Điện thoại CSKH: 0886.234.222
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI
CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI
Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An > Đào tạo liên tục > Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Tác giả: Ts.Bs. Linda A. coque iphone pas cher Barbour – Trưởng khoa Nội tiết – Bệnh viện Đại học Collorado, Bang Collorado, Mỹ

Dịch: Bs Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

Ghi chú: Đơn vị Glucose trong bài này là mg/dl. coque iphone x Để đổi sang đơn vị mmol/L, lấy số đó chia cho 18.

1. Mang thai bình thường ảnh hưởng đến sự chuyển hóa dinh dưỡng như thế nào?

Mang thai là một trạng thái chuyển hóa phức tạp có liên quan đến sự thay đổi đáng kể trong môi trường nội tiết tố (tăng estrogen, progesterone, prolactin, cortisol, hcG, GH và lactogen nhau thai), các cytokine viêm (TNF- Alpha, protein phản ứng C), và adipokines (leptin và adiponectin) làm thay đổi sự đề kháng insulin của người mẹ để có thể cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của thai nhi.

2. Tóm tắt những thay đổi trong ba tháng đầu của thai kỳ

Mang thai được đặc trưng bởi những thay đổi trao đổi chất sâu sắc giúp tăng cường sự hình thành mô mỡ trong giai đoạn đầu; Nhiều phụ nữ cho thấy sự nhạy cảm insulin gia tăng giữa thai kỳ 10 và 20 tuần. Thật thú vị, một vài nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng thoáng qua sự đề kháng insulin trước 10 tuần, mặc dù những người khác mô tả các cơn hạ đường huyết thường xuyên hơn. Mức độ insulin lúc đói và trị số đường huyết thấp hơn, và phụ nữ dễ bị hạ đường huyết và sinh thể ceton vào ban đêm, đặc biệt nếu họ bị buồn nôn và nôn trong khi mang thai. Ngoài sự nhạy cảm với insulin và lưu trữ mỡ, giai đoạn đầu của thai kỳ thường được đặc trưng bởi sự chuyển đổi từ carbohydrate sang sử dụng chất béo ở trạng thái đói. Phụ nữ mang thai tiêu hao kho dự trữ glycogen nhanh chóng và chuyển từ carbohydrate sang chuyển hóa mỡ trong vòng 12 giờ, thường tạo thành ceton trong máu

3. Tóm tắt những thay đổi trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba và giai đoạn sau sinh.

Vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, ngược lại, đặc trưng bởi sự đề kháng insulin, với sự giảm gần 50% lượng glucose được xử lý bởi insulin (được đánh giá bằng kỹ thuật kẹp glucose máu) và tăng tiết insulin lên 200% đến 300% vào cuối thai kỳ. Những thay đổi này làm giảm các nhiên liệu cần thiết để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của nhau thai và phát triển bào thai, đòi hỏi 80% năng lượng của nó dưới dạng glucose, trong khi vẫn duy trì lượng đường trong máu mẹ.

Phụ nữ thường có nồng độ glucose huyết lúc đói thấp hơn và giảm insulin máu lúc đói vì sự chuyển liên tục carbohydrate sang bào thai – nhau thai ở trạng thái không ăn, thường dẫn đến sự có mặt của xê-ton niệu. Do nhu cầu glucose trong bào thai tăng lên nên các kho glycogen đã cạn kiệt nhanh chóng, và phụ nữ mang thai phải chuyển từ carbohydrate sang chuyển hóa chất béo sớm hơn ở trạng thái nhịn ăn, một hiện tượng gọi là “đói nhanh”.

Có một sự đề kháng insulin mạnh mẽ trong cơ xương và trong gan, dẫn đến tăng sinh glucose ở gan để đảm bảo cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho bào thai. Khả năng của insulin trong việc áp chế sự ly giải mỡ trong toàn cơ thể cũng giảm trong giai đoạn cuối của thai kỳ, làm tăng mức độ acid béo tự do (FFA). Tuy nhiên, do sự gia tăng đề kháng insulin cùng với sự tăng tiết insulin máu ở người mẹ ở trạng thái ăn uống, phụ nữ mang thai ít bị dao động glucose sau bữa ăn. Trong một nghiên cứu mở rộng về đường huyết trong thai kỳ bình thường, đường huyết lúc đói trung bình (FBG) là 72 mg/dL, sau ăn 1h là 109 mg/dL và sau ăn 2 giờ là 99 mg/dL, đường huyết trung bình 24 giờ là 88 mg/dL, tất cả đều thấp hơn nhiều so với các mục tiêu điều trị hiện tại. Ngay sau khi sinh, sự nhạy cảm với insulin được hồi phục và giai đoạn sau đẻ thường gặp sự nhạy cảm với insulin cực độ, đặc biệt khi bà mẹ đang cho con bú; Một nhóm phụ nữ đái tháo đường sau sinh hầu như không cần tiêm insulin trong vài ngày.

4. Có sự khác biệt về mô hình đường huyết ở thai phụ cân nặng bình thường và béo phì hay không?

Trong một nghiên cứu khảo sát cấu hình glucose liên tục ở phụ nữ ở cả thời kỳ đầu mang thai (16 tuần) và cuối (28 tuần) và sử dụng chế độ ăn kiêng calo bình thường được kiểm soát, có cùng thành phần dinh dưỡng ở cả hai nhóm, phụ nữ mang thai béo phì đã cho thấy mức đường huyết 24 giờ cao hơn phụ nữ cân nặng bình thường cả trong thời kỳ mang thai sớm và muộn. Vào tuần thứ 28 của thai kỳ, gần như tất cả các giá trị đường huyết lúc đói và sau bữa ăn đều cao hơn ở những phụ nữ béo phì, cũng như insulin, triglyceride và FFA. Đường huyết trung bình sau ăn 1 giờ và 2 giờ là 102 và 96 mg/dL ở thai phụ cân nặng bình thường, so với 115 và 107 mg/dL tương ứng ở những phụ nữ béo phì. Vào cuối thai kỳ, 95% các giá trị glucose thấp hơn 116 mg/dL, so với 133 mg/dL ở phụ nữ béo phì. Điều thú vị là, mặc dù trước khi mang thai chỉ số khối cơ thể (BMI), đường huyết ban ngày ở giai đoạn cuối thai kỳ, và thời kỳ mang thai muộn sau khi ăn insulin liên quan đến chất béo cơ thể ở trẻ sơ sinh, triglyceride mẹ và giá trị FFA là dự đoán mạnh mẽ hơn về chất béo sơ sinh thừa.

5. Glucose là loại nhiên liệu duy nhất thay đổi trong thai kỳ bình thường?

Không. Các Amino acids, triglycerides, cholesterol, và các acid béo tự do (FFA) cũng tăng; Sự gia tăng FFA có thể làm tăng thêm sự đề kháng insulin trong thai kỳ. Một số nghiên cứu cho rằng mức độ tăng triglyceride ở người mẹ và FFA là một nguồn cung cấp dư thừa quan trọng cho thai nhi và dự đoán về tình trạng LGA (thai nhi phát triển trước tuổi) và tăng mỡ thừa sơ sinh. Vào thời điểm này, không có khuyến cáo chính thức nào nhắm mục tiêu vào triglycerides ở mẹ trong thai kỳ như một can thiệp tiềm năng để giảm nguy cơ béo phì sơ sinh (>4000 gm), nhưng các thử nghiệm sử dụng dầu cá liều cao đang được thực hiện.

6. Giải thích tác động của các thay đổi về chuyển hóa trong thai kỳ với việc quản lý đái tháo đường trong 3 tháng đầu mang thai

Đái tháo đường nên được kiểm soát chặt chẽ trước khi mang thai. Trong 3 tháng đầu mang thai, buồn nôn, tăng độ nhạy cảm Insulin và tăng cảm giác đói có thể đặt người mẹ vào nguy cơ của hạ đường huyết nặng, và do đó, các yêu cầu về Insulin là ít ổn định nhất trong giai đoạn này. Nguy cơ này đặc biệt cao vào ban đêm vì trạng thái nhịn ăn kéo dài và sử dụng glucose liên tục của thai nhi – rau thai. Phụ nữ ĐTĐ type 1 phải có một suất ăn nhẹ trước lúc đi ngủ và thường cần giảm liều Insulin nền hoặc liều buổi tối của NPH và chuyển từ bữa tối sang trước lúc ngủ để tránh hạ đường huyết vào sáng sớm. Hạ đường huyết nặng xảy ra ở 30% đến 40% ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ type 1 trong 20 tuần mang thai đầu tiên, thường gặp nhất là từ giữa đêm đến 8 giờ sáng. Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ có giảm nhu động dạ dày hoặc nghén nặng là nguy cơ lớn nhất gây ra hạ đường huyết ban ngày. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, kiểm soát đường huyết chỉ ngay trên ngưỡng bình thường ( HbA1C ≤ 7%) có thể sẽ an toàn hơn là “bình thường” và có thể làm giảm nhẹ nguy cơ của hạ đường huyết ở mẹ và thai nhi.

7. Giải thích tác động của các thay đổi về chuyển hóa trong thai kỳ với việc quản lý đái tháo đường trong tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3 của thai kỳ

Sau 20 tuần, đề kháng Insulin ngoại vi làm tăng nhu cầu Insulin. Tuy nhiên hiếm khi một phụ nữ mang thai cần Insulin nhiều hơn mức 2-3 lần so với trước khi mang thai. Tăng đường huyết lúc đói và sau ăn là các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển thai nhi sớm trước tuổi hay sơ sinh nặng cân. Do đó, kiểm soát chặt chẽ đường huyết ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường từ trước thường cần cả Insulin nền và tác động nhanh trong mỗi bữa ăn với sự theo dõi thường xuyên để điều chỉnh liều Insulin cho phù hợp.

8. Cần tư vấn gì trước thai kỳ cho một phụ nữ đái tháo đường mong muốn có thai?

Khuyến cáo quan trọng nhất trong tư vấn trước thai kỳ là nhu cầu của việc kiểm soát đường huyết tối ưu trước khi mang thai. Các trường hợp mang thai ngoài ý muốn xảy ra khoảng 2/3 số phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường, do đó các bác sĩ tuyến cơ sở, bác sĩ nội tiết và các bác sĩ sản phụ khoa cần nhấn mạnh việc chăm sóc trước thai kỳ ở phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ. Cung cấp các biện pháp tránh thai có hiệu quả trước khi đạt được sự kiểm soát đường huyết tối ưu là sai sót phổ biến nhất bị bỏ quên của các chuyên gia y tế, cũng như những người chăm bệnh. Trong một nghiên cứu hồi cứu, chỉ khoảng 25% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ với bệnh lý đái tháo đường từ trước được tư vấn dưới bất kỳ dạng nào. Tỷ lệ tử vong ở thai nhi và trẻ sơ sinh và bất thường bẩm sinh xảy ra ở nhóm phụ nữ không được tư vấn trước khi sinh cao gấp 4 lần so với những người được tư vấn. Trong tất cả các nghiên cứu, tư vấn trước thai kỳ cải thiện đáng kể kiểm soát đường huyết, giảm tỷ lệ dị dạng nặng và giảm tỷ lệ các kết cục không mong muốn chủ yếu, bao gồm sinh non, thai chết lưu, và tử vong sơ sinh.

Phụ nữ nên bắt đầu bổ sung axit folic với 0,8 đến 1 mg mỗi ngày trước khi cố gắng thụ thai vì ống thần kinh được hình thành từ 4 tuần sau khi thụ thai. Cần tiến hành sàng lọc bà mẹ cho bất thường chức năng tuyến giáp, bệnh võng mạc và bệnh thận. Phụ nữ có triệu chứng tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ bổ sung cũng cần được đánh giá về bệnh động mạch vành với một nghiên cứu stress. Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ cao bị trầm cảm, lo lắng và rối loạn ăn uống, tất cả đều có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết và kết cục của thai nhi, do đó nên kiểm tra các khía cạnh tâm lý xã hội. Nguy cơ phơi nhiễm ở thai nhi đối với chứng trầm cảm chủ yếu không được điều trị được coi là nguyên nhân đáng lo ngại hơn nguy cơ phơi nhiễm trên thai nhi đối với thuốc chống trầm cảm của nhóm chất ức chế tái thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Ngoài ra, phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 1 có nguy cơ thiếu B12, rối loạn hấp thu gluten và thiếu vitamin D và nên được sàng lọc nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý.

9. Tại sao duy trì kiểm soát glucose là cần thiết cho sự khỏe mạnh của thai nhi và kết cục thai kỳ?

Việc duy trì kiểm soát glucose bình thường là chìa khóa để ngăn ngừa các biến chứng, như dị tật thai nhi trong tam cá nguyệt thứ nhất, sơ sinh thừa cân trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, và bất thường chuyển hóa sơ sinh. Tăng đường huyết điều chỉnh sự biểu hiện của một gen quy định về chết tế bào theo chương trình ngay từ giai đoạn phôi nang ở chuột, dẫn đến sự phá hủy bào thai mà có thể ngăn ngừa bằng cách điều trị bằng insulin. Phát hiện này có thể giải thích cho nguy cơ cao sẩy thai 3 tháng đầu ở phụ nữ mang thai kiểm soát đường huyết kém. Trong thời kỳ mang thai sau đó, tỷ lệ sinh non và tử vong ở thai phụ cao gấp 4 lần so với người bình thường. Kiểm soát đường huyết (qua chỉ số HbA1C) đã được đánh giá trong thử nghiệm lâm sàng của bệnh tiểu đường và tiền sản giật; Phụ nữ bị tiền sản giật đã phát triển có giá trị HbA1C cao hơn đáng kể trước và trong khi mang thai. So với kiểm soát tối ưu, HbA1C từ 8,0% trở lên trong giai đoạn đầu của thai kỳ có liên quan đến tỷ số chênh 3,7 đối với chứng tiền sản giật.

10. Mô tả mối quan hệ giữa HbA1C, tác động gây quái thai của tăng đường huyết, và sự phát triển của bào thai bất thường.

Các nghiên cứu dịch tễ học và tiến cứu đã cho thấy mức độ HbA1C trong 6 tháng trước mang thai và trong 3 tháng đầu thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ mắc mới của các dị dạng chủ yếu, chẳng hạn như thiểu sản ống thần kinh và tim bẩm sinh. Ống thần kinh được hinh thành đầy đủ từ tuần thứ 4 và tim vào tuần thứ 6 sau khi mang thai. Thực tế này nhấn mạnh sự cần thiết của việc tư vấn trước khi bắt đầu mang thai bởi vì nhiều phụ nữ thậm chí không biết rằng họ đang mang thai sớm. Nhìn chung, nguy cơ của một kết quả bất lợi giảm đi một nửa với mỗi phần trăm giảm mức HbA1C đạt được trước khi sinh. Người ta đã chứng minh rằng những phụ nữ có giá trị HbA1C bình thường lúc thụ thai và trong ba tháng đầu không tăng nguy cơ, trong khi những phụ nữ có giá trị HbA1C lớn hơn 12% có nguy cơ cao đến 25% có dị dạng bào thai nặng. Liên đoàn ĐTĐ quốc tế đề xuất một mục tiêu trước khi mang thai HbA1C dưới 7,0% và các ủy ban hướng dẫn khác đề nghị mức HbA1C< 6,5% nếu đạt được một cách an toàn. Sự tăng trưởng quá mức của bào thai có liên quan đến HbA1C bất thường trong tam cá nguyệt đầu tiên cũng như trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Cả tăng đường huyết lúc đói và sau ăn là những đóng góp cho sự tăng trưởng quá mức của bào thai và các biến chứng về chuyển hóa.

11. Tỷ lệ mắc các dị tật bẩm sinh và sơ sinh thừa cân ở con cái của những bà mẹ bị tiểu đường đã thay đổi trong thập niên vừa qua như thế nào?

Tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở con cái của những người mẹ bị tiểu đường ở thời kỳ đầu sử dụng insulin là 33%. Kể từ giữa những năm 1990, với sự ra đời của giám sát glucose ở nhà và các mục tiêu cứng nhắc hơn, tỷ lệ này đã giảm xuống dưới 10%. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kiểm soát đái tháo đường và các biến chứng (DCCT) đã chỉ ra rằng việc điều trị tích cực đường huyết trước khi thụ thai có liên quan đến tỷ lệ sẩy thai tự phát và dị tật bẩm sinh tương tự như ở người không có tiểu đường. Mặc dù tỷ lệ trẻ sơ sinh phát triển quá tuổi đã được nhìn nhận là cao ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 2, tỷ lệ này cũng tăng lên đáng kể ở phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1, có thể do tỷ lệ ngày càng tăng của phụ nữ thừa cân và sự đề kháng insulin.

12. Nguy cơ của các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng ở người mẹ và bào thai?

Thai nhi có khả năng sản xuất glucose tối thiểu ở gan cho đến khi gần sinh, vì thế việc hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài của mẹ sẽ có thể xảy ra ở thai nhi. Hơn nữa, dự đoán tốt nhất của hạ đường huyết trầm trọng trong thai kỳ là không nhận thức về hạ đường huyết và sự xuất hiện của ít nhất một đợt hạ đường huyết trầm trọng vào năm trước khi mang thai. Hạ đường huyết nặng phổ biến hơn 5 lần trong thời kỳ mang thai nếu có trong năm trước khi mang thai và thường xảy ra nhất trong tam cá nguyệt thứ nhất, đặc biệt là từ 8 đến 16 tuần. Nguy cơ cao nhất trong thời gian nhịn ăn và ngủ vì nhau thai tiếp tục lấy glucose trong những thời điểm này. Cho dù hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài có thể có những phản ứng thần kinh bất lợi kéo dài ở con cái chưa được nghiên cứu kỹ.

13. Các nguy cơ của một phụ nữ có thai trong khi đang dùng thuốc hạ đường huyết dạng uống?

Các thuốc hạ đường uống như sulfonylurea và metformin, dường như không gây quái thai. Có rất ít dữ liệu về sử dụng meglitinide trong thai kỳ. Một loạt nghiên cứu hồi cứu gồm 332 phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 được điều trị bằng chế độ ăn uống, insulin, hoặc sulfonylureas uống trong suốt 8 tuần đầu của thai kỳ không thấy có những tác dụng phụ đáng kể. Có rất ít dữ liệu về nguy cơ của thiazolidinediones trong tam cá nguyệt thứ nhất; Những tác nhân này chắc chắn phải dừng lại trước khi một phụ nữ chủ động cố gắng để thụ thai. Các chất ức chế alpha-glucosidase, chẳng hạn như acarbose, không liên quan đến bất kỳ kết cục bất thường nào. Điều trị bằng incretin, chẳng hạn như amylinomimetic, các GLP-1, hoặc chất ức chế DPP-IV, chưa được nghiên cứu kỹ khi mang thai và do đó không được khuyến cáo, tuy nhiên không chắc rằng các tác nhân này sẽ làm tăng nguy cơ dị dạng nặng nếu sự thụ thai xảy ra trong quá trình sử dụng. Phụ nữ đang cố gắng mang thai nên chuyển sang dùng insulin trong thời kỳ tiền thai kỳ vì có thể mất một khoảng thời gian để xác định liều insulin lý tưởng trước thời điểm phát triển quan trọng của thai nhi.

14. Glyburide khác với các sulfonylurea khác như thế nào?

Glyburide đi qua nhau thai ít hơn tất cả các sulfonylurea khác và dường như ảnh hưởng đến mức độ insulin của bào thai ít nhất. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn duy nhất, nó không được cho đến 24 tuần sau khi mang thai ở những phụ nữ bị tiểu đường thai kỳ (GDM). Từ đó, nhiều nghiên cứu khác đã sử dụng glyburide trong thai kỳ, chủ yếu là sau 24 tuần thai ở phụ nữ có GDM. Hiệp hội Điều trị Bệnh đái tháo đường Quốc tế (IADPSG) chấp thuận việc sử dụng glyburide như là một phương pháp điều trị thay thế ở các phụ nữ có GDM.

15. Có thể tiếp tục dùng glyburide hoặc metformin khi mang thai không?

Các chuyên gia khuyến cáo nên tránh các thuốc hạ đường uống trong suốt thời kỳ mang thai, ngoại trừ glyburide và metformin, có thể được sử dụng để điều trị ĐTĐ thai kỳ (GDM) vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Mặc dù metformin không vượt qua được nhau thai, nhưng có một số liệu hợp lý sử dụng metformin trong suốt ba tháng đầu của thai kỳ ở phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) mà không có bất kỳ nguy cơ rõ ràng nào và một vài nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng nó làm giảm nguy cơ phát triển GDM. Không có tác dụng phụ nào của việc sử dụng glyburide trong ba tháng đầu mặc dù kinh nghiệm rộng rãi với glyburide, giống như với metformin, ở phụ nữ có GDM sau 24 tuần thai nghén. Tuy nhiên, một phụ nữ dùng sulfonylurea hoặc metformin được phát hiện có thai không nên dừng lại các thuốc này cho đến khi có thể chuyển sang insulin một cách hiệu quả vì nguy cơ gây quái thai từ tăng đường huyết cao hơn nhiều so với bất kỳ nguy cơ nào từ các thuốc này. Metformin và glyburide ít có khả năng có hiệu quả trong thai kỳ, đặc biệt đối với phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước đây vì có sự đề kháng insulin sâu trong thai kỳ thứ hai và ba của thai kỳ.

16. Các phụ nữ tăng huyết áp nên dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin như thế nào trong giai đoạn tiền thai kỳ?

Phụ nữ nên được khuyên rằng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và các thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) đều không được dùng trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ vì nguy cơ bị vô niệu thai. Một báo cáo năm 2006 ở Tennessee mô tả các dị tật tim và hệ thần kinh trung ương tăng lên ở thai nhi bị phơi nhiễm trong tam cá nguyệt thứ nhất. Tuy nhiên, báo cáo tiếp theo của phụ nữ mang thai ở vùng Kaiser Permanente Bắc California từ năm 1995 đến năm 2008 đã không khẳng định sự liên quan này, thay vào đó cho thấy các chất ức chế ACE trong tam cá nguyệt đầu tiên có nguy cơ tương tự như các thuốc chống tăng huyết áp khác. Hiện nay khuyến cáo rằng những phụ nữ đang cố gắng thụ thai và những người không có tiền sử vô sinh nên chuyển sang dùng loại thuốc an toàn hơn trước khi mang thai (thuốc chẹn kênh canxi, methyldopa hoặc hydralazine). Một phụ nữ được điều trị với thuốc ức chế ACE hoặc ARB vì bệnh thận tiểu đường rõ rệt và không cố gắng thụ thai nên được hướng dẫn làm xét nghiệm kiểm tra có thai tại nhà nếu bị mất kinh và ngừng ngay thuốc ức chế ACE hoặc ARB nếu có nghi ngờ có thai. Vào thời điểm đó, cô ấy có thể được chuyển sang một loại thuốc khác.

17. Sự mang thai ảnh hưởng thế nào đến bệnh suất và tử vong của bệnh động mạch vành ở phụ nữ tiểu đường?

Tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh động mạch vành là cao ở phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường. Tình trạng tim cần được đánh giá bằng xét nghiệm chức năng trước khi thụ thai ở phụ nữ trên 35 tuổi có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, như tăng lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc, bệnh lý thần kinh tự trị tim hoặc lịch sử gia đình mạnh và ở phụ nữ có bất cứ triệu chứng gợi ý . Cần đánh giá điện tâm đồ nghỉ (ECG) cho phụ nữ không có triệu chứng từ 35 tuổi trở lên. Mang thai gây ra sự gia tăng cung lượng tim 25%, giảm đáng kể sức cản mạch máu hệ thống (có thể gây máu ra khỏi động mạch vành) và tăng lượng oxy tiêu hao, tất cả đều làm giảm lưu lượng máu động mạch vành của người mẹ đáp ứng nhu cầu của cơ tim. Nhu cầu cơ tim thậm chí còn cao hơn ở giai đoạn chuyển dạ và sinh nở, và sự kích hoạt của catecholamine có thể thúc đẩy sự thiếu máu cơ tim.

18. Làm thế nào để sàng lọc bệnh lý tuyến giáp ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước khi mang thai ?

Phụ nữ bị tiểu đường tuýp 1 có nguy cơ cường giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto và khuyến cáo bởi cả Hội Nội tiết và Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ là họ cần được sàng lọc. Không rõ ràng là phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 có nguy cơ gia tăng, nhưng một số đồng thuận cũng đề nghị xem xét. Khuyến cáo rằng những phụ nữ có mức hormone kích thích tuyến giáp (TSH) cao hơn 2,5 đến 3,0 mU/L trong tam cá nguyệt đầu và cao hơn 3,0 đến 3,5 mU/L trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba cần được điều trị, đặc biệt nếu có các kháng thể peroxidase tuyến giáp (TPO), mặc dù lợi ích thần kinh lâu dài cho con cái của điều trị như vậy vẫn chưa được chứng minh. Trường Chuyên khoa Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã không đưa ra bất kỳ khuyến cáo chính thức nào về sàng lọc và điều trị chứng suy giáp cận lâm sàng trong thai kỳ cho tới khi có kết quả của thử nghiệm mạng MFMU có sẵn. Việc kiểm tra kháng thể TPO không được khuyến cáo ở những phụ nữ có chức năng tuyến giáp bình thường có hoặc không có tiền sử sẩy thai vì không đủ dữ liệu điều trị hormone tuyến giáp có hiệu quả.

19. Có nên ngưng dùng statin hoặc fibrate trước khi thụ thai?

Dữ liệu về sự an toàn của statin trong thời kỳ mang thai ở người là không đầy đủ, nhưng dữ liệu động vật của các tác nhân này đang được quan tâm. Mặc dù statin đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) xếp loại “X”, nhưng không có dữ liệu nào trong thai kỳ ở người để hỗ trợ chúng là một chất gây quái thai chính ở phụ nữ đang dùng chúng và không nhận ra mình đang mang thai . Tuy nhiên, nên ngưng dùng statin ở phụ nữ đang cố gắng thụ thai và không nên tiếp tục trong thời kỳ mang thai. Có vẻ như không có sự gia tăng nguy cơ dị dạng ở phụ nữ có thai trong khi dùng fibrate. Thực tế, nếu phụ nữ bị tăng triglycerid máu nặng, làm cho cô ấy có nguy cơ cao bị viêm tụy, có thể cần sử dụng fibrat trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc ba của thai kỳ nếu chế độ ăn ít béo và sử dụng dầu cá không có hiệu quả. Mức triglyceride huyết thanh tăng gấp 2-3 lần khi mang thai và do đó điều trị có thể được chỉ định, đặc biệt nếu tiếp cận 1000 mg/dL sau bữa ăn.

20. Tóm tắt ảnh hưởng của việc hút thuốc trong thai kỳ

Hút thuốc vẫn là nguyên nhân hàng đầu của trẻ sơ sinh nhẹ cân ở bệnh nhân có và không có bệnh tiểu đường và đặt trẻ sơ sinh có nguy cơ cao về các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh đường thở phản ứng và hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh. Các nỗ lực ngừng hút thuốc phải được tăng cường trước khi thụ thai. Miếng dán nicôtin được cho là an toàn hơn là tiếp tục hút thuốc trong thời kỳ mang thai và cần được cung cấp cho những phụ nữ nghiện nicotine đã có thai và không thể bỏ thuốc nếu không sử dụng.

21. Thai nghén ảnh hưởng đến bệnh thận đái tháo đường như thế nào?

Protein niệu tăng lên trong thời kỳ mang thai, và phụ nữ bị protein niệu thường dẫn đến hội chứng thận hư do mức lọc cầu thận tăng lên trong thời kỳ mang thai. Ở một số bệnh nhân, protein niệu có thể trở nên rõ rệt và dẫn đến tình trạng hạ albumin máu, phù, và trạng thái tăng đông, và cuối cùng, hạn chế sự phát triển của thai nhi. Mặc dù phụ nữ bị suy thận nhẹ không có nguy cơ tiến triển bệnh thận không thể đảo ngược, nhưng những người bị suy thận nặng hơn (creatinine huyết thanh > 2,5 mg/ dL hoặc mức lọc cầu thận ước tính [GFR] <30 mL/phút) có 30% đến 50% nguy cơ bị suy giảm GFR vĩnh viễn liên quan đến việc mang thai và có thể cần chạy thận trong thai kỳ.

22. Bệnh thận có làm tăng nguy cơ tiền sản giật không?

Tình trạng tiền sản giật xảy ra ở khoảng 20% các trường hợp mang thai ở phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trước đó, và nguy cơ cao hơn nhiều ở phụ nữ bị cao huyết áp hoặc bệnh thận. Nguy cơ phát triển chứng tiền sản giật ở phụ nữ bị bệnh thận là lớn hơn 50%. Chứng tiền sản giật có thể nặng, đặc biệt ở những phụ nữ bị tăng huyết áp và giảm chức năng thận, đặc biệt là những người có nồng độ creatinine huyết thanh cao hơn 1,4 mg/dL. Phụ nữ bị suy thận nặng cũng có nguy cơ cao bị sinh non và nhẹ cân. Do đó một người phụ nữ bị bệnh thận do đái tháo đường nên được tư vấn để có con khi bệnh tiểu đường của cô ấy được kiểm soát tối ưu và tốt nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh thận đái tháo đường. Một số chuyên gia khuyên dùng huyết áp mục tiêu thấp hơn 135/85 mmHg ở phụ nữ bị bệnh thận tiểu đường để giảm nguy cơ tổn thương cơ quan sâu hơn và có thể là tiền sản giật. Tuy nhiên, làm giảm huyết áp quá mạnh có thể làm giảm áp lực tưới máu ở phụ nữ có đái tháo đường vì sức đề kháng mạch máu nhau thai cao do chứng tiền sản giật và có thể làm xấu hơn thay vì cải thiện sự phát triển của bào thai.

23. Cấy ghép thận ảnh hưởng như thế nào đến kết cục ở phụ nữ có thai?

Phụ nữ đã trải qua sự ghép thận thành công ít nhất 1 đến 2 năm trước khi mang thai và có chức năng thận tốt, kiểm soát huyết áp thích hợp và yêu cầu thấp đối với thuốc chống thải ghép có kết quả tốt hơn nhiều so với những phụ nữ bị bệnh thận nặng không được ghép thận. Phụ nữ bị suy thận nặng cần được lọc máu trong thai kỳ có nguy cơ cao nhất về kết cục thai kỳ, bao gồm hạn chế tăng trưởng nghiêm trọng, sinh non tháng, tiền sản giật và tử vong.

24. Tóm tắt các ảnh hưởng của thai kỳ lên bệnh võng mạc tiểu đường

Bệnh võng mạc có thể tiến triển trong thời gian mang thai hoặc là từ sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ hoặc do tăng các yếu tố tăng trưởng, khối lượng máu, cung lượng tim, thiếu máu và trạng thái tăng đông của thai kỳ. Phụ nữ bị chứng võng mạc tăng sinh có nguy cơ tiến triển cao nhất; Trong một theo dõi, bệnh võng mạc nặng đi ở hơn 50% phụ nữ. Do đó cần phải điều trị bệnh võng mạc tối ưu bằng liệu pháp laser trước khi mang thai, mặc dù liệu pháp laser có thể được thực hiện trong thời kỳ mang thai. Ít có khả năng chỉ có bệnh võng mạc nền sẽ tiến triển rõ rệt trong thời gian mang thai, nhưng có báo cáo rằng có đến 20% trường hợp tiến triển. Các thăm khám võng mạc ban đầu và tiếp theo được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ mang thai bị tiểu đường có nguy cơ mắc bệnh võng mạc.

25. Phân loại White của đái tháo đường trong thai kỳ là gì?

Priscilla White tại Trung tâm Bệnh tiểu đường Joslin đã quan sát thấy tuổi bệnh nhân khi khởi phát bệnh tiểu đường, thời gian mắc bệnh, và mức độ nghiêm trọng của biến chứng, bao gồm bệnh mạch máu, bệnh thận và bệnh võng mạc, ảnh hưởng đáng kể tới kết cục của mẹ và chu sinh. Năm 1949, bà phát triển một chương trình phân loại dựa trên các thông số này. Đề án ban đầu được xây dựng cho phụ nữ bị tiểu đường loại 1; Không có phân loại riêng cho bệnh đái tháo đường týp 2.

26. Tại sao phân loại White được các nhà sản khoa sử dụng?

Giá trị tiên đoán của nó cho phép xác định bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về biến chứng sản khoa trong thời kỳ mang thai để bác sĩ có thể tăng cường quản lý và giám sát thai nhi. Trong bảng phân loại được cập nhật (Bảng 5-1), phụ nữ mắc bệnh tiểu đường tiền mang thai được chỉ định bằng chữ B, C, D, F, R, T và H theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường và các biến chứng. Lớp A1 hoặc A2 được sử dụng để phân loại phụ nữ có đái tháo đường thai nghén được kiểm soát bằng chế độ ăn kiêng đơn thuần hoặc với thuốc. Chưa rõ liệu phân loại White có tốt hơn dự đoán kết cục thai kỳ hay không so với phân loại bệnh nhân vì sự vắng mặt hay sự hiện diện của bệnh mạch máu. Tuy nhiên, các bác sỹ sản khoa vẫn còn sử dụng để phân loại thời gian mắc và biến chứng của phụ nữ mắc bệnh tiểu đường.

27. Mục tiêu kiểm soát glucose đối với phụ nữ mang thai bị bệnh tiểu đường là gì?

Mục tiêu kiểm soát glucose trong thai kỳ là nghiêm ngặt. Tốt nhất, đường huyết trước ăn nên < 90-95 mg/dL, sau ăn 1h < 130 – 140 mg/dl, và sau ăn 2h < 120 mg/dL. Các mục tiêu tích cực hơn đã không được thử nghiệm trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) để xác định liệu chúng có thể đạt được sự giảm tình trạng sơ sinh nặng cân mà không làm tăng nguy cơ chậm phát triển thai nhi hay không. Kết quả của thử nghiệm HAPO đa trung tâm (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) nghiên cứu 25.000 phụ nữ mang thai ở 9 quốc gia, gợi ý rằng sự phát triển của bào thai bất thường xảy ra theo sự liên tục và ở những giá trị glucose thấp hơn những gì được nhận ra trước đó. Họ tính toán rằng nguy cơ cao gấp 1,75 lần đối với trẻ sơ sinh phát triển sớm trước tuổi xảy ra ở mức đường huyết lúc đói (FBG) ≥ 9