Khoản 3 Điều 22, Luật Bảo hiểm Y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) quy định:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy:

Theo quy định trên thì từ 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (mức hưởng khi đi khám đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (hiện hành là 60%), cụ thể như sau:

– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì:

+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú).

+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì:

+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 57% chi phí điều trị nội trú).

+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì:

+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 60% chi phí điều trị nội trú).

+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Như vậy: Từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ BHYT thánh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ BHYT.

**Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng BHYT?

Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) thì chế độ này chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú; không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

Để được thanh toán BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới thì mới được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng của đối tượng tham BHYT.

**Người có thẻ BHYT khi đi KCB được hưởng BHYT trong mọi trường hợp?

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau:

– Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

– KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

– KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy: Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.

Thông tuyến tỉnh BHYT: Không áp dụng với bệnh viện trung ương

Do chưa hiểu đúng về các tuyến bệnh viện nên nhiều người nhầm tưởng chính sách thông tuyến tỉnh áp dụng cho tất cả các bệnh viện nằm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương của cả nước. Hiểu như vậy là không chính xác.

Hiện nay, theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT được phân thành 4 tuyến: Xã – Huyện – Tỉnh – Trung ương. Chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng với các cở sở y tế thuộc tuyến tỉnh chứ không áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương.

Do đó, nếu tự đi KCB tại các bệnh viện thuộc tuyến trung ương như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện K, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ, Bệnh viện Việt Đức,… người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú đang được áp dụng hiện nay.

Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

– Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;

– Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;

– Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.

Lưu ý: Theo Công văn 4055/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội ban hành ngày 23/12/2020, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB để xem xét hưởng 100% chi phí KCB với người tham gia BHYT 05 năm liên tục.

Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Vì vậy, để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB, cơ quan BHXH khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định.

Trên đây là giải đáp thắc mắc về cách hiểu Hưởng 100% BHYT tuyến tỉnh. Nếu còn vấn đề vướng mắc, quý bệnh nhân và người nhà vui lòng liên hệ tổng đài chăm sóc khách hàng 0886.234.222 để được hỗ trợ.