Nguyễn Đức Vương, Trần Văn Quân, Đặng Phi Dương

Khoa Chấn thương chỉnh hình  – BV HNĐK Tỉnh Nghệ An

1. Đặt Vấn Đề

 Khuyết hổng phần mềm (KHPM) là tổn thương thường gặp, do nhiều nguyên nhân như: tai nạn gây mất tổ chức phần mềm lớn, sau cắt bỏ khối u, sẹo co kéo, sẹo loét mạn tính. Trước đây, việc điều trị KHPM chủ yếu dựa vào các vạt có cuống mạch liền lân cận. Tuy nhiên nhiều vị trí, nhiều trường hợp vạt tại chỗ không đảm bảo được việc che phủ các khuyết hổng, gây khó khăn cho việc điều trị và phục hồi chức năng, nhiều lúc đãn đến các cụt chi thể.

Chuyển vạt tự do (Free flap transfer) là chuyển vạt từ nơi này đến nơi khác trên cơ thể, mạch máu nuôi được cắt rời khởi nơi cho và sau đó được nối với mạch máu nơi nhận để tái lập tuần hoàn trong vạt.

Nhờ sự phát triển của vi giải phẫu học và vi phẫu thuật, nhiều vạt tổ chức có trục mạch nuôi được phát hiện, sử dụng dưới dạng cuống mạch liền hoặc dạng tự do. Phát hiện này nhanh chóng trở thành các phương pháp chính trong điều trị khuyết hổng phần mềm che phủ mọi vùng trên cơ thể. Có nhiều lựa chọn ví dụ: vạt cơ lưng rộng, vạt đùi trước ngoài, vạt mu chân, vạt xương mác, vạt cơ thon, vạt trung quốc…

Việc chọn vạt da, ngoài một số yếu tố được xem xét như: có cấu trúc giải phẫu, có hình dáng, kích thước theo yêu cầu của tổn thương, độ mềm của vạt da, ít để lại di chứng chức năng và thẩm mỹ nơi lấy vạt, không phải hy sinh động mạch chính của cơ thể và vạt có tính linh hoạt cao đáp ứng được nhiều nhu cầu tạo hình khác nhau, tính ổn định và khả năng chịu lực của vạt …thì các yếu tố khác cũng hết sức quan trọng cần được xem xét đến như: tỷ lệ sống sót của vạt, khả năng kiểm soát nhiễm trùng.

 Năm 1896, Taosini lần dầu tiên công bố việc sử dụng vạt đa cơ lưng to trong tạo hình phủ khuyết tổ chức vùng ngực sau phẫu thuật Halsted. Sau đó nhiều tác giá khác trên thế giới đã tiếp tục sử dụng và khẳng định hiệu quả của vạt này.

 Ở Việt Nam, chuyển vạt tự do trong điều trị khuyết hổng tổ chức được thực hiện từ những năm cuối 1980, bắt đầu tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, BV CTCH TPHCM và nay đang được triển khai tại một số bệnh viện lớn trong cả nước, tuy nhiên việc nghiên cứu cụ thể, đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của tổn thương, cũng như giá trị của vạt da cơ lưng to trong điều trị các khuyết hổng phần mềm lớn vẫn chưa được thông báo chính thức.

2. Tổng Quan

2.1. Chỉ định chuyển vạt tự do

Chuyển vạt tự do được chỉ định trong điều trị những trường hợp sau:

– Khuyết hổng phần mềm làm lộ những cấu trúc quan trọng như: xương, khớp, gân, mạch máu, thần kinh khi không có chỉ định sử dụng vạt xoay tại chỗ, ghép da kinh điển hoặc vạt có cuống.

– Khuyết hổng phần mềm có kèm theo tổn thương gân, thần kinh mà tiên lượng sẽ xử trí tổn thương gân, thần kinh kỳ hai.

– Khuyết hổng xương hoặc phức hợp da – xương, da – cơ – xương.

– Khôi phục lại hình thể sau cắt vú.

– Chuyển cơ chức năng để phục hồi vận động vùng mặt, vùng chi thể.

– Phục hồi lại ngón tay cái, ngón tay dài.

– Chuyển thần kinh chéo ngực qua đoạn thần kinh ghép có nối mạch nuôi.

2.2 Chống chỉ định

Những vấn đề liên quan đến bệnh nhân

– Tình trạng chung của bệnh nhân không cho phép thực hiện phẫu thuật kéo dài.

– Toàn thân hoặc tại chỗ đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nặng.

– Có bệnh nhiễm khuẩn khác kèm theo chưa được kiểm soát.

– Rối loạn đông máu.

– Bệnh lý về thận và bệnh mạch máu ngoại vi.

– Những bệnh có nguy cơ biến chứng cao gây tắc mối nối mạch: bệnh tim mạch, tiểu đường, hội chứng Raynaud, bệnh cứng da (scleroferma), nghiện thuốc, điều trị tia xạ.

– Những mạch máu dự kiến làm nguồn nuôi (động mạch, tĩnh mạch) đều bị tổn thương.

Những vấn đề liên quan đến thực hiện phẫu thuật

– Không đảm bảo được vô cảm cho cuộc mổ kéo dài.

– Không có đội ngũ phẫu thuật viên thực hiện được kĩ thuật vi phẫu.

– Không đủ trang thiết bị thực hiện kĩ thuật vi phẫu.

2.3 Những vạt tổ chức thường được sử dụng ở dạng tự do

• Vạt ở đầu và thân mình
  • Vạt cân thái dương được nuôi bởi mạch thái dương nông.
  • Vạt da – cân bả vai hoặc bên bả (có thể lấy một phần xương bả vai kèm theo) được nuôi bởi mạch mũ bả vai.
  • Vạt cơ lưng to hoặc da – cơ lưng được nuôi bởi mạch ngực lưng.
  • Vạt cơ thẳng bụng, vạt TRAM (transverse rectus abdominus myocutaneous), vạt DIEP (deep inferior epigastric perforator) được nuôi bởi mạch thượng vị dưới sâu (DIEA – deep inferior epigastric artery).
  • Vạt xương mào chậu hoặc da – xương mào chậu được nuôi bởi mạch mũ chậu sâu.

• Vạt ở chi trên
  • Vạt da – cân delta được nuôi bởi mạch mũ cánh tay sau.
  • Vạt da – cân cánh tay ngoài được nuôi bởi nhánh sau của mạch cánh tay sâu.
  • Vạt da – cân cẳng tay quay được nuôi bởi mạch quay.
  • Vạt thần kinh trụ được nuôi bởi bó mạch trụ và bó mạch bên trong trụ trên.
• Vạt ở chi dưới
  • Vạt da – cân mông trên được nuôi bởi nhánh xuyên động mạch mông trên (vạt SGAP – superior gluteal artery perforator).
  • Vạt cơ thon được nuôi bởi mạch tách từ động mạch đùi sâu.
  • Vạt da – cân đùi trước ngoài (vạt ALT – anterolateral thigh flap) được nuôi bởi nhánh xuống của mạch mũ đùi ngoài.
  • Vạt cơ sinh đôi được nuôi bởi mạch tách từ động mạch khoeo.
  • Vạt da – cân mu chân được nuôi bởi mạch mu chân.
  • Vạt da – gân mu chân được nuôi bởi mạch mu chân.
  • Vạt xương mác hoặc da – xương mác được nuôi bởi mạch mác.
  • Vạt ngón chân cái hoặc ngón chân thứ II được nuôi bởi mạch mu chân.
• Vạt nội tạng:
  • Mạc nối lớn được nuôi bởi mạch vị mạc nối trái và phải.
  • Đoạn ruột non được nuôi bởi nhánh tách từ mạch mạc treo tràng trên.

2.3.1 Vạt cơ lưng rộng.

– Cơ lưng rộng là cơ lớn nhất trong cơ thể, dài tới 20 x 40 cm, cho phép che phủ những vết thương cực lớn. Bất chấp kích thước của nó, sau lấy vạt không có sự thiếu hụt đáng kể về chức năng do việc loại bỏ cơ. Đây là vạt lớn nhất có thể được thu hoạch và thậm chí có thể được kết hợp với các xương bả vai để tạo ra một phức hợp vạt có thể che phủ những vết thương lớn. Ở người bình thường, cơ lưng rộng khá mỏng (dày dưới 1 cm), cho phép nó được phủ lên các bề mặt không đều một cách dễ dàng.

– Cơ có nguyên ủy từ mào chậu ở phía dưới và cân ngực- thắt lưng ở phía sau gần đường giữa và bám tận vào xương cánh tay. Nếp nách sau được tạo thành từ phần cao nhất của cơ và bắt đầu thu hẹp lại trước khi hình thành gân bám vào xương cánh tay.

– Chi phối thần kinh của vạt qua dây thần kinh ngực lưng, một nhánh của đám rối cánh tay.

– Nguồn cung cấp máu cho cơ lưng rộng là thông qua động mạch dưới vai, một nhánh của động mạch nách, có thể thu được cuống vạt dài từ 5 đến 15 cm. Thông thường có một tĩnh mạch đi kèm với động mạch. Cuống có thể được tiếp cận trực tiếp bằng cách mổ qua cơ lơng rộng từ nách, hoặc có thể tìm thấy nó bằng cách đi theo mặt dưới của cơ theo cách tiếp cận từ xa đến gần. Do động mạch phân chia trong cơ nên cơ có thể tách theo chiều dọc để tạo thành vạt hai thùy hoặc vạt hai lưỡi. Phần trên của cơ có thể được lấy vào nhánh cơ ngang của động mạch ngực lưng: vạt này được gọi là vạt bán phần cơ lưng rộng.

– Động mạch dưới vai có thể có kích thước từ 2 đến 5 mm. Cơ cũng được cung cấp bởi các nhánh xuyên từ các động mạch liên sườn và thắt lưng ngực cho phép nó được sử dụng như một vạt có cuống có thể tái tạo lại các khuyết tật phía sau lưng (Những mạch máu này khá nhỏ với dây buộc ngắn và thường không được sử dụng để tái tạo vi phẫu)

2.4. Kĩ thuật chuyển vạt tự do

2.4.1 Chuẩn bị trước mổ

2.4.2 Trong mổ

– Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng trên một túi kê với một cuộn nách được đặt ở nách bên cần lấy vạt. Cánh tay cùng bên được sát khuẩn hoàn toàn và đặt trong vùng phẫu thuật, cho phép nó được di chuyển tự do quanh vùng phẫu thuật. Trong hầu hết quy trình, tay giữ dạng và đặt trên giá đỡ. Đường viền cơ lưng rộng được phác thảo bằng bút đánh dấu.

Vết rạch sẽ kéo dài từ nách hoặc nếp gấp nách sau, phát triển xuống phía dưới vào phía trong trên cơ lưng rộng. Ngoài ra, nếu cần có vạt đảo bằng da, hoặc vạt xương bả vai cũng có thể lấy kèm theo vạt cơ

• Cắt lọc vết thương do chấn thương mới
• Cắt lọc vết thương mạn tính:
  + Sau khi cắt lọc, cần đánh giá lại chỉ định phục hồi bằng chuyển vạt tự do sau khi cắt lọc căn bản. Trong một số trường hợp, có thể sử dụng ghép da hoặc vạt tại chỗ thay thế chuyển vạt tự do theo bậc thang phẫu thuật phục hồi.
  + Lựa chọn và bộc lộ mạch nhận.

• Thiết kế, bóc tách lấy vạt
• Chuẩn bị 2 đầu mối nối
• Nối mạch của vạt vào mạch mạch nhận kiểu tận – tận hoặc tận – bên là phụ thuộc vào hướng đặt vạt và sự tương ứng về kích thước đường kính giữa mạch cuống vạt và mạch nhận.
• Đảm bảo các mạch không bị căng kéo, xoắn vặn.
• Nếu dự tính cuống mạch bị căng thì phải ghép tĩnh mạch.

2.4.3 Theo dõi, điều trị sau mổ

– Theo dõi, xử trí tắc mối nối mạch: Kỹ thuật theo dõi sự sống của vạt sau mổ có thể chia làm 4 loại:

(1) Đánh giá lâm sàng,

(2) Theo dõi trực tiếp mạch máu,

(3) Biến đổi tuần hoàn trong vạt,

(4) Các chất chuyển hóa liên quan đến sự cấp máu của vạt

– Xử trí biến chứng tắc mạch :

+ Chuyển vạt tự do có tỷ lệ thành công trên 95%. Biến chứng cấp tính thường xảy ra trong 48 giờ đầu, biến chứng đó bao gồm: tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, máu tụ, chảy máu và vạt bị phù nề lớn.

+ Thuốc dự phòng tắc mạch

– Vị trí lấy vạt dễ ứ đọng dịch, cần đặt và theo dõi dân lưu kín từ 3-5 ngày hoặc kéo dài hơn nếu thấy tụ dịch dưới vết mổ. Cánh tay và vai vên lấy vạt không cần phải cố định, có thể để vận động tự do nhẹ nhàng sau mổ.

III. Tình hình thực hiện tại đơn vị (Khoa CTCH-BV HNĐK nghệ An)

• Vị trí khuyết hổng phần mềm thường gặp

Tại khoa Chấn thương chỉnh hình – BV Hữu nghị đa khoa Nghệ An chúng tôi thường gặp các vị trí khuyết hổng sau

• Vùng quanh gối
• Cẳng chân
• Cổ bàn chân
• Vùng cùng cụt
• Cổ bàn tay….

3.2 Điều trị khuyết hổng phần mềm

Với sự hiểu biết về vạt, hiện nay hầu hết các khuyết hổng đã được che phủ tốt bằng các vạt mạch xuyên cuống liền.Một số ít trường hợp cần thiết đã được chuyển vạt tự do cơ lưng rộng đem lại kết quả tốt về phục hồi hình thể giải phẫu cũng như chức năng.

Một số hình ảnh minh họa

                             Hình ảnh khuyết hổng phần mềm quanh chu vi cổ – bàn chân, mất da đệm gót sau TNGT

                                           Hình ảnh bóc tách vạt và cuống vạt, khâu khép vị trí lấy vạt sau mổ

                                                 Hình ảnh sau mổ chuyển vạt, phần da che phú đệm gót

👉👉Để đặt lịch khám và tìm hiểu thông tin, xin vui lòng liên hệ

🏥 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

🛤Km5, xã Nghi Phú, Vinh, Nghệ An.

☎️Số điện thoại đặt lịch khám: 19008082

⌚️Thời gian đặt hẹn: 7h – 16h thứ 2 đến thứ 6

🖥Website: https://bvnghean.vn.

Fanpage: https://www.facebook.com/bvhndknghean/