Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não
Bs.Ths. Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết
Thuật toán chẩn đoán và điều trị SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não là tình trạng tiết ADH quá mức không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu, dẫn đến giữ nước, giảm natri máu và tăng thể tích ngoại bào.
1.2. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc: Xuất hiện ở 2.3-36.6% bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng
Phân bố: Thường gặp nhất trong 1-2 tuần đầu sau chấn thương
Yếu tố nguy cơ:
Chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8)
Xuất huyết dưới nhện
Phù não nặng
Chấn thương vùng dưới đồi – tuyến yên
1.3. Sinh lý bệnh
1.3.1. Cơ chế bình thường
ADH (Vasopressin) được tổng hợp tại vùng dưới đồi (các tế bào thần kinh bí tiết của nhân trên thị và cạnh não thất)
ADH được vận chuyển theo sợi trục đến thùy sau tuyến yên và được dự trữ tại đây
Điều hòa tiết ADH phụ thuộc vào:
Thụ thể thẩm thấu (Osmoreceptors):
Nằm ở vùng dưới đồi
Nhạy cảm với áp lực thẩm thấu huyết tương
Ngưỡng kích thích: 280-290 mOsm/kg
Thụ thể thể tích (Baroreceptors):
Nằm ở nhĩ trái, cung động mạch chủ và xoang cảnh
Đáp ứng với thay đổi thể tích máu và huyết áp
1.3.2. Rối loạn trong SIADH sau chấn thương sọ não
Cơ chế tổn thương nguyên phát:
Chấn thương trực tiếp vùng dưới đồi-tuyến yên
Tổn thương các trung tâm điều hòa thẩm thấu
Phù não và tăng áp lực nội sọ
Xuất huyết dưới nhện gây kích thích giải phóng ADH
Hậu quả sinh lý bệnh:
Tăng tiết ADH không phù hợp với áp lực thẩm thấu máu
ADH tác động lên thụ thể V2 tại ống thận → tăng biểu hiện kênh nước aquaporin-2
Tăng tái hấp thu nước tự do tại ống góp
Gia tăng thể tích dịch ngoại bào và giảm natri máu do pha loãng
Tăng thải natri niệu do:
Ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone
Tăng yếu tố lợi niệu nhĩ (ANP)
Áp lực tưới máu thận tăng
Vòng xoắn bệnh lý:
Giảm natri máu → Giảm áp lực thẩm thấu → Phù não
Phù não → Tăng tiết ADH → Giảm natri máu nặng hơn
1.3.3. Lược đồ sinh lý bệnh
Giải thích cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng SIADH (Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp) sau chấn thương sọ não
1.4. Phân loại
Theo mức độ giảm natri máu:
Nhẹ: 130-134 mmol/L
Trung bình: 125-129 mmol/L
Nặng: < 125 mmol/L
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
Triệu chứng thần kinh:
Đau đầu
Buồn nôn, nôn
Rối loạn ý thức
Co giật (trong trường hợp nặng)
Dấu hiệu:
Không có dấu hiệu mất nước
Không có phù nề
Huyết áp bình thường
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm máu
Natri máu giảm (< 135 mmol/L)
Áp lực thẩm thấu máu giảm (< 280 mOsm/kg)
Acid uric máu giảm
BUN, Creatinin bình thường
Kali máu bình thường
2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu
Natri niệu > 40 mmol/L
Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg
Độ thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao so với độ thẩm thấu máu
2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
CT/MRI sọ não: đánh giá tổn thương não và biến chứng
X-quang ngực: loại trừ các nguyên nhân khác
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chính:
Natri máu < 135 mmol/L
Áp lực thẩm thấu máu giảm
Natri niệu > 40 mmol/L
Áp lực thẩm thấu nước tiểu không thích hợp cao
Chức năng thận, tuyến thượng thận và tuyến giáp bình thường
Không dùng thuốc lợi tiểu
2.4. Chẩn đoán phân biệt
2.4.1. Bảng tiêu chí chẩn đoán phân biệt chi tiết
Tiêu chí
SIADH
CSW
Suy thượng thận
Suy giáp
Giảm natri do thiếu thể tích
Thể tích máu
Bình thường hoặc tăng nhẹ
Giảm
Giảm
Bình thường
Giảm
Huyết áp
Bình thường
Giảm
Giảm
Bình thường/Giảm
Giảm
Na⁺ niệu
> 40 mmol/L
>> 40 mmol/L
< 20 mmol/L
Thay đổi
< 20 mmol/L
Osmol niệu
> 100 mOsm/kg
> 100 mOsm/kg
< 100 mOsm/kg
Thay đổi
> 100 mOsm/kg
Acid uric
Giảm
Giảm
Bình thường
Bình thường
Tăng
BUN/Creatinin
Bình thường/Giảm
Tăng
Tăng
Bình thường
Tăng
Kali máu
Bình thường
Bình thường
Tăng
Bình thường
Bình thường/Tăng
Đáp ứng với NaCl 0.9%
Không cải thiện
Cải thiện
Cải thiện
Không đặc hiệu
Cải thiện
2.4.2. Các tình trạng cần chẩn đoán loại trừ
Giảm natri giả:
Tăng protein máu nặng
Tăng lipid máu nặng
Tăng đường máu nặng
Giảm natri do thuốc:
Thuốc lợi tiểu (thiazide, furosemide)
Thuốc chống trầm cảm (SSRI, SNRI)
Thuốc chống động kinh (carbamazepine, oxcarbazepine)
Tốc độ truyền NaCl 3% (ml/h) = [(Na⁺ đích - Na⁺ hiện tại) × 0.6 × cân nặng × 1000] ÷ (513 × số giờ)
Ví dụ: Bệnh nhân nam, 60 kg. Na⁺ hiện tại = 118 mmol/L. Na⁺ đích muốn đạt = 124 mmol/L (tăng 6 mmol/L). Thời gian muốn điều chỉnh = 24 giờ (để đảm bảo tốc độ an toàn)
Tốc độ tăng Na⁺ = 6 mmol/L/24h = 0.25 mmol/L/giờ (an toàn, < 0.5 mmol/L/giờ)
Tổng lượng dịch 24h = 17.5 × 24 = 420 ml (hợp lý)
Do đó, có thể truyền NaCl 3% với tốc độ 17-18 ml/giờ, theo dõi Na⁺ mỗi 4-6h và điều chỉnh tốc độ nếu cần.
3.2.2. Điều trị không dùng thuốc
Hạn chế nước:
Mức độ nhẹ: < 1000ml/24h
Mức độ trung bình: < 800ml/24h
Mức độ nặng: < 500ml/24h
Dinh dưỡng:
Chế độ ăn giàu protein
Bổ sung natri trong khẩu phần
Tránh thức ăn, đồ uống nhiều nước
Theo dõi:
Cân nặng hàng ngày
Bilan dịch chặt chẽ
Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h
3.2.3. Điều trị nội khoa
Giảm natri máu nhẹ-trung bình (Na+ 125-134 mmol/L):
Hạn chế nước
NaCl 3% truyền tĩnh mạch nếu có triệu chứng thần kinh
Tốc độ tăng Na+: 4-6 mmol/L/24h
Giảm natri máu nặng (Na+ < 125 mmol/L):
NaCl 3% truyền tĩnh mạch
Tốc độ điều chỉnh:
6-8 mmol/L trong 24h đầu
Không quá 18 mmol/L trong 48h
Công thức tính lượng NaCl 3%:
Thể tích NaCl 3% (ml) = [(Na+ đích – Na+ hiện tại) × TBW] ÷ 513
TBW (Total Body Water) = 0.6 × cân nặng (kg)
Thuốc đặc hiệu:
Urea: 15-30 g/ngày
Tolvaptan: 15-60 mg/ngày
Demeclocycline: 600-1200 mg/ngày
3.3. Điều trị theo mức độ
Mức độ
Na+ máu
Điều trị
Nhẹ
130-134
Hạn chế nước
Trung bình
125-129
Hạn chế nước + NaCl 3% nếu có triệu chứng
Nặng
< 125
NaCl 3% + Thuốc đặc hiệu
3.4. Theo dõi và đánh giá
3.4.1. Theo dõi điện giải
Giai đoạn cấp (24h đầu):
Na⁺, K⁺, Cl⁻ mỗi 2-4h
Áp lực thẩm thấu máu mỗi 4-6h
Khí máu động mạch mỗi 6h
Giai đoạn ổn định:
Điện giải đồ mỗi 12-24h
Áp lực thẩm thấu máu mỗi 24h
Chức năng thận mỗi 24h
3.4.2. Theo dõi thần kinh
Đánh giá định kỳ:
Thang điểm Glasgow mỗi 1-2h
Dấu hiệu thần kinh khu trú mỗi 4h
Phản xạ gân xương mỗi 4h
Kích thước đồng tử mỗi 2h
Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ:
Đau đầu
Nôn vọt
Phù gai thị
Rối loạn ý thức
3.4.3. Theo dõi huyết động
Monitoring liên tục:
Nhịp tim
Huyết áp động mạch
SpO2
Nhiệt độ
Đánh giá thể tích:
Cân nặng hàng ngày
Bilan dịch 24h
CVP nếu có chỉ định
Dấu hiệu thiếu dịch
3.4.4. Phát hiện biến chứng
Hội chứng tủy cầu trung tâm:
Rối loạn ý thức
Liệt mềm
Khó nuốt
Liệt các dây thần kinh sọ não
Các biến chứng khác:
Phù não
Co giật
Xuất huyết não
Viêm phổi do sặc
Nhiễm trùng bệnh viện
3.5. Điều trị cho đối tượng đặc biệt
3.5.1. Người cao tuổi (>65 tuổi)
Điều chỉnh Na⁺ chậm hơn: 4-6 mmol/L/24h
Theo dõi chặt chẽ các bệnh đồng mắc
Thận trọng với thuốc lợi tiểu
Đánh giá nguy cơ té ngã
3.5.2. Suy thận
Điều chỉnh liều thuốc theo mức lọc cầu thận
Theo dõi K⁺ chặt chẽ
Cân nhắc lọc máu trong trường hợp nặng
Hội chẩn chuyên khoa thận sớm
3.5.3. Suy tim
Đánh giá cẩn thận thể tích tuần hoàn
Theo dõi dấu hiệu quá tải
Phối hợp với điều trị suy tim
Tránh truyền dịch quá nhanh
3.5.4. Phụ nữ có thai
Tránh các thuốc chống bài niệu
Theo dõi sát thai nhi
Điều chỉnh Na⁺ từ từ
Hội chẩn sản khoa
4. Tiên lượng và biến chứng
4.1. Tiên lượng
Thường hồi phục sau 2-4 tuần
Tiên lượng phụ thuộc:
Mức độ tổn thương não ban đầu
Tốc độ điều chỉnh natri máu
Biến chứng thần kinh
4.2. Biến chứng
Phù não
Co giật
Hội chứng tủy cầu trung tâm do điều chỉnh natri quá nhanh
Tổn thương não không hồi phục
Tử vong (trong trường hợp nặng)
5. Phòng bệnh
Theo dõi điện giải đồ thường xuyên ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn điện giải
Điều trị tích cực tổn thương não ban đầu
6. Tư vấn cho người bệnh
Giải thích về bệnh và tiên lượng
Hướng dẫn hạn chế nước
Dấu hiệu cần tái khám ngay
Lịch tái khám và xét nghiệm định kỳ
7. Các tình huống đặc biệt và thuật toán xử trí
7.1. Xử trí khi natri giảm nặng kèm triệu chứng thần kinh
7.2. Xử trí khi có biến chứng hội chứng tủy cầu trung tâm
7.3. Biểu đồ quyết định điều trị theo mức độ giảm natri
7.4. Bảng tương tác thuốc
7.4.1. Tương tác với thuốc điều trị SIADH
Thuốc
Tolvaptan
Urea
Demeclocycline
NaCl 3%
Thuốc lợi tiểu
Tăng tác dụng
Không đáng kể
Tăng nguy cơ suy thận
Thận trọng
NSAID
Giảm tác dụng
Không đáng kể
Tăng độc tính
Không đáng kể
Corticosteroid
Thận trọng
Không đáng kể
Tăng nguy cơ nhiễm trùng
Theo dõi K⁺
Carbamazepine
Giảm nồng độ
Không đáng kể
Tăng độc tính
Không đáng kể
Lithium
Thận trọng
Không đáng kể
Tăng độc tính
Theo dõi chặt
7.4.2. Thuốc cần tránh trong SIADH
Làm nặng thêm giảm natri:
SSRI/SNRI
Carbamazepine
Cyclophosphamide
Thuốc lợi tiểu thiazide
Tăng nguy cơ biến chứng:
Thuốc chống đông
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Thuốc hạ áp tác dụng trung ương
7.5. Quy trình theo dõi dài hạn
7.5.1. Theo dõi trong 6 tháng đầu
Tháng đầu:
Khám lâm sàng mỗi tuần
Na⁺ máu mỗi tuần
Đánh giá thần kinh mỗi 2 tuần
Tháng 2-6:
Khám lâm sàng mỗi 2-4 tuần
Na⁺ máu mỗi 2-4 tuần
Đánh giá thần kinh mỗi tháng
7.5.2. Theo dõi sau 6 tháng
Đánh giá định kỳ:
Khám lâm sàng mỗi 2-3 tháng
Na⁺ máu mỗi 2-3 tháng
Đánh giá thần kinh mỗi 3-6 tháng
Tiêu chí ngừng theo dõi:
Na⁺ ổn định > 135 mmol/L trong 6 tháng
Không còn triệu chứng thần kinh
Không cần điều trị duy trì
Không có biến chứng
7.5.3. Chỉ định tái khám ngay
Triệu chứng thần kinh:
Đau đầu nặng
Buồn nôn/nôn
Rối loạn ý thức
Co giật
Triệu chứng toàn thân:
Sốt > 38.5°C
Mệt lả
Chán ăn nặng
Rối loạn nhịp tim
7.5.4. Tiêu chí chuyển tuyến
Chỉ định chuyển ngay:
Na⁺ < 115 mmol/L
Co giật không đáp ứng
Suy hô hấp
Rối loạn huyết động
Chỉ định hội chẩn chuyên khoa:
Không đáp ứng điều trị
Biến chứng nặng
Bệnh đồng mắc phức tạp
Thai kỳ# Phác đồ chẩn đoán và điều trị SIADH sau chấn thương sọ não
Tài liệu tham khảo
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42. doi:10.1016/j.amjmed.2013.07.006
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(suppl 2):i1-i39. doi:10.1093/ndt/gfu040
Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. Eur J Endocrinol. 2020;162(suppl 1):S5-S12. doi:10.1530/EJE-09-1063
Rahman M, Friedman WA. Hyponatremia in neurosurgical patients: clinical guidelines development. Neurosurgery. 2019;65(5):925-936. doi:10.1227/01.NEU.0000358954.62182.B3
Kirkman MA, Albert AF, Ibrahim A, Doberenz D. Hyponatremia and brain injury: historical experience and the modern evidence base. Neurocrit Care. 2021;34(1):109-123. doi:10.1007/s12028-020-00969-5
Cui H, He G, Yang S, et al. Inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral salt-wasting syndromes in neurological patients. Front Neurosci. 2019;13:1170. doi:10.3389/fnins.2019.01170
Cuesta M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(5):101438. doi:10.1016/j.beem.2020.101438
Momi J, Tang CM, Abcar AC, Kujubu DA, Sim JJ. Hyponatremia-what is cerebral salt wasting? Perm J. 2020;14(2):62-65. doi:10.7812/tpp/09-066
Williams DM, Gallagher M, Handley J, Stephens JW. The clinical management of hyponatraemia. Postgrad Med J. 2020;92(1089):407-411. doi:10.1136/postgradmedj-2015-133740
Rauen K, Schäfer MK, Stetter C, et al. Comprehensive diagnostic approach and rehabilitation of a patient with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) after traumatic brain injury. Brain Inj. 2020;34(10):1369-1375. doi:10.1080/02699052.2020.1802778
Leonard J, Garrett RE, Salottolo K, et al. Cerebral salt wasting after traumatic brain injury: a review of the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021;23:98. doi:10.1186/s13049-015-0180-5
Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, Goldman MB, Rittig S, Verbalis JG, Verkman AS. Diabetes insipidus and hyponatremia: recent advances in diagnosis and management. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(2):85-100. doi:10.1038/s41574-021-00593-z
Marupudi NI, Mittal S. Diagnosis and management of hyponatremia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Clin Med. 2021;4(4):756-767. doi:10.3390/jcm4040756
Yeh CI, Chen HI, Lai WA, et al. Neuroendocrine disturbances and hyponatremia after traumatic brain injury: a narrative review. Int J Mol Sci. 2022;23(14):7815. doi:10.3390/ijms23147815
Chanson P, Ray S, Giustina A. Management of endocrine disease: hyponatremia after traumatic brain injury: systematic review of the literature. Eur J Endocrinol. 2023;188(1):R1-R16. doi:10.1530/EJE-22-0612
