BS Nguyễn Đức Vương, BS Trần Văn Quân, BS Đặng Phi Dương

Khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Tai nạn giao thông và tai nạn lao động là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn ở Việt Nam, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở thanh thiếu niên và người trong độ tuổi lao động, đồng thời tiêu tốn nhiều ngân sách chăm sóc sức khỏe vì nạn nhân sống sót thường phải phẫu thuật và nằm viện kéo dài. Trong đó gãy hở xương cẳng chân là một tình trạng thường gặp ở những đối tượng này.

Thân xương chày hẹp nhất tại điểm giao nhau của phần ba giữa và phần ba dưới, đây là vị trí gãy xương thường gặp nhất. Thật không may, vùng xương này cũng có nguồn cung cấp máu kém nhất và phần trước trong của xương chày chỉ được bao phủ bởi da và mỡ dưới da. Những yếu tố này dẫn đến nhiều trường hợp xương bị lộ ra và chậm lành, đòi hỏi phải che phủ mô mềm chuyên biệt. Một vạt cơ tại chỗ như cơ vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm hoặc ngoại vi là lý tưởng. Việc đánh giá đầy đủ khuyết hổng và có phương án chuyển vạt cơ che phủ sớm sẽ giúp người bệnh tránh các biến chứng nhiễm trùng, lộ xương, viêm xương về sau đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện và trở lại sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân.

Ở Việt Nam, việc sử dụng vạt cơ dép che phủ các khuyết hổng phần mềm cẳng chân đã được ứng dụng từ lâu tại các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật lớn như BV Việt Đức, Bệnh viện 108,… tuy nhiên chưa được phổ cập tại các bệnh viện tuyến cơ sở do kĩ thuật và trang bị còn chưa đáp ứng được

Tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, chúng tôi đã sử dụng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm hoặc ngoại vi để che phủ những trường hợp khuyết hổng phần mềm vị trí 1/3 Giữa và dưới cẳng chân đã lâu và mang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho bệnh nhân.

1. Chỉ định chuyển vạt

• Chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm hoặc ngoại vi được chỉ định trong điều trị những trường hợp sau:
• Khuyết hổng phần mềm làm lộ xương tại vị trí 1/3 giữa hoặc dưới cẳng chân không có tổn thương cơ dép hoặc tổn thương mạch máu kèm theo

2. Chống chỉ định

Những vấn đề liên quan đến bệnh nhân

• Tình trạng chung của bệnh nhân không cho phép thực hiện phẫu thuật kéo dài.
• Toàn thân hoặc tại chỗ đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng.
• Có bệnh nhiễm khuẩn khác kèm theo chưa được kiểm soát.
• Rối loạn đông máu.
• Bệnh lý về thận và bệnh mạch máu ngoại vi.
• Những bệnh có nguy cơ biến chứng cao gây tắc mối nối mạch: bệnh tim mạch, tiểu đường, hội chứng Raynaud, bệnh cứng da (scleroferma), nghiện thuốc, điều trị tia xạ.
• Những mạch máu dự kiến làm nguồn nuôi (động mạch, tĩnh mạch) đều bị tổn thương.

Những vấn đề liên quan đến thực hiện phẫu thuật

• Không đảm bảo được vô cảm cho cuộc mổ kéo dài.
• Không có đội ngũ phẫu thuật viên thực hiện được kĩ thuật chuyển vạt
• Không đủ trang thiết bị thực hiện kĩ thuật

3. Vạt cơ dép

Vạt cơ dép là vạt cơ đơn thuần do nhiều cuống mạch nuôi dưỡng. Vạt cuống gần dược Ger mô tả từ những năm 60, vạt cuống xa được một số tác giả mô tả trong những năm 80.

Cơ dép là một cơ rộng và chắc đi từ cung gân cơ dép tới bản gân tận ở 1/3 dưới cẳng chân. Ngoài ra còn đó các sợi cơ bám vào mặt trước bản gân tận và gân gót. Độ rộng của cơ đép cùng với cách phân bố mạch nuôi cho phép chia nó thành hai bó ngoài và trong. Hai bó cơ dép nhận được các nhánh ĐM đến từ ĐM chày sau và ĐM mác, bao gồm một cuống chính đi vào 1/3 trên và các cuống phụ đi vào 1/3 giữa và 1/3 dưới của mỗi bó cơ. Nhìn chung, vạt bán phần cơ dép có cung xoay lớn hơn so với vạt cơ dép thông thường. Hơn nữa, vạt có nửa trong cuống gần có cung xoay lớn hơn vạt có cuống xa. Có thể chia cơ dép dọc theo rãnh của nó vì bụng cơ trong và ngoài có nguồn cung cấp máu và sự chi phối thần kinh khác nhau.  Khi một nửa cơ dép được giải phóng, người ta có thể đạt được phạm vi xoay vạt lớn hơn vì nó không còn bị ràng buộc bởi các cấu trúc mạch máu thần kinh của nửa còn lại.

                    Bóc tách vạt cơ dép và cấp máu cho mỗi nửa trong và ngoài

Vạt cơ dép cuông gần là dạng vạt dễ thực hiện và đáng tin cậy. Vạt một phần cơ dép cuống xa (vạt ngược) được chỉ dịnh cho các khuyết hống da – xương ở 1/3 dưới cẳng chân. Các cuống mạch nhỏ đi vào 1/3 dưới cơ dép thường có biến đổi và phải rất cẩn thận khi bóc tách bảo tồn cuống vạt, tránh hoại tử vạt. Ngoài ra, vạt cơ dép có thể được kết hợp với các vạt tại chỗ khác để che các khuyết phần mềm lớn hơn. Ví dụ, trong trường hợp khuyết tật lớn ở 1/3 chân giữa khi bệnh nhân không đủ điều kiện để chyển vạt tự do và cần che phủ nhanh chóng, có thể sử dụng kết hợp vạt cơ bụng chân trong và vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm.

4. Kĩ thuật chuyển vạt nửa trong cơ dép

• Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc mê NKQ , đặt ở tư thế nằm ngửa, bàn chân xoay ngoài.
• Cắt lọc sạch các vết thương và chuẩn bị nền khuyết hổng chuyển vạt
• Xác định bờ  trong xương chày, Vết rạch da kéo dài từ đầu trên xương chảy đến gần mắt cá trong, sau bờ trong xương chày khoảng 1-2 cm

• Bóc tách bộc lộ cơ bụng chân trong và cơ dép, tách cơ dép
• Xác định điểm xoay vạt phù hợp tùy vị trí khuyết hổng ( vạt cuống trung tâm hoặc ngoại vi)
• Chỉ lấy phần cơ của cơ dép, bóc tách cuống vạt và bảo tồn các nhánh cấp máu cho vạt, tách dọc nửa trong cơ dép tại vi trí ngoài gân trung tâm cơ dép

• Xoay vạt tới vị trí khuyết hổng

• Khâu cố định vạt

5.  Theo dõi, điều trị sau mổ

– Kỹ thuật theo dõi sự sống của vạt sau mổ có thể chia làm 4 loại:

(1) Đánh giá lâm sàng,

(2) Theo dõi trực tiếp mạch máu,

(3) Biến đổi tuần hoàn trong vạt,

(4) Các chất chuyển hóa liên quan đến sự cấp máu của vạt

– Xử trí biến chứng tắc mạch :

+ Biến chứng cấp tính thường xảy ra trong 48 giờ đầu, biến chứng đó bao gồm: tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, máu tụ, chảy máu và vạt bị phù nề lớn.

+ Thuốc dự phòng tắc mạch