1. Định nghĩa

Hẹp động mạch não đoạn nội sọ được xác định là giảm khẩu kính lòng mạch khu trú hoặc trên một đoạn mạch dài của hệ động mạch cảnh trong hoặc hệ động mạch đốt sống thân nền đoạn trong sọ.

Hẹp động mạch nội sọ là bệnh hay gặp ở người có tuổi do mảng xơ vữa, đặc biệt những bệnh nhân đái tháo đường, hoặc bệnh cảnh xơ cơ mạch gặp ở người trẻ. Các nguyên nhân hẹp khác có thể gặp như do chèn ép bởi khối u. Ngoài ra, một nghiên cứu Doppler xuyên sọ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh không triệu chứng hẹp động mạch não giữa (MCA) dao động từ 7,2% -30% ở những bệnh nhân châu Á có yếu tố nguy cơ mạch máu không có tiền sử đột quỵ hoặc nhồi máu não thoáng qua (TIA). ICAD gây ra 30% – 50% đột quỵ ở châu Á và 8% -10% đột quỵ ở Bắc Mỹ , khiến nó trở thành một trong những nguyên nhân gây đột quỵ phổ biến nhất trên toàn thế giới.

2.Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được 

• Tuổi: Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, hầu hết đột quỵ xảy ra ở tuổi trên 65.
• Giới, chủng tộc: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; ở Mỹ , người gốc Phi có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn các nhóm khác.

Các yếu tố nguy cơ thay đổi được : các bệnh lý nền như  tăng huyết áp , đái tháo đường, rối loạn lipid máu , hút thuốc lá , …

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hẹp động mạch nội sọ

2.1. Đặc điểm lâm sàng của hẹp động mạch nội sọ:

Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp động mạch nội sọ trải rộng từ hoàn toàn không có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề và tử vong.

– Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 1 giờ, phù hợp với vùng não do ĐM tương ứng chi phối. Tiêu chuẩn thời gian không hằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm 25%.

Các biểu hiện của TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%), rối loạn cảm giác một bên (35%) , nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng qua (18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh cùng bên (5%) , nhìn đôi (5%) , yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạn cả cảm giác và vận động (1%).

Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc nội sọ bao gồm: yếu hoặc giảm cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán manh đồng danh, mù thoáng qua một bên. Trong khi TIA hệ sống nền có các đặc điểm sau: chóng mặt, buồn nôn, thất điều; nhìn đôi , rối loạn chức năng phối hợp vận động nhãn cầu; bán manh; rối loạn vận động, cảm giác hai bên; tổn thương thần kinh sọ một bên và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện.

– Triệu chứng thiếu máu cục bộ

Trong trường hợp TBMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày).

+ Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người, một phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng.

+ Rối loạn ngôn ngữ, lời nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời nói, khó đọc hoặc viết, nói khó.

+ Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần hay toàn bộ, mất thị trường một bên, chóng mặt.

+ Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng , quên…

Trên lý thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với các khu vực tưới máu của ĐM bị tổn thương. Tuy nhiên, do có sự cấp máu bù trừ bởi các tuần hoàn bàng hệ nên các triệu chứng có thể biểu hiện thay đổi khác nhau.

Trong trường hợp tổn thương do hẹp, tắc động mạch nội sọ các đặc điểm giống như các nhồi máu não do các nguyên nhân khác, có thể có các đặc điểm gợi ý ví dụ như có cơn mù một mắt thoáng qua, hoặc bệnh sử có yếu tố huyết động, biểu hiện bằng khởi phát triệu chứng khi bệnh nhân đứng dậy, khi có tụt huyết áp sau bữa ăn, khi mất máu hoặc mất nước, hoặc suy tim.

Một số bệnh nhân có đau đầu bất thường do phát triển tuần hoàn bàng hệ , thường gặp trong trường hợp tắc động mạch nội sọ mạn tính, khi đó tuần hoàn bàng hệ từ các nhánh động mạch khác có thể tăng tưới máu cho nhu mô tổn thương. Ngất cũng là triệu chứng có thể gặp trong hẹp động mạch nội sọ. Thiếu máu não mạn tính do hẹp động mạch nội sọ cũng có thể gây sa sút trí tuệ

2.2. Đặc điểm cận lâm sàng:

Các phương thức cận lâm sàng có thể dùng để chẩn đoán bệnh nhân có hẹp mạch nội sọ là chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA), chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), chụp mạch CLVT (CTA).

 Mục đích điều trị hẹp mạch nội sọ nhằm tránh nguy cơ tiến triển tắc mạch não gây nhồi máu, tránh tai biến nhồi máu não tái phát.

          Hình 1: CTA và tái tạo CTA 3D động mạch nội sọ (động mạch não giữa trái) có hẹp

 Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính (CTA): có khả năng tốt hơn trong phát hiện các chỗ hẹp với lòng mạch còn lại rất nhỏ.  Kỹ thuật CT ngày càng được cải thiện, với số dãy đầu dò ngày càng tăng dần, 2, 16, 64, 128, 256 và 640 dãy, làm giảm thời gian khảo sát, giảm lượng thuốc cản quang, tăng độ dài động mạch có thể khảo sát trong một lần bơm thuốc, tăng độ chính xác và tăng độ phân giải không gian của hình ảnh. Nhờ đó , CTA ngày nay cho hình ảnh ngày càng tiệm cận với hình ảnh mạch máu cản quang xâm lấn (như DSA – Digital Subtraction Angiography).

Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA):

Kỹ thuật MRA TOF cho hình ảnh mạch máu phụ thuộc vào chuyển động của máu; tắc hoàn toàn động mạch cảnh được xác định khi mất tín hiệu dòng chảy trên mọi chuỗi xung và ở bất kỳ điểm nào dọc động mạch cảnh trong ngoài sọ và trong sọ mà không có tín hiệu dòng chảy nào ở đoạn xa. Trong trường hợp hẹp gần tắc sẽ thấy một khoảng trống tín hiệu dòng chảy , sau đó tín hiệu có trở lại. Nếu dùng kỹ thuật MRA có tiêm gadolinium, độ nhạy của kỹ thuật này khá cao khi đánh giá có thể tốt hơn trong trường hợp hẹp gần tắc.

MRA được sử dụng để đánh giá đồng thời giải phẫu hệ mạch máu và bản thân mảng xơ vữa. MRA có nhiều lợi thế , như tránh được việc sử dụng các chất cản quang có nguy cơ gây độc cho thận, tránh được bức xạ ion hóa. Tuy nhiên lại không áp dụng trong một số trường hợp như: bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, ….

•  (b)                                (c)                            (d)

       Hình 2. MRA cho thấy hình ảnh hẹp khỉt đoạn giữa động mạch thân nền (a), Hình (b), (c), (d) giúp đánh giá được tính chất của mảng xơ vữa

Chụp mạch máu kỹ thuật số xoá nền (DSA)

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý tắc động mạch nội sọ , là chuẩn so sánh cho tất cả các phương pháp không xâm lấn, đặc biệt là với các máy thế hệ mới cho phép tạo hình ảnh xoay 3 chiều (3D). Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn nên chỉ dùng khi CLVT hoặc cộng huởng từ không phân biệt được chắc chắn giữa hẹp gần tắc và tắc hoàn toàn. Đây là phương tiện hình ảnh tốt nhất để ra quyết định điều trị thích hợp ở các bệnh nhân hẹp kéo dài, hoặc liên tiếp trên MRA,CTA.

          Hình 3.Các dấu hiệu hẹp tắc đoạn M1 động mạch não giữa trên  DSA

3. Điều trị bệnh nhân có hẹp động mạch nội sọ:

Về điều trị hẹp mạch nội sọ, mục tiêu cần đặt ra là làm giảm nguy cơ đột quỵ. Bác sĩ sẽ đưa ra chiến lược điều trị dựa trên các yếu tố như kích thước tắc nghẽn và nguy cơ bị đột quỵ cơn đầu tiên hoặc đột quỵ tái phát, bao gồm:

Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa vẫn là đầu tay trong bệnh lý hẹp động mạch nội sọ chưa có triệu chứng . Thuốc có thể được sử dụng để giảm thiểu các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như giảm cholesterol và ổn định huyết áp. Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu, chẳng hạn như Aspirin, có thể được khuyến cáo để ngăn ngừa quá trình tạo các cục máu đông trong động mạch bị hẹp.

Điều trị can thiệp: Thường tiến hành khi bệnh nhân có biến chứng nhồi máu não cấp, đã được can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học nhưng đoạn hẹp có nguy cơ tái tắc cao sau can thiệp. Thường bệnh nhân sẽ được tiến hành biện pháp can thiệp nong bóng có kèm hoặc không kèm đặt stent qua đường nội mạch để tạo hình lại đoạn mạch bị hẹp.

4. Phòng ngừa hẹp động mạch nội sọ

– Kiểm soát yếu tố nguy cơ:

+ Đo huyết áp định kỳ, theo dõi đường huyết và lipid máu.

+ Thường xuyên khám sàng lọc để phát hiện sớm các nguy cơ.

– Chế độ ăn uống:

+ Tăng cường rau quả, ngũ cốc, đạm lành mạnh như cá biển, đồ ăn hạn chế muối, đồ chiên xô.

+ Uống đủ nước mỗi ngày, tránh các loại đồ uống có gas hoặc nhiều đường.

– Ngừng hút thuốc lá hoặc sử dụng các chất kích thích như ma tuý: Loại bỏ nguyên nhân gây hẹp mạch, tham gia các chương trình cai thuốc lá.

– Tập luyện thể dục: 30 phút/ngày, duy trì tuần 5 ngày, với các bài tập nhẹ nhàng như đi bộ, yoga hoặc bơi lội.

Kết luận

Chẩn đoán và điều trị hẹp động mạch nội sọ cần sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và bệnh nhân. Việc nhận biết triệu chứng sớm, duy trì lối sống lành mạnh và đều đặn , kiểm soát yếu tố nguy cơ rất quan trọng trong việc phòng ngừa các biến cố đột quỵ thiếu máu não trên nền hẹp động mạch nội sọ.

Tài liệu tham khảo

 1. Lisabeth, L.D., et al., Stroke risk after transient ischemic attack in a population-based setting. Stroke, 2004. 35(8): p. 1842-1846.

 2. Holmstedt, C.A., T.N. Turan, and M.I. Chimowitz, Atherosclerotic intracranial arterial stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment. The Lancet Neurology, 2013. 12(11): p. 1106-1114.