Khái niệm: Suy giáp cận lâm sàng đề cập đến một chẩn đoán sinh hoá trong đó nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH, hay Thyrotropin) tăng nhẹ và nồng độ hormone thyroxine tự do (fT4) và triiodothyronine tự do (fT3) trong huyết thanh bình thường. Sinh lý bệnh liên quan đến việc suy giảm sớm việc sản xuất và bài tiết hormone tuyến giáp dẫn đến kích thích TSH nhẹ và tăng nồng độ TSH, nhưng nồng độ hormone tuyến giáp vẫn nằm trong phạm vi bình thường, ít nhất là ban đầu.

Chẩn đoán suy giáp cận lâm sàng dựa trên đo nồng độ TSH, fT4 và fT3 trong huyết thanh. Mức TSH tăng cao hơn phạm vi bình thường nhưng fT4 và fT3 vẫn bình thường. Tăng nhẹ hoặc trung bình nồng độ TSH, chẳng hạn như 4-10 mIU/L, là những phát hiện điển hình. Cũng có thể có kháng thể kháng peroxidase kháng tuyến giáp (TPOAb), gợi ý bệnh tuyến giáp tự miễn là nguyên nhân tiềm ẩn.

Các phương pháp điều trị nhằm mục đích ngăn ngừa sự tiến triển thành suy giáp lâm sàng và kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Các tùy chọn bao gồm:

1. Không điều trị nhưng theo dõi: Nồng độ TSH được kiểm tra lại sau mỗi 6-12 tháng để theo dõi sự tiến triển. Cách tiếp cận này có thể hợp lý đối với một số bệnh nhân có TSH tăng nhẹ, TPOAb bình thường và nguy cơ mắc bệnh tim thấp.
2. Bắt đầu liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp (levothyroxin hoặc L-T4): Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo nên bắt đầu điều trị L-T4 khi TSH đạt 10 mIU/L hoặc cao hơn. L-T4 được chuẩn độ để giữ mức TSH trong phạm vi bình thường và TPOAb không thể phát hiện được, nếu có thể. Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ suy giáp lâm sàng và ngăn ngừa tăng nguy cơ tim mạch.
3. Thay đổi lối sống có mục tiêu: Giảm căng thẳng, hạn chế uống rượu, duy trì cân nặng khỏe mạnh và bỏ hút thuốc có khả năng làm chậm sự tiến triển. Tuy nhiên, bằng chứng cho cách tiếp cận này còn hạn chế.

Không có sự đồng thuận về các hướng dẫn cụ thể để chẩn đoán và quản lý suy giáp cận lâm sàng. Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ, đặc biệt là nếu bắt đầu điều trị L-T4. Có khả năng lợi ích tim mạch lâu dài và giảm nguy cơ phát triển suy giáp lâm sàng và các biến chứng liên quan đến suy giáp khác hỗ trợ việc sử dụng sớm L-T4 trong suy giáp cận lâm sàng, đặc biệt là ở những người có mức TSH cao hơn và dương tính với TPOAb. Chuyển sang L-T4 trước khi các triệu chứng quan trọng hơn hoặc các vấn đề sức khỏe khác xuất hiện là một mục tiêu điều trị hợp lý.

Tỷ lệ hiện mắc: Suy giáp cận lâm sàng ảnh hưởng đến khoảng 4-20% dân số, làm cho nó trở thành một tình trạng phổ biến. Nó gặp thường xuyên hơn ở phụ nữ và tăng theo tuổi.

Các yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm bệnh tuyến giáp tự miễn (bệnh Hashimoto), bệnh tiểu đường loại 1, bạch biến, thiếu máu ác tính và liệu pháp iot phóng xạ hoặc phẫu thuật cường giáp. Tiền sử gia đình cũng đóng một vai trò.

Tiến triển thành suy giáp lâm sàng: Khoảng 5-15% bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng tiến triển thành suy giáp lâm sàng mỗi năm. Mức TSH cao hơn, dương tính với TPOAb và tuổi già đẩy nhanh tiến triển.

Biến chứng: Nếu không điều trị, suy giáp cận lâm sàng có thể dẫn đến tăng lipid máu, béo phì, suy giảm chuyển hóa glucose, trầm cảm, mệt mỏi và bệnh tim theo thời gian. Hạ huyết áp hoặc nhịp tim chậm hiếm khi xảy ra. Điều trị bằng L-T4 ngăn ngừa các biến chứng và nhịp tim bất thường.

• Sức khỏe xương: Nồng độ TSH cao, ngay cả trong phạm vi suy giáp cận lâm sàng, có liên quan đến việc tăng tái hấp thu xương và nguy cơ loãng xương theo thời gian. Điều trị L-T4 có thể giúp duy trì mật độ khoáng xương và giảm nguy cơ gãy xương, mặc dù cần nhiều nghiên cứu hơn. Bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cao có thể đặc biệt được hưởng lợi từ việc điều trị.

• Nguy cơ mắc bệnh tim: Suy giáp cận lâm sàng có nguy cơ mắc bệnh tim, suy tim và các biến cố tim cao hơn. Điều trị bằng L-T4 giúp giảm mức cholesterol cao, cải thiện độ nhạy insulin, ngăn ngừa tăng cân, hạ huyết áp và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Điều này có thể giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim lâu dài, đặc biệt là ở những người có bệnh tim từ trước hoặc có nguy cơ cao.

• Nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại 2: Nồng độ TSH tăng cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển kháng insulin và bệnh tiểu đường loại 2 theo thời gian. Điều trị L-T4 cải thiện độ nhạy insulin, giảm tăng cân và giúp kiểm soát các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiểu đường khác. Điều này có thể làm giảm khả năng tiến triển thành bệnh tiểu đường, đặc biệt là ở những bệnh nhân tiền tiểu đường. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn.

• Chức năng nhận thức: Suy giáp cận lâm sàng có thể góp phần làm suy giảm trí nhớ, tập trung và trầm cảm ở một số bệnh nhân. Điều trị L-T4 kịp thời giúp phục hồi bình giáp, cải thiện việc sử dụng oxy trong não và hỗ trợ khả năng nhận thức và tâm trạng tối ưu. Mặc dù không rõ rệt, nhưng có thể có những lợi ích nhận thức tinh tế để điều trị, đặc biệt là đối với những người gặp phải các triệu chứng. Nhưng các nghiên cứu lớn vẫn còn thiếu.

• Ảnh hưởng đến thai kỳ: Suy giáp cận lâm sàng có thể làm phức tạp thai kỳ và ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh của thai nhi. L-T4 thường được bắt đầu trước khi thụ thai để đảm bảo bình giáp trong thai kỳ.

• Ảnh hưởng của việc điều trị quá mức: Trong khi điều trị dưới mức có rủi ro, điều trị quá mức với liều L-T4 siêu sinh lý có thể gây ra mật độ khoáng xương thấp, các vấn đề về nhịp tim và các vấn đề khác. Theo dõi cẩn thận và điều chỉnh liều lượng là cần thiết.

• Lựa chọn thay thế L-T4: Một số bệnh nhân không muốn dùng L-T4 tổng hợp. Các lựa chọn bao gồm liệu pháp kết hợp T3/T4, sử dụng liothyronine (Cytomel), kết hợp T4/T3 hoặc sử dụng viên nén chiết xuất tuyến giáp tự nhiên. Tuy nhiên, L-T4 vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn và có rất ít bằng chứng cho thấy những lựa chọn thay thế này tốt hơn. Chúng cũng thiếu hồ sơ an toàn được thiết lập của L-T4.

• Xét nghiệm theo dõi: Ngoài TSH, TPOAb và tốc độ chuyển hoá cơ bản (BMR), một số bác sĩ theo dõi nồng độ cortisol, prolactin, renin/aldosterone vào sáng sớm hoặc siêu âm tuyến giáp trong suy giáp cận lâm sàng. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng cho thấy các xét nghiệm bổ sung này mang lại lợi ích trong quản lý tiêu chuẩn hoặc giúp dự đoán sự tiến triển. TSH vẫn là xét nghiệm quan trọng để theo dõi đáp ứng với điều trị.

• Không có sự đồng thuận về mục tiêu điều trị: Không có sự đồng thuận về các mục tiêu TSH cụ thể với liệu pháp L-T4. Các mục tiêu 0,5-2 mIU/L, 0,4-4 mIU/L hoặc 4-6 mIU/L đã được đề xuất. TPOAb âm tính, cải thiện triệu chứng và bình thường hóa thông số tim mạch cũng hướng dẫn điều trị.

• Thay đổi trong các hướng dẫn: Các khuyến nghị điều trị đã phát triển theo thời gian dựa trên bằng chứng mới. Hầu hết các hướng dẫn gần đây đề xuất điều trị nồng độ TSH >10 mIU/L để ngăn ngừa sự tiến triển. Tuy nhiên, một số bác sĩ hiện nay cho rằng nên điều trị sớm hơn ở TSH 6-10 mIU/L hoặc dựa trên các yếu tố cá nhân của bệnh nhân. Các nghiên cứu đang diễn ra có thể dẫn đến việc sửa đổi thêm các hướng dẫn.

Tóm lại, suy giáp cận lâm sàng đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ nhưng cũng phải điều trị trước bằng L-T4 cho nhiều bệnh nhân để giảm thiểu rủi ro sức khỏe. Chuẩn độ cẩn thận liều L-T4 để đạt được bình giáp mà không cần điều trị quá mức là chìa khóa để quản lý thành công tình trạng này. Với việc theo dõi thường xuyên, hầu hết bệnh nhân có thể duy trì ổn định khi điều trị L-T4 ức chế với suy giáp cận lâm sàng trong nhiều năm.

Bs.Ths. Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết Đái tháo đường

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751.
2. Boelaert K, Simmonds MJ, McCabe CJ, Savage MO, Cro ft PR. Thyroid hormone levels and heart disease risk in subclinical and overt hypothyroidism. Heart. 2013;99(3):171-176.
3. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the Whickham Study cohort. Ann Intern Med. 2010;152(4):178-W34.
4. Ratliff FP Jr, Johnson DJ, Cooper DS. Treatment of subclinical hypothyroidism. Ann Intern Med. 2014;161(9):637.
5. Bauer DC. Subclinical hypothyroidism: to treat or not to treat. Ann Intern Med. 2014;161(9):631-632.
6. Peterson SJ, McAninch EA, Bianco AC. The accuracy and complications of thyrotropin (TSH)-targeted l-thyroxine therapy for subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2015;25(10):1090-1104.
7. Efstathiadou Z, Saravanan P, Fried A, et al. Bone Health in Subclinical Thyroid Disease: Cases for Treatment? J Bone Miner Res. 2017;32(6):1065-1068.
8. Kansagra G, Chatterjee N, Hossain M, Bowles N. Prevalence of Low Bone Mineral Density and Risk of Osteoporosis in Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. J Bone Miner Res. 2017;32(6):1050-1057.
9. Azizi F, Malchoff DM, Paunkovic N, et al. Treatment of subclinical hypothyroidism: A consensus statement of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. Thyroid. 2017; 27(10):1260-1271.
10. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society of Reproductive Endocrinology and Infertility. Diagnosis and treatment of thyroid disease prior to conception: guidances for couple planning pregnancy. Fertil Steril. 2016;106(3):570-581.