1. ĐỊNH NGHĨA

Thông động mạch cảnh – xoang hang (CCF: Carotid–cavernous fistula) là có sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang). Hậu quả của sự thông nối bất thường này gây ứ trệ dẫn lưu của xoang hang và cả các tĩnh mạch đổ về xoang hang. Biểu hiện ở mắt xảy ra do sự ứ máu tĩnh mạch và động mạch xung quanh mắt và hốc mắt, tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc và giảm lưu lượng máu động mạch đến các dây thần kinh sọ não trong xoang hang.

Thông động mạch cảnh xoang hang có thể hình thành sau chấn thương hoặc do nguyên nhân tự phát. Chấn thương gây ra thông động mạch cảnh xoang hang có thể xảy ra sau chấn thương đầu và hệ quả là động mạch cảnh trong bị rách. Nguyên dân do chấn thương chiếm chủ yếu(75%), các nguyên nhân khác như vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang hang hay tai biến sau các phẫu thuật vùng tuyến yên xoang bướm cũng có thể gặp nhưng với tỷ lệ thấp

Dựa vào kiểu thông, vị trí, hình thái tổn thương.Barrow và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại sau:

• Loại A: Thông trực tiếp động mạch cảnh trong và xoang hang.
• Loại B: Thông gián tiếp giữa các nhánh màng cứng động mạch cảnh trong và xoang hang (hiếm gặp)
• Loại C: Thông gián tiếp giữa các nhánh cảnh ngoài và xoang hang.
• Loại D: Thông gián tiếp giữa các nhánh màng cứng của cả động mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào xoang hang

2.     CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc vào hình thái tổn thương :

2.1.1. Lâm sàng

2.1.1.1. Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp ( Typ A ):

Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc vài ngày hoặc vài tuần sau đó với bộ ba triệu chứng cổ điển: lồi mắt, phù kết mạc, có tiếng ù trong đầu

• Lồi mắt, mắt đập theo nhịp mạch.
• Kết mạc xung huyết, giãn các mạch máu kết mạc, phù (thường phù kết mạc mi dưới).
• Đau nhức đầu, đau nhức mắt, nghe có tiếng ù trong đầu.
• Giảm thị lực đột ngột hoặc từ từ.
• Tăng nhãn áp do tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc.
• Dấu hiệu thiếu máu bán phần trước: phù giác mạc, Tyndall, thoái hóa mống mắt, tân mạch MM, đục TTT.
• Có thể có sụp mi, hạn chế vận nhãn, song thị.
• Đáy mắt: có thể thấy phù đĩa thị, giãn tĩnh mạch võng mạc và xuất huyết trong võng mạc, biểu hiện thiếu máu võng mạc.

2.1.1.2. Rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp ( Type B, type C; type D ) :

– Đối với thể gián tiếp, triệu chứng lâm sàng thường ít rầm rộ hơn rò trực tiếp. Triệu chứng hay gặp nhất là đỏ mắt kéo dài, sau đó mắt mờ dần, và bệnh nhân thường than phiền nhiều do điều trị nội khoa không cải thiện.

– Vì các triệu chứng khá kín đáo nên đa số bệnh nhân thường được chẩn đoán và điều trị muộn. Do đó, thường có các biến chứng lên mắt do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch như:

+ Tăng nhãn áp thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc

+ Biến chứng lên đáy mắt: Phù gai thị, teo gai thị, xuất huyết võng mạc, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

2.1.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm Doppler động mạch cảnh – tĩnh mạch mắt: giãn tĩnh mạch mắt, có hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, chỉ số RI thấp. Tuy nhiên, kết quả có thể bình thường trong trường hợp rò động mạch cảnh – xoang hang không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.

- CT – scan: thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch mắt trên, phì đại các cơ ngoại nhãn, xoang hang giãn và ngấm thuốc cản quang mạnh.

–  MRI: thấy được các dấu hiệu tương tự trên CT scan

– Chụp DSA: là tiêu chuẩn vàng.

  Thấy được luồng thông động tĩnh mạch từ động mạch cảnh – xoang hang – tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ dò.

– Ngoài ra trên DSA còn giúp đánh giá tình trạng lỗ rách lớn nhỏ, phức tạp hay đơn giản. Đồng thời hình ảnh chụp mạch máu não DSA còn giúp đánh giá đường dẫn lưu máu tĩnh mạch sau dò và tuần hoàn bàng hệ giúp tiên lượng khả năng điều trị.

3.     ĐIỀU TRỊ

–  Điều trị các biến chứng ở mắt, song song với việc đóng lỗ rò.

– CCF trực tiếp: đa số các lỗ rò xuất hiện sau chấn thương thường không tự đóng vì lưu lượng dòng chảy cao, do đó cần phải can thiệp: phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch

– CCF gián tiếp: kiểu dò này có thể tự đóng (50% trường hợp), một số quan điểm cho rằng đè ép động mạch cảnh liên tục làm tăng khả năng này. Trường hợp lỗ rò không tự đóng, có xuất hiện các biến chứng ở mắt hoặc biến chứng về thần kinh thì cần phải điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.

3.1. Phẫu thuật:

– Thắt động mạch cảnh chung hoặc thắt đoạn động mạch trong sọ

– Thả cơ qua lỗ mở động mạch cảnh để bít lỗ dò

– Mở xoang hang để khâu lại lỗ rách động mạch cảnh

Các phương pháp phẫu thuật này nguy hiểm, nhiều rủi ro nên ngày nay gần như không còn được thực hiện nữa

3.2. Can thiệp nội mạch máu:

Ngày nay các phương pháp điều trị rò động mạch cảnh – xoang hang đều được thực hiện bằng đường can thiệp nội mạch, vì có hiệu quả và độ an toàn cao. Một số vật liệu được sử dụng để bít lỗ dò: bóng, coil, stent, keo, Onyx…..

4.     TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas.J Neurosurg. 1985; 62:248–256.

2.Ellis JA, Goldstein H, Connolly ES, Meyers PM. Carotid-cavernous fistulas.Neurosurg Focus. 2012; 32:E9.

 3.Korkmazer B, Kocak B, Tureci E, Islak C, Kocer N, Kizilkilic O. Endovascular treatment of carotid cavernous sinus fistula: a systematic review.World J Radiol. 2013; 5:143–155.

 4.Zanaty M, Chalouhi N, Tjoumakaris SI, Hasan D, Rosenwasser RH, Jabbour P. Endovascular treatment of carotid-cavernous fistulas.Neurosurg Clin N Am. 2014; 25:551–563.

 5.Miller NR. Diagnosis and management of dural carotid-cavernous sinus fistulas.Neurosurg Focus. 2007; 23:E13.

 6.Gemmete JJ, Ansari SA, Gandhi DM. Endovascular techniques for treatment of carotid-cavernous fistula.J Neuroophthalmol. 2009; 29:62–71.

 7.Halbach VV, Hieshima GB, Higashida RT, Reicher M. Carotid cavernous fistulae: indications for urgent treatment.AJR Am J Roentgenol. 1987; 149:587–593.

  8.Higashida RT, Hieshima GB, Halbach VV, Bentson JR, Goto K. Closure of carotid cavernous sinus fistulae by external compression of the carotid artery and jugular vein.Acta Radiol Suppl. 1986; 369:580–583.