I. Đại cương

1. Khái niệm

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus – SLE) là bệnh lý tự miễn thường gặp nhất với tổn thương đa cơ quan, hệ thống. Trong đó,  biến chứng thận ở bệnh nhân SLE rất thường gặp với tỷ lệ từ 20-60%. Bệnh nhân SLE có biến chứng thận có tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân SLE không có biến chứng này. 10-30% bệnh nhân viêm thận Lupus sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối.

2. Mô bệnh học về thận:

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Viêm thận Lupus là sinh thiết thận

Chỉ định sinh thiết thận khi:

+ Tăng creatinin huyết thanh không giải thích được hoặc

+ Protein niệu > 0,5 g/24 giờ  hoặc UPCR ≥ 0,5 g/g (mẫu nước tiểu 24 giờ)

Sinh thiết thận giúp loại trừ và chẩn đoán nguyên nhân viêm thận Lupus không phân loại, các bệnh mạch máu, nhiễm độc thận do thuốc, hoại tử ống thận cấp tính.

Sinh thiết thận lặp lại có thể giúp thay đổi điều trị đặc biệt trong trường hợp kháng trị, đáp ứng không hoàn toàn và khi nghi ngờ có tổn thương thận cấp. Chỉ số hoạt động cao trên mẫu sinh thiết thận yêu cầu điều trị ức chế miễn dịch tích cực hơn trong khi các chỉ số mạn tính tiên lượng suy giảm chức năng thận. Có sự khác biệt giữa lâm sàng và mô bệnh học. Một nghiên cứu về sinh thiết thận cho thấy: ở các bệnh nhân sau 6-8 tháng điều trị có đáp ứng hoàn toàn nhưng vẫn còn hoạt động trên mô bệnh học ở 20-50% bệnh nhân, trong khi 40-60% bệnh nhân có protein niệu dai dẳng nhưng không có tổn thương cấp trên mẫu sinh thiết thận. Mô bệnh học của bệnh nhân Viêm thận Lupus có thể thay đổi theo thời gian. Ngoài ra, sinh thiết thận giúp hỗ trợ trong quyết định dừng điều trị ức chế miễn dịch.

3. Các yếu tố nguy cơ về dịch tễ của Viêm thận Lupus:

• Chủng tộc: người da đen, người gốc Tây Ban Nha, người Châu Á.
• Giới tính : Nam.
• Độ tuổi khởi phát: trẻ.
• Gen nguy cơ: APOL1 (Apolipoprotein L1), thụ thể alpha của PDGFRA (yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu), HAS2 (Hyaluronan synthase 2) và SLC5A [3], HLA-DR3, HLA-DR13, Fcγ- RIIA.
  4. Phân loại:
  Theo mô bệnh học:

Bảng 1: Phân loại năm 2003 của Hiệp hội Thận học Quốc tế và Hiệp hội bệnh học thận (ISN/RPS):

• Theo đáp ứng điều trị:

Có 3 loại đáp ứng với điều trị Viêm thận Lupus: đáp ứng hoàn toàn, một phần và không đáp ứng. Không có sự thống nhất giữa các khuyến cáo ở các Hiệp hội  nhưng protein niệu (hoặc UPCR) là biến số quan trọng để đánh giá. Thời gian đánh giá điều trị thường sau 6-12 tháng.

Bảng 2: Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị theo một số khuyến cáo:

 II. CHẨN ĐOÁN

1. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

Bệnh nhân viêm thận Lupus gồm phù, tăng huyết áp, tiểu ít, tiểu máu và  giảm albumin, protein toàn phần, tăng creatinin máu, giảm mức lọc cầu thận (MLCT), rối loạn mỡ máu. Các tự kháng thể có liên quan là kháng thể anti-dsDNA, anti-C1q, anti-Sm, anti-Ro. Bổ thể thường giảm. Bệnh nhân cũng có thể đi kèm với hội chứng kháng phospholipid. Triệu chứng của Viêm thận Lupus có thể tiến triển lâm sàng rầm rộ nhưng có thể âm thầm và chỉ có biểu hiện trên cận lâm sàng.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm thận Lupus

Viêm thận Lupus được xác định khi bệnh nhân SLE có một trong những tiêu chuẩn sau:

• Bệnh nhân SLE có protein niệu dai dẳng > 0,5 g/ngày hoặc tỷ lệ UPCR (urine protein-creatinine ratio – tỷ lệ protein/creatinin niệu >0,5 g/g) trong mẫu nước tiểu 24 giờ.
• Phát hiện hồng cầu, bạch cầu hoặc trụ tế bào trong nước tiểu.
• Tổn thương đặc trưng được phát hiện trên sinh thiết thận.

KẾT LUẬN:

Viêm thận Lupus là biến chứng rất thường gặp ở bệnh nhân SLE với tiên lượng xấu hơn, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị. Các khuyến cáo hiện tại tập trung vào chẩn đoán sớm, phân loại chính xác và cá thể hóa điều trị. Sinh thiết thận cần thiết để giúp chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và tiên lượng tiến triển bệnh.