1. Tổng quan:
– Cổ trướng là dịch tự do trong khoang phúc mạc, có cơ chế phức tạp và chưa được hiểu rõ. Các yếu tố bao gồm giãn tĩnh mạch do nitric oxide gây ra, lực Starling trong các mạch máu cửa (áp suất keo thấp do giảm albumin máu cộng với tăng áp lực tĩnh mạch cửa), tăng tái hấp thu natri ở thận (nồng độ natri niệu thường < [5 mmol/L] và có thể tăng sinh bạch huyết ở gan.

– Các cơ chế góp phần giữ lại natri trong thận bao gồm kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone; tăng trương lực giao cảm; sự phân tách máu trong lòng mạch từ vỏ não; tăng hình thành oxit nitric; và thay đổi sự quá trình hình thành hoặc chuyển hóa của hocmon chống bài niệu, kinin, prostaglandins, và ANF. Sự giãn mạch tạng có thể là yếu tố khởi phát, tuy nhiên, vai trò chính và sự liên quan của các rối loạn này vẫn chưa rõ ràng.
Cổ trướng có thể là hậu quả của bệnh lý gan, thường là mạn tính nhưng đôi khi cấp tính; các bệnh lý không liên quan đến gan cũng có thể gây ra cổ trướng.

2. Các nguyên nhân:

2.1. Nguyên nhân tại gan:

– Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chiếm > 90% số trường hợp về gan), thường là do xơ gan.

-Viêm gan mạn tính.

-Viêm gan do rượu nặng không xơ gan.

-Tắc nghẽn tĩnh mạch gan (ví dụ, Hội chứng Budd-Chiari).

-Huyết khối tĩnh mạch cửa thường không gây ra cổ trướng trừ khi có kèm theo tổn thương tế bào gan.

2.2. Các nguyên nhân không do gan :

-Cổ trướng dịch thấm gặp trong bệnh cảnh các bệnh toàn thân (ví dụ, suy tim, hội chứng thận hư, giảm tiểu cầu nặng, viêm màng ngoài tim co thắt).

-Bệnh lý phúc mạc (ví dụ, ung thư biểu mô hay viêm phúc mạc, rò rỉ mật do phẫu thuật hoặc thủ thuật y khoa khác).

-Những nguyên nhân ít phổ biến hơn, chẳng hạn như chạy thận, viêm tụy, lupus ban đỏ hệ thống, và rối loạn nội tiết (ví dụ, chứng phù niêm).

3. Triệu chứng:
– Một lượng nhỏ dịch cổ trướng không gây triệu chứng. Thể tích < 1500 mL có thể không gây ra các triệu chứng lâm sàng
– Lượng vừa phải làm tăng chu vi bụng và tăng cân.
– Lượng lớn có thể gây tăng áp lực ổ bụng, không đau. Nếu cổ trướng gây chèn ép vòm hoành, có thể gây khó thở. Triệu chứng của viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn có thể bao gồm đau bụng và sốt mới xuất hiện.

– Các dấu hiệu bao gồm diện đục thay đổi (phát hiện bởi gõ bụng) và dấu hiệu sóng vỗ. Cổ trướng nhiều gây ra căng cứng thành bụng và rốn phẳng. Trong các bệnh gan hoặc bệnh lý phúc mạc, cổ trướng thường độc lập hoặc không tương xứng với phù ngoại vi.
Siêu âm hay CT trừ phi các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng

Xét nghiệm thường quy dịch cổ trướng.

– Chẩn đoán có thể dựa trên khám lâm sàng nếu cổ trướng nhiều dịch, nhưng chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao hơn.
– Siêu âm và CT phát hiện được lượng dịch nhỏ hơn (100 đến 200 mL) so với khám lâm sàng. Nghi ngờ viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn nếu một bệnh nhân bị cổ trướng kèm theo có đau bụng, sốt, hoặc sút cân không giải thích được. Tuy nhiên, cũng có thể không có triệu chứng với các dấu hiệu duy nhất là làm suy giảm chức năng tổng hợp của gan hoặc thương tổn thận cấp tính. Và bởi vì việc điều trị chậm trễ dẫn đến tỷ lệ tử vong cao, nên ngưỡng điều trị phải thấp.

-Nên chọc dò dịch cổ trướng chẩn đoán nếu xảy ra bất kỳ trường hợp nào sau đây:

+ Cổ trướng mới phát hiện.

+ Không rõ nguyên nhân.

+ Nghi ngờ viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn

– Chống chỉ định tuyệt đối kèm theo bao gồm

+ Những rối loạn đông máu nặng, chưa được điều trị.

+ Nhiễm trùng thành bụng.

+ Tắc ruột non (trừ khi một vùng dịch màng bụng có thể đi vào an toàn đã được xác định bằng các nghiên cứu hình ảnh).

+ Bệnh nhân hợp tác kém, sẹo mổ trên vùng chọc dò, khối lớn trong ổ bụng, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng kèm theo tuần hoàn bàng hệ bụng là những chống chỉ định tương đối.

4. Ca lâm sàng tại khoa Ngoại tổng hợp 1

Bệnh nhân nam 57 tuổi tiền sử điều trị K gan đã nút mạch TACE, sau nút mạch đã điều trị hóa chất, viêm gan B vào viện trong tình trạng khó thở, bụng trướng dịch.
– Khám vào viện cho thấy:
+ Bệnh nhân tỉnh táo, thể trạng gầy 56kg BMI 20,5.
+ Da niêm mạc hơi vàng.
+ Không phù, không XHDD.
+ Huyết động: m: 82 HA:120/80 mmHg.
+ Bụng trướng nhiều.
+ Dấu hiệu sóng vỗ (+) Cục đá nổi (+).
+ HC tổn thương tế bào gan (+)
+ PUTB (-) CUPM (-)
+ Gan lách không sờ thấy
+ Tim đều, phổi thông khí tốt, không thấy rale.
+ Các cq khác chưa phát hiện bất thường.
+ CLS: CLVT: H/a xơ gan, tăng áp lực TMC.
Xét nghiệm: Cl- 102 mmol/L; NA+: 134mmol/L; K+: 4,1 mmol/L

5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

Vấn đề cổ trướng trong case study này được bác sĩ ở khoa Ngoại Tổng Hợp 1 điều trị như sau:
– Kết hợp chế độ ăn giảm muối cùng thuốc lợi tiểu Furosemid (lợi tiểu quai) đường uống 80mg x 2 lần/ ngày, sau giảm về 40mg/ lần x 2 lần/ ngày.
– Chọc dịch cổ trướng ra khoảng 2,5 lít dịch làm xét nghiệm thấy không có tình trạng nhiễm trùng (Bạch cầu đa nhân: 139 tb/mcL), bổ sung Albumin sau chọc hút.
Cụ thể:
– Chế độ ăn hạn chế natri (1800 mg/ngày) là chế độ ăn điều trị xuyên suốt và ít rủi ro nhất đối với cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Sử dụng thuốc lợi tiểu furosemide 80 mg uống 2 lần/ngày. Lợi tiểu quai như furosemide có thể gây mất kali, sự kết hợp của các thuốc này thường có tác dụng lợi tiểu tối ưu với nguy cơ rối loạn kali thấp.

– Bệnh nhân giảm khoảng 0,4 kg/ngày. NA+ trong nước tiểu ổn định, không hạ NA+ trong nước tiểu dưới mức cho phép.

– Chọc hút điều trị được chỉ định kèm lợi tiểu, chọc hút ra khoảng 2,5 lít dịch xét nghiệm không thấy viêm phúc mạc (số lượng bạch cầu đơn nhân là 139 tb/mcl (>250 tb: viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn). Sau chọc hút bổ sung Albumin giúp giảm nguy cơ hạ huyết áp sau chọc hút (rối loạn chức năng tuần hoàn sau chọc hút), tránh tình trạng xảy ra hội chứng gan thận. Chọc hút để điều trị có thể làm giảm cổ trướng nhanh hơn so với thuốc lợi tiểu; tuy nhiên, bệnh nhân cần phải dùng thuốc lợi tiểu liên tục để ngăn ngừa tích tụ cổ trướng trở lại.

    Hiện tại sau 8 ngày điều trị tại viện, bệnh nhân còn 53kg, bụng trướng ít, nước tiểu khoảng 2000 ml/ngày, nước tiểu vàng trong, không có cặn. Được cho ra viện, hẹn tái khám sau 1 tháng, hoặc khi có dấu hiệu bất thường.
     Khoa Ngoại Tổng Hợp 1 là khoa điều trị giảm nhẹ bệnh nhân ung bướu của bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.

👉👉Để đặt lịch khám và tìm hiểu thông tin, xin vui lòng liên hệ
🏥 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.
🛤Km5, xã Nghi Phú, Vinh, Nghệ An.
☎️Số điện thoại đặt lịch khám: 19008082
⌚️Thời gian đặt hẹn: 7h – 16h thứ 2 đến thứ 6
🖥Website: https://bvnghean.vn.