Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc đái tháo đường

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An > Đào tạo liên tục > Bệnh Nội khoa > Bệnh Nội tiết - Chuyển hoá > Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc đái tháo đường

Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc đái tháo đường

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc đái tháo đường

Biên tập: Bobak Moazzami MD và Francisco J. Pasquel MD, MPH

Cập nhật ngày 23 tháng 1 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. Đã đăng ký bản quyền.

I. TÓM TẮT

Điểm chính

Đái tháo đường phổ biến ở Hoa Kỳ, ảnh hưởng đến 1/10 người dân, dẫn đến các biến chứng thường cần phẫu thuật. Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm đánh giá nguy cơ tim phổi ở bệnh nhân đái tháo đường
Phẫu thuật và gây mê kích hoạt phản ứng stress, tăng tác dụng dị hóa và rối loạn cân bằng glucose, dẫn đến tăng đường huyết. Điều này bị ảnh hưởng bởi loại gây mê, mức độ phẫu thuật và các yếu tố hậu phẫu như nhiễm trùng huyết
Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm theo dõi huyết áp, khám mắt, đánh giá cơ xương khớp và xét nghiệm bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm creatinine huyết thanh, HbA1C và đường huyết
Kiểm soát đường huyết chu phẫu nhằm ngăn ngừa tăng hoặc hạ đường huyết nặng, duy trì cân bằng điện giải và ngăn ngừa DKA (nhiễm toan ceton do đái tháo đường), với mục tiêu đường huyết tùy chỉnh cho từng bệnh nhân
Phác đồ insulin với các analog insulin được ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân. Insulin người (NPH [neutral protamine Hagedorn]) có thể được cân nhắc trong các tình huống đặc biệt (glucocorticoid và liệu pháp dinh dưỡng)
Các thuốc không phải insulin (như ức chế DPP-4 [dipeptidyl peptidase 4]) có thể được cân nhắc ở bệnh nhân tăng đường huyết nhẹ (cùng với insulin điều chỉnh) đến trung bình (cùng với insulin nền và insulin điều chỉnh). Metformin có thể được cân nhắc khi không có chống chỉ định, đặc biệt là gần thời điểm xuất viện. Thuốc ức chế SGLT2 có thể được tiếp tục ở bệnh nhân suy tim và ăn uống tốt qua đường miệng.

II. KINH NGHIỆM VỀ THIẾT BỊ THEO DÕI

Kinh nghiệm về sử dụng thiết bị CGM (continuous glucose monitoring – theo dõi đường huyết liên tục) trong phẫu thuật còn hạn chế (có thể có nhiễu) và hệ thống AID cần được giám sát chặt chẽ
Khuyến nghị tiếp tục sử dụng thiết bị CGM cá nhân trong bệnh viện (đặc biệt là cho bệnh nhân đái tháo đường type 1). Ở bệnh nhân điều trị insulin có hạ đường huyết, việc sử dụng thiết bị CGM mới có thể được xem xét theo chính sách của bệnh viện và tuân theo quy trình xác nhận để đảm bảo độ chính xác liên tục
Hạ đường huyết là nguy cơ đáng kể trong và sau phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân được an thần. Cần theo dõi và điều trị kịp thời theo quy trình của bệnh viện

III. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CẢNH BÁO

Các triệu chứng đái nhiều, uống nhiều và mờ mắt có thể cho thấy tăng đường huyết nặng (đường huyết cao hơn 200 mg/dL) và nếu được xác nhận cần điều chỉnh thuốc điều trị đái tháo đường trước phẫu thuật
Hạ đường huyết thường xuyên và/hoặc không nhận biết được hạ đường huyết trước phẫu thuật có thể cho thấy biến động đường huyết và khả năng xảy ra các sự kiện như vậy trong giai đoạn chu phẫu; có thể cần điều chỉnh kiểm soát đường huyết trong bệnh viện và khi xuất viện
Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có nguy cơ cao bị DKA trong giai đoạn chu phẫu
Triệu chứng của DKA bao gồm thở sâu, da và miệng khô, mặt đỏ bừng, hơi thở có mùi trái cây, đau đầu, cứng hoặc đau cơ, cảm thấy rất mệt mỏi, buồn nôn và nôn, và/hoặc đau bụng
Các phát hiện trong xét nghiệm bao gồm đường huyết cao hơn 250 mg/dL (có thể thấp hơn nếu đang sử dụng thuốc ức chế SGLT2), pH động mạch dưới 7.3, bicarbonat huyết thanh dưới 18 mEq/L, khoảng trống anion cao hơn 12 mEq/L, và sự hiện diện của ketone máu (thường có nồng độ β-hydroxybutyrate cao hơn 3 mmol/L)
Mặc dù biết được nguy cơ DKA ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2, việc sử dụng ngoài chỉ định của các thuốc này vẫn tiếp tục tăng ở nhóm bệnh nhân này. Khuyến cáo ngưng các thuốc này 3-4 ngày trước phẫu thuật đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2.

IV. THÔNG TIN CƠ BẢN

Thuật ngữ

Tăng đường huyết trong bệnh viện thường được coi là khi đường huyết vượt quá 140 mg/dL
Hạ đường huyết trong bệnh viện được định nghĩa là đường huyết dưới 70 mg/dL

V. THÔNG TIN NỀN TẢNG

1. Hậu quả chuyển hóa của stress phẫu thuật

Chấn thương phẫu thuật và gây mê toàn thân kích hoạt phản ứng stress, bị ảnh hưởng bởi các hormone điều hòa ngược như epinephrine, cortisol và các cytokine viêm, có thể dẫn đến tăng đường huyết do stress
Mức độ tăng đường huyết do stress trong phẫu thuật phụ thuộc vào loại phẫu thuật và gây mê được sử dụng
Gây mê toàn thân dễ gây tăng đường huyết hơn so với gây tê tại chỗ hoặc ngoài màng cứng. Điều này là do sự giải phóng hormone điều hòa ngược và ức chế tiết insulin bởi các thuốc gây mê bay hơi
Mức độ giải phóng hormone điều hòa ngược thay đổi theo từng người và bị ảnh hưởng bởi loại gây mê (gây mê toàn thân liên quan đến rối loạn chuyển hóa lớn hơn so với gây tê ngoài màng cứng), mức độ phẫu thuật (phẫu thuật bắc cầu tim gây ra đề kháng insulin đáng kể), và các yếu tố hậu phẫu bổ sung như nhiễm trùng huyết, tăng dinh dưỡng, và sử dụng glucocorticoid

2. Tăng đường huyết và kết cục

Tăng đường huyết trong giai đoạn chu phẫu liên quan đến các biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng huyết, tổn thương thận và chậm lành vết thương
Đường huyết trước phẫu thuật có thể giúp dự đoán nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật. Tăng đường huyết kéo dài có thể suy giảm miễn dịch, tăng khả năng nhiễm trùng
Bệnh nhân phát triển tăng đường huyết chu phẫu cũng có nguy cơ tử vong hậu phẫu cao hơn
Các tác động bất lợi khác của tăng đường huyết bao gồm suy giảm chức năng bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trung tính, giảm hoạt tính diệt khuẩn nội bào, tăng đông máu và tổn hại đến tiền điều hòa thiếu máu cục bộ

3. Mô hình và thang điểm nguy cơ

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường (type 1 và type 2) đều có nguy cơ tăng đường huyết nặng khi phẫu thuật, đặc biệt trong các thủ thuật phức tạp hoặc rộng như phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, so với các can thiệp nhỏ hoặc ít xâm lấn hơn
Đái tháo đường, đặc biệt ở những người điều trị insulin, là yếu tố nguy cơ được công nhận đối với các biến chứng tim mạch sau phẫu thuật không tim. Đái tháo đường được coi là yếu tố nguy cơ trong một số thang điểm tính nguy cơ, bao gồm Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi, Chỉ số Nguy cơ của Nhóm Nghiên cứu Mạch máu New England và bảng tính Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật của Trường Phẫu thuật Hoa Kỳ.

VI. ĐÁNH GIÁ

1. Mục tiêu

Mục tiêu đánh giá tim mạch trước phẫu thuật là giảm nguy cơ biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật. Ngoài ra, còn nhằm giảm gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và xác định những người có nguy cơ cao
Trước phẫu thuật, bệnh nhân đái tháo đường cần được đánh giá toàn diện để xác định khả năng bị biến chứng tim phổi. Các đánh giá này bao gồm đánh giá các yếu tố dự báo lâm sàng (bệnh động mạch vành có triệu chứng, suy tim sung huyết tiến triển, bất thường van tim nặng và rối loạn nhịp tim), các yếu tố dự báo khả năng hoạt động và các yếu tố dự báo nguy cơ phẫu thuật (phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật và mức độ stress huyết động)

2. Đánh giá trước phẫu thuật

Mục tiêu quản lý trước phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường là tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng chu phẫu. Cả tăng và hạ đường huyết đều có thể tăng nguy cơ biến chứng chu phẫu như nhiễm trùng vết mổ và chậm lành vết thương
Đối với người lớn được lên lịch phẫu thuật tự chọn, quy trình bắt đầu bằng việc xác định xem bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hay không
Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, cần đánh giá các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ liên quan đến đái tháo đường:
- Bao gồm tìm kiếm dấu hiệu bệnh cơ tim, bệnh mạch máu, bệnh thần kinh, bệnh thận và/hoặc bệnh võng mạc
Đánh giá cận lâm sàng nên bao gồm HbA1C (nếu chưa đo trong 3 tháng trước), đường huyết lúc đói và creatinine huyết thanh
Thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo nền nếu chưa làm gần đây
Lập kế hoạch tối ưu hóa đường huyết dựa trên các mức đường huyết gần đây
Nếu đường huyết ngẫu nhiên cao hơn 200 mg/dL hoặc nếu mức HbA1C lớn hơn 9%, cân nhắc hội chẩn với bác sĩ nội khoa và/hoặc bác sĩ nội tiết
Nếu bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường nhưng có đường huyết ngẫu nhiên trước phẫu thuật cao hơn 140 mg/dL, cần đo HbA1C để kiểm tra đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường

VII. TIỀN SỬ

1. Xác định loại đái tháo đường Xác định loại đái tháo đường mà bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc có khả năng mắc phải:

Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào β tự miễn)
Đái tháo đường type 2 (thường liên quan đến đề kháng insulin và tiết insulin không đủ)
Nhóm khác, bao gồm các hội chứng đái tháo đường đơn gen (như đái tháo đường sơ sinh và đái tháo đường khởi phát ở người trưởng thành trẻ tuổi), bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), và đái tháo đường do thuốc (ví dụ: điều trị glucocorticoid)
Đái tháo đường thai kỳ

Lưu ý quan trọng: Việc xác định bệnh nhân đái tháo đường type 1 đặc biệt quan trọng, vì ngừng insulin nền có thể dẫn đến khởi phát đột ngột của DKA (nhiễm toan ceton do đái tháo đường). Đặc điểm thường gặp của đái tháo đường type 1 bao gồm:

Tự kháng thể dương tính (kháng thể với glutamic acid decarboxylase, kháng thể tế bào tiểu đảo [chống lại các protein trong tế bào β], tự kháng thể insulin, và protein giống tyrosine phosphatase IA-2)
Mức C-peptide thấp
Biến động đường huyết cao (dao động cực độ từ tăng đến hạ đường huyết)
Kiểu hình gầy (mặc dù không bắt buộc)
Tiền sử DKA

2. Các triệu chứng cần đánh giá:

Triệu chứng tăng đường huyết kéo dài và đang diễn ra có thể bao gồm đái nhiều hoặc khát nhiều, giảm cân và/hoặc mờ mắt
Tiền sử cấp cứu đái tháo đường (hạ đường huyết nặng, DKA, và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết) cung cấp thông tin về mức độ kiểm soát và biến động đường huyết
Triệu chứng của bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường có thể bao gồm đánh trống ngực, không dung nạp khi gắng sức, hạ huyết áp tư thế, táo bón, liệt dạ dày, rối loạn cương dương, són tiểu, rối loạn chức năng tuyến mồ hôi (tăng tiết hoặc giảm tiết mồ hôi), và/hoặc không nhận biết được hạ đường huyết
Thời gian điều trị và phác đồ thuốc (insulin và thuốc không phải insulin)

Việc sử dụng corticosteroid hiện tại có thể làm nặng thêm tình trạng tăng đường huyết, đặc biệt là sau bữa ăn và muộn trong ngày
Các triệu chứng tiêu hóa liên quan đến sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (glucagon-like peptide 1) (buồn nôn, nôn, táo bón và no sớm) cần được phân biệt vì chúng có thể ảnh hưởng đến gây mê
Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch như hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, béo phì và lối sống ít vận động, báo hiệu nguy cơ biến chứng tim mạch
Tiền sử bệnh thận có thể tăng nguy cơ hạ đường huyết

3. Theo dõi đường huyết

Biết được phương pháp theo dõi đường huyết (xét nghiệm POC [point of care – tại chỗ] hoặc CGM [continuous glucose monitoring – theo dõi đường huyết liên tục]) và phân tích các kết quả này cho phép các bác sĩ đánh giá kiểm soát đường huyết hiện tại của bệnh nhân:

Máy đo đường huyết: khi không có kết quả HbA1c gần đây, máy đo đường huyết của bệnh nhân có thể cho thấy mức đường huyết trung bình gần đây và các đợt tăng hoặc hạ đường huyết
CGM: các chỉ số hiện tại của CGM từ AGP (ambulatory glucose profile – hồ sơ đường huyết lưu động) bao gồm GMI (glucose management indicator – chỉ số quản lý đường huyết) (ước tính mức HbA1c), đo lường biến động đường huyết (hệ số biến thiên lý tưởng dưới 36%), và tỷ lệ thời gian bệnh nhân ở trong phạm vi mục tiêu (time in range: 70-180 mg/dL), trên phạm vi (time above range: trên 180 mg/dL hoặc trên 250 mg/dL), hoặc dưới phạm vi (time below range: dưới 70 mg/dL hoặc dưới 54 mg/dL)

VIII. KHÁM THỰC THỂ

1. Dấu hiệu sinh tồn

Hạ huyết áp tư thế có thể chỉ ra tình trạng giảm thể tích hoặc là dấu hiệu của bệnh thần kinh tự chủ; tình trạng sau đặc biệt quan trọng để bác sĩ gây mê xác định để đảm bảo đặt nội khí quản và rút nội khí quản an toàn
Nhịp tim nhanh khi nghỉ có thể chỉ ra bệnh thần kinh tự chủ tim mạch

2. Khám võng mạc giãn đồng tử

Bệnh võng mạc tăng sinh chưa điều trị có thể tiến triển trong giai đoạn chu phẫu. Các thay đổi võng mạc cũng có thể chỉ ra rối loạn vi tuần hoàn não, có thể dẫn đến rối loạn chức năng nhận thức

3. Đánh giá cơ xương khớp

Dấu hiệu của hội chứng khớp cứng và “dấu hiệu cầu nguyện” dương tính, bao gồm hạn chế vận động khớp, đặc biệt là ở bàn tay, có thể chỉ ra nguy cơ liên quan đến quản lý đường thở

“Dấu hiệu cầu nguyện” dương tính đề cập đến tình trạng người bệnh không thể ép lòng bàn tay và các ngón tay hoàn toàn sát vào nhau mà không có khoảng trống giữa chúng, thường do da cứng hoặc khớp chặt ở bàn tay

4. Khám chân

Việc khám chân của bệnh nhân đái tháo đường rất quan trọng, vì tổn thương ở chân liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng cao, chậm lành vết thương và có thể loét hoặc hoại thư
Các tổn thương chính cần xác định bao gồm loét, chai, nhiễm trùng và bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh thần kinh ngoại biên hoặc bệnh mạch máu ngoại biên

IX. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm sinh hóa

Creatinine và eGFR: có thể giúp xác định nguy cơ hạ đường huyết tiềm ẩn
Kali: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể thay đổi mức kali. Các loại thuốc này có thể cần điều chỉnh nếu xảy ra tổn thương thận cấp sau phẫu thuật. Sử dụng insulin tiêm tĩnh mạch trong giai đoạn chu phẫu cũng có thể tăng nguy cơ hạ kali máu

2. HbA1C

Xét nghiệm HbA1C (đo trong vòng 2-3 tháng trước phẫu thuật) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân, kể cả những người không mắc đái tháo đường, để xác định đái tháo đường chưa được chẩn đoán và đánh giá kiểm soát đường huyết
Xét nghiệm HbA1C có thể giúp đánh giá nguy cơ và hướng dẫn điều trị để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật
Mức HbA1C cao có thể dự đoán kiểm soát đường huyết nội viện và cảnh báo về khả năng cần tăng cường liệu pháp
Mức HbA1C cao liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim và tử vong

3. Dữ liệu theo dõi đường huyết

Biết được phương pháp theo dõi đường huyết [POC hoặc CGM] và phân tích các kết quả này cho phép các bác sĩ đánh giá kiểm soát đường huyết hiện tại của bệnh nhân

3.1 Tự theo dõi đường huyết bằng máy đo đường huyết:

Khi không có kết quả HbA1c gần đây, máy đo đường huyết của bệnh nhân có thể hiển thị giá trị đường huyết trung bình gần đây, các sự kiện hạ đường huyết và các đợt tăng hoặc hạ đường huyết. Đường huyết trung bình (ở 7, 14 và 30 ngày) thường được hiển thị trong máy đo đường huyết

3.2 CGM:

Các chỉ số hiện tại của CGM từ AGP bao gồm GMI (ước tính mức HbA1c), đo lường biến động đường huyết (hệ số biến thiên lý tưởng dưới 36%), và tỷ lệ thời gian bệnh nhân ở trong phạm vi mục tiêu (70-180 mg/dL), trên phạm vi (trên 180 mg/dL hoặc trên 250 mg/dL), hoặc dưới phạm vi (dưới 70 mg/dL hoặc dưới 54 mg/dL)
AGP có thể được tải xuống từ Libreview (Abbott Freestyle Libre), Clarity (Dexcom G6, G7), hoặc Carelink (Medtronic Guardian) cho các thiết bị CGM thường được sử dụng nhất

3.3 Phân tích AGP:

Cho phép bác sĩ xác định nếu bệnh nhân đã ở trong tình trạng tăng đường huyết kéo dài trước phẫu thuật (thời gian trên phạm vi nhiều hơn 250 mg/dL, có thể liên quan đến tăng đường huyết mất kiểm soát mạn tính [nếu phù hợp với mức HbA1c cao] hoặc liên quan đến các yếu tố stress mới [sử dụng steroid mới, nhiễm trùng đang hoạt động])
GMI có thể cung cấp ước tính về kiểm soát đường huyết tổng thể gần đây (được tính từ mức glucose dịch kẽ trung bình), tương tự như mức HbA1c nhưng được ước tính từ 2 tuần trước
Tối thiểu, bác sĩ nên xác định xem bệnh nhân có đang dành một tỷ lệ đáng kể thời gian trong tình trạng hạ đường huyết với chế độ điều trị hiện tại hay không (hơn 4% thời gian dưới phạm vi < 70 mg/dL hoặc hơn 1% thời gian dưới phạm vi < 54 mg/dL), vì điều này có thể chỉ ra nguy cơ hạ đường huyết cao khi bắt đầu lại insulin trong bệnh viện

Bảng 1. Mục tiêu theo dõi đường huyết liên tục (CGM)

Chỉ số	Mục tiêu
Số ngày đeo thiết bị CGM	10 ngày
Phần trăm thời gian thiết bị CGM hoạt động	> 70%
Mức glucose trung bình (mg/dL)	< 154 mg/dL
Chỉ số quản lý glucose (HbA1c ước tính)	< 7%
Biến động đường huyết (%CV hoặc SD)	< 36%
Thời gian trên phạm vi > 250 mg/dL	< 5%
Thời gian trên phạm vi > 180 mg/dL	< 25%
Thời gian trong phạm vi 70-180 mg/dL	> 70%
Thời gian dưới phạm vi < 70 mg/dL	< 4%
Thời gian dưới phạm vi < 54 mg/dL	< 1%

Chú thích: %CV: phần trăm hệ số biến thiên; CGM: theo dõi đường huyết liên tục; SD: độ lệch chuẩn

X. ĐIỀU TRỊ

Cần quản lý cẩn thận đường huyết trong toàn bộ giai đoạn chu phẫu để giảm nguy cơ biến chứng và tối đa hóa khả năng có kết quả thuận lợi.

1. Mục tiêu điều trị

Tránh tăng hoặc hạ đường huyết nặng: tăng đường huyết liên quan đến các biến chứng trong bệnh viện (ví dụ: nhiễm trùng) và có thể gây rối loạn thể tích và điện giải, trong khi hạ đường huyết nặng có thể tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim, thiếu máu não và tử vong
Duy trì cân bằng điện giải và dịch sinh lý: điều này quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng như mất nước và mất cân bằng điện giải
Phòng ngừa DKA và tình trạng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết

2. Mục tiêu đường huyết

Các mục tiêu đường huyết tối ưu trong chu phẫu chưa được thống nhất rộng rãi
Khuyến cáo mục tiêu đường huyết 140 đến 180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L) cho hầu hết bệnh nhân nặng (ICU)
Khuyến cáo mục tiêu đường huyết 100 đến 180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) trong các môi trường chăm sóc không nặng

3. Các cân nhắc quản lý chung

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 1 cần một dạng insulin nền, phải được duy trì liên tục ngay cả khi họ nhịn ăn (để ngăn ngừa DKA)
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết. Mặc dù hiếm gặp sau phẫu thuật, tình trạng tăng đường huyết nặng có thể phát triển khi sử dụng corticosteroid ngoại sinh, thuốc vận mạch và liệu pháp dinh dưỡng y tế (đặc biệt với dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn)

4. Điều trị insulin trước phẫu thuật

4.1 Đái tháo đường type 1

Bệnh nhân đái tháo đường type 1 và một số người đái tháo đường type 2 điều trị bằng insulin có thiếu hụt insulin bẩm sinh
Cần có insulin nền liên tục để ngăn ngừa DKA và giảm thiểu mất protein trong thời gian ăn ít calo và stress chu phẫu
Ngay cả khi ngưng ăn qua đường miệng, việc duy trì insulin nền cho bệnh nhân thiếu insulin là thiết yếu
Thông thường, khi bệnh nhân ăn uống bình thường, insulin nền chiếm khoảng một nửa tổng nhu cầu insulin hàng ngày

4.2 Đái tháo đường type 2

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị insulin nên tiếp tục phác đồ của họ với liều điều chỉnh
Liều insulin nền (như glargine hoặc detemir) nên giảm khoảng 25% vào tối trước phẫu thuật hoặc sáng ngày phẫu thuật đối với những người dùng hai lần mỗi ngày
Insulin NPH và các công thức insulin hỗn hợp nên giảm 20% vào tối trước phẫu thuật
Vào sáng phẫu thuật, giảm liều insulin NPH 50%. Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 có đường huyết lúc đói dưới 120 mg/dL, khuyến cáo ngưng liều insulin NPH vào sáng phẫu thuật
Ngưng liều insulin hỗn hợp vào sáng phẫu thuật (vì thành phần insulin tác dụng nhanh có thể tăng nguy cơ hạ đường huyết)

5. Thuốc uống

Có bằng chứng hạn chế về tính an toàn và hiệu quả của thuốc uống hạ đường huyết và thuốc tiêm không phải insulin trong môi trường chu phẫu hoặc bệnh viện.

5.1 Metformin

Bệnh nhân dùng metformin có nguy cơ nhiễm toan lactic do metformin, đặc biệt là những người có rối loạn chức năng thận
Đối với các thủ thuật phẫu thuật nhỏ mà bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày, không cần ngừng metformin trừ khi có suy giảm thận đáng kể (nếu eGFR từ 30 đến 44 mL/phút/1.73 m²)
Metformin chống chỉ định khi eGFR dưới 30 mL/phút/1.73 m²
Đối với các phẫu thuật lớn, khuyến cáo ngừng metformin 24 giờ trước thủ thuật
Trong cả hai trường hợp và khi không có chống chỉ định, có thể bắt đầu lại metformin sau khi hồi phục ăn uống đường miệng

5.2 Sulfonylureas và meglitinides

Ngừng các thuốc này trước phẫu thuật
Cả hai nhóm thuốc này kích thích tuyến tụy nội tiết giải phóng nhiều insulin hơn, có khả năng gây hạ đường huyết, đặc biệt khi bệnh nhân nhịn ăn trước phẫu thuật
Hơn nữa, bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc cho ăn sau phẫu thuật có thể dẫn đến thời gian hạ đường huyết kéo dài do tác dụng tiếp tục của các thuốc này

5.3 Thuốc ức chế DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4)

Việc sử dụng nhóm thuốc này đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn ở bệnh nhân nội trú có đái tháo đường type 2
Có thể tiếp tục thuốc ức chế DPP-4 nếu đã sử dụng trước phẫu thuật, sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn
Thuốc ức chế DPP-4 cũng có thể được xem xét cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 ổn định, có hoặc không có insulin nền, cho bệnh nhân sau phẫu thuật có tăng đường huyết từ nhẹ đến trung bình

5.4 Thuốc ức chế SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2)

Cân nhắc ngừng canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin ít nhất 3 ngày trước và ertugliflozin ít nhất 4 ngày trước phẫu thuật đã lên lịch
Việc ngừng tạm thời các thuốc này là quan trọng, vì bệnh nhân dùng thuốc ức chế SGLT2 có nguy cơ cao bị DKA trong giai đoạn chu phẫu do giảm ăn uống
Thuốc ức chế SGLT2 là thuốc bảo vệ tim mạch đã được chứng minh. Nếu không có chống chỉ định, người bệnh đái tháo đường type 2 có suy tim có thể tiếp tục thuốc ức chế SGLT2 sau phẫu thuật nếu họ vẫn nằm viện và đã hồi phục ăn uống (nhịn ăn liên quan đến DKA)
Nên tiếp tục các thuốc này sau khi xuất viện. Bệnh nhân đái tháo đường nhưng không có suy tim cũng có thể bắt đầu lại các thuốc này sau khi xuất viện

5.5 Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 và GIP kép

Có tranh cãi về việc sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc đồng vận thụ thể GLP-1 và GIP kép trong giai đoạn chu phẫu do nguy cơ hít phải liên quan đến chứa đọng dịch dạ dày với thuốc này
Có thể xem xét liệu pháp đồng vận thụ thể GLP-1 tại thời điểm xuất viện ở bệnh nhân không có triệu chứng tiêu hóa đang hoạt động, vì nó có thể cải thiện kiểm soát đường huyết và giảm cân nhiều hơn
Tác dụng phụ trên tiêu hóa được dự kiến trong vài tuần đầu khi bắt đầu điều trị và nên được thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định chung

Bảng 2. Insulin và các thuốc không phải insulin sau phẫu thuật

Phần A: Phác đồ insulin sau phẫu thuật

Phác đồ	Cân nhắc sử dụng	Không khuyến cáo cho
Insulin điều chỉnh đơn thuần (“sliding scale”)	CHỈ dùng cho tăng đường huyết do stress (không ĐTĐ) hoặc bệnh nhân ĐTĐ mới, chưa điều trị có tăng đường huyết nhẹ (đường huyết < 200 mg/dL)	Bệnh nhân ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 đã điều trị insulin, và tăng đường huyết trung bình hoặc nặng (đường huyết > 200 mg/dL)
Insulin nền + insulin điều chỉnh	Giai đoạn ngay sau phẫu thuật nếu tình trạng ăn uống không chắc chắn. Hầu hết bệnh nhân có đường huyết > 180 mg/dL được điều trị tại nhà bằng thuốc uống hoặc insulin liều thấp < 0.6 đơn vị/kg/ngày	Bệnh nhân ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 đang dùng chế độ tiêm nhiều mũi trước nhập viện (liều insulin > 0.6 đơn vị/kg/ngày), và những người tăng đường huyết và dung nạp ăn uống đường miệng
Insulin nền-bolus (insulin tác dụng dài + insulin bữa ăn + insulin điều chỉnh)	ĐTĐ type 1, type 2 có phác đồ phức tạp tại nhà, tăng đường huyết nặng, và tăng đường huyết do steroid	Bệnh nhân gầy yếu và ăn kém, suy thận với nhu cầu tối thiểu, tuổi thọ ngắn, và chưa từng dùng insulin có tăng đường huyết nhẹ

Phần B: Insulin trong tình huống đặc biệt sau phẫu thuật

Phác đồ	Cân nhắc sử dụng	Không khuyến cáo cho
Insulin NPH một lần/ngày + insulin điều chỉnh	Tăng đường huyết do steroid. Bệnh nhân chưa dùng insulin được điều trị bằng glucocorticoid tác dụng trung bình như prednisolone hoặc methylprednisolone	Bệnh nhân có tăng đường huyết nặng (khuyến cáo phác đồ phức tạp hơn)
Insulin NPH + insulin nền-bolus	Tăng đường huyết do steroid. Có thể thêm insulin NPH vào phác đồ nền-bolus ở bệnh nhân tăng đường huyết đáng kể cùng thời điểm với glucocorticoid tác dụng trung bình như prednisolone hoặc methylprednisolone	Bệnh nhân gầy yếu và ăn kém, suy thận với nhu cầu tối thiểu, tuổi thọ ngắn, và chưa dùng insulin có tăng đường huyết nhẹ
Insulin NPH mỗi/hai lần/ngày + insulin thường mỗi 6 giờ + insulin điều chỉnh	Bệnh nhân đang nuôi dưỡng qua ống (tube feed). Kết quả tương đương với insulin nền-bolus với ưu điểm của insulin NPH tác dụng ngắn hơn (có thể tạm ngưng nếu ngưng nuôi ăn hoặc khi hạ đường huyết)	Bệnh nhân dung nạp ăn uống đường miệng. Nên cho insulin bữa ăn theo lịch trước bữa ăn thay vì mỗi 6 giờ

Phần C: Thuốc không phải insulin sau phẫu thuật

Thuốc	Cân nhắc sử dụng	Không khuyến cáo cho
Metformin	Bệnh nhân ổn định với ĐTĐ type 2 đã dùng metformin tại nhà hoặc bệnh nhân gần xuất viện	Bệnh nhân ĐTĐ type 1, suy thận, thiếu oxy, nhiễm trùng huyết, suy gan và đang làm thủ thuật
Sulfonylureas	Không thường xuyên khuyến cáo	Bệnh nhân gầy yếu và bệnh nhân ĐTĐ type 1, suy thận, và ăn kém
Pioglitazone	Không thường xuyên khuyến cáo	Bệnh nhân có chống chỉ định suy tim
Ức chế DPP-4	Bệnh nhân nội/ngoại khoa với ĐTĐ type 2 và đường huyết < 200 mg/dL. Kết hợp với insulin nền nếu đường huyết > 200 mg/dL và/hoặc điều trị insulin tại nhà với < 0.6 đơn vị/kg/ngày	Bệnh nhân ĐTĐ type 1, tiền sử viêm tụy, tăng đường huyết nặng và đang dùng phác đồ insulin liều cao
GLP-1 RA	Không thường xuyên khuyến cáo	Bệnh nhân ĐTĐ type 1, triệu chứng tiêu hóa, hoặc tiền sử viêm tụy
Ức chế SGLT2	Tiếp tục ở bệnh nhân suy tim dung nạp ăn uống đường miệng. Tiếp tục khi xuất viện ở bệnh nhân suy tim	Bệnh nhân ĐTĐ type 1 và hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho đến khi có thêm bằng chứng

Chú thích: BG, blood glucose; DPP-4, dipeptidyl peptidase 4; GLP-1 RA, glucagonlike peptide 1 receptor agonist; MDI, multiple daily injection; NPH, neutral protamine Hagedorn; SGLT2, sodium-glucose cotransporter 2; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes.

XI. TRUYỀN INSULIN DƯỚI DA LIÊN TỤC VÀ ĐIỀU TRỊ INSULIN TỰ ĐỘNG

1. Thiết bị

Tất cả các hệ thống có mặt trên thị trường hiện nay đều tích hợp thiết bị CGM và bơm insulin cho AID (điều trị insulin tự động)
Tham khảo ý kiến của nhóm đái tháo đường nội trú khi tiếp tục sử dụng CGM hoặc hệ thống AID

2. Điều kiện sử dụng

Những người có thể vận hành thiết bị AID an toàn và độc lập, bao gồm các thiết bị truyền insulin dưới da liên tục có khả năng điều chỉnh liều điều chỉnh và tốc độ nền thời gian thực, nên được khuyến khích tiếp tục sử dụng các thiết bị này trong khi nằm viện, với điều kiện có sự giám sát thích hợp
Bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân nên tuân theo hướng dẫn và quy trình do bệnh viện thiết lập về việc sử dụng cả công nghệ đái tháo đường thuộc sở hữu của bệnh nhân và bệnh viện trong chăm sóc nội trú

3. Quy trình khi bệnh nhân đến phẫu thuật với bơm insulin

a) Xác định phẫu thuật là cấp cứu hay không cấp cứu

Đối với phẫu thuật không cấp cứu, cần đánh giá gây mê trước cũng như hội chẩn với bác sĩ nội tiết
Giữ bơm insulin với liệu pháp nền cho đến khi nhập viện khu vực tiền phẫu

b) Quy trình tiếp nhận:

Ghi nhận sự hiện diện của bơm khi nhập viện
Đo đường huyết qua xét nghiệm POC khi đến
Điều trị hạ đường huyết (đường huyết dưới 70 mg/dL) hoặc triệu chứng gợi ý hạ đường huyết (nhưng với đường huyết 70 mg/dL hoặc cao hơn) bằng cách:
- Ngưng bơm insulin
- Cho 15-25g dextrose 50% đường tĩnh mạch
- Kiểm tra lại đường huyết sau 15 phút
Các hệ thống AID được thiết kế để tự động ngưng truyền insulin trong hạ đường huyết

c) Đánh giá bơm:

Kiểm tra vị trí đặt để phát hiện dấu hiệu viêm hoặc rò rỉ và ghi lại ngày đặt
Xác nhận tốc độ nền hiện tại với bệnh nhân
Nếu xảy ra các đợt hạ đường huyết, phối hợp thay đổi cài đặt bơm với bác sĩ nội tiết hoặc chuyển sang truyền insulin tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm insulin nhiều lần mỗi ngày

4. Phác đồ theo thời gian phẫu thuật

4.1 Đối với thủ thuật ngắn (dưới 1 giờ)

Nếu đường huyết cao hơn phạm vi mục tiêu cá nhân của bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân tự xử trí theo cách thông thường
Bệnh nhân có thể giữ bơm insulin kết nối, cố định và tiếp tục với tốc độ nền hoặc chế độ thủ công. Hệ thống AID cũng có thể được cài đặt ở mục tiêu cao hơn để bảo vệ khỏi hạ đường huyết
Đối với đường huyết trước phẫu thuật cao hơn 300 mg/dL, cân nhắc sử dụng insulin truyền tĩnh mạch như trong các ca kéo dài trên 3 giờ

4.2 Đối với thủ thuật trung bình (1-3 giờ)

Nếu đường huyết trong phạm vi mục tiêu của bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân tự tiêm bolus tương đương với tốc độ nền của bơm insulin mỗi 1 giờ, hoặc giữ bolus cho đường huyết 110 mg/dL hoặc thấp hơn
Nếu đường huyết cao hơn phạm vi mục tiêu của bệnh nhân, thực hiện các bước tương tự như trên
Ngắt kết nối bơm và giữ bên ngoài phòng phẫu thuật ở nơi an toàn hoặc với gia đình
Đối với đường huyết cao hơn 300 mg/dL hoặc chảy máu chu phẫu, cân nhắc sử dụng insulin truyền tĩnh mạch như trong các ca kéo dài trên 3 giờ
Kiểm tra lại đường huyết tại thời điểm kết nối lại bơm trong phòng hồi tỉnh
Nếu xảy ra biến chứng và dự kiến thời gian không có insulin kéo dài (hơn 3 giờ từ lần tiêm bolus insulin cuối), nên bắt đầu insulin nền theo nhu cầu trước đó của bệnh nhân

4.3 Đối với thủ thuật kéo dài (trên 3 giờ)

Ngắt kết nối bơm insulin
Bơm nên được cố định hoặc giao cho thành viên gia đình
Bắt đầu truyền insulin tĩnh mạch trong vòng một giờ sau khi ngừng bơm insulin
Nếu đường huyết của bệnh nhân nằm trong phạm vi mục tiêu (140-180 mg/dL), điều chỉnh tốc độ insulin phù hợp
Nếu đường huyết cao hơn phạm vi mục tiêu, tuân theo thuật toán truyền insulin đã được phê duyệt
Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch trong phẫu thuật để đạt phạm vi đường huyết mục tiêu 140-180 mg/dL

5. Quản lý hậu phẫu

Tiếp tục truyền insulin sau phẫu thuật để duy trì phạm vi đường huyết mục tiêu
Sau khi bệnh nhân hồi phục từ gây mê, đánh giá xem bệnh nhân có ổn định về mặt sinh lý không, không dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, không cần phẫu thuật bổ sung và có đủ năng lực về mặt tâm lý. Nếu có, tiếp tục tự quản lý bơm khi bệnh nhân tỉnh táo về mặt nhận thức và có thể duy trì tốc độ bolus và tiêu thụ carbohydrate theo khuyến nghị
Ngừng truyền insulin tĩnh mạch sau khi hồi phục

XII. QUẢN LÝ INSULIN TRONG MỔ

1. Chỉ định bắt đầu insulin

Bắt đầu liệu pháp insulin cho đường huyết trong mổ vượt quá 180 mg/dL (10 mmol/L)
Lựa chọn insulin tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch dựa trên thời gian, độ phức tạp của phẫu thuật và thời gian dự kiến đến khi có thể ăn uống lại

2. Phương pháp sử dụng insulin

Đối với phẫu thuật ngoại trú, thủ thuật dưới 4 giờ, hoặc khi dự kiến ổn định huyết động và ăn uống sớm, cân nhắc insulin tiêm dưới da với kiểm tra đường huyết mỗi 2 giờ
Khi sử dụng insulin dưới da trong phẫu thuật, cần chú ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy và đề kháng insulin
Liều insulin phù hợp là quan trọng để tránh dao động đường huyết, ngăn ngừa cả tăng và hạ đường huyết
Đối với bệnh nhân phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật liên quan đến dao động huyết động đáng kể, thay đổi dịch, sử dụng thuốc vận mạch, thay đổi nhiệt độ, hoặc phẫu thuật trên 4 giờ, khuyến cáo truyền insulin với theo dõi đường huyết mỗi giờ

XIII. CHUYỂN SANG INSULIN TIÊM DƯỚI DA

1. Hiệu quả của insulin

Sử dụng insulin đã được chứng minh hiệu quả và an toàn ở bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa

2. Insulin nền

Cung cấp dưới dạng tiêm mỗi 24 giờ sử dụng analog insulin nền (glargine hoặc detemir)
Hoặc có thể dùng insulin người tác dụng trung bình mỗi 8-12 giờ (ví dụ: NPH)
Các analog insulin nền có thời gian tác dụng 24 giờ không có đỉnh rõ rệt, cung cấp insulin sinh lý hơn so với insulin NPH

3. Insulin bolus (dinh dưỡng)

Có thể tiêm với insulin người thông thường hoặc các analog insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine)
Insulin thường: khởi phát chậm, cần tiêm 30-45 phút trước bữa ăn
Các analog insulin tác dụng nhanh: bắt chước đáp ứng insulin sau ăn, khởi phát nhanh (5-15 phút), đỉnh tác dụng (45-60 phút) và thời gian tác dụng ngắn hơn insulin thường

4. Cân nhắc trong môi trường bệnh viện

Insulin thường: ít được ưa chuộng do thời gian tiêm không thuận tiện với bữa ăn; nguy cơ hạ đường huyết nếu bữa ăn bị trì hoãn hoặc bỏ qua
Các analog tác dụng nhanh: được ưa chuộng do bắt chước đáp ứng sau ăn bình thường tốt hơn

5. Chuyển đổi sang insulin dưới da

Để tạo thuận lợi cho việc chuyển đổi, có thể tính liều insulin dưới da hàng ngày dựa trên tốc độ truyền insulin quan sát được trong 6-8 giờ trước khi đạt được mức đường huyết ổn định (đặc biệt là sau khi ngừng thuốc vận mạch)
Khi tính toán liều insulin dưới da, cân nhắc liều insulin tại nhà trước đó của người bệnh hoặc sử dụng cách tiếp cận dựa trên cân nặng
Nếu chuyển sang insulin U-500, cần thận trọng đặc biệt để đảm bảo liều chính xác. Điều này có thể đạt được bằng cách sử dụng bút tiêm hoặc lọ riêng cho từng người và duy trì mức độ giám sát cao của nhân viên dược và điều dưỡng khi cho dùng thuốc

XIV. QUẢN LÝ ĐƯỜNG HUYẾT HẬU PHẪU

Hình 1. Đánh giá ban đầu cho bệnh nhân đái tháo đường trong giai đoạn hậu phẫu

Bảng chuyển đổi đơn vị đường huyết chính:

Đường huyết mg/dL	Đường huyết mmol/L
54	3.0
70	3.9
140	7.8
180	10.0
200	11.1
250	13.9
300	16.7

Chú thích:

Đường huyết được biểu thị bằng đơn vị mmol/L
ĐTĐ: đái tháo đường
DPP-4: dipeptidyl peptidase 4
OAD: thuốc uống hạ đường huyết
*Tránh thuốc ức chế DPP-4 ở bệnh nhân có tiền sử viêm tụy

Phạm vi mục tiêu đường huyết chính:

ICU: 7.8-10.0 mmol/L
Không ICU: 5.6-10.0 mmol/L
Hạ đường huyết: < 3.9 mmol/L
Hạ đường huyết nặng: < 3.0 mmol/L

1. Cá thể hóa điều trị

Điều chỉnh liệu pháp theo mức đường huyết, phác đồ tại nhà, khả năng ăn uống và nguy cơ hạ đường huyết

2. Mục tiêu điều trị

Bắt đầu liệu pháp insulin khi đường huyết cao hơn 180 mg/dL
Duy trì mức đường huyết giữa 140 và 180 mg/dL để có kết quả tối ưu sau phẫu thuật ở bệnh nhân tim mạch và không tim mạch
Tuân theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực để duy trì đường huyết dưới 180 mg/dL trong ít nhất 24 giờ sau phẫu thuật tim
Sử dụng truyền insulin với theo dõi đường huyết mỗi giờ cho bệnh nhân nặng hoặc trong ICU

Lưu ý về Saxagliptin và Alogliptin: Tránh sử dụng saxagliptin và alogliptin ở bệnh nhân suy tim.

3. Quản lý tại các đơn vị hồi tỉnh

Trong PACU (đơn vị chăm sóc hậu phẫu), sử dụng insulin điều chỉnh dưới da với kiểm tra đường huyết mỗi 2 giờ để đạt mục tiêu 140 đến 180 mg/dL
Chuyển từ PACU đến khoa thường có thể cần insulin tác dụng kéo dài có hoặc không có insulin bữa ăn cho bệnh nhân đái tháo đường để kiểm soát đường huyết và giảm thiểu biến động

4. Lựa chọn phác đồ insulin

Chọn phác đồ “insulin nền-bolus” (insulin tác dụng kéo dài với insulin tác dụng nhanh cho bữa ăn) hoặc “insulin nền cộng” (insulin tác dụng kéo dài với insulin điều chỉnh tác dụng nhanh) dựa trên tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
Phương pháp “insulin nền-bolus” cho thấy kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm nhiễm trùng hậu phẫu, phù hợp cho bệnh nhân có đủ lượng thức ăn
Phương pháp “insulin nền cộng” có lợi cho bệnh nhân ăn kém, cung cấp kiểm soát đường huyết tốt hơn so với chỉ dùng insulin theo thang trượt

5. Chuyển đổi phác đồ insulin

Chuyển bệnh nhân sang phác đồ insulin dưới da theo lịch trước khi chuyển đến khoa thường để ngăn ngừa tăng đường huyết phản ứng
Tính liều insulin dưới da dựa trên tổng liều hàng ngày sử dụng trong quá trình truyền
Cho 70% tổng liều hàng ngày dưới dạng insulin nền và 30% còn lại dưới dạng insulin bữa ăn, khi đã đủ lượng thức ăn
Cho liều nền 2 giờ trước khi ngừng truyền insulin để tránh tăng đường huyết phản ứng

6. Quản lý cho bệnh nhân không có chẩn đoán đái tháo đường

Bệnh nhân không có chẩn đoán đái tháo đường cần liều truyền insulin thấp có thể không cần insulin nền nhưng có thể cần insulin điều chỉnh dưới da khi chuyển đến khoa thường
Đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường hoặc đái tháo đường được điều trị bằng 1 thuốc uống hoặc chế độ ăn tại nhà, liều insulin có thể được điều chỉnh theo kiểm soát đường huyết sau phẫu thuật và tình trạng dinh dưỡng
Tất cả bệnh nhân có nhu cầu insulin cao trong khi truyền insulin liên tục nên được chuyển sang insulin nền và insulin điều chỉnh (có hoặc không có bao phủ bữa ăn tùy theo ăn uống hoặc liệu pháp dinh dưỡng y tế); giảm stress liên quan đến nhu cầu insulin thấp hơn

XV. THEO DÕI

1. Công cụ theo dõi đường huyết thông thường

Các công cụ phổ biến bao gồm theo dõi đường huyết POC, đo khí máu và CGM
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo phạm vi đường huyết mục tiêu cho giai đoạn chu phẫu là 80-180 mg/dL. Phạm vi mục tiêu cho hầu hết bệnh nhân nặng và không nặng là 140-180 mg/dL

2. Theo dõi trong giai đoạn trước phẫu thuật

Cần thực hiện kiểm tra đường huyết thường xuyên trong giai đoạn trước phẫu thuật để duy trì cân bằng đường huyết ở bệnh nhân đang điều trị insulin

3. Theo dõi trong giai đoạn trong phẫu thuật

Trong giai đoạn phẫu thuật, phân tích khí máu động mạch được coi là tiêu chuẩn vàng để theo dõi nồng độ đường huyết
Nếu không sử dụng đường động mạch, có thể dùng máy đo đường huyết POC để đo đường huyết mao mạch, giúp điều chỉnh liều insulin
Lưu ý rằng các đo lường mao mạch có thể không cung cấp kết quả chính xác trong trường hợp hạ huyết áp hoặc tưới máu mô không đủ
Hạ đường huyết phổ biến trong các phẫu thuật lớn, bao gồm phẫu thuật tim. Do đó, kiểm tra đường huyết thường xuyên là quan trọng để ngăn ngừa hạ đường huyết, một yếu tố đóng góp chính vào tỷ lệ tử vong
Không nên sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục đơn độc để theo dõi đường huyết trong phẫu thuật. Trong giai đoạn phẫu thuật, có thể xảy ra nhiễu và có thể ảnh hưởng đến hiệu suất của cảm biến

4. Theo dõi trong giai đoạn hậu phẫu

Sau phẫu thuật, theo dõi đường huyết nên được thực hiện theo chiến lược điều trị
Tần suất nên là mỗi giờ đến mỗi 2 giờ (nếu ổn định và tuân theo một thuật toán đã được phê duyệt) nếu đang sử dụng truyền insulin liên tục
Đối với bệnh nhân đang ăn: trước bữa ăn và vào giờ đi ngủ
Đối với bệnh nhân nhịn ăn: mỗi 6 giờ

5. Sử dụng thiết bị theo dõi đường huyết liên tục trong môi trường chu phẫu

5.1 Theo dõi đường huyết liên tục (CGM)

Việc bắt đầu sử dụng thiết bị CGM mới trong bệnh viện đang được đánh giá quy định. Ở bệnh nhân điều trị insulin có hạ đường huyết, việc sử dụng thiết bị CGM mới có thể được xem xét theo chính sách bệnh viện và tuân theo quy trình xác nhận để đảm bảo độ chính xác liên tục
Khuyến cáo tiếp tục sử dụng thiết bị CGM cá nhân trong bệnh viện (đặc biệt là cho bệnh nhân đái tháo đường type 1)

5.2 Hệ thống truyền insulin tự động (AID)

Đối với người bệnh đái tháo đường sử dụng hệ thống AID cùng với thiết bị CGM, việc sử dụng hệ thống AID và thiết bị CGM nên được tiếp tục trong thời gian nằm viện nếu phù hợp về mặt lâm sàng, nếu có sẵn nguồn lực và đào tạo, theo quy trình của cơ sở
Có thể lấy các xét nghiệm POC đường huyết xác nhận để quyết định liều insulin và đánh giá hạ đường huyết

5.3 Các lưu ý khi sử dụng CGM

Thiết bị CGM không nên được sử dụng đơn độc để theo dõi đường huyết trong phẫu thuật
Trong giai đoạn phẫu thuật, có thể xảy ra nhiễu và những nhiễu này phổ biến trong phẫu thuật
Có thể tiếp tục sử dụng thiết bị CGM cá nhân sau phẫu thuật nếu các cảm biến được xác nhận là chính xác và theo chính sách bệnh viện
Khuyến cáo tiếp tục theo dõi độ chính xác của CGM

5.4 Kiểm tra độ chính xác

Tần suất kiểm tra độ chính xác này có thể thay đổi tùy thuộc vào tình huống lâm sàng
Nói chung, khuyến cáo tuân theo các quy trình hiện có của bệnh viện về sử dụng và kiểm tra CGM
Quy trình có thể bao gồm kiểm tra độ chính xác mỗi 12 giờ trong môi trường không ICU hoặc mỗi 4-6 giờ trong ICU sau khi xác nhận độ chính xác của CGM
Nếu cảm biến không chính xác, quay lại xét nghiệm POC thông thường (4 lần/ngày trong môi trường không ICU hoặc hàng giờ trong khi truyền insulin liên tục). Nếu cảm biến không chính xác, có thể thử hiệu chỉnh hoặc thiết bị cũng có thể được thay thế nếu không thành công

XVI. NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT HOẶC ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Có thể cần các phác đồ phức tạp cho bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường ruột và có thể cân nhắc hội chẩn với bác sĩ nội tiết cho bệnh nhân không đạt mục tiêu
Người bệnh đái tháo đường type 1 phải tiếp tục nhận insulin nền liên tục trong liệu pháp dinh dưỡng y tế, ngay cả khi họ ngừng nhận dinh dưỡng

XVII. BIẾN CHỨNG

1. Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là nguy cơ nghiêm trọng trong và sau phẫu thuật
Khó phát hiện ở bệnh nhân an thần, nên cần xác định bệnh nhân có nguy cơ và điều chỉnh điều trị đái tháo đường phù hợp. Bệnh nhân cần được theo dõi hạ đường huyết và điều trị kịp thời nếu xảy ra

2. Bệnh nhân có nguy cơ cao

Bệnh nhân có nguy cơ cao hạ đường huyết trong chu phẫu bao gồm những người mắc đái tháo đường type 1, tiền sử đái tháo đường kéo dài, các đợt hạ đường huyết trước đó, tình trạng dinh dưỡng kém, BMI thấp, bệnh nhân cao tuổi và những người giảm nhận biết hạ đường huyết

3. Yếu tố nguy cơ hạ đường huyết Yếu tố nguy cơ hạ đường huyết trong chu phẫu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 sử dụng insulin bao gồm:

Khi liều insulin nền cao được yêu cầu ban đầu trong giai đoạn stress tiếp tục được duy trì trong quá trình hồi phục
Chuyển từ dinh dưỡng y tế (nhu cầu insulin cao hơn) sang ăn đường miệng (nhu cầu insulin thấp hơn)
Tổn thương thận cấp hoặc bệnh thận mạn
Thay đổi đột ngột trong ăn uống (biến chứng tiêu hóa)
Không phù hợp giữa liều insulin bữa ăn hoặc insulin điều chỉnh

4. Định nghĩa và xử trí hạ đường huyết

Đường huyết dưới 70 mg/dL được định nghĩa là hạ đường huyết
Khi xảy ra hạ đường huyết, nên thực hiện các hành động sau:
- Theo dõi đường huyết thường xuyên và điều chỉnh tần suất theo tình huống
- Đánh giá lại quy trình insulin. Cân nhắc giảm tốc độ truyền insulin hoặc liều insulin dưới da tiếp theo để ngăn ngừa hạ đường huyết
- Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép ăn uống, nên cho carbohydrate đường miệng

Đối với hiệu chỉnh hạ đường huyết nhanh, đặc biệt trong trường hợp không thể ăn đường miệng, cho dextrose tĩnh mạch hoặc glucagon. Điều này cung cấp nguồn glucose ngay lập tức vào máu, giúp nâng nồng độ đường huyết
Phối hợp với nhóm đa chuyên ngành. Tham khảo ý kiến thường xuyên với chuyên gia dinh dưỡng, nội tiết và điều dưỡng có thể cung cấp chăm sóc toàn diện phù hợp với nhu cầu riêng của bệnh nhân
Tiếp tục sử dụng thiết bị CGM cá nhân có thể giảm nguy cơ hạ đường huyết trong bệnh viện. Theo dõi từ xa với thiết bị theo dõi tại trạm điều dưỡng và quy trình do điều dưỡng điều hành có thể giúp giảm nguy cơ hạ đường huyết. Việc bắt đầu CGM có thể được xem xét theo chính sách bệnh viện với các quy trình kết hợp (POC và CGM), xác nhận liên tục (xác nhận độ chính xác của CGM) và ghi chép hồ sơ y tế điện tử

XVIII. NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HOẶC TÌNH TRẠNG TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

1. DKA (Nhiễm toan ceton do đái tháo đường)

DKA là một biến chứng có thể đe dọa tính mạng
Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có nguy cơ cao nhất, đặc biệt nếu bỏ lỡ liều insulin nền
Bệnh nhân suy tuyến tụy, viêm tụy cấp hoặc sau cắt tụy có kiểu hình tương tự như đái tháo đường type 1 và có nguy cơ DKA
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 lâu năm và bệnh nặng cũng có nguy cơ DKA

2. Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết

Mặc dù hiếm gặp trong bệnh viện, nhưng có thể xảy ra sau liệu pháp dinh dưỡng y tế hoặc thuốc (ví dụ: corticosteroids) ở bệnh nhân không được điều trị insulin theo lịch

3. Các biến chứng khác

Các biến chứng liên quan đến tăng đường huyết bao gồm chậm lành vết thương, tăng nguy cơ nhiễm trùng và kéo dài thời gian nằm viện

XIX. TIÊN LƯỢNG

1. Ảnh hưởng của tăng đường huyết

Mức độ tăng đường huyết do stress càng cao liên quan đến tỷ lệ biến chứng chu phẫu và tử vong trong bệnh viện càng cao ở bệnh nhân phẫu thuật có và không có đái tháo đường

2. Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Không khuyến cáo mục tiêu đường huyết chu phẫu chặt chẽ, vì các phạm vi mục tiêu nghiêm ngặt hơn 80-180 mg/dL (4.4-10.0 mmol/L) có thể không cải thiện kết quả và liên quan đến tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn

XX. CHUYỂN TUYẾN

Phối hợp với nhóm đa chuyên ngành. Tham khảo ý kiến thường xuyên với chuyên gia dinh dưỡng, nội tiết và điều dưỡng có thể cung cấp chăm sóc toàn diện phù hợp với nhu cầu riêng của bệnh nhân.

Dịch và chú giải: Ths.Bs Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Umpierrez GE et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16-38.
Finnerty CC et al. The surgically induced stress response. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(5 Suppl):21S-29S.
Sudhakaran S et al. Guidelines for perioperative management of the diabetic patient. Surg Res Pract. 2015;2015:284063.
Duncan AE. Hyperglycemia and perioperative glucose management. Curr Pharm Des. 2012;18(38):6226-6234.
Brunkhorst FM et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-139.
Xiong XH et al. Effects of intravenous and inhalation anesthesia on blood glucose and complications in patients with type 2 diabetes mellitus: study protocol for a randomized controlled trial. Ann Transl Med. 2017;5(21):422.
Schricker T et al. Type 2 diabetes mellitus and the catabolic response to surgery. Anesthesiology. 2001;95(3):533-539.
Ouattara A et al. Poor intraoperative blood glucose control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in diabetic patients. Anesthesiology. 2005;103(4):687-694.
Stegenga ME et al. Hyperglycemia enhances coagulation and reduces neutrophil degranulation, whereas hyperinsulinemia inhibits fibrinolysis during human endotoxemia. Blood. 2006;107(5):1993-1995.
Bertges DJ et al. The Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI) predicts cardiac complications more accurately than the Revised Cardiac Risk Index in vascular surgery patients. J Vasc Surg. 2010;51(3):588-595, 595.e1-595.e2.
Chudgar N et al. The American College of Surgeons surgical risk calculator performs well for pulmonary resection: a validation study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(5):2021-2026.e1.
Leung V et al. Perioperative management of patients with diabetes. Health Serv Insights. 2013;6:49-55.
Pasquel FJ et al. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(3):174-188.
Galway U et al. Perioperative challenges in management of diabetic patients undergoing non-cardiac surgery. World J Diabetes. 2016;7(15):337-349.
Vinik AI et al. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation. 2003;107(7):914-919.
Korytkowski MT et al. Management of hyperglycemia in hospitalized adult patients in non-critical care settings: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2022.
Pontes JPJ et al. Evaluation and perioperative management of patients with diabetes mellitus. A challenge for the anesthesiologist. Article in Portuguese. Braz J Anesthesiol. 2021;71(4):400-410.
Wang J et al. Effects of preoperative HbA1c levels on the postoperative outcomes of coronary artery disease surgical treatment in patients with diabetes mellitus and nondiabetic patients: a systematic review and meta-analysis. J Diabetes Res. 2017;2017:8143249.
Halkos ME et al. Elevated preoperative hemoglobin A1c level is predictive of adverse events after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136(3):631-640.
Pratiwi C et al. The risk factors of inpatient hypoglycemia: a systematic review. Heliyon. 2019;5(11):e02936.
Adigbli D et al. A patient-level meta-analysis of intensive glucose control in critically ill adults. NEJM Evid. 2022;1(6):EVIDoa2200035.
ElSayed NA et al. 2022. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes–2022. Diabetes Care. 45(Suppl 1):S144-S159.
Cosson E et al. Practical management of diabetes patients before, during and after surgery: a joint French diabetology and anaesthesiology position statement. Diabetes Metab. 2018;44(1):1-16.
Barker P et al. Peri-operative management of the surgical patient with diabetes : Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2015;70(12):1427-1440.
Duncan AI et al. Recent metformin ingestion does not increase in-hospital morbidity or mortality after cardiac surgery. Anesth Analg. 2007;104(1):42-50.
Hur KY et al. Metformin treatment for patients with diabetes and chronic kidney disease: a Korean Diabetes Association and Korean Society of Nephrology consensus statement. Diabetes Metab J. 2015;39(2):99-104.
Kushner P. Minimizing the risk of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013;6:115-124.
Pasquel FJ et al. Efficacy of sitagliptin for the hospital management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes (Sita-Hospital): a multicentre, prospective, open-label, non-inferiority randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(7):420-429.
Vellanki P et al. Glycaemic efficacy and safety of linagliptin compared to a basal-bolus insulin regimen in patients with type 2 diabetes undergoing non-cardiac surgery: a multicentre randomized clinical trial. Diabetes Obes Metab. 2019;21(12):2695-2704.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2022. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes–2022. Diabetes Care. 45(Suppl 1):S144-S159.
Thiruvenkatarajan V et al. Perioperative diabetic ketoacidosis associated with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors: a systematic review. Br J Anaesth. 2019;123(1):27-36.
Bardia A et al. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: an overview and perioperative implications. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32(3):397-403.
Duggan EW et al. Perioperative hyperglycemia management: an update. Anesthesiology. 2016;124(3):563-577.
Joshi GP et al. American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. News release. American Society of Anesthesiologists; June 29, 2022. Accessed August 28, 2023.
Pasquel FJ et al. Liraglutide hospital discharge trial: a randomized controlled trial comparing the safety and efficacy of liraglutide versus insulin glargine for the management of patients with type 2 diabetes after hospital discharge. Diabetes Obes Metab. 2022;24(2):358-367.
Galindo RJ et al. Continuous glucose monitors and automated insulin dosing systems in the hospital consensus guideline. J Diabetes Sci Technol. 2020;14(4):813-823.
Grunberger G et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology insulin pump management task force. Endocr Pract. 2014;20(5):463-489.
Boyle ME et al. Guidelines for application of continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump) therapy in the perioperative period. J Diabetes Sci Technol. 2012;6(1):184-190.
Lowe RN et al. Diabetes: how to manage patients experiencing hypoglycaemia. Drugs Context. 2021;10:2021-8-4.
Gavin LA. Perioperative management of the diabetic patient. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32(2):499-520.
Jacober SJ et al. An update on perioperative management of diabetes. Arch Intern Med. 1996;156(12):1321-1327.
Gandhi GY et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(4):233-243.
Hua J et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional insulin therapy during cardiac surgery: a meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(5):829-834.
Farrokhi F et al. Glycemic control in non-diabetic critically ill patients. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(5):813-824.
Pasquel FJ et al. Web exclusive. annals for hospitalists inpatient notes–how we treat hyperglycemia in the hospital. Ann Intern Med. 2016;164(1):HO1-HO10.
Umpierrez G et al. Randomized controlled trial of intensive versus conservative glucose control in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: GLUCO-CABG trial. Diabetes Care. 2015;38(9):1665-1672.
Schmeltz LR et al. Conversion of intravenous insulin infusions to subcutaneously administered insulin glargine in patients with hyperglycemia. Endocr Pract. 2006;12(6):641-650.
Smiley D et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients. Ann N Y Acad Sci. 2010;1212:1-16.
Umpierrez GE et al. Randomized study comparing a basal-bolus with a basal plus correction insulin regimen for the hospital management of medical and surgical patients with type 2 diabetes: basal plus trial. Diabetes Care. 2013;36(8):2169-2174.
Moghissi ES et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009;32(6):1119-1131.
Krinsley JS et al. Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. Crit Care Med. 2013;41(3):578-588.
Perez-Guzman MC et al. Continuous glucose monitoring in the operating room and cardiac intensive care unit. Diabetes Care. 2018;41(3):e46-e47.
Tripyla A et al. Performance of a factory-calibrated, real-time continuous glucose monitoring system during elective abdominal surgery. Diabetes Obes Metab. 2022;24(5):843-849.
Herzig D et al. Performance of the Dexcom G6 continuous glucose monitoring system during cardiac surgery using hypothermic extracorporeal circulation. Diabetes Care. 2019;42(4):e65-e66.
Guerrero-Arroyo L et al. Continuous glucose monitoring in the intensive care unit. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(4):732-739.
Danne T et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2017;40(12):1631-1640.
Davis GM et al. Automated insulin delivery with remote real-time continuous glucose monitoring for hospitalized patients with diabetes: a multicenter, single-arm, feasibility trial. Diabetes Technol Ther. 2020;22(5):391-401.
Davis GM et al. Remote continuous glucose monitoring with a computerized insulin infusion protocol for critically ill patients in a COVID-19 medical ICU: proof of concept. Diabetes Care. 2021;44(4):e85-e86.
Faulds ER et al. Implementation of continuous glucose monitoring in critical care: a scoping review. Curr Diab Rep. 2021;21(7):39.
Maynard G et al. Impact of a hypoglycemia reduction bundle and a systems approach to inpatient glycemic management. Endocr Pract. 2015;21(4):355-368.
Umpierrez GE et al. Hospital discharge algorithm based on admission HbA1c for the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2014;37(11):2934-2939.
Farrokhi F et al. Risk factors for inpatient hypoglycemia during subcutaneous insulin therapy in non-critically ill patients with type 2 diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2012;6(5):1022-1029.
Han H et al. Development and validation of a prediction model of perioperative hypoglycemia risk in patients with type 2 diabetes undergoing elective surgery. BMC Surg. 2018;18(1):96.
Davis GM et al. Management of inpatient hyperglycemia and diabetes in older adults. Clin Geriatr Med. 2020;36(3):487-503.
Cardona S et al. Clinical characteristics and outcomes of symptomatic and asymptomatic hypoglycemia in hospitalized patients with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019;7(1):e000704.
Nakhleh A et al. Hypoglycemia in diabetes: an update on pathophysiology, treatment, and prevention. World J Diabetes. 2020;11(3):40-53.
Akirov A et al. Mortality among hospitalized patients with hypoglycemia: insulin related and noninsulin related. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(12):4673-4682.
Singh LG et al. Reducing inpatient hypoglycemia in the general wards using real-time continuous glucose monitoring: the Glucose Telemetry System, a randomized clinical trial. Diabetes Care. 2019;42(6):949-957.
Spanakis EK et al. Continuous glucose monitoring-guided insulin administration in hospitalized patients with diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Care. 2022;45(4):839-846.
Davis G et al. Stress hyperglycemia in general surgery: why should we care? J Diabetes Complications. 2018;32(8):771-776.
Frisch A et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. Diabetes Care. 2010;33(8):1783-1788.
Bellon F et al. Perioperative glycaemic control for people with diabetes undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5:CD011067.
Mathieu C et al. Long-term efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 2 diabetes (the DEPICT-2 study): 52-week results from a randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab. 2019;21(9):2093-2103.
Mathieu C et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 2 diabetes (the DEPICT-1 Study): 24-week results from a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2018;41(9):1875-1886.

Dandona P et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 2 diabetes: the DEPICT-2 24-week study. Diabetes Care. 2018;41(12):2528-2536.
Rosenstock J et al. Empagliflozin as adjunctive to insulin therapy in type 2 diabetes: the EASE trials. Diabetes Care. 2018;41(12):2560-2569.
Henry RR et al. Efficacy and safety of canagliflozin, a sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, as add-on to insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2015;38(3):403-411.
Danne T et al. HbA1c and hypoglycemia reductions at 12 and 26 weeks with sotagliflozin in combination with insulin in adults with type 1 diabetes: the European in Tandem study. Diabetes Care. 2021;44(1):131-140.
Buse JB et al. Sotagliflozin in combination with optimized insulin therapy in adults with type 1 diabetes: the North American in Tandem study. Diabetes Care. 2021;44(1):92-99.
Garg SK et al. Effects of sotagliflozin added to insulin in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2017;377(24):2337-2348.
Edwards K et al. Clinical and safety outcomes with GLP-1 receptor agonists and SGLT inhibitors in type 2 diabetes: a real-world study. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(9):2505-2514.
Hughes MS et al. Off-label use of sodium glucose co-transporter inhibitors among adults in type 1 diabetes exchange registry. Diabetes Obes Metab. 2021;23(4):1091-1095.
Hampp C et al. Use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in patients with type 2 diabetes and rates of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 2016;39(4):500-508.

Tin nổi bật

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An cứu sống bệnh nhân người Lào bị sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tổ chức lễ mít tinh kỷ niệm 115 năm ngày Quốc tế phụ nữ 8/3

Bài thơ của người nhà bệnh nhân gửi đến Ban Giám đốc cùng đội ngũ y bác sĩ Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, chúc mừng ngày Thầy thuốc Việt Nam

Tiếp đoàn công tác Trường Đại học Green River – Hoa Kỳ đến tham quan, thực tập thực tế tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc đái tháo đường

CHẤT LƯỢNG HÀNG ĐẦU - PHÁT TRIỂN CHUYÊN SÂU - NÂNG TẦM CAO MỚI

Địa chỉ

Điện thoại

Điện thoại CSKH - Đặt lịch khám

Thời gian làm việc: Khám bệnh: 7h-16h (Thứ 2-Thứ 6), 7h-12h (Sáng thứ 7), trừ nghỉ lễ ----- Tiếp nhận cấp cứu và điều trị nội trú 24/7, kể cả nghỉ lễ