I. CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 62 tuổi, tiền sử chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn, chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt. Cách ngày nhập viện lần này khoảng hơn 2 tháng bệnh nhân cảm giác mệt mỏi, ăn uống kém, nặng tức nhẹ hạ sườn phải, bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai, được bác sĩ chỉ định xét nghiệm máu và siêu âm ổ bụng phát hiện khối u ở gan, sau đó được chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng làm chẩn đoán, sau 10 phút chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang bệnh nhân xuất hiện tê môi, phù môi, sẩn đỏ ngứa toàn thân, hồi hộp, nặng ngực, nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường, không khó thở, không đau bụng, buồn nôn. Sau 20 phút xử trí các triệu chứng sẩn đỏ ngứa toàn thân giảm, hết hồi hộp và nặng ngực, huyết động ổn định, không khó thở.

Sau khám bệnh nhân được chẩn đoán: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) – Viêm gan B mạn tính tiến triển – Quá mẫn thuốc cản quang. Bệnh nhân được kê đơn thuốc kháng virus viêm gan B, chuyển điều trị và theo dõi tiếp tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An.

Sau 2 tháng điều trị thuốc kháng virus viêm gan B bệnh nhân nhập khoa Ngoại Tổng hợp 2 – Bệnh viện HNĐK Nghệ An với chẩn đoán HCC – Viêm gan B mạn tính – Quá mẫn thuốc cản quang.

Bệnh nhân được chuyển điều trị kết hợp với khoa Dị ứng – Miễn dịch Lâm sàng; bệnh nhân được test da (lẩy da, nội bì) với thuốc cản quang Omnipaque 300 (Iohexol) kết quả âm tính; tiếp tục thực hiện test kích thích với Omnipaque kết quả dương tính ở liều test thứ 2 với biểu hiện lâm sàng tê môi, nổi sẩn đỏ ngứa ở cổ, rải rác ở thân mình, không khó thở, huyết động ổn định. Bệnh nhân được quyết định làm giảm mẫn cảm với thuốc Omnipaque để chụp cắt lớp vi tính đánh giá lại kích thước khối u, đánh giá tình trạng di căn và xét can thiệp nút mạch gan.

Bệnh nhân được dùng thuốc dự phòng trước giảm mẫn cảm 6 giờ và 1 giờ; giảm mẫn cảm bắt đầu với liều pha loãng 1:1000; đến bước thứ 2 với liều pha loãng 1:500 sau 5 phút tiêm bệnh nhân xuất hiện tê rần nhẹ quanh môi, không nổi sẩn đỏ ngứa, không khó thở, huyết động ổn định; cho bệnh nhân quay lại với liều pha loãng trước đó và tăng thời gian khoảng cách giữa các liều. Trải qua hơn 3 giờ thực hiện với 12 bước theo phác đồ với các liều Omnipaque tăng dần, bệnh nhân dung nạp với tổng liều 300 mg

Sau giảm mẫn cảm 2 giờ bệnh nhân được chuyển đi chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang Omnipaque, sau khi hội chẩn giữa các bác sĩ Dị ứng với bác sĩ khoa X-Quang, bác sĩ khoa Ngoại đang điều trị trực tiếp cho bệnh nhân, đi đến thống nhất giảm thể tích tiêm Omnipaque còn 55 ml, giảm tốc độ bơm tiêm áp lực còn 2.5 ml/s. Bệnh nhân trải qua quá trình chụp cắt lớp vi tính và theo dõi sau chụp an toàn, không có biểu hiện gì bất thường

II. TỔNG QUAN VỀ QUÁ MẪN THUỐC CẢN QUANG

• Các loại thuốc cản quang được sử dụng rất rộng rãi trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như trong chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch số hóa xóa nền giúp chẩn đoán và can thiệp mạch. Thuốc cản quang có chứa thành phần iod được sử dụng phổ biến và rộng rãi nhất. Mặc dù các loại thuốc cản quang chứa iod được xem là nhóm thuốc tương đối an toàn, tuy nhiên những phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang chứa iod vẫn xảy ra trên một số lượng bệnh nhân.
  
  

  Thuốc cản quang được dùng trong chụp CLVT cho bệnh nhân

   

   

• Ngoài ra đây là thuốc có liều lượng khi tiêm qua đường tĩnh mạch với khối lượng lớn và tốc độ nhanh bằng bơm tiêm áp lực cao so với rất nhiều loại thuốc điều trị khác, do đó nguy cơ quá mẫn với thuốc cản quang là một vấn đề cần lưu ý trong thực hành lâm sàng. Phản ứng với thuốc cản quang bao gồm các phản ứng phụ liên quan đến dược lý của thuốc, phản ứng quá mẫn và các phản ứng phụ khác.
• Thuốc cản quang được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học (ion hóa và không ion hóa), áp lực thẩm thấu (áp lực thẩm thấu cao và thấp). Nguy cơ gặp các phản ứng nhanh với thuốc bao gồm dị ứng hoặc giả dị ứng liên quan đến cấu trúc hóa học và áp lực thẩm thấu của thuốc cản quang. Các phản ứng phụ liên quan đến dược lý của thuốc xảy ra liên quan đến liều tích lũy, bệnh nền (cơ địa atopy, hen phế quản, giới nữ, bệnh tim mạch hay suy thận, dị ứng thuốc, dị ứng thuốc cản quang trước đây, mastocytosis…).
• Tỷ lệ phản ứng quá mẫn nhanh ở người châu Á gặp khoảng 6.4 – 31.2% với thuốc ion hóa; và 0.16% – 7.7% với thuốc không ion hóa. Phản ứng quá mẫn xảy ra không phụ thuộc vào liều lượng hoặc đường dùng thuốc, là phản ứng không dự đoán được, xảy ra nhanh (sau vài phút) hoặc chậm (sau vài giờ đến nhiều ngày).
• Phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang chủ yếu gặp quá mẫn nhanh dạng phản vệ, mức độ phản vệ có thể nặng dẫn tới tử vong nhanh chóng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng 90% các phản ứng nhanh dạng phản vệ không phải qua cơ chế dị ứng thực sự (giả phản vệ); cơ chế qua hoạt hóa trực tiếp tế bào mast (cơ chế này liên quan đến áp lực thẩm thấu và cấu trúc hóa học của thuốc cản quang), hoặc có thể cơ chế qua hoạt hóa hệ thống bổ thể, hay qua tổng hợp trực tiếp bradykinin và các hoạt chất trung gian khác. Nhưng các triệu chứng trên lâm sàng và xử trí tương tự như với phản vệ.
• Dị ứng chậm với thuốc cản quang gặp ở 1 – 3% trường hợp dị ứng, các triệu chứng xuất hiện sau vài ngày hay 1 tuần từ thời điểm dùng thuốc, chủ yếu gặp trong 3 ngày đầu; với các biểu hiện như ban dát sẩn, mày đay chậm là các thể hay gặp của dị ứng chậm với thuốc cản quang. Các thể lâm sàng hiếm gặp hơn như hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Steven-Johnson, hội chứng Lyell, AGEP, viêm mạch do thuốc.
• Ít gặp dị ứng chéo giữa các thuốc cản quang qua cơ chế trung gian IgE, dị ứng chéo chủ yếu liên quan đến đặc điểm cấu trúc hóa học của thuốc.

III. CHẨN ĐOÁN QUÁ MẪN VỚI THUỐC CẢN QUANG

 Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khai thác thông tin tiền sử và triệu chứng lâm sàng. Các test da hỗ trợ chẩn đoán dị ứng thuốc chỉ tiến hành sau khi tình trạng dị ứng ổn định ít nhất 1 tháng

• Test da với thuốc có giá trị chẩn đoán dị ứng thuốc cản quang qua trung gian IgE và lựa chọn thuốc an toàn hơn do giá trị dự báo âm tính của test da cao. Test lẩy da và nội bì có độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 96.3% và giá trị dự báo âm tính là 96.6%. Do giá trị dự đoán âm tính cao, test da được khuyến cáo sử dụng để lựa chọn thuốc an toàn ở người bệnh có nguy cơ dị ứng cao
• Test lẩy da và nội bì nhằm mục đích phát hiện IgE đặc hiệu với thuốc cản quang, có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt phản vệ và giả phản vệ
• Test kích thích với thuốc cản quang được chỉ định khi nghi ngờ có dị ứng trên lâm sàng nhưng test da với thuốc âm tính. Người bệnh được tiêm với thuốc nghi ngờ với liều tăng dần qua nhiều bước.
   IV. CÁC BIỆN PHÁP GIÚP AN TOÀN TRONG SỬ DỤNG THUỐC CẢN QUANG
•  Nếu chụp cản quang không phải là bắt buộc, cân nhắc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác thay thế nếu được ở nhóm người bệnh nguy cơ cao.
• Lựa chọn thuốc ít nguy cơ (ưu tiên các thuốc không ion hóa, có áp lực thẩm thấu thấp; không sử dụng lại thuốc nghi ngờ dị ứng trước đó)
• Đánh giá nguy cơ dị ứng bằng test da ở nhóm người bệnh nguy cơ cao (tiền sử dị ứng thuốc cản quang trước đó, hoặc tiền sử hen phế quản, hoặc có tiền sử dị ứng thuốc khác trước đó)
• Điều trị dự phòng ở người bệnh nguy cơ cao
• Theo dõi người bệnh sau tiêm thuốc cản quang ít nhất 30 phút.
•  Luôn có hộp chống sốc và phương tiện cấp cứu tại nơi chụp
• Ở những người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc cản quang trước đó, tiến hành test da (lẩy da, nội bì) với thuốc sau khi lựa chọn thuốc khác với thuốc gây dị ứng trước đó
• Điều trị dự phòng trước khi tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ dị ứng cao. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị dự phòng bằng kháng histamine và/ hoặc corticoid trước khi chụp giúp giảm sự xuất hiện của các phản ứng phản vệ dị ứng nhanh mức độ nhẹ và vừa; tuy nhiên không có hiệu quả trong dự phòng phản ứng nặng.