoạt động, đặc biệt là có loét

Thuốc chủ vận thụ thể Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1)

• Thuốc chủ vận GLP-1 kích hoạt thụ thể cho incretin nội sinh GLP-1, làm giảm đường huyết với nguy cơ hạ đường huyết hạn chế
• Thuốc chủ vận GLP-1 được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 chưa đạt được kiểm soát đường huyết với metformin hoặc những người có chống chỉ định dùng metformin
• Bằng chứng đã tích lũy về lợi ích chuyển hóa tim mạch bổ sung ngoài cải thiện kiểm soát đường huyết, và việc sử dụng của chúng đã mở rộng trong những năm gần đây
• Bằng chứng về lợi ích tim mạch tồn tại cho hầu hết các thuốc (chủ yếu là tác dụng kéo dài) trong nhóm này nhưng không phải tất cả
• Có dữ liệu cho thấy cải thiện kết cục thận với việc sử dụng một số thuốc chủ vận GLP-1; tuy nhiên, các kết cục giới hạn ở giảm albumin niệu và tốc độ giảm eGFR chậm hơn
  • Ví dụ, việc sử dụng semaglutide dẫn đến giảm 24% tiến triển bệnh thận, các biến cố tim mạch bất lợi chính và tử vong trong thử nghiệm FLOW
• Thuốc chủ vận GLP-1 cũng cho thấy tác dụng có lợi trên quản lý cân nặng (giảm 5%-10% trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân béo phì, thường duy trì được lâu dài)
  • Semaglutide và liraglutide có chỉ định cụ thể cho giảm cân ngay cả ở bệnh nhân không bị đái tháo đường
• Các thuốc chủ vận kép hoạt động như thuốc chủ vận GLP-1 nhưng cũng có hoạt tính đối với polypeptide ức chế dạ dày phụ thuộc glucose (tirzepatide); những thuốc này thể hiện tác dụng hạ đường huyết rõ rệt hơn và tạo ra giảm cân nhiều hơn
• Thuốc chủ vận GLP-1 chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình về ung thư tuyến giáp tủy hoặc ở bệnh nhân có hội chứng u nội tiết đa ổ type 2 do nguy cơ tiềm ẩn về u tuyến giáp tế bào T
• Thuốc chủ vận GLP-1 có thể liên quan đến tác dụng phụ tiêu hóa nặng, đặc biệt là buồn nôn và nôn
• Một số thuốc chủ vận GLP-1 có ưu điểm về tần suất dùng thuốc không thường xuyên (ví dụ: hàng tuần)
• Thuốc chủ vận GLP-1 đã được sử dụng với eGFR thấp đến 15 mL/phút/1.73 m2

Thuốc ức chế Dipeptidyl Peptidase 4

• Giảm phân hủy GLP-1
• Không giống như thuốc chủ vận GLP-1, thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 chưa được chứng minh có tác dụng bảo vệ thận trong các thử nghiệm lâm sàng đến nay
• Không sử dụng cùng với thuốc chủ vận GLP-1
• Linagliptin không cần điều chỉnh liều trong CKD, trong khi các thuốc khác cần điều chỉnh

Sulfonylureas

• Có vai trò lâu dài trong đái tháo đường type 2, nhưng điều này đang giảm do tác dụng phụ của chúng và lợi ích tiềm năng của các thuốc thay thế
• Cải thiện kiểm soát đường huyết bằng cách tăng tiết insulin
• Cải thiện HbA1C điển hình là 0.8% đến 1.5%
• Tác dụng phụ bao gồm hạ đường huyết và tăng cân
• Nói chung nên tránh với CKD tiến triển; điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
  • Glipizide an toàn hơn, vì nó không được thải trừ qua thận và không có chất chuyển hóa có hoạt tính
  • Glimepiride và glyburide làm tăng nguy cơ hạ đường huyết
• Ưu điểm chính của nhóm thuốc này là chi phí tương đối thấp

Thiazolidinediones

• Hỗ trợ kiểm soát đường huyết bằng cách tăng độ nhạy insulin
• Cải thiện HbA1C thay đổi từ 0.5% đến 1.4%
• Thường được dung nạp tốt nhưng có nguy cơ giữ dịch và có thể tăng nguy cơ gãy xương
• Pioglitazone là thuốc duy nhất hiện có ở Hoa Kỳ
• Nhóm thuốc này có ưu điểm là tương đối rẻ tiền và không cần điều chỉnh liều khi giảm chức năng thận

Meglitinides

• Meglitinides là các thuốc dẫn đến tăng tiết insulin nhanh, ngắn hạn với bữa ăn
• Mức HbA1C cải thiện từ 0.5% đến 0.8%
• Tác dụng phụ bao gồm hạ đường huyết và tăng cân
• Giảm tăng đường huyết sau ăn
• Ví dụ bao gồm nateglinide và repaglinide
  • Repaglinide không được thải trừ qua thận, nhưng cần điều chỉnh liều cho CrCl (độ thanh thải creatinine) 20 đến 39 mL/phút
  • Nateglinide có các chất chuyển hóa hoạt động được thải trừ qua thận; không cần điều chỉnh liều cho suy thận

Thuốc ức chế α-Glucosidase

• Hoạt động bằng cách làm chậm hấp thu carbohydrate ở ruột non
• Cải thiện HbA1C điển hình từ 0.5% đến 0.8%
• Tác dụng phụ bao gồm đầy hơi và tiêu chảy
• Ví dụ bao gồm acarbose và miglitol
  • Acarbose được hấp thu tối thiểu; tuy nhiên, nó có các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận và không khuyến cáo sử dụng nếu CrCl dưới 25 mL/phút
  • Miglitol được bài tiết qua thận, và không khuyến cáo sử dụng nếu CrCl dưới 24 mL/phút

Cân nhắc bổ sung

• Các nhóm thuốc hạ huyết áp khác có thể được sử dụng dựa trên chỉ định cụ thể. Thuốc chẹn beta lý tưởng trong bệnh tim mạch; thuốc chẹn alpha ngoại vi phù hợp ở người có phì đại lành tính tuyến tiền liệt
• Các thuốc làm giảm protein niệu chồng chéo đáng kể với các nhóm này. Tuy nhiên, ngay cả khi không có tăng huyết áp, một số thuốc như thuốc ức chế RAS có thể được chỉ định với mục tiêu cụ thể là giảm protein niệu
• Các thuốc làm giảm nguy cơ tim mạch truyền thống được đại diện bởi các thuốc hạ cholesterol như thuốc ức chế HMG-CoA reductase (statin)

• Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 và bệnh thận do đái tháo đường, khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT2 ở những người có eGFR 20 mL/phút/1.73 m2 trở lên, bất kể tình trạng albumin niệu (cả mức albumin niệu tăng cao và bình thường), để giảm tiến triển CKD và biến cố tim mạch
• Finerenone, có lợi ích trên albumin niệu, cũng có lợi ích cho kết cục tim mạch

Thủ thuật điều trị

Liệu pháp thay thế thận

• Trong bối cảnh CKD tiến triển đến suy thận và cần liệu pháp thay thế thận, các thủ thuật điều trị (lọc máu hoặc ghép thận) trở nên thiết yếu để duy trì sự sống

Bệnh dai dẳng hoặc tái phát

• Tuân thủ điều trị là thách thức lớn đối với nhiều bệnh nhân vì nhiều lý do (phức tạp của phác đồ và chi phí); đánh giá định kỳ về việc không tuân thủ và hợp tác với bệnh nhân để vượt qua các rào cản (đặc biệt là tài chính) đến chăm sóc là điều thiết yếu
• Mất chức năng thận tiến triển có thể xảy ra ngay cả khi đạt được các mục tiêu điều trị. Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển nhanh (xấu đi đáng kể về protein niệu hoặc suy giảm chức năng thận) mà không có sự kiện kích phát rõ ràng, nên xem xét đánh giá chẩn đoán
• Các bước như vậy bao gồm xét nghiệm nước tiểu, siêu âm thận, đánh giá huyết thanh có mục tiêu, và trong một số trường hợp sinh thiết thận để làm rõ bệnh lý như các tổn thương thận không do đái tháo đường (ví dụ: viêm cầu thận) có thể phát triển ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận
• Luôn cần loại trừ tắc nghẽn đường ra bàng quang bằng đánh giá siêu âm do sự đồng mắc cao của bệnh thần kinh tự động (và ở nam giới, phì đại tuyến tiền liệt)

Tiêu chuẩn nhập viện

• CKD trong đái tháo đường thường được quản lý trong môi trường ngoại trú; bất kể môi trường điều trị, việc theo dõi sát với sự hợp tác đa chuyên khoa là chìa khóa cho kết quả tối ưu
• Bệnh nhân có thể cần nhập viện nếu quá trình bệnh bị biến chứng bởi rối loạn điện giải nặng (phổ biến nhất là tăng kali máu và hạ natri máu), quá tải thể tích, hoặc suy thận, dù thông qua tổn thương thận cấp hay tiến triển nhanh của CKD
• Nếu bệnh nhân xuất hiện mất chức năng thận tiến triển, việc chuẩn bị cho liệu pháp thay thế thận (lọc máu hoặc ghép thận) nên được thực hiện chủ yếu trong môi trường ngoại trú
• Tuy nhiên, nếu CKD tiến triển nhanh hơn so với khả năng chuẩn bị cho phép, có thể cần nhập viện để ngăn ngừa suy sụp lâm sàng và để kiểm soát rối loạn điện giải nặng (ví dụ: tăng kali máu)

Theo dõi

Giám sát

• Huyết áp, chức năng thận, điện giải, albumin niệu và kiểm soát đường huyết là thiết yếu để theo dõi ở tất cả các giai đoạn CKD ở bệnh nhân đái tháo đường
• Trong CKD tiến triển (bắt đầu từ giai đoạn 3 muộn), việc theo dõi các biến chứng của CKD trở nên quan trọng, bao gồm các yếu tố nguy cơ cho bệnh xương chuyển hóa (vitamin D, hormone tuyến cận giáp, phospho) và thiếu máu (CBC, sắt, tổng khả năng gắn sắt, ferritin)

• Nên đo lường albumin niệu (UACR) theo thời gian một cách định kỳ

• Tần suất đo lường nên ít nhất là hàng năm ở tất cả bệnh nhân
• Ở bệnh nhân đái tháo đường và CKD, có thể đánh giá albumin niệu thường xuyên hơn đối với những người có nguy cơ tiến triển cao hơn và/hoặc nếu kết quả đo lường sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị
• Mức độ albumin niệu có tác động tiên lượng lớn đến bệnh nhân CKD cả khi không có và khi có các liệu pháp có tác dụng chống protein niệu (albumin niệu tồn dư)

• Chức năng thận nên được đo lường định kỳ (ít nhất hàng năm) theo thời gian
  • Khi chức năng thận suy giảm, cần đo lường hóa sinh máu thường xuyên hơn để phát hiện bất thường điện giải
  • Trong CKD giai đoạn 3, xem xét đo lường chức năng thận thường xuyên hơn hàng năm, đặc biệt nếu đang sử dụng các thuốc được thải trừ qua thận

Biến chứng

• CKD ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao hơn về rối loạn điện giải, hạ đường huyết và tăng huyết áp kháng trị so với bệnh nhân đái tháo đường không có CKD
• Bệnh nhân đái tháo đường hoặc CKD có nguy cơ tăng cao về bệnh xơ vữa động mạch; tuy nhiên, bệnh nhân có cả hai tình trạng (đái tháo đường và CKD) có nguy cơ cao hơn những người chỉ có 1 tình trạng
• CKD ở bệnh nhân đái tháo đường cũng có nguy cơ về các biến chứng tiêu chuẩn của CKD, như rối loạn xương chuyển hóa, nhiễm toan chuyển hóa và thiếu máu do CKD

Tiên lượng

Diễn tiến tự nhiên

• Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có các yếu tố nguy cơ phát triển CKD, sau 15 năm kể từ khi chẩn đoán đái tháo đường
  • 40% bệnh nhân phát triển albumin niệu
  • Ở 30% bệnh nhân đái tháo đường type 2, GFR sẽ giảm xuống dưới 60 mL/phút/1.73 m2

Tử vong

• Ở những người mắc đái tháo đường type 1 hoặc type 2, sự hiện diện của CKD làm tăng đáng kể nguy cơ tim mạch và tử vong
• Mức độ protein niệu là yếu tố dự báo chính về tiên lượng
  • Ở bất kỳ mức eGFR nào, tiên lượng thận có thể thay đổi đáng kể dựa trên mức độ protein niệu và việc bắt đầu và duy trì các liệu pháp có lợi ích tim mạch và thận đã được chứng minh (ví dụ: thuốc ức chế ACE hoặc ARB, thuốc ức chế SGLT2, finerenone, thuốc chủ vận GLP-1)
• Người cao tuổi bị CKD với GFR tương đối thấp vẫn có thể có tiên lượng thận rất tốt, đặc biệt khi albumin niệu được kiểm soát (dưới 300 mg/g) hoặc không có (dưới 30 mg/g)

Chuyển tuyến

• Trong giai đoạn sớm của đái tháo đường, việc quản lý CKD thường được thực hiện trong môi trường chăm sóc ban đầu
• Nên xem xét chuyển đến bác sĩ thận khi:
  • Nguyên nhân của CKD không rõ ràng
  • Đã xảy ra tổn thương thận cấp không giải thích được
  • Protein niệu nặng và/hoặc dai dẳng dù đã điều trị chống protein niệu thích hợp và không đáp ứng với kiểm soát huyết áp hoặc phong tỏa RAS
  • Tiến triển của CKD nhanh (ví dụ: mất eGFR vượt quá 5 mL/phút/1.73 m2)
  • eGFR dưới 30 mL/phút/1.73 m2
• Có thể xem xét chuyển đến chương trình ghép thận ở bệnh nhân phù hợp khi eGFR dưới 20 mL/phút/1.73 m2 hoặc sớm hơn ở bệnh nhân có vẻ đặc biệt có nguy cơ cao về tiến triển
• Bệnh nhân tiến gần đến nhu cầu liệu pháp thay thế thận nên được đánh giá và theo dõi bởi bác sĩ thận. Để cải thiện tiếp cận và chất lượng các lựa chọn điều trị tập trung vào bệnh nhân đối với suy thận, cần nỗ lực cung cấp giáo dục về các lựa chọn điều trị lọc máu tại nhà và chuyển tuyến kịp thời để xem xét ghép thận

Bảng 1. Liệu pháp dùng thuốc: Thuốc chống đái tháo đường không phải insulin và các thuốc khác để kiểm soát CKD ở bệnh nhân đái tháo đường.

Chú thích: ACR = tỷ lệ albumin/creatinine, ARB = thuốc chẹn thụ thể angiotensin, ASCVD = bệnh tim mạch xơ vữa động mạch, CKD = bệnh thận mãn tính, CrCl = độ thanh thải creatinin, CV = tim mạch, DKA = nhiễm toan ceton do đái tháo đường, eGFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính, ESKD = ​​bệnh thận giai đoạn cuối, GI = đường tiêu hóa, GLP-1 = peptide giống glucagon 1, GU = tiết niệu sinh dục, HFrEF = suy tim có phân suất tống máu giảm, MI = nhồi máu cơ tim, RAS, hệ thống renin-angiotensin; SCr = creatinin huyết thanh, SGLT2 = đồng vận chuyển natri-glucose 2, T2DM = đái tháo đường týp 2.

*Có bằng chứng hạn chế về việc sử dụng các thuốc chống tăng huyết áp cụ thể để điều trị huyết áp cao ở bệnh nhân CKD. Phác đồ đa thuốc sẽ cần thiết ở hầu hết bệnh nhân CKD để đạt được mục tiêu điều trị. Lựa chọn các thuốc hoặc nhóm thuốc cụ thể trong CKD phụ thuộc vào loại bệnh thận và sự hiện diện của CVD đã xác định. Liệu pháp điều trị đầu tay thường là phối hợp 3 thuốc gồm ACEI hoặc ARB, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu giống thiazide. Thuốc chẹn β được chỉ định cho các tình trạng tim mạch cụ thể. Nếu phối hợp 3 thuốc không đủ để kiểm soát huyết áp, có thể sử dụng liệu pháp bổ sung, bao gồm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid, thuốc chẹn α tác dụng kéo dài hoặc thuốc chẹn β, cũng như hydralazine, minoxidil hoặc các thuốc tác dụng trung ương.

†Kết quả tổng hợp biến đổi bao gồm mất eGFR, ESKD và các kết quả liên quan.