Phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA) là một phương pháp hữu ích để phân tích các vấn đề và cải tiến chất lượng trong chăm sóc sức khỏe.

Một số khía cạnh chính của việc áp dụng RCA trong quản lý chất lượng bệnh viện:

1. Xác định các sự kiện bất lợi hoặc các vấn đề về chất lượng: Bước đầu tiên là xác định các sự cố gây hại cho bệnh nhân, suýt bỏ lỡ, tái phát, lỗi y tế, v.v. cần phân tích chuyên sâu. Những điều này có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân, chất lượng chăm sóc hoặc kết cục sức khỏe.
2. Triệu tập một nhóm đa chuyên khoa: Một nhóm RCA nên bao gồm các thành viên từ nhiều chuyên khoa liên quan đến quá trình chăm sóc. Điều này có thể bao gồm bác sĩ, y tá, dược sĩ, người quản lý, chuyên viên quản lý chất lượng v.v. Điều này cung cấp các quan điểm khác nhau cần thiết để phân tích.
3. Xác định nguyên nhân cơ bản: Nhóm nên nhìn xa hơn các nguyên nhân rõ ràng hoặc ngay lập tức. Họ cần hỏi “tại sao” nhiều lần để khám phá những nguyên nhân sâu xa hơn liên quan đến quy trình, truyền thông, thiết bị, đào tạo, chính sách, v.v. Nhiều nguyên nhân thường được xác định cho một sự cố duy nhất.
4. Hiểu các yếu tố góp phần: Chúng có thể bao gồm thiếu giao thức, nhân viên không đủ, thiết bị bị lỗi, giao diện được thiết kế kém, thiếu tinh thần đồng đội, v.v. Xác định các yếu tố này cung cấp cơ hội để cải tiến.
5. Khuyến nghị hành động và đánh giá hiệu quả: Các hành động khắc phục được xác định và thực hiện để giải quyết các nguyên nhân cơ bản và góp phần được xác định trong phân tích. Tác động của chúng sau đó được đánh giá để đảm bảo các vấn đề không tái diễn.
6. Thúc đẩy học tập: RCA cung cấp các cơ hội quan trọng để học tập ở cấp độ cá nhân và tổ chức. Những hiểu biết và khuyến nghị có thể ảnh hưởng đến những thay đổi trong chính sách, quy trình, thực tiễn, đào tạo, v.v. Điều này giúp xây dựng văn hóa an toàn.
7. Giám sát và phản hồi: Giám sát và phản hồi thường xuyên là cần thiết để đảm bảo các hành động có hiệu quả trong việc loại bỏ hoặc giảm thiểu rủi ro. Kiểm toán định kỳ và phân tích lại cũng có thể cần thiết để xác nhận các vấn đề vẫn được giải quyết.

RCA cung cấp một cách tiếp cận có cấu trúc, chuyên sâu và đa ngành để phân tích các vấn đề, xác định nguyên nhân của chúng và thực hiện các giải pháp bền vững để cải thiện chất lượng và an toàn trong chăm sóc sức khỏe. Sử dụng RCA thường xuyên giúp xây dựng một hệ thống quản lý chất lượng hiệu quả trong các tổ chức chăm sóc sức khỏe.

Dưới đây là một ví dụ về cách phân tích nguyên nhân gốc rễ được sử dụng để cải thiện việc chăm sóc trong bệnh viện:

Một ví dụ về áp dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ để phân tích sự cố bệnh nhân té ngã trong quá trình nằm viện (Sơ đồ xương cá hay sơ đồ isikawa)

Ban giám đốc bệnh viện nhận thấy sự gia tăng số trường hợp bệnh nhân ngã trong đơn vị chỉnh hình trong 6 tháng qua. Bệnh nhân ngã từ trên giường xuống và bị chấn thương. Một nhóm RCA đã được thành lập để điều tra vấn đề này.

Sau khi phân tích nhiều sự cố, nhóm nghiên cứu đã xác định các nguyên nhân cơ bản sau:

• Thiếu một công cụ đánh giá rủi ro té ngã toàn diện. Các y tá đã không đánh giá một cách có hệ thống nguy cơ té ngã của bệnh nhân khi nhập viện và với những thay đổi về tình trạng bệnh.

• Giám sát không đầy đủ. Nhân viên điều dưỡng đã dành nhiều thời gian cho việc quản lý thuốc và giấy tờ, và không quan sát chặt chẽ những bệnh nhân có nguy cơ cao.

• Hướng dẫn điều chỉnh giường khó hiểu. Các hướng dẫn không rõ ràng về việc điều chỉnh chiều cao và góc nâng giường bệnh, dẫn đến thực hành không nhất quán giữa các y tá.

• Thiết bị giường cũ. Giường mới hơn với chiều cao thấp hơn và các tính năng an toàn tích hợp sẽ làm cho việc té ngã ít có khả năng xảy ra hơn. Các giường trong đơn vị đã cũ và khó nâng lên/hạ xuống.

Một số khuyến nghị từ nhóm bao gồm:

• Phát triển và triển khai một công cụ đánh giá rủi ro té ngã được tiêu chuẩn hóa. Điều này sẽ hướng dẫn đánh giá khi nhập viện, đánh giá lại thường xuyên và thiết lập mức báo động an toàn.

• Xem xét mức độ nhân viên điều dưỡng và phân bổ thêm giờ cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Tăng cường điều dưỡng đến từ các đơn vị khác khi cần thiết.

• Phát triển các hướng dẫn dựa trên bằng chứng rõ ràng hơn về việc sử dụng thanh chắn giường. Cung cấp đào tạo về các hướng dẫn này cho nhân viên điều dưỡng.

• Lập kế hoạch đấu thầu mua sắm để thay thế thiết bị giường cũ. Đảm bảo tất cả các giường mới đều có các tính năng an toàn.

Dựa trên các hành động được thực hiện, số lượng bệnh nhân ngã trong đơn vị chỉnh hình đã giảm đáng kể trong 6-12 tháng sau đó. Tỷ lệ té ngã giảm từ hơn 5 trường hợp/tháng xuống dưới 1 trường hợp/tháng. RCA đã giúp xác định các nguyên nhân và giải pháp có thể thay đổi để tăng cường an toàn trong đơn vị này.

Ví dụ này minh họa cách RCA được tiến hành tốt có thể cung cấp những hiểu biết có ý nghĩa về các vấn đề, xác định các giải pháp hiệu quả và đạt được những cải tiến có thể định lượng được về chất lượng và an toàn chăm sóc sức khỏe.

Kinh nghiệm quý báu, cạm bẫy cũng như thách thức khi áp dụng phân tích nguyên nhân gốc rễ trong quản lý chất lượng bệnh viện là gì?

Những kinh nghiệm quý báu:

• Thực hiện một cách tiếp cận không trừng phạt. Tập trung vào việc học hỏi và cải thiện hệ thống, không đổ lỗi cho cá nhân. Điều này sẽ khuyến khích sự công khai và minh bạch.

• Thu hút các chuyên gia và nhân viên phù hợp. Bao gồm những người tham gia vào các quy trình cũng như các chuyên gia về chất lượng và an toàn.

• Hỏi “tại sao” nhiều lần. Tiếp tục thăm dò sâu hơn để khám phá nguyên nhân gốc rễ, không chỉ là nguyên nhân bề ngoài.

• Xem xét tất cả các yếu tố góp phần có thể. Xem xét cấc vấn đề về con người, quy trình, thiết bị, môi trường, truyền thông, văn hóa, v.v.

• Kiểm tra các giải pháp khả thi trước khi thực hiện đầy đủ. Khi có thể, hãy thử các giải pháp tiềm năng ở quy mô nhỏ trước để đánh giá hiệu quả trước khi thay đổi quy mô lớn.

Cạm bẫy:

• Đổ lỗi cho cá nhân. Nếu mọi người cảm thấy bị đổ lỗi hoặc trừng phạt, họ sẽ không báo cáo các vấn đề trong tương lai vì sợ bị kỷ luật, bị trừng phạt. Điều này cản trở văn hóa an toàn.

• Chuyển ngay đến các giải pháp. Hãy dành thời gian để phân tích kỹ nguyên nhân trước khi vội vàng giải quyết vấn đề. Các giải pháp hời hợt sẽ không giải quyết được các vấn đề sâu xa.

• Tư duy hẹp, tuyến tính. Các vấn đề phức tạp thường có nhiều nguyên nhân tương tác. RCA nên có một quan điểm rộng, có hệ thống hơn là một quan điểm hẹp, tuyến tính.

• Thiếu theo dõi. Các khuyến nghị là vô ích nếu không được thực hiện và đánh giá đúng cách. Và các vấn đề có thể xuất hiện trở lại nếu các nguyên nhân cơ bản vẫn chưa được giải quyết. Theo dõi là điều cần thiết.

Thách thức:

• Thu hút nhân viên với thời gian hạn chế. Nhân viên y tế có khối lượng công việc nặng nề, vì vậy việc tìm kiếm thời gian cho các hoạt động RCA có thể khó khăn. Nhưng lợi ích RCA lớn hơn chi phí.

• Quản lý sự thay đổi trong các kỹ năng. Không phải tất cả nhân viên đều có kinh nghiệm với các phương pháp cải tiến chất lượng như RCA. Đào tạo có thể cần thiết để đảm bảo kỹ thuật và ứng dụng thích hợp.

• Chia sẻ kết quả và bài học. Điều quan trọng là phải thảo luận về kết quả RCA và các khuyến nghị giữa các đơn vị/cơ sở để thúc đẩy học tập trên quy mô rộng hơn. Nhưng điều này cần phải được thực hiện một cách thận trọng mà không để lộ thông tin nhạy cảm.

• Xung đột lợi ích. Có thể có những lợi ích tài chính, chính trị hoặc các lợi ích khác ảnh hưởng đến việc giải quyết vấn đề theo những cách không mong muốn. Những ảnh hưởng này phải được công nhận và quản lý một cách cởi mở và trung thực.

• Sợ hậu quả. Mặc dù RCA nên có cách tiếp cận không trừng phạt, các tổ chức và nhân viên vẫn có thể sợ hậu quả từ quản lý rủi ro hoặc các hành động pháp lý/quy định sau các sự kiện bất lợi. Sự tin tưởng và minh bạch giúp giải quyết vấn đề này.

Tóm lại, RCA có những lợi ích tiềm năng đáng kể để nâng cao chất lượng bệnh viện nhưng cũng phải đối mặt với những thách thức thực sự trong việc áp dụng. Bằng cách hiểu được những kinh nghiệm cốt lõi, cạm bẫy và thách thức, các tổ chức có thể tận dụng RCA tốt hơn để nâng cao chất lượng, an toàn và giá trị.

Làm sao để đào tạo nhân viên về các kỹ thuật phân tích nguyên nhân gốc rễ khi thời gian và kinh nghiệm hạn chế?

• Tập trung vào những điều cơ bản. Giữ cho việc đào tạo ở mức cao và tập trung vào các khái niệm và bước cốt lõi của RCA như xác định nguyên nhân cơ bản, xác định các yếu tố góp phần, đề xuất giải pháp, đánh giá hiệu quả, v.v. Đừng cố gắng che đậy mọi sắc thái.

• Sử dụng các phương pháp tương tác. Áp dụng các kỹ thuật như đặt câu hỏi, thảo luận về các tình huống, đưa ra ví dụ, yêu cầu người tham gia thực hành các bước, v.v. Điều này làm cho việc học trở nên hấp dẫn và đáng nhớ hơn là chỉ giảng dạy.

• Dạy một quy trình RCA đơn giản hóa. Để bắt đầu, hãy chia sẻ quy trình 3-5 bước cơ bản bao gồm các yếu tố cần thiết. Điều này sẽ không làm mọi người choáng ngợp và có thể dần dần mở rộng theo thời gian thông qua thực tiễn. Các bước/từ cụ thể được sử dụng không quan trọng bằng việc học phương pháp cơ bản.

• Nhấn mạnh “tại sao”. Nhấn mạnh rằng phần quan trọng nhất của bất kỳ RCA nào là hỏi “tại sao?”. Đưa ra ví dụ về việc dừng lại ở những nguyên nhân hời hợt và đi sâu vào nguyên nhân gốc rễ để thấy sự khác biệt. Thực hành các tình huống đặt câu hỏi cùng nhau.

• Thảo luận về các ví dụ thực tế. Phân tích các trường hợp mẫu từ tổ chức của riêng bạn hoặc các ví dụ có sẵn công khai. Yêu cầu mọi người thảo luận về những nguyên nhân cơ bản có thể tồn tại, các yếu tố góp phần, giải pháp, v.v. Điều này nhúng các khái niệm trong một bối cảnh thực tế.

• Chỉ định các trường hợp thực hành đơn giản. Đưa ra các sự kiện bất lợi đơn giản, tái nhập viện hoặc lỗi và yêu cầu các cá nhân hoặc nhóm nhỏ áp dụng quy trình RCA cho họ. Xem xét và thảo luận về kết quả để củng cố việc học và cải tiến phương pháp. Thực hành sẽ xây dựng trình độ.

• Khuyến khích thử nghiệm. Cách duy nhất nhân viên sẽ thực sự học RCA là thực hiện nó như một phần của công việc chất lượng và an toàn thực sự. Đề nghị bắt đầu nhỏ với các vấn đề rủi ro thấp để xây dựng kinh nghiệm trước các trường hợp cổ phần cao. Cung cấp hỗ trợ huấn luyện và cố vấn.

• Chia sẻ công cụ và tài nguyên. Cung cấp danh sách kiểm tra, mẫu, sổ làm việc hoặc hỗ trợ công việc có thể hỗ trợ quy trình RCA. Tham khảo các tài nguyên bổ sung về các công cụ, kỹ thuật, ví dụ hoặc khuôn khổ mà mọi người có thể khám phá làm tài liệu tham khảo dự phòng.

• Ăn mừng chiến thắng để duy trì sự tiến bộ. Ghi nhận và nêu bật những thành công từ những nỗ lực của RCA và những học tập/cải tiến có giá trị đã đạt được. Chia sẻ kết quả trong toàn tổ chức để chứng minh tác động sẽ thúc đẩy sự tiến bộ liên tục.

Với thực tiễn và tính nhất quán, RCA có thể trở thành bản chất thứ hai ngay cả với những người có ít kinh nghiệm trước đó. Nhưng sự hỗ trợ và củng cố liên tục là cần thiết, đặc biệt là khi nhân viên mới gia nhập tổ chức. Sử dụng các kỹ thuật như thế này có thể giúp thiết lập RCA như một cách tiếp cận hiệu quả để giải quyết vấn đề và cải thiện chất lượng.

Văn hoá đổ lỗi và trừng phạt – Kẻ thù của phân tích nguyên nhân gốc rễ trong các tổ chức chăm sóc sức khỏe

Văn hóa đổ lỗi hoặc trừng phạt có thể tác động tiêu cực đến phân tích nguyên nhân gốc rễ và nỗ lực cải tiến chất lượng trong các tổ chức chăm sóc sức khỏe. Một số điểm chính về đổ lỗi, trừng phạt và RCA bao gồm:

• Đổ lỗi tập trung vào các cá nhân, không phải hệ thống. Đổ lỗi cho bác sĩ, y tá hoặc nhân viên khác về những sai lầm sẽ chuyển trọng tâm từ các vấn đề hệ thống cơ bản sang các hành động hoặc thất bại cá nhân. Phân tích nguyên nhân gốc rễ cần phân tích hệ thống, quy trình và điều kiện, không đổ lỗi cho mọi người.

• Hình phạt không khuyến khích tính minh bạch và báo cáo. Khi nhân viên sợ bị trừng phạt, hậu quả hoặc quả báo vì đã báo cáo lỗi hoặc các sự kiện bất lợi, họ sẽ tránh tiết lộ các vấn đề. Điều này ngăn cản các tổ chức xác định và phân tích các vấn đề để cải thiện chất lượng. Một nền văn hóa công bằng là cần thiết để khuyến khích sự trung thực và cởi mở.

• Sai lầm là cơ hội học hỏi.
Nếu các sự kiện chỉ được xem là những sai lầm có thể trừng phạt hơn là cơ hội để học hỏi và cải thiện, thì sẽ có rất ít tiến bộ. Mặc dù sơ suất hoặc liều lĩnh có thể cần được giải quyết, hầu hết các vấn đề là do lỗi hệ thống hoặc lỗi của con người, không phải ác ý. Một cách tiếp cận cân bằng, không trừng phạt là cần thiết.

• Giải pháp là hời hợt. Khi phân tích nhằm mục đích trừng phạt các cá nhân, các giải pháp cũng có xu hướng trừng phạt (đào tạo lại, tăng cường giám sát, v.v.). Chúng không giải quyết các vấn đề hệ thống cơ bản. Các giải pháp toàn diện, toàn diện là cần thiết để giảm thiểu các lỗi trong tương lai và cải thiện an toàn.

• Chất lượng bị ảnh hưởng và chi phí tăng. Thất bại trong việc xác định và giải quyết các nguyên nhân gốc rễ, cộng với doanh thu nhân viên cao hơn, các hành động kỷ luật và chi phí pháp lý liên quan đến văn hóa đổ lỗi đều gây thiệt hại cho chất lượng, an toàn, tinh thần nhân viên, năng suất và tài chính. Họ không đạt được chất lượng và giá trị trong dài hạn.

• Các quy tắc trở nên quan trọng hơn chỉ là văn hóa. Có xu hướng áp đặt nhiều quy tắc, chính sách và biện pháp trừng phạt hơn như một cách để kiểm soát khi văn hóa còn thiếu sót. Nhưng các quy tắc không thể ghi đè lên một nền văn hóa hoặc khắc phục các vấn đề sâu sắc hơn. Văn hóa định hình cách công việc thực sự được thực hiện.

Một số nguyên tắc chính để thiết lập một nền văn hóa công bằng bao gồm:

• Tin tưởng và tôn trọng ý định tốt của nhân viên. Hầu hết đều mắc sai lầm do sai sót trong hệ thống, không phải ý định xấu.

• Cung cấp tính minh bạch và bảo mật. Mặc dù ẩn danh có thể khuyến khích sự trung thực, nhưng nó có thể làm suy yếu trách nhiệm giải trình. Tiết lộ sự thật trong khi bảo vệ những người thiệt thòi.

• Không trừng phạt những sai lầm đơn giản hoặc các vấn đề hệ thống. Chỉ có hành vi cố ý liều lĩnh mới cần hành động trừng phạt. Thực hiện hành động khắc phục cho các vấn đề có thể được ngăn chặn một cách hợp lý.

• Giáo dục và cung cấp hướng dẫn, không trừng phạt. Giúp mọi người hiểu tác động của hành động của họ và làm thế nào để làm tốt hơn trong tương lai. Cung cấp hỗ trợ, không phải hậu quả cho các lỗi.

• Phân tích ở cấp độ hệ thống. Tìm kiếm các vấn đề về hệ thống hoặc quy trình, không phải các lỗi riêng lẻ. Hãy hành động để ngăn chặn các vấn đề trong tương lai ở cấp hệ thống cao nhất có thể. Các giải pháp có thể bao gồm thích ứng, đào tạo hoặc thay đổi chính sách. Trừng phạt nuôi dưỡng một nền văn hóa đổ lỗi, không phải phòng ngừa.

• Tiến tới chánh niệm. Giúp nhân viên phát triển nhận thức cao hơn về rủi ro và các điều kiện dẫn đến sai sót. Một nền văn hóa chánh niệm, tôn trọng thúc đẩy kết quả an toàn và độ tin cậy cao hơn một nền văn hóa trừng phạt có thể.

Tóm lại, văn hóa công bằng và không trừng phạt là điều cần thiết để cho phép phân tích nguyên nhân gốc rễ, thiết lập tính minh bạch, phát triển các giải pháp toàn diện, cải thiện chất lượng và an toàn, giảm chi phí và đạt được độ tin cậy cao. Trừng phạt sinh ra sự đổ lỗi, không phải phòng ngừa. Bằng cách tập trung vào sự hiểu biết về phán đoán, hệ thống đối với các cá nhân, học hỏi về việc tìm lỗi và hỗ trợ hậu quả, các tổ chức có thể xây dựng văn hóa và môi trường cần thiết để cải tiến chất lượng liên tục.

LỜI KẾT:

RCA là một chu trình liên tục phân tích các vấn đề, xác định nguyên nhân gốc rễ, phát triển các giải pháp, thực hiện thay đổi, đánh giá tác động và chia sẻ kiến thức. Mỗi chu kỳ dẫn đến cải tiến liên tục trong các quy trình, hệ thống và kết quả. RCA hiệu quả đòi hỏi sự kiên nhẫn, khách quan, kiên trì tìm kiếm nguyên nhân cơ bản và đánh giá các giải pháp kỹ lưỡng dựa trên bằng chứng. Nhưng nỗ lực liên quan rất xứng đáng với lợi ích của một hệ thống chăm sóc sức khỏe an toàn hơn, chất lượng cao hơn. 

Bs.Ths.Lê Đình Sáng, PTP. Quản lý chất lượng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bearman M, Upham J, Lawrence C. Can adverse events be prevented? The case for a just culture. Healthcare Quarterly. 2015.
2. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: The critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. BMJ Quality & Safety. 2004.
3. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. To Err Is Human. National Academies Press. 1999.
4. Scales D. Patient safety and the culture of blame. JAMA. 2016.
5. Weissman AD et al. Integrating Quality, Safety and Accountability: Opportunities and Challenges. BMJ Quality & Safety. 2016.
6. Van Den Bos J et al. The influences of perceived blame on how health care professionals evaluate adverse events. Social Science & Medicine. 2011.
7. Health and Human Services Committee on Health, Education, Labor, and Pensions. Protecting Patients Versus Punishing Providers: Maintaining an Environmental Balance. 2008.
8. Altman D. Why doctors don’t report errors and what to do about it. BMJ. 2004.
9. Leonard M et al. Translating evidence into practice: improving quality of care through medical education. Medical Education. 2006.
10. McCauley T. The effects of a no-fault system on reporting of adverse events and safety improvement initiatives in a hospital setting. Journal of Healthcare Risk Management. 2017.
11. Goroll AH, Mulley AG Jr. State strategies for error reduction opportunities and challenges. Ann Intern Med. 2009.
12. Tangolahi SP, Stephens MA, Crump WJ, et al. Creating a culture of high reliability in healthcare. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2013.
13. Weiner BJ et al. A theory of organizational readiness for change. Implementation Science. 2008.
14. London AJ. Leadership and professionalism in anesthesiology: promoting error accountability and a just culture. Anesthesiology. 2011.
15. Kingston MJ et al. Attributions of responsibility and perceptions of futurity of errors in anesthesiology: impact of severity, error type, and individual psychological factors. Anesthesiology. 2017.