SUY CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN – TỔNG QUAN VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

(Hypopituitarism)

Tổng quan

+ Một hội chứng lâm sàng bao gồm sự khiếm khuyết một phần hoặc toàn bộ hormone thùy trước và/hoặc thùy sau tuyến yên do các rối loạn của tuyến yên hoặc vùng dưới đồi.

+ Tỷ lệ mới mắc tại Mỹ 4.2/100,000 dân mỗi năm, tỷ lệ mắc 45.5 trường hợp/100,000 dân.

Các nguyên nhân của suy tuyến yên

+ Các khối u tuyến yên/xung quanh tuyến yên: adenoma tuyến yên, u sọ hầu, u màng não, u tế bào thần kinh đệm (glioma), nang cleft Rathke, u nguyên sống, các khối u di căn (từ vú, phổi,…)

+ Phẫu thuật tại khu vực tuyến yên

+ Xạ trị (tuyến yên, nội sọ, mũi thanh quản)

+ Hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên sau sinh)

+ Nhồi máu/xuất huyết tuyến yên (Apoplexy)

+ Xuất huyết dưới nhện

+ Tổn thương vùng đầu, chấn thương sọ não

+ Các tổn thương thâm nhiễm: Sarcoidosis, viêm tuyến yên (phypophysitis), quá tải sắt (hemochromatosis), bệnh mô bào.

+ Nhiễm trùng: lao, áp xe tuyến yên, viêm màng não, viêm não.

+ Các khiếm khuyết biệt lập hormone giải phóng từ vùng dưới đồi: hội chứng Kallman.

+ Các nguyên nhân di truyền: đột biến các genes bao gồm HESX-1, LHX3, LHX4, PROP-1, POU1F1.

Biểu hiện lâm sàng

+ Các biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên phụ thuộc chủ yếu vào bệnh lý nền, cũng như loại và mức độ thiếu hụt hormone.

+ Các khối u ở khu vực hố yên với sự xâm lấn lên trên hố yên hoặc bên cạnh có thể liên quan đến sự suy giảm thị giác, đau nhức đầu hoặc liệt cơ mắt do tổn thương các dây thần kinh sọ (III, IV hoặc VI) trong xoang hang.

+ Biểu hiện của suy tuyến yên có thể thay đổi từ mức dưới lâm sàng (chỉ được chẩn đoán sau xét nghiệm hormone) cho đến khởi phát cấp tính đòi hỏi phải nhập viện; Thiếu hụt hormone ACTH, TSH và ADH có thể gây nguy hiểm tính mạng, trong khi thiếu hụt FSH/LH và GH thường có liên quan đến tình trạng bệnh mạn tính.

+  Trong hầu hết các căn nguyên, sự phát triển của thiếu hụt hormone tuân theo một hình mẫu đặc biệt trong đó GH và LH/FSH bị ảnh hưởng đầu tiên sau đó là sự bài tiết TSH và ACTH.

Hormone thiếu hụt	Biểu hiện lâm sàng
ACTH	+ Yếu cơ, mệt mỏi, sút cân, chán ăn, chóng mặt, tụt huyết áp tư thế đứng, ngất, buồn nôn, nôn, tiêu chảy + Không có tăng sắc tố da, trái ngược với suy thượng thận tiên phát + Hạ đường huyết + Thiếu máu
TSH	+ Mệt mỏi, đờ đẫn, táo bón, bất thường kinh nguyệt, da khô, rụng tóc, khàn giọng, không chịu được lạnh, tăng cân, mất khả năng tập trung, phù quanh hốc mắt, kéo dài thời gian phản xạ gân sâu, biểu cảm da mặt thô cứng, giảm thân nhiệt, nhịp tim chậm, da xanh xao.
LH/FSH	+ Giảm dục năng, vô sinh, bất thường kinh nguyệt, đau khi giao hợp, rối loạn cương dương, teo tinh hoàn + Giảm khối cơ + Loãng xương
GH	+ Chậm tăng trưởng và tầm vóc nhỏ + Ở người lớn, thường gặp mệt mỏi, giảm khả năng tập luyện, giảm sức khỏe tâm lý, giảm khối nạc, rối loạn lipid máu, xơ cứng động mạch sớm.
PRL	Mất khả năng tiết sữa
ADH	+ Tiểu nhiều, tiểu đêm, khát nhiều.

• Các xét nghiệm và thăm dò chẩn đoán

Hormone thiếu hụt	Nghiệm pháp hormone nền *	Nghiệm pháp động *
ACTH	Cortisol huyết thanh 8 giờ sáng và ACTH huyết tương	Nghiệm pháp kích thích Cosytropin, nghiệm pháp dung nạp Insulin, hoặc nghiệm pháp Metyrapone.
LH/FSH	LH và FSH huyết thanh cùng với Testosterone ở nam hoặc Estradiol ở nữ (8 giờ sáng)
TSH	T3, FT4, TSH huyết thanh
GH	Định lượng IGF-1 huyết thanh	Nghiệm pháp dung nạp Insulin, nghiệm pháp Glucagon, hoặc GHRH+ Arginine
ADH	Đo áp lực thẩm thấu nước tiểu và huyết tương, urea máu và các chất điện giải.	Nghiệm pháp nhịn nước

* Kết quả chỉ có thể được diễn giải dựa trên giá trị cắt ngang của mỗi phòng lab.

– Các xét nghiệm, thăm dò khác:

+ Các thăm dò hormone để loại trừ các adenomas tuyến yên chức năng (chẳng hạn Prolactinoma)

+ CT hoặc MRI tuyến yên để phát hiện các bất thường giải phẫu (ví dụ các khối u)

+ Sinh thiết tổn thương trong một số trường hợp là cần thiết để chẩn đoán xác định.

LIỆU PHÁP THAY THẾ HORMONE

Với thiếu hụt ACTH:

– Trong bất kỳ tình huống cấp cứu, sử dụng Hydrocortisone (hàm lượng 100mg) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

– Điều trị thay thế: Hydrocortisone 20mg/ngày, chia làm nhiều lần (thường dùng 2/3 liều buổi sáng và 1/3 liều buổi chiều) hoặc Prenisone 5mg/ngày: khuyến bao bao gồm thay thế với liều nhỏ nhất của hydrocortisone có hiệu quả với người bệnh và tránh điều trị quá mức.

– Điều chỉnh liều (gấp 2-3 lần liều nền) trong quá trình bệnh lý mức độ trung bình (ví dụ sốt > 37.5 độ C)

– Sử dụng Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch nếu gặp stress nghiêm trọng (ví dụ đại phẫu, nhiễm trùng nặng,…)

–  Bệnh nhân nên đeo vòng cảnh báo y tế hoặc thẻ nhận diện y tế.

– Cần đánh giá biểu hiện của thiếu hụt hoặc dư thừa steroid để điều chỉnh liều.

Với thiếu hụt TSH

– Thay thế bằng levothyroxine (T4, liều trung bình 1.6 mcg/kg cân nặng/ngày)

– Loại trừ và điều trị tình trạng thiếu hụt đồng thời ACTH trước khi bắt đầu bổ sung Levothyroxin để tránh trường hợp suy thượng thận cấp.

– Mục tiêu điều trị: nồng độ FT4 nằm ở nửa trên khoảng giới hạn bình thường; Nồng độ TSH không phải là dấu hiệu hữu ích cho việc chỉnh liều (vì có thể thay đổi rất chậm sau khi bổ sung FT4).

Với thiếu hụt FSH/LH

– Ở nam giới: bổ sung testosterone:

+ Có nhiều dạng thức bào chế, mục tiêu testoterone huyết thanh tùy thuộc dạng bào chế.

+ Chống chỉ định chủ yếu: ung thư tiền liệt tuyến

+ Không khởi đầu liiệu pháp ở những bệnh nhân có nhân tiền liệt tuyến có thể sờ thấy được hoặc mật độ cứng, haematocrit > 50%, chứng khó thở khi ngủ tắc nghẽn chưa điều trị, các triệu chứng đường tiết niệu thấp nặng, hoặc suy tim kiểm soát kém, hoặc ở những ở những người mong muốn có con.

– Ở nữ giới: liệu pháp thay thế hormone ở phụ nữ tiền mãn kinh.

+ Nhiều tùy chọn sẵn có

+ Chống chỉ định tuyệt đối: chảy máu âm đạo không có nguyên nhân rõ ràng, huyết khối tắc mạch hoạt động, ung thư nội mạc hoạt động, ung thư vú.

+ Chống chỉ định tương đối: tiền sử ung thư nội mạc, tiền sử bản thân hoặc gia đình có huyết khối tắc mạch, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh lý mạch máu não, bệnh gan hoạt động, rối loạn lipid máu.

+ Liệu Gonadotropin là cần thiết cho khả năng sinh sản.

Với thiếu hụt GH

– Người lớn: khởi đầu với liều thấp 150-300 mcg/ngày và chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng; Các tác dụng bất lợi và nồng độ IGF-1: liều tối đa 1mg/ngày.

+ Chống chỉ định: bệnh lý ác tính hoạt động, tăng áp lực nội sọ lành tính, bệnh võng mạc tiền tân sinh/tân sinh

+ Các tác dụng bất lợi: đau nhức đầu, tăng áp lực nội sọ lành tính, hội chứng đường hầm cổ tay, đau khớp, đau cơ, kháng insulin, tăng đường huyết.

Với thiếu hụt ADH (Đái tháo nhạt)

+ Desmopressin đường uống (03-1.2 mg/ngày) hoặc xịt mũi (10-40 mcg/ngày) chia làm 1-4 lần.

+ Theo dõi tình trạng tiểu nhiều/khát nhiều và natri máu, áp lực thẩm thấu huyết tương và nước tiểu.

Biên tập: Bs. Lê Đình Sáng

Khoa Nội tiết, Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men withandrogen defi ciency syndromes: an Endocrine Society clinical practiceguideline.J Clin Endocrinol Metab, 2017;95(6):2536−59.
2. Grossman AB. Clinical review: the diagnosis and management of centralhypoadrenalism.J Clin Endocrinol Metab2016;95(11):4855−63.
3. Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Vance ML; EndocrineSociety. Evaluation and treatment of adult growth hormone defi ciency:an Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab, 2015;96(6):1587−609.
4. Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E.Hypopituitarism.Lancet, 2017;369(9571):1461−70.