Phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh (Postpartum thyroid dysfunction – PPT)

Bs.Ths. Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết

Lược đồ quy trình chẩn đoán và điều trị rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Rối loạn chức năng tuyến giáp sau sinh (Postpartum thyroid dysfunction – PPT) là tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp xảy ra trong năm đầu sau sinh, bao gồm cả cường giáp và suy giáp, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 5-10% phụ nữ sau sinh
• Nguy cơ cao ở phụ nữ có:
  • Kháng thể kháng giáp (+)
  • Tiền sử bệnh tự miễn
  • Tiền sử gia đình có bệnh tuyến giáp
  • Đái tháo đường type 1

1.3. Sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế miễn dịch trong thai kỳ

• Thai kỳ bình thường:
  • Ức chế miễn dịch để dung nạp thai
  • Chuyển từ đáp ứng Th1 sang Th2
  • Tăng các cytokine chống viêm
  • Tăng tế bào T điều hòa (Treg)
  • Giảm hoạt động tế bào B và giảm sản xuất kháng thể

1.3.2. Thay đổi sau sinh và khởi phát bệnh

1. Phục hồi miễn dịch:
   • Mất tình trạng ức chế miễn dịch của thai kỳ
   • Tăng mạnh đáp ứng Th1
   • Giảm tế bào Treg
   • Tăng sinh tế bào B và sản xuất kháng thể
2. Tổn thương tuyến giáp:
   • Hoạt hóa tế bào T tự phản ứng
   • Xâm nhập lympho bào vào tuyến giáp
   • Sản xuất kháng thể kháng TPO và TG
   • Phá hủy tế bào tuyến giáp
3. Diễn biến theo pha:
   • Pha cường giáp:
     • Phá hủy tế bào giáp → giải phóng hormone
     • Tăng T3, T4 trong máu
     • Ức chế TSH
   • Pha suy giáp:
     • Cạn kiệt dự trữ hormone
     • Giảm khả năng tổng hợp hormone mới
     • Tăng TSH bù trừ

1.3.3. Vai trò của các yếu tố nguy cơ

1. Di truyền:
   • Đa hình gen HLA-DR
   • Gen CTLA-4
   • Gen thyroglobulin
2. Môi trường:
   • Stress sinh lý và tâm lý
   • Thay đổi nội tiết
   • Nhiễm virus
   • Thiếu iod
3. Tương tác gen-môi trường:
   • Biểu hiện gen phụ thuộc môi trường
   • Độ nhạy cảm với các tác nhân kích thích

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng cường giáp:

• Mệt mỏi, khó ngủ
• Đánh trống ngực
• Vã mồ hôi
• Sút cân
• Lo lắng
• Không dung nạp nhiệt

Triệu chứng suy giáp:

• Mệt mỏi
• Trầm cảm
• Khô da
• Táo bón
• Tăng cân
• Rụng tóc

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm hormone:

• TSH
• FT4
• FT3
• Anti-TPO
• Anti-Tg

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm tuyến giáp
• Xạ hình tuyến giáp (khi cần)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Thời gian: Trong vòng 12 tháng sau sinh
2. Xét nghiệm:
   • Pha cường giáp: TSH↓, FT4↑
   • Pha suy giáp: TSH↑, FT4↓
3. Kháng thể: Anti-TPO và/hoặc Anti-Tg dương tính

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

• Điều trị dựa trên giai đoạn bệnh
• Theo dõi sát diễn biến
• Cân nhắc ảnh hưởng đến cho con bú
• Điều trị triệu chứng khi cần

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Pha cường giáp

• Theo dõi nếu nhẹ
• Beta blocker nếu có triệu chứng
• Kháng giáp tổng hợp nếu nặng

3.2.2. Pha suy giáp

• Levothyroxine nếu:
  • Có triệu chứng rõ
  • TSH > 10 mU/L
  • Dự định có thai

3.3. Theo dõi

• Xét nghiệm mỗi 4-8 tuần
• Điều chỉnh liều theo đáp ứng
• Theo dõi ít nhất 12 tháng
• Đánh giá khả năng hồi phục

4. Tiên lượng và dự phòng

4.1. Tiên lượng

• 80% hồi phục hoàn toàn
• 20% suy giáp vĩnh viễn
• Tăng nguy cơ trong thai kỳ sau

4.2. Dự phòng

• Sàng lọc trước mang thai
• Theo dõi trong thai kỳ
• Bổ sung iod đầy đủ
• Tránh stress

5. Tư vấn người bệnh

• Giải thích về bản chất bệnh
• Hướng dẫn theo dõi triệu chứng
• Tư vấn về cho con bú
• Lên kế hoạch mang thai sau

Tài liệu tham khảo

1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2023 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2023;33(8):e121-e167. doi:10.1089/thy.2022.0594
2. Stagnaro-Green A, Dong A, Stephenson MD. Update on Thyroid Disease in Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol Clin North Am. 2023;50(2):287-303. doi:10.1016/j.ogc.2023.02.003
3. De Leo S, Pearce EN. Autoimmune thyroid disease during pregnancy and the postpartum period. Nat Rev Endocrinol. 2023;19(2):102-115. doi:10.1038/s41574-022-00767-3
4. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học; 2023:108-115.
5. Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp 2023. Nhà xuất bản Y học; 2023:75-89.
6. Korevaar TIM, Medici M, Visser TJ, Peeters RP. Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. Nat Rev Endocrinol. 2022;18(10):629-642. doi:10.1038/s41574-022-00705-3
7. Nguyen CT, Sasso EB, Barton L, Mestman JH. Graves’ disease in pregnancy: a clinical review. Clin Diabetes Endocrinol. 2022;8(1):1. doi:10.1186/s40842-021-00137-4
8. Le TN, Nguyen CD, Nguyen TH, et al. Thyroid Disorders in Pregnancy and Postpartum Period: A Cross-Sectional Study from Vietnam. Int J Endocrinol. 2022;2022:9495404. doi:10.1155/2022/9495404