Phác đồ chẩn đoán và điều trị u tuyến yên tiết ACTH
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
U tuyến yên tiết ACTH (Adrenocorticotropic hormone) là một khối u lành tính của tuyến yên, tiết ra hormone ACTH quá mức, gây ra hội chứng Cushing.
1.2. Dịch tễ học
Chiếm khoảng 70-80% các trường hợp hội chứng Cushing nội sinh
Tỷ lệ mắc: 1,2-2,4 ca/triệu dân/năm
Tuổi thường gặp: 20-50 tuổi
Nữ giới chiếm ưu thế (3-8:1)
1.3. Cơ chế sinh lý bệnh
U tuyến yên tiết ACTH gây ra một chuỗi rối loạn trong trục Hạ đồi – Tuyến yên – Thượng thận (HPA):
Khối u tuyến yên sản xuất và tiết ra ACTH quá mức:
Không đáp ứng với cơ chế kiểm soát ngược bình thường
Mất nhịp tiết theo chu kỳ ngày đêm
ACTH kích thích vỏ thượng thận:
Tăng sản vỏ thượng thận
Tăng sản xuất và tiết cortisol
Cortisol tăng cao trong máu gây ra nhiều tác động:
Tăng đường huyết và kháng insulin
Tăng dị hóa protein, gây yếu cơ
Tái phân bố mỡ, gây béo phì trung tâm
Ức chế tổng hợp collagen, gây mỏng da và vết rạn
Ức chế hệ miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng
Tăng huyết áp và rối loạn điện giải
Cơ chế phản hồi âm bị phá vỡ:
Cortisol cao không ức chế được sự tiết ACTH từ khối u
CRH từ hạ đồi bị ức chế, gây teo tuyến yên bình thường
Hậu quả lâu dài:
Suy vỏ thượng thận sau điều trị do ức chế trục HPA kéo dài
Có thể xuất hiện hội chứng Nelson sau cắt thượng thận hai bên (Hội chứng Nelson là tình trạng phát triển của u tuyến yên tiết ACTH sau khi cắt bỏ cả hai tuyến thượng thận (adrenalectomy) để điều trị bệnh Cushing. Nguyên nhân: Mất cơ chế ức chế ngược của cortisol lên tuyến yên và vùng dưới đồi > Tăng tiết CRH (Corticotropin-releasing hormone) từ vùng dưới đồi > Kích thích tế bào corticotroph (tiết ACTH) ở tuyến yên phát triển. Tỷ lệ mắc: Khoảng 8-29% bệnh nhân sau cắt thượng thận hai bên vì bệnh Cushing. Thời gian xuất hiện: Thường từ 6 tháng đến vài năm sau phẫu thuật cắt thượng thận.)
Sơ đồ minh họa cơ chế sinh lý bệnh của u tuyến yên tiết ACTH, từ sự hình thành u tuyến yên đến các tác động của cortisol lên cơ thể.
Hội chứng giả Cushing có thể gặp trong trầm cảm nặng, nghiện rượu, béo phì bệnh lý.
U tiết ACTH lạc chỗ thường gặp ở phổi (carcinoid), tuyến ức, tụy.
Trong một số trường hợp, có thể cần kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán để xác định chính xác nguồn gốc của hội chứng Cushing.
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
Phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay
Điều trị nội khoa hỗ trợ trước và sau phẫu thuật
Xạ trị hoặc điều trị nội khoa dài hạn trong trường hợp phẫu thuật thất bại hoặc tái phát
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi qua mũi-bướm (Transsphenoidal surgery)
Tỷ lệ thành công: 70-90% với vi u, 50-70% với đại u
3.2.2. Điều trị nội khoa
Ức chế tổng hợp steroid:
Ketoconazole: 400-1600 mg/ngày, chia 2-3 lần
Metyrapone: 500-6000 mg/ngày, chia 3-4 lần
Ức chế tiết ACTH:
Pasireotide: 0.3-0.9 mg, tiêm dưới da 2 lần/ngày
Đối kháng thụ thể glucocorticoid:
Mifepristone: 300-1200 mg/ngày
3.2.3. Xạ trị
Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife)
Xạ trị phân liều
3.2.4. Cắt thượng thận hai bên
Chỉ định trong trường hợp thất bại với các phương pháp điều trị khác
3.3. Theo dõi và đánh giá
Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm cortisol/ACTH định kỳ
Theo dõi biến chứng và tác dụng phụ của điều trị
MRI sọ não định kỳ để đánh giá tái phát
4. Tiên lượng
Tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật: 70-90%
Tỷ lệ tái phát: 10-20% trong vòng 10 năm
Yếu tố tiên lượng xấu:
Kích thước u lớn
Xâm lấn xoang hang
Mức ACTH và cortisol rất cao trước phẫu thuật
Không đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn sau phẫu thuật
5. Phòng ngừa
Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
Tầm soát sớm ở những người có nguy cơ cao (hội chứng MEN1)
Theo dõi định kỳ sau điều trị để phát hiện sớm tái phát
Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Khoa Nội tiết
Tài liệu tham khảo
Nieman LK, et al. Treatment of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):2807-2831.
Lacroix A, et al. Cushing’s syndrome. Lancet. 2015;386(9996):913-927.
Pivonello R, et al. The Treatment of Cushing’s Disease. Endocr Rev. 2015;36(4):385-486.
Fleseriu M, et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):3888-3921.
Biller BMK, et al. Treatment of ACTH-Dependent Cushing’s Syndrome: A Consensus Statement. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(7):2454-2462.
Trần Hữu Dàng, Trần Thừa Nguyên. Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản Y học, 2018.
Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa. 2015.
