Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An > Đào tạo liên tục > Bệnh Nội khoa > Bệnh Nội tiết - Chuyển hoá > Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não

Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não

Bs.Ths. Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết

Thuật toán chẩn đoán và điều trị SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não là tình trạng tiết ADH quá mức không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu, dẫn đến giữ nước, giảm natri máu và tăng thể tích ngoại bào.

1.2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc: Xuất hiện ở 2.3-36.6% bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng
Phân bố: Thường gặp nhất trong 1-2 tuần đầu sau chấn thương
Yếu tố nguy cơ:
- Chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8)
- Xuất huyết dưới nhện
- Phù não nặng
- Chấn thương vùng dưới đồi – tuyến yên

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế bình thường

ADH (Vasopressin) được tổng hợp tại vùng dưới đồi (các tế bào thần kinh bí tiết của nhân trên thị và cạnh não thất)
ADH được vận chuyển theo sợi trục đến thùy sau tuyến yên và được dự trữ tại đây
Điều hòa tiết ADH phụ thuộc vào:
1. Thụ thể thẩm thấu (Osmoreceptors):
  - Nằm ở vùng dưới đồi
  - Nhạy cảm với áp lực thẩm thấu huyết tương
  - Ngưỡng kích thích: 280-290 mOsm/kg
2. Thụ thể thể tích (Baroreceptors):
  - Nằm ở nhĩ trái, cung động mạch chủ và xoang cảnh
  - Đáp ứng với thay đổi thể tích máu và huyết áp

1.3.2. Rối loạn trong SIADH sau chấn thương sọ não

Cơ chế tổn thương nguyên phát:
- Chấn thương trực tiếp vùng dưới đồi-tuyến yên
- Tổn thương các trung tâm điều hòa thẩm thấu
- Phù não và tăng áp lực nội sọ
- Xuất huyết dưới nhện gây kích thích giải phóng ADH
Hậu quả sinh lý bệnh:
- Tăng tiết ADH không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu
- ADH tác động lên thụ thể V2 tại ống thận → tăng biểu hiện kênh nước aquaporin-2
- Tăng tái hấp thu nước tự do tại ống góp
- Gia tăng thể tích dịch ngoại bào và giảm natri máu do pha loãng
- Tăng thải natri niệu do:
  - Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone
  - Tăng yếu tố lợi niệu nhĩ (ANP)
  - Áp lực tưới máu thận tăng
Vòng xoắn bệnh lý:
- Giảm natri máu → Giảm áp lực thẩm thấu → Phù não
- Phù não → Tăng tiết ADH → Giảm natri máu nặng hơn

1.3.3. Lược đồ sinh lý bệnh

Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não

1.4. Phân loại

Theo mức độ giảm natri máu:

Nhẹ: 130-134 mmol/L
Trung bình: 125-129 mmol/L
Nặng: < 125 mmol/L

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng thần kinh:
- Đau đầu
- Buồn nôn, nôn
- Rối loạn ý thức
- Co giật (trong trường hợp nặng)
Dấu hiệu:
- Không có dấu hiệu mất nước
- Không có phù nề
- Huyết áp bình thường

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

Natri máu giảm (< 135 mmol/L)
Áp lực thẩm thấu máu giảm (< 280 mOsm/kg)
Acid uric máu giảm
BUN, Creatinin bình thường
Kali máu bình thường

2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

Natri niệu > 40 mmol/L
Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg
Độ thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao so với độ thẩm thấu máu

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

CT/MRI sọ não: đánh giá tổn thương não và biến chứng
X-quang ngực: loại trừ các nguyên nhân khác

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chính:

Natri máu < 135 mmol/L
Áp lực thẩm thấu máu giảm
Natri niệu > 40 mmol/L
Áp lực thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao
Chức năng thận, tuyến thượng thận và tuyến giáp bình thường
Không dùng thuốc lợi tiểu

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.4.1. Bảng tiêu chí chẩn đoán phân biệt chi tiết

Tiêu chí	SIADH	CSW	Suy thượng thận	Suy giáp	Giảm natri do thiếu thể tích
Thể tích máu	Bình thường hoặc tăng nhẹ	Giảm	Giảm	Bình thường	Giảm
Huyết áp	Bình thường	Giảm	Giảm	Bình thường/Giảm	Giảm
Na⁺ niệu	> 40 mmol/L	>> 40 mmol/L	< 20 mmol/L	Thay đổi	< 20 mmol/L
Osmol niệu	> 100 mOsm/kg	> 100 mOsm/kg	< 100 mOsm/kg	Thay đổi	> 100 mOsm/kg
Acid uric	Giảm	Giảm	Bình thường	Bình thường	Tăng
BUN/Creatinin	Bình thường/Giảm	Tăng	Tăng	Bình thường	Tăng
Kali máu	Bình thường	Bình thường	Tăng	Bình thường	Bình thường/Tăng
Đáp ứng với NaCl 0.9%	Không cải thiện	Cải thiện	Cải thiện	Không đặc hiệu	Cải thiện

2.4.2. Các tình trạng cần chẩn đoán loại trừ

Giảm natri giả:
- Tăng protein máu nặng
- Tăng lipid máu nặng
- Tăng đường máu nặng
Giảm natri do thuốc:
- Thuốc lợi tiểu (thiazide, furosemide)
- Thuốc chống trầm cảm (SSRI, SNRI)
- Thuốc chống động kinh (carbamazepine, oxcarbazepine)
- Thuốc chống ung thư (cyclophosphamide, vincristine)
Các nguyên nhân nội tiết khác:
- Suy tuyến yên
- Suy tuyến thượng thận thứ phát
- Hội chứng Sheehan
Bệnh lý phổi:
- Viêm phổi
- Lao phổi
- COPD nặng

2.4.3. Tiêu chí chẩn đoán phân biệt với CSW

Đặc điểm	SIADH	CSW
Cơ chế	Tiết ADH không thích hợp	Mất muối nguyên phát
Thể tích máu	Bình thường/tăng nhẹ	Giảm rõ
Huyết áp tư thế	Không thay đổi	Tụt huyết áp tư thế
Dấu hiệu mất nước	Không	Có
Na⁺ niệu	> 40 mmol/L	>> 40 mmol/L
Cân bằng natri	Âm nhẹ	Âm nhiều
BNP	Bình thường/tăng nhẹ	Tăng rõ
Đáp ứng với NaCl	Không cải thiện	Cải thiện rõ

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị nguyên nhân gây chấn thương sọ não
Hạn chế nước phù hợp
Điều chỉnh natri máu với tốc độ an toàn
Theo dõi sát các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí cấp cứu

Tiêu chí cấp cứu:
- Na⁺ < 115 mmol/L
- Co giật
- Rối loạn ý thức GCS ≤ 8
- Suy hô hấp
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
Các bước xử trí:
- Đảm bảo ABC
- NaCl 3% 100ml truyền tĩnh mạch trong 10 phút
- Có thể lặp lại 2-3 lần đến khi hết co giật
- Mục tiêu tăng Na⁺ 4-6 mmol/L trong 4h đầu
- Theo dõi Na⁺ mỗi 2h trong giai đoạn cấp
Công thức tính tốc độ truyền NaCl 3%:

Tốc độ truyền NaCl 3% (ml/h) = [(Na⁺ đích - Na⁺ hiện tại) × 0.6 × cân nặng × 1000] ÷ (513 × số giờ)

Ví dụ: Bệnh nhân nam, 60 kg. Na⁺ hiện tại = 118 mmol/L. Na⁺ đích muốn đạt = 124 mmol/L (tăng 6 mmol/L). Thời gian muốn điều chỉnh = 24 giờ (để đảm bảo tốc độ an toàn)

Áp dụng công thức:

Tốc độ (ml/h) = [(124 - 118) × 0.6 × 60 × 1000] ÷ (513 × 24)

                = [6 × 0.6 × 60 × 1000] ÷ (513 × 24)

                = [216,000] ÷ 12,312

                = 17.5 ml/h

Giải thích từng bước:

(124 – 118) = 6 mmol/L (mức tăng Na⁺ mong muốn)
0.6 × 60 = 36 (tổng lượng nước cơ thể theo L)
× 1000 để chuyển đổi đơn vị
÷ 513 (hằng số)
÷ 24 (số giờ muốn điều chỉnh)

Kiểm tra tính hợp lý:

Tốc độ tăng Na⁺ = 6 mmol/L/24h = 0.25 mmol/L/giờ (an toàn, < 0.5 mmol/L/giờ)
Tổng lượng dịch 24h = 17.5 × 24 = 420 ml (hợp lý)

Do đó, có thể truyền NaCl 3% với tốc độ 17-18 ml/giờ, theo dõi Na⁺ mỗi 4-6h và điều chỉnh tốc độ nếu cần.

3.2.2. Điều trị không dùng thuốc

Hạn chế nước:
- Mức độ nhẹ: < 1000ml/24h
- Mức độ trung bình: < 800ml/24h
- Mức độ nặng: < 500ml/24h
Dinh dưỡng:
- Chế độ ăn giàu protein
- Bổ sung natri trong khẩu phần
- Tránh thức ăn, đồ uống nhiều nước
Theo dõi:
- Cân nặng hàng ngày
- Bilan dịch chặt chẽ
- Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h

3.2.3. Điều trị nội khoa

Giảm natri máu nhẹ-trung bình (Na+ 125-134 mmol/L):

Hạn chế nước
NaCl 3% truyền tĩnh mạch nếu có triệu chứng thần kinh
Tốc độ tăng Na+: 4-6 mmol/L/24h

Giảm natri máu nặng (Na+ < 125 mmol/L):

NaCl 3% truyền tĩnh mạch
Tốc độ điều chỉnh:
- 6-8 mmol/L trong 24h đầu
- Không quá 18 mmol/L trong 48h
Công thức tính lượng NaCl 3%:
- Thể tích NaCl 3% (ml) = [(Na+ đích – Na+ hiện tại) × TBW] ÷ 513
- TBW (Total Body Water) = 0.6 × cân nặng (kg)

Thuốc đặc hiệu:

Urea: 15-30 g/ngày
Tolvaptan: 15-60 mg/ngày
Demeclocycline: 600-1200 mg/ngày

3.3. Điều trị theo mức độ

Mức độ	Na+ máu	Điều trị
Nhẹ	130-134	Hạn chế nước
Trung bình	125-129	Hạn chế nước + NaCl 3% nếu có triệu chứng
Nặng	< 125	NaCl 3% + Thuốc đặc hiệu

3.4. Theo dõi và đánh giá

3.4.1. Theo dõi điện giải

Giai đoạn cấp (24h đầu):
- Na⁺, K⁺, Cl⁻ mỗi 2-4h
- Áp lực thẩm thấu máu mỗi 4-6h
- Khí máu động mạch mỗi 6h
Giai đoạn ổn định:
- Điện giải đồ mỗi 12-24h
- Áp lực thẩm thấu máu mỗi 24h
- Chức năng thận mỗi 24h

3.4.2. Theo dõi thần kinh

Đánh giá định kỳ:
- Thang điểm Glasgow mỗi 1-2h
- Dấu hiệu thần kinh khu trú mỗi 4h
- Phản xạ gân xương mỗi 4h
- Kích thước đồng tử mỗi 2h
Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ:
- Đau đầu
- Nôn vọt
- Phù gai thị
- Rối loạn ý thức

3.4.3. Theo dõi huyết động

Monitoring liên tục:
- Nhịp tim
- Huyết áp động mạch
- SpO2
- Nhiệt độ
Đánh giá thể tích:
- Cân nặng hàng ngày
- Bilan dịch 24h
- CVP nếu có chỉ định
- Dấu hiệu thiếu dịch

3.4.4. Phát hiện biến chứng

Hội chứng tủy cầu trung tâm:
- Rối loạn ý thức
- Liệt mềm
- Khó nuốt
- Liệt các dây thần kinh sọ não
Các biến chứng khác:
- Phù não
- Co giật
- Xuất huyết não
- Viêm phổi do sặc
- Nhiễm trùng bệnh viện

3.5. Điều trị cho đối tượng đặc biệt

3.5.1. Người cao tuổi (>65 tuổi)

Điều chỉnh Na⁺ chậm hơn: 4-6 mmol/L/24h
Theo dõi chặt chẽ các bệnh đồng mắc
Thận trọng với thuốc lợi tiểu
Đánh giá nguy cơ té ngã

3.5.2. Suy thận

Điều chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận
Theo dõi K⁺ chặt chẽ
Cân nhắc lọc máu trong trường hợp nặng
Hội chẩn chuyên khoa thận sớm

3.5.3. Suy tim

Đánh giá cẩn thận thể tích tuần hoàn
Theo dõi dấu hiệu quá tải
Phối hợp với điều trị suy tim
Tránh truyền dịch quá nhanh

3.5.4. Phụ nữ có thai

Tránh các thuốc chống bài niệu
Theo dõi sát thai nhi
Điều chỉnh Na⁺ từ từ
Hội chẩn sản khoa

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

Thường hồi phục sau 2-4 tuần
Tiên lượng phụ thuộc:
- Mức độ tổn thương não ban đầu
- Tốc độ điều chỉnh natri máu
- Biến chứng thần kinh

4.2. Biến chứng

Phù não
Co giật
Hội chứng tủy cầu trung tâm do điều chỉnh natri quá nhanh
Tổn thương não không hồi phục
Tử vong (trong trường hợp nặng)

5. Phòng bệnh

Theo dõi điện giải đồ thường xuyên ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn điện giải
Điều trị tích cực tổn thương não ban đầu

6. Tư vấn cho người bệnh

Giải thích về bệnh và tiên lượng
Hướng dẫn hạn chế nước
Dấu hiệu cần tái khám ngay
Lịch tái khám và xét nghiệm định kỳ

7. Các tình huống đặc biệt và thuật toán xử trí

7.1. Xử trí khi natri giảm nặng kèm triệu chứng thần kinh

7.2. Xử trí khi có biến chứng hội chứng tủy cầu trung tâm

7.3. Biểu đồ quyết định điều trị theo mức độ giảm natri

7.4. Bảng tương tác thuốc

7.4.1. Tương tác với thuốc điều trị SIADH

Thuốc	Tolvaptan	Urea	Demeclocycline	NaCl 3%
Thuốc lợi tiểu	Tăng tác dụng	Không đáng kể	Tăng nguy cơ suy thận	Thận trọng
NSAID	Giảm tác dụng	Không đáng kể	Tăng độc tính	Không đáng kể
Corticosteroid	Thận trọng	Không đáng kể	Tăng nguy cơ nhiễm trùng	Theo dõi K⁺
Carbamazepine	Giảm nồng độ	Không đáng kể	Tăng độc tính	Không đáng kể
Lithium	Thận trọng	Không đáng kể	Tăng độc tính	Theo dõi chặt

7.4.2. Thuốc cần tránh trong SIADH

Làm nặng thêm giảm natri:
- SSRI/SNRI
- Carbamazepine
- Cyclophosphamide
- Thuốc lợi tiểu thiazide
Tăng nguy cơ biến chứng:
- Thuốc chống đông
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Thuốc hạ áp tác dụng trung ương

7.5. Quy trình theo dõi dài hạn

7.5.1. Theo dõi trong 6 tháng đầu

Tháng đầu:
- Khám lâm sàng mỗi tuần
- Na⁺ máu mỗi tuần
- Đánh giá thần kinh mỗi 2 tuần
Tháng 2-6:
- Khám lâm sàng mỗi 2-4 tuần
- Na⁺ máu mỗi 2-4 tuần
- Đánh giá thần kinh mỗi tháng

7.5.2. Theo dõi sau 6 tháng

Đánh giá định kỳ:
- Khám lâm sàng mỗi 2-3 tháng
- Na⁺ máu mỗi 2-3 tháng
- Đánh giá thần kinh mỗi 3-6 tháng
Tiêu chí ngừng theo dõi:
- Na⁺ ổn định > 135 mmol/L trong 6 tháng
- Không còn triệu chứng thần kinh
- Không cần điều trị duy trì
- Không có biến chứng

7.5.3. Chỉ định tái khám ngay

Triệu chứng thần kinh:
- Đau đầu nặng
- Buồn nôn/nôn
- Rối loạn ý thức
- Co giật
Triệu chứng toàn thân:
- Sốt > 38.5°C
- Mệt lả
- Chán ăn nặng
- Rối loạn nhịp tim

7.5.4. Tiêu chí chuyển tuyến

Chỉ định chuyển ngay:
- Na⁺ < 115 mmol/L
- Co giật không đáp ứng
- Suy hô hấp
- Rối loạn huyết động
Chỉ định hội chẩn chuyên khoa:
- Không đáp ứng điều trị
- Biến chứng nặng
- Bệnh đồng mắc phức tạp
- Thai kỳ# Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não

Tài liệu tham khảo

Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42. doi:10.1016/j.amjmed.2013.07.006
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(suppl 2):i1-i39. doi:10.1093/ndt/gfu040
Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. Eur J Endocrinol. 2020;162(suppl 1):S5-S12. doi:10.1530/EJE-09-1063
Rahman M, Friedman WA. Hyponatremia in neurosurgical patients: clinical guidelines development. Neurosurgery. 2019;65(5):925-936. doi:10.1227/01.NEU.0000358954.62182.B3
Kirkman MA, Albert AF, Ibrahim A, Doberenz D. Hyponatremia and brain injury: historical experience and the modern evidence base. Neurocrit Care. 2021;34(1):109-123. doi:10.1007/s12028-020-00969-5
Cui H, He G, Yang S, et al. Inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral salt-wasting syndromes in neurological patients. Front Neurosci. 2019;13:1170. doi:10.3389/fnins.2019.01170
Cuesta M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(5):101438. doi:10.1016/j.beem.2020.101438
Momi J, Tang CM, Abcar AC, Kujubu DA, Sim JJ. Hyponatremia-what is cerebral salt wasting? Perm J. 2020;14(2):62-65. doi:10.7812/tpp/09-066
Williams DM, Gallagher M, Handley J, Stephens JW. The clinical management of hyponatraemia. Postgrad Med J. 2020;92(1089):407-411. doi:10.1136/postgradmedj-2015-133740
Rauen K, Schäfer MK, Stetter C, et al. Comprehensive diagnostic approach and rehabilitation of a patient with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) after traumatic brain injury. Brain Inj. 2020;34(10):1369-1375. doi:10.1080/02699052.2020.1802778
Leonard J, Garrett RE, Salottolo K, et al. Cerebral salt wasting after traumatic brain injury: a review of the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021;23:98. doi:10.1186/s13049-015-0180-5
Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, Goldman MB, Rittig S, Verbalis JG, Verkman AS. Diabetes insipidus and hyponatremia: recent advances in diagnosis and management. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(2):85-100. doi:10.1038/s41574-021-00593-z
Marupudi NI, Mittal S. Diagnosis and management of hyponatremia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Clin Med. 2021;4(4):756-767. doi:10.3390/jcm4040756
Yeh CI, Chen HI, Lai WA, et al. Neuroendocrine disturbances and hyponatremia after traumatic brain injury: a narrative review. Int J Mol Sci. 2022;23(14):7815. doi:10.3390/ijms23147815
Chanson P, Ray S, Giustina A. Management of endocrine disease: hyponatremia after traumatic brain injury: systematic review of the literature. Eur J Endocrinol. 2023;188(1):R1-R16. doi:10.1530/EJE-22-0612

Tin nổi bật

Thông báo về việc: Thời gian, địa điểm triệu tập ứng viên và thi tuyển vòng 1 Kỳ tuyển dụng viên chức năm 2024

Thông báo về việc: Chỉ tiêu tuyển dụng bác sỹ hạng I, II, III sau khi tổ chức xét tuyển

Đảng bộ Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tổ chức Hội nghị tổng kết công tác xây dựng Đảng năm 2024 và triển khai nhiệm vụ năm 2025

“Hồi sinh” cánh tay đứt rời cho nữ công nhân