Chất lượng chăm sóc là một trong những nguyên tắc được trích dẫn thường xuyên nhất của chính sách y tế và nó hiện đang được ưu tiên trong chương trình nghị sự của các nhà hoạch định chính sách ở cấp quốc gia, châu Âu và quốc tế (EC, 2016 ; OECD, 2017 ; WHO, 2018 ; WHO/ OECD/Ngân hàng Thế giới, 2018 ). Ở cấp quốc gia, việc giải quyết vấn đề chất lượng chăm sóc sức khỏe có thể được thúc đẩy bởi nhiều lý do – từ cam kết chung đối với việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao như một hàng hóa công cộng hoặc sự tập trung đổi mới vào kết quả của bệnh nhân trong bối cảnh các ý tưởng chăm sóc sức khỏe dựa trên giá trị phổ biến đến việc xác định các vấn đề cụ thể về chất lượng chăm sóc sức khỏe.

Ở cấp độ châu Âu, Kết luận của Hội đồng châu Âu về các giá trị và nguyên tắc chung trong Hệ thống y tế của Liên minh châu Âu nhấn mạnh rằng “các giá trị bao quát về tính phổ quát, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc chất lượng tốt, công bằng và đoàn kết đã được chấp nhận rộng rãi trong thể chế của các nước EU khác nhau ” (Hội đồng Châu Âu, 2006 ). Ủy ban Châu Âu (EC, 2014 ; EC, 2016 ) cũng công nhận chất lượng là một thành phần quan trọng trong hoạt động của hệ thống y tế (nghĩa là mức độ mà hệ thống y tế đáp ứng các mục tiêu).

Ở cấp độ quốc tế, chất lượng đang ngày càng được quan tâm trong bối cảnh các Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDGs), vì SDGs bao gồm yêu cầu bắt buộc phải “đạt được bảo hiểm y tế toàn dân, bao gồm bảo vệ rủi ro tài chính, tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết yếu có chất lượng và tiếp cận đến các loại thuốc và vắc-xin thiết yếu an toàn, hiệu quả, chất lượng và giá cả phải chăng cho tất cả mọi người”. Điều này được phản ánh trong hai báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xuất bản năm 2018, một cuốn sổ tay về các chiến lược và chính sách chất lượng quốc gia (WHO, 2018 ) và một hướng dẫn nhằm tạo điều kiện cho sự hiểu biết toàn cầu về chất lượng như một phần của nguyện vọng bao phủ sức khỏe toàn dân (WHO/ OECD/Ngân hàng Thế giới, 2018 ).

Một nghiên cứu trước đây về chất lượng chăm sóc của Đài quan sát Châu Âu về Hệ thống và Chính sách Y tế (Legido-Quigley et al., 2008 ) đã lưu ý rằng tài liệu về chất lượng chăm sóc trong các hệ thống y tế đã rất phong phú và khó hệ thống hóa mười năm trước – và ngày nay điều này thậm chí còn đúng hơn. Có rất nhiều nghiên cứu về nhiều cách tiếp cận hoặc chiến lược để đảm bảo hoặc cải thiện chất lượng chăm sóc, thường tập trung vào một số tổ chức (bệnh viện, trung tâm y tế, thực hành) hoặc các lĩnh vực chăm sóc cụ thể (chăm sóc cấp cứu, chăm sóc bà mẹ, v.v.) (Flodgren, Gonçalves & Pomey, 2016 ; Ivers và cộng sự, 2014 ; Houle và cộng sự, 2012 ; Gharaveis và cộng sự, 2018 ). Nhóm bằng chứng này đã góp phần hiểu rõ hơn về hiệu quả của các biện pháp can thiệp cụ thể trong các bối cảnh cụ thể đối với các nhóm bệnh nhân cụ thể. Tuy nhiên, các tài liệu sẵn có hiếm khi đề cập đến câu hỏi về tính ưu việt của các chiến lược riêng lẻ và thường không cung cấp hướng dẫn cho các nhà hoạch định chính sách về việc nên thực hiện chiến lược nào trong một bối cảnh cụ thể.

Ngoài ra, mặc dù có cơ sở tài liệu rộng lớn và sự thừa nhận phổ quát về tầm quan trọng của nó trong các hệ thống y tế, nhưng không có cách hiểu chung nào về thuật ngữ “chất lượng chăm sóc” và có sự bất đồng về nội dung của nó. Định nghĩa về chất lượng thường khác nhau tùy theo bối cảnh, mô hình kỷ luật và mức độ phân tích. Tuy nhiên, theo quy định của công trình chuyên đề của Avedis Donabedian ( 1980 ), việc đánh giá và cải thiện chất lượng dựa trên sự hiểu biết về những gì nó đòi hỏi. 

Định nghĩa về chất lượng chăm sóc sức khỏe

Các định nghĩa ban đầu về chất lượng chăm sóc sức khỏe hầu như chỉ được định hình bởi các chuyên gia y tế và các nhà nghiên cứu dịch vụ y tế. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều sự công nhận rằng sở thích và quan điểm của bệnh nhân, công chúng và những người đóng vai trò quan trọng khác cũng rất phù hợp (Legido-Quigley và cộng sự, 2008 ). Bảng 1.1 tóm tắt một số định nghĩa có ảnh hưởng nhất về chất lượng chăm sóc sức khỏe từ các bối cảnh khác nhau, bắt đầu bằng định nghĩa của Donabedian ( 1980 ) và kết thúc bằng định nghĩa được cung cấp trong sổ tay chiến lược và chính sách chất lượng quốc gia của WHO (WHO, 2018 ).

Donabedian định nghĩa chất lượng theo thuật ngữ chung là “khả năng đạt được các mục tiêu mong muốn bằng các phương tiện hợp pháp”. Định nghĩa này phản ánh thực tế rằng thuật ngữ “chất lượng” không dành riêng cho chăm sóc sức khỏe và được sử dụng bởi nhiều người khác nhau trong các lĩnh vực khác nhau của xã hội. Mọi người sử dụng thuật ngữ chất lượng khi họ mô tả một loạt các khía cạnh tích cực của bệnh viện và bác sĩ – cũng như khi họ nói về thực phẩm hoặc ô tô. Trên thực tế, việc sử dụng rộng rãi thuật ngữ chất lượng giải thích một phần sự nhầm lẫn xung quanh khái niệm chất lượng chăm sóc sức khỏe khi các nhà hoạch định chính sách hoặc nhà nghiên cứu sử dụng thuật ngữ này cho tất cả các loại thuộc tính tích cực hoặc mong muốn của hệ thống y tế. Tuy nhiên, Donabedian cũng đưa ra một định nghĩa cụ thể hơn về chất lượng chăm sóc, nói rằng đó là “sự chăm sóc được kỳ vọng sẽ tối đa hóa một thước đo toàn diện về phúc lợi của bệnh nhân, sau khi người ta đã tính đến sự cân bằng giữa lãi và lỗ dự kiến ​​trong quá trình chăm sóc. chăm sóc trong tất cả các phần của nó” (Donabedian, 1980 ).

Định nghĩa của Donabedian rất thú vị vì nó xác định rằng chất lượng chăm sóc có liên quan đến quá trình chăm sóc trong tất cả các phần của nó và mục tiêu của chăm sóc chất lượng cao là tối đa hóa phúc lợi cho bệnh nhân. Phúc lợi của bệnh nhân chắc chắn bao gồm tình trạng sức khỏe của bệnh nhân (sau này được xác định là bao gồm các khía cạnh về thể chất, sinh lý và tâm lý; xem thêm Donabedian, Wheeler & Wyszewianski, 1982 ). Tuy nhiên, khái niệm về phúc lợi của bệnh nhân cũng phù hợp với cách tiếp cận xem xét những gì bệnh nhân thấy quan trọng. Hơn nữa, định nghĩa của Donabedian công nhận các giới hạn tự nhiên của chất lượng và sự cải thiện của nó, bằng cách nhấn mạnh rằng những lợi ích và thiệt hại được mong đợi trong quá trình chăm sóc.

Một thập kỷ sau, Viện Y học (IOM) ở Hoa Kỳ đã định nghĩa chất lượng chăm sóc là “mức độ mà các dịch vụ y tế dành cho cá nhân và cộng đồng làm tăng khả năng đạt được kết quả sức khỏe mong muốn và phù hợp với kiến ​​thức chuyên môn hiện tại” ( xem Bảng 1.1 ). Thoạt nhìn, định nghĩa của IOM tập trung vào “kết quả sức khỏe” có vẻ hạn chế hơn so với khái niệm “phúc lợi của bệnh nhân” của Donabedian. Tuy nhiên, trong quá trình xây dựng định nghĩa, IOM đã chỉ rõ rằng những kết quả sức khỏe “mong muốn” này được kỳ vọng phản ánh sự hài lòng và sức khỏe của bệnh nhân bên cạnh tình trạng sức khỏe tổng thể hoặc các thước đo chất lượng cuộc sống. Định nghĩa của IOM đã truyền cảm hứng cho sự hiểu biết về chất lượng của nhiều tổ chức khác ở Hoa Kỳ và quốc tế.

Trái ngược với các định nghĩa phổ biến khác về chất lượng chăm sóc sức khỏe vào thời điểm đó (bao gồm cả của Donabedian), chủ yếu đề cập đến chăm sóc y tế hoặc chăm sóc bệnh nhân, định nghĩa của IOM tập trung vào các dịch vụ y tế nói chung (vì “chăm sóc sức khỏe bao hàm một loạt các dịch vụ, bao gồm chăm sóc cấp tính, mãn tính, phòng ngừa, phục hồi và phục hồi chức năng, được cung cấp ở nhiều môi trường khác nhau bởi nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác nhau”) và cho các cá nhân và quần thể (chứ không phải bệnh nhân), do đó củng cố mối liên hệ giữa chất lượng với phòng ngừa và nâng cao sức khỏe . Cuối cùng, khái niệm “kiến thức chuyên môn hiện tại” vừa củng cố phong trào chăm sóc dựa trên bằng chứng vừa nhấn mạnh rằng khái niệm chất lượng luôn năng động và liên tục phát triển. Theo nghĩa đó, các nhà cung cấp chỉ có thể được đánh giá dựa trên tình trạng kiến ​​thức hiện tại vì một dịch vụ được coi là “chất lượng tốt” tại bất kỳ thời điểm nào có thể bị coi là “chất lượng kém” hai mươi năm sau khi có những hiểu biết và lựa chọn thay thế mới hơn.

Định nghĩa về chất lượng của Hội đồng Châu Âu có trong Bảng 1.1 , được công bố bảy năm sau định nghĩa của IOM như một phần trong các khuyến nghị của Hội đồng về các hệ thống cải tiến chất lượng cho các Quốc gia Thành viên EU, là định nghĩa đầu tiên bao gồm rõ ràng các cân nhắc về khía cạnh an toàn bệnh nhân. Nó lập luận rằng chất lượng chăm sóc không chỉ là “mức độ phân phối điều trị làm tăng cơ hội đạt được kết quả mong muốn của bệnh nhân”, điều này về cơ bản lặp lại định nghĩa của IOM, mà còn chỉ rõ rằng dịch vụ chăm sóc chất lượng cao cũng “làm giảm khả năng dẫn đến những kết quả không mong muốn” (Hội đồng Châu Âu, 1997 ). Trong cùng một tài liệu, Hội đồng Châu Âu cũng xác định rõ ràng một loạt các khía cạnh của chất lượng chăm sóc – nhưng, đáng ngạc nhiên là không bao gồm sự an toàn trong số đó.

Hai định nghĩa cuối cùng trong Bảng 1.1 là của Ủy ban Châu Âu ( 2010 ) và của WHO ( 2018 ). Ngược lại với những gì đã thảo luận cho đến nay, cả hai định nghĩa này đều mô tả chất lượng bằng cách chỉ định ba khía cạnh hoặc thuộc tính chính: hiệu quả, an toàn và khả năng đáp ứng hoặc lấy bệnh nhân làm trung tâm. Không phải ngẫu nhiên mà cả hai định nghĩa đều giống nhau vì chúng đều chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi công việc của dự án Chỉ số Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe (HCQI) của OECD (Arah và cộng sự, 2006 ; xem bên dưới). Hai định nghĩa cuối cùng này cũng rất thú vị vì chúng liệt kê một số thuộc tính khác của hệ thống chăm sóc sức khỏe và chăm sóc sức khỏe có liên quan đến chất lượng chăm sóc, bao gồm khả năng tiếp cận, tính kịp thời, công bằng và hiệu quả. Tuy nhiên, họ lưu ý rằng những yếu tố khác này hoặc là “một phần của cuộc tranh luận rộng lớn hơn” (EC, 2010 ) hoặc “cần thiết để nhận ra lợi ích của việc chăm sóc sức khỏe có chất lượng” (WHO, 2018 ), phân biệt rõ ràng các khía cạnh cốt lõi của chất lượng với các thuộc tính khác của chăm sóc sức khỏe tốt.

Trên thực tế, các khía cạnh của chất lượng chăm sóc đã là tâm điểm của cuộc tranh luận đáng kể trong bốn mươi năm qua. 

Bs Lê Đình Sáng (Biên dịch và Tổng hợp)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Arah OA, et al. A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. International Journal for Quality in Health Care. 2006;18 S1:5–13. [PubMed]
• Busse R. High Performing Health Systems: Conceptualizing, Defining, Measuring and Managing. Presentation at the “Value in Health Forum: Standards, Quality and Economics”; Edmonton. 19 January 2017. 2017.
• Carinci F, et al. Towards actionable international comparisons of health system performance: expert revision of the OECD framework and quality indicators. International Journal for Quality in Health Care. 2015;27(2):137–46. [PubMed]
• Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Vol 1. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor, Michigan, USA: Health Administration Press; 1980.
• Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed. Journal of the American Medical Association. 1988;260(12):1743–8. [PubMed]
• Donabedian A, Wheeler JR, Wyszewianski L. Quality, cost, and health: an integrative model. Medical Care. 1982;20(10):975–92. [PubMed]
• EC. EU Actions on Patient Safety and Quality of Healthcare. European Commission, Healthcare Systems Unit. Madrid: European Commission; 2010.
• EC. Communication from the Commission – On effective, accessible and resilient health systems. European Commission. Brussels: European Commission; 2014.
• EC. Report by the Expert Group on Health Systems Performance Assessment. European Commission (EC). Brussels: European Commission; 2016. So What? Strategies across Europe to assess quality of care.
• European Council. Council Conclusions on Common values and principles in European Union Health Systems. Official Journal of the European Union. 2006;C146:1–2.
• Fekri O, Macarayan ER, Klazinga N. Health system performance assessment in the WHO European Region: which domains and indicators have been used by Member States for its measurement? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018. (Health Evidence Network (HEN) synthesis report 55) [PubMed]
• Flodgren G, Gonçalves-Bradley DC, Pomey MP. External inspection of compliance with standards for improved healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD008992. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef]
• Gharaveis A, et al. The Impact of Visibility on Teamwork, Collaborative Communication, and Security in Emergency Departments: An Exploratory Study. HERD: Health Environments Research & Design Journal. 2018;11(4):37–49. [PubMed]
• Health Council of Canada. Better health, better care, better value for all: refocussing health care reform in Canada. Toronto: Health Care Council of Canada; 2013. 2013.
• Houle SK, et al. Does performance-based remuneration for individual health care practitioners affect patient care? A systematic review. Annals of Internal Medicine. 2012;157(12):889–99. [PubMed]
• IOM. Medicare: A Strategy for Quality Assurance: Volume 1. Washington (DC), US: National Academies Press; 1990. [PubMed]
• IOM. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC), US: National Academies Press; 2001. [PubMed]
• Ivers N, et al. Growing literature, stagnant science? Systematic review, meta-regression and cumulative analysis of audit and feedback interventions in health care. Journal of General Internal Medicine. 2014;29(11):1534–41. [PMC free article] [PubMed]
• Legido-Quigley H, et al. Observatory Studies Series, 12. Copenhagen: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies; 2008. Assuring the Quality of Health Care in the European Union: A case for action.
• OECD. OECD Reviews of Health Care Quality. Paris: OECD Publishing; 2017. Caring for Quality in Health: Lessons learnt from 15 reviews of health care quality. Available at: http://dx​.doi.org/10​.1787/9789264267787-en, accessed 9 April 2019.
• Øvretveit J. Quality evaluation and indicator comparison in health care. International Journal of Health Planning Management. 2001;16:229–41. [PubMed]
• Papanicolas I. International frameworks for health system comparison. In: Papanicolas I, & Smith P (eds.), editors. Health system performance comparison: An agenda for policy, information and research. European Observatory on Health Systems and Policies, Open University Press; New York: 2013.
• Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2017.
• The Council of Europe. The development and implementation of quality improvement systems (QIS) in health care. Recommendation No. R (97) 17 and explanatory memorandum. Strasbourg: The Council of Europe; 1997.
• WHO. Everybody’s business: Strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. Geneva: World Health Organization; 2006a.
• WHO. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. Geneva: World Health Organization; 2006b.
• WHO. WHO global strategy on people centred and integrated health services. Interim Report. Geneva: World Health Organization; 2016.
• WHO. Handbook for national quality policy and strategy – A practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. Geneva: World Health Organization; 2018.
• WHO/OECD/World Bank. Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. Geneva: World Health Organization, Organisation for Economic Co-operation and Development, and The World Bank; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.