1. Định nghĩa về thuốc chống trầm cảm 3 vòng

– Thuật ngữ “thuốc chống trầm cảm vòng” (cyclic antidepressant – CA) đề cập đến nhóm thuốc có tác dụng dược lý được dùng trong điều trị trầm cảm, đau thần kinh, đau nửa đầu, đái dầm, và tăng động giảm tập trung. Hầu hết các CA có ít nhất 3 vòng trong cấu trúc hóa học. Các CA bao gồm những thuốc chống trầm cảm 3 vòng kinh điển (tricyclic antidepressant – TCA) như imipramin, desipramin, amitriptylin, nortriptylin, doxepin, trimipramin, protriptylin, và clomipramin, và một số các hợp chất dạng vòng khác như maprotilin và amoxapin.

– Cơ chế bệnh sinh: Chẹn kênh natri nhanh, giảm dẫn truyền trong thất, mà biểu hiện trên điện tim là QRS giãn.

– Tác dụng dược lý: ức chế dẫn truyền thần kinh tiền xi náp (norepinephrine và serotonin):

+ Chẹn kênh natri nhanh của tim

+ Đối kháng thụ thể muscarinic acetylcholine trung ương và ngoại vi

+ Đối kháng của các thụ thể alpha-1 adrenergic receptors ngoại vi + Kháng histamin (H1)

+ Đối kháng gamma-aminobutyric acid (GABA)

– Liều ngộ độc: liều điều trị 2-4 mg/kg/ngày. Uống 10-20 mg/kg hầu hết các CA gây ra rối loạn tim mạch và thần kinh trung ương. Người lớn, uống >1g CA đe dọa tính mạng. Imipramine 50 mg x 2 viên có thể gây ngộ độc cho trẻ 10 kg (tức là 10 mg/kg), đa số trẻ em uống 5 mg/kg có biểu hiện ngộ độc.

2. Lâm sàng- Cận lâm sàng

2.1. Lâm sàng:

– Hỏi bệnh:

+ Tiền sử: tâm thần, các bệnh khác kèm theo, nguyên nhân ngộ độc

+ Các thuốc bệnh nhân đã uống: tên thuốc, số lượng, hàm lượng, đơn thuốc, giờ uống, yêu cầu người nhà mang tang vật đến (vỏ vỉ, lọ thuốc….), xử trí trước khi tới viện.

– Triệu chứng lâm sàng:

– Tim mạch: là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong

+ Tụt huyết áp: do suy cơ tim, rối loạn nhịp, thiếu oxy, nhiễm toan, mất dịch, co giật, giãn mạch hoặc uống thêm thuốc chống trầm cảm khác.

+ Rối loạn nhịp: hay gặp nhịp xoang nhanh, nhịp 120-160 l/ phút ở người lớn. PR, QRS, QT kéo dài có thể gặp liều điều trị và ngộ độc. QRS giãn rộng trong trường hợp nặng (xem hình), nhịp nhanh thất thường xảy ra ở bệnh nhân có QRS kéo dài phức tạp, tụt huyết áp, thiếu oxy, nhiễm toan, tăng thân nhiệt, co giật và chất chủ vận β-adrenergic. Nhịp nhanh thất và rung thất chỉ xảy ra khoảng 4% các trường hợp. Hội chứng Brugada loại I và xoắn đỉnh gặp nhiều hơn

– Thần kinh trung ương

+ Rối loạn ý thức: mê sảng, kích động, ảo giác do anticholinergic và kháng histamin, thờ ơ, hôn mê. Hôn mê có thể không liên quan hoặc xảy ra đồng thời với rối loạn nhịp.

 + Co giật: thường co giật toàn thân và ngắn gọn, thường xảy ra sau uống 1-2 giờ. Tỷ lệ co giật khoảng 4% bệnh nhân ngộ độc và chiếm 13% các trường hợp tử vong. Ít gặp trạng thái động kinh. Tình trạng co giật có thể làm nặng thêm tình trạng tụt huyết áp và rối loạn nhịp. Nguy cơ co giật tăng nếu bệnh nhân có tiền sử co giật, chấn thương sọ não, hội chứng cai. Có thể gặp tình trạng rung giật cơ và triệu chứng ngoại tháp

– Triệu chứng khác

+ Đồng tử giãn, phản xạ ánh sáng kém

+ Tác dụng kháng acetylcholin: khô miệng, khô đỏ mặt da, bí tiểu, tắc ruột. Ít quan trọng trong lâm sàng.

+ Hô hấp: Suy hô hấp do viêm phổi do sặc, suy đa tạng, tổn thương phổi cấp do hít phải, tụt huyết áp, nhiễm trùng phổi, quá tải dịch..

+ Thiếu máu ruột cục bộ, giả tắc ruột, viêm tụy cấp.

+ Tử vong trực tiếp do độc tính của CA thường trong vài giờ đầu, sau đó là do hạ huyết áp. Tử vong muộn sau > 1- 2 ngày sau thường do viêm phổi do sặc, ARDS, hạ huyết áp, nhiễm trùng

2.2. Cận lâm sàng:

– Điện tâm đồ: Cần làm điện tim và theo dõi điện tim bằng máy theo dõi liên tục. Dấu hiệu điện tim gợi ý ngộ độc CA là QRS giãn rộng >100ms. Khi QRS >100ms thường là ngộ độc nặng, hôn mê, cần thông khí nhân tạo, hạ huyết áp, co giật, rối loạn nhịp. Nếu QRS >160 ms thì 50% có rung thất.

Hình thái bất thường của QRS (sâu, dạng sóng S ở chuyển đạo DI và aVL), kích thước và tỷ lệ bất thường sóng R và S ở aVR (R ở aVR >3 mm; R/ S ở aVR> 0,7), hoặc dạng

– Xét nghiệm độc chất: qua dịch dạ dày, nước tiểu.

– Định lượng nồng độ CA trong máu ít giá trị trong cấp cứu bệnh nhân, có giá trị hỗ trợ chẩn đoán mức độ ngộ độc. Với nồng độ trên nồng độ điều trị (50-300 ng/ml, gồm cả chất chuyển hóa) có thể gây tác dụng phụ và cần ngừng thuốc hoặc giảm liều.

– Các xét nghiệm khác:

+ Công thức máu

+ Đông máu cơ bản

+ Sinh hóa: đường máu, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, CK, CKMB, pro-BNP.

+ Khí máu động mạch, lactate máu

+ Xquang tim phổi

+ Nước tiểu

3. Điều trị

– Điều trị hồi sức thì đầu:

+ Cắt cơn co giật bằng diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại sau 10 – 20 phút để kiểm soát tình trạng co giật. Sau đó duy trì bằng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch tùy tình trạng bệnh nhân. Nếu khó kiểm soát có thể sử dụng phenobarbital tĩnh mạch. Phải đảm bảm hô hấp

+ Đảm bảo hô hấp: thở oxy mũi, đặt nội khí quản có bóng chèn, bóp bóng hoặc thở máy nếu có suy hô hấp.

+ Tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch Noradrenaline khi cần

– Điều trị chống độc:

+ Natribicarbonate: là liệu pháp đầu tiên điều trị hạ huyết áp và rối loạn nhịp ở bệnh nhân ngộ độc TCA. Được chỉ định khi QRS giãn rộng > 100ms hoặc loạn nhịp thất: bolus 1-2mEq/kg, nên sử dụng loại 4,2% và 8,4%. Có thể nhắc lại nếu cần sau 5- 10 phút. Đánh giá lại mức độ thu hẹp lại của QRS sau mỗi lần tiêm. Nếu QRS thu hẹp lại chuyển dùng duy trì 150mEq + Glucose 5% 1000ml: truyền 250ml/giờ. Kiểm soát dịch tránh quá tải gây phù phổi. Duy trì pH 7,50 – 7,55. Cần kiểm tra khí máu động mạch hàng giờ, sau đó là mỗi 4 – 6 giờ để điều chỉnh thuốc.

+ Lidocain: Chỉ dùng khi natribicarbonate không hiệu quả, còn loạn nhịp: bolus 1-1,5 mg/kg, sau đó truyền duy trì 1-4 mg/phút.

+ Thuốc khác: magie sulfat 1-2g tĩnh mạch chậm/lần

+ Lipid 20%: bolus tĩnh mạch 1-1,5 ml/kg. Liều tương tự có thể được lặp đi lặp lại trong các trường hợp ngừng tim mỗi 3-5 phút, cho tổng cộng ba liều bolus. Duy trì 0,25-0,5 ml/kg/phút đến khi huyết động ổn định, tối đa là 8 ml/kg là đạt.

+ Rửa dạ dày

4.  Dự phòng
– Tăng cường quản lý thuốc: mua bán, sử dụng (đặc biệt ở bệnh nhân tâm thần).

– Dùng thuốc theo đơn

– Mở lớp tập huấn về cấp cứu ngộ độc thuốc

– Liên hệ với Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai nếu cần thêm thông tin.