Viêm dạ dày mãn tính thường được chẩn đoán bằng xét nghiệm mô học vì có sự khác biệt giữa kết quả mô học và kết quả nội soi. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây trong nội soi đã dần làm rõ những phát hiện nội soi tương ứng với những thay đổi mô học.

Theo tình trạng nhiễm Helicobacter pylori, niêm mạc dạ dày được chia làm 3 trạng thái, niêm mạc bình thường không có tiền sử nhiễm H. pylori (không viêm dạ dày), hiện tại đang nhiễm H. pylori (viêm dạ dày đang hoạt động) và tiền sử nhiễm H. pylori trong quá khứ. pylori (viêm dạ dày không hoạt động). Phân loại viêm dạ dày nội soi của Kyoto là một hệ thống phân loại mới; 19 phát hiện nội soi liên quan đến viêm dạ dày được đặc trưng theo tình trạng nhiễm H.pylori. S

ự sắp xếp đều đặn của các tĩnh mạch góp, vết đỏ lan tỏa và vết đỏ dạng bản đồ là những đặc điểm đặc trưng ở từng trạng thái viêm dạ dày không hoạt động, viêm dạ dày hoạt động và viêm dạ dày không hoạt động. Vì nguy cơ ung thư dạ dày là khác nhau giữa ba trạng thái của H.pylori nên việc chẩn đoán niêm mạc dạ dày bằng nội soi là rất quan trọng để sàng lọc ung thư dạ dày. Đánh giá đầy đủ niêm mạc dạ dày bằng kiểm tra nội soi đòi hỏi phải được đào tạo thích hợp.

1. Vai trò của nội soi trong chẩn đoán viêm dạ dày

Nhiễm H. pylori là yếu tố phổ biến nhất gây viêm mãn tính niêm mạc dạ dày [1, 2]. Sự xâm nhập của các tế bào đơn nhân và tế bào đa nhân vào niêm mạc dạ dày gây ra sự thay đổi teo và dị sản đường ruột trong quá trình nhiễm H. pylori dai dẳng trong thời gian dài. Một loạt các bệnh về đường tiêu hóa trên, chẳng hạn như loét dạ dày, loét tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dạ dày, u lympho liên quan đến niêm mạc dạ dày và polyp tăng sản dạ dày, xảy ra do viêm dạ dày mãn tính [3-7]

Bảng 1: Mối liên quan giữa  kết quả mô học và nội soi

Viêm dạ dày mãn tính thường được chẩn đoán bằng xét nghiệm mô học. Từ lâu người ta đã tin rằng kết quả nội soi có mối tương quan kém với kết quả mô bệnh học của viêm dạ dày mãn tính [8, 9]. Hệ thống Sydney dựa trên khái niệm này được chia thành phân loại mô học và phân loại nội soi [10, 11]. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây trong nội soi đã giúp cải thiện chẩn đoán viêm dạ dày mãn tính mà không cần đánh giá mô học của mẫu sinh thiết. Đánh giá các đặc điểm nội soi khác nhau liên quan đến viêm dạ dày thường đi kèm với những thay đổi về cấu trúc niêm mạc. Những phát hiện nội soi tương ứng với những thay đổi mô học đã dần trở nên rõ ràng khi không chỉ sử dụng nội soi ánh sáng trắng mà còn sử dụng cả nội soi tăng cường hình ảnh (IEE) (Bảng 1)

Theo tình trạng nhiễm H.pylori, niêm mạc dạ dày được chia làm 3 trạng thái, niêm mạc bình thường không có tiền sử nhiễm H.pylori (không viêm dạ dày), hiện tại đang nhiễm H. pylori (viêm dạ dày đang hoạt động) và tiền sử nhiễm H.pylori. Nhiễm trùng .pylori (viêm dạ dày không hoạt động). Tần suất ung thư dạ dày từ niêm mạc bình thường không có tiền sử nhiễm H.pylori là thấp nhất [12, 13]. Mặc dù việc diệt trừ thành công H.pylori làm giảm tỷ lệ mắc ung thư dạ dày nhưng nguy cơ ung thư dạ dày vẫn tiếp tục tồn tại trong một thời gian dài sau khi diệt trừ H.pylori [14, 15]. Nguy cơ ung thư dạ dày là khác nhau giữa ba tình trạng niêm mạc. Điều quan trọng là chẩn đoán tình trạng H.pylori khi nội soi sàng lọc ung thư dạ dày

Phân loại viêm dạ dày nội soi theo Kyoto là một hệ thống phân loại mới được thiết lập ở Nhật Bản [16]. Trong hệ thống phân loại này, 19 phát hiện nội soi liên quan đến viêm dạ dày được đặc trưng theo vị trí và tình trạng nhiễm H.pylori (Bảng 10.2). Một tập hợp con của những phát hiện nội soi này được mô tả trong phần nội soi của Hệ thống Sydney [11]. Sự sắp đều đặn của các tĩnh mạch góp (RAC), đỏ lan tỏa và đỏ giống bản đồ là những đặc điểm đặc trưng cao ở từng trạng thái không viêm dạ dày, viêm dạ dày hoạt động và viêm dạ dày không hoạt động.

2. Niêm mạc bình thường không có Tiền sử nhiễm H.pylori

Bằng quan sát nội soi bằng ánh sáng trắng thông thường, có thể nhìn thấy các đốm đỏ (Spotty redness) ở khắp nơi trên niêm mạc tuyến đáy vị không có tiền sử nhiễm H. pylori. Phát hiện nội soi này được gọi là RAC (Hình 10.1a). RAC được báo cáo là có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao đối với dạ dày bình thường có H. pylori âm tính [17]. Ở niêm mạc tuyến đáy vị bình thường, cấu trúc vi bề mặt bao gồm các lỗ mở hình tròn hoặc hình bầu dục giống hệt với tuyến dạ dày. Những đốm đen giống như đinh ghim ở các khe hở giống hệt với trung tâm của tuyến dạ dày. Các vòng mao mạch dưới biểu mô bao quanh các hốc tạo thành một mạng lưới giống như tổ ong đều đặn. Các tiểu tĩnh mạch nối với các mao mạch dưới biểu mô sẽ dẫn lưu trực tiếp từ bề mặt niêm mạc về phía lớp dưới niêm mạc.

Bảng 2. Phân loại Kyoto của viêm dạ dày

Các tĩnh mạch góp được phân bố mỗi 350 nm tương đương với chiều rộng của 10–12 lỗ tuyến dạ dày. Các tĩnh mạch góp được nhận biết bằng nội soi phóng đại dưới dạng các cấu trúc mạch máu giống sao biển được sắp xếp đều đặn. Do khả năng hiển thị của RAC bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm và thay đổi teo ở niêm mạc dạ dày, nên RAC không được quan sát thấy qua bề mặt niêm mạc khi bị nhiễm H. pylori [18]. Tuy nhiên, khả năng hiển thị của RAC ở vùng trên và giữa thân vị thường không bị xáo trộn trong trường hợp viêm dạ dày chiếm ưu thế ở hang vị. Do đó, RAC dương tính ở góc bờ cong nhỏ là rất quan trọng để gợi ý niêm mạc bình thường và không có tiền sử nhiễm H. pylori. RAC không thể nhìn thấy ở niêm mạc tuyến môn vị nếu không bị nhiễm H. pylori do cấu trúc lỗ tuyến khác.

Polyp tuyến đáy vị được đặc trưng là nhiều polyp nhỏ, không cuống thường nằm rải rác ở vùng tuyến đáy vị (Hình 10.1b). Chúng có cùng màu với niêm mạc dạ dày. Các polyp tuyến đáy vị rải rác trong các trường hợp không có polyp tuyến gia đình đã được báo cáo là có mối liên quan trái ngược với nhiễm H. pylori [19]. Người ta đã chứng minh rằng việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton kéo dài làm tăng nguy cơ phát triển polyp tuyến đáy vị ở những đối tượng âm tính với H. pylori [20, 21]. Sự hiện diện của RAC gợi ý mạnh mẽ đến niêm mạc âm tính với H. pylori bao gồm cả niêm mạc đã tiêu diệt thành công H. pylori.

Ba phát hiện qua nội soi, hematin (chấm/nốt xuất huyết), sọc đỏ (ban đỏ theo đường), và trợt lồi, được quan sát chủ yếu ở niêm mạc bình thường, nhưng đôi khi gặp ở niêm mạc bị nhiễm H. pylori (Hình 1c). Hematin được đặc trưng là các đốm màu đỏ hoặc nâu đen có dấu chấm hoặc vết bầm máu hiện diện trong thành dạ dày. Các sọc đỏ được định nghĩa là các vệt dọc màu đỏ ở hang vị và thân vị. Trợt lồi được đặc trưng bởi niêm mạc nhô cao với vết lõm màu trắng ở trung tâm. Những phát hiện nội soi này gợi ý niêm mạc bình thường, nhưng chắc chắn chẩn đoán niêm mạc bình thường không chỉ được xác định chỉ bằng những phát hiện này.

3. Niêm mạc dạ dày đang nhiễm H.pylori

Nhiều phát hiện sử dụng nội soi ánh sáng trắng có độ phân giải cao và IEE đã được báo cáo là có liên quan đến các phát hiện mô bệnh học liên quan đến nhiễm H. pylori [22–26]. Sự tắc nghẽn và giãn nở của mạng lưới mao mạch dưới biểu mô ở niêm mạc dạ dày khi nhiễm H.pylori làm bề mặt niêm mạc chuyển sang màu đỏ. Chỉ số huyết sắc tố (IHB – hemoglobin index) của niêm mạc dạ dày được xác định bằng phép đo nội soi đã được báo cáo là tăng trong viêm dạ dày do H. pylori [27]. Đỏ lan tỏa là tình trạng đỏ đồng đều liên quan đến toàn bộ niêm mạc tuyến đáy vị (Hình 10.2a). RAC không thể nhìn thấy được ở niêm mạc với vết đỏ lan tỏa. Cấu trúc mạch máu trên bề mặt niêm mạc bị nhiễm H.pylori quan sát bằng nội soi phóng đại chỉ giới hạn ở mạng lưới mao mạch dưới biểu mô mà không nhìn thấy được các tĩnh mạch góp. Do đó, sự hiện diện của vết đỏ lan tỏa gợi ý rõ ràng niêm mạc đang bị nhiễm H. pylori [22, 23]

eo niêm mạc qua nội soi phát triển trong viêm dạ dày do H. pylori hoặc viêm dạ dày tự miễn được chẩn đoán bằng cách nhìn thấy mô hình mạch máu và teo nếp gấp (Hình 10.2b). Mức độ teo niêm mạc lan rộng được đánh giá theo vị trí của bờ teo qua nội soi. Dạng teo lan rộng được phân loại thành loại đóng (C-1, C-2, C-3) và loại mở (O-1, O-2, O-3) theo phân loại của Kimura-Takemoto [28]. Để đánh giá mối quan hệ giữa teo dạ dày nội soi và teo mô học, tất cả các đối tượng mắc bệnh viêm dạ dày OLGA (Liên kết hoạt động đánh giá viêm dạ dày – Operative Link on Gastritis Assessment) giai đoạn cao đều tập trung vào teo dạ dày qua nội soi từ trung bình đến nặng [29]. Một nghiên cứu theo dõi tiến cứu kéo dài 10 năm với các cuộc kiểm tra nội soi hàng năm cho thấy sự thay đổi teo lan rộng ở một nửa số đối tượng dương tính với H. pylori [30].

Dị sản ruột phát triển về mặt mô học trong quá trình teo niêm mạc. Một tập hợp con của dị sản ruột (IM) được gọi là loại IM đặc biệt có thể nhìn thấy bằng quan sát nội soi thông thường dưới dạng các mảng màu trắng xám, hơi trắng đục [31] (Hình 10.2c-1). Nội soi nhuộm màu với xanh methylene đã được thiết lập để phát hiện IM không đặc hiệu cũng như loại IM đặc biệt [32] (Hình 10.2c-2). Nội soi phóng đại sử dụng hình ảnh dải tần hẹp NBI hoặc hình ảnh ánh sáng xanh LCI có thể phát hiện IM dưới dạng viền xanh nhạt (LBC – light blue crest) mà không nhuộm xanh methylene (Hình 10.2c-3). LBC được định nghĩa là một đường rất mảnh màu xanh lam, trắng nằm trên các mào ở bề mặt/nếp cuộn của biểu mô. LBC được gây ra bởi sự khác biệt về độ phản xạ ánh sáng ở viền bàn chải [33]. LBC là dấu hiệu có độ chính xác cao về sự hiện diện của IM mô học. Một loại IM đặc biệt được quan sát dưới dạng chất trắng đục (WOS – white opaque substance) bằng hình ảnh dải tần hẹp [34]. Nguyên nhân gây WOS được cho là các giọt lipid ở niêm mạc biểu mô có chức năng đường ruột (Hình 10.2c-4)

Một số phát hiện nội soi như phù nề niêm mạc (mucosal swelling – edema), phì đại nếp niêm mạc, chất nhầy dính, đốm đỏ, nốt sần, xanthoma và polyp tăng sản có liên quan đến nhiễm H. pylori (Hình 10.2d). Phù nề niêm mạc được đặc trưng bởi niêm mạc dạ dày mềm, dày và sưng tấy. Nhuộm màu indigo carmine rất hữu ích trong chẩn đoán phù nề niêm mạc do các vùng dạ dày bị sưng tấy, trong đó rãnh giữa các vùng bị hẹp [35]. Nếp niêm mạc phì đại và quanh co là những thay đổi của nếp gấp do viêm niêm mạc. Một nếp gấp bình thường là thẳng, nhẵn và có đường kính khoảng 5 mm. Chất nhầy dính là chất nhầy màu xám hoặc hơi vàng dính trên bề mặt niêm mạc trước khi rửa bằng nước. Đốm đỏ được quan sát thấy là nhiều đốm đỏ nhỏ ở vùng tuyến đáy vị. Đốm đỏ cần được phân biệt rõ ràng với ban đỏ loang lổ. Các nốt được đặc trưng bởi sự xuất hiện của nhiều tổn thương gờ cao, màu trắng, chủ yếu ở niêm mạc tuyến môn vị [36]. Nang bạch huyết được chứng minh về mặt mô học là có trong một tổn thương dạng nốt. Viêm dạ dày dạng nốt do nhiễm H. pylori đã được chứng minh là có nguy cơ cao mắc ung thư dạ dày thể lan tỏa ở phụ nữ trẻ  [37]. Xanthoma được đặc trưng bởi các nốt hoặc mảng màu trắng vàng, ranh giới rõ ràng, đơn lẻ hoặc nhiều mảng có kích thước khác nhau.

 Ban đỏ loang lổ / không đều và trợt phẳng được quan sát thấy ở tất cả các loại niêm mạc bất kể nhiễm H. pylori (Hình 3). Hai phát hiện này xảy ra chủ yếu ở những người dùng aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid. Ban đỏ loang lổ được định nghĩa là các đốm đỏ cục bộ có kích thước khác nhau. Trợt phẳng được đặc trưng bởi các khiếm khuyết niêm mạc và các mảng màu trắng có kích thước khác nhau

4. Niêm mạc dạ dày có tiền sử nhiễm H.pylori

Việc diệt trừ thành công H.pylori cải thiện đáng kể các kết quả mô bệnh học của viêm dạ dày và có thể ngăn ngừa nhiều bệnh khác nhau liên quan đến nhiễm H.pylori. Sự khác biệt trong kết quả nội soi trước và sau khi điều trị tiệt trừ H. pylori đã được nghiên cứu bằng nội soi thông thường và nội soi phóng đại với hình ảnh dải tần hẹp NBI [38–42].

Một thử nghiệm tiến cứu đa trung tâm đã được tiến hành để làm sáng tỏ những thay đổi ngắn hạn về đặc điểm nội soi ánh sáng trắng thông thường sau khi điều trị nhiễm H. pylori [38]. Các đốm đỏ ở niêm mạc tuyến đáy vị được cải thiện đáng kể khi điều trị thành công. Tần suất trợt phẳng dạ dày tăng lên sau khi điều trị khỏi nhiễm H. pylori. Có sự khác biệt đáng kể về đỏ lan tỏa và các nếp gấp to ra và ngoằn ngoèo giữa nhóm diệt trừ thành công và nhóm diệt trừ thất bại. Sự xuất hiện của trợt phẳng dạ dày có liên quan đến sự phục hồi nhanh chóng của lượng axit tiết ra trong cơ thể sau khi loại bỏ thành công H. pylori [43]. Một nghiên cứu theo dõi kéo dài 5 năm sử dụng phương pháp nội soi thông thường cho thấy không có sự thay đổi nhất quán ở đường viền teo [39]. Sự biến mất của nốt sần, sự phục hồi của RAC và sự xuất hiện của polyp tuyến đáy vị đã được quan sát thấy trong quá trình theo dõi lâu dài sau khi loại bỏ thành công [40]. Khi quan sát nội soi phóng đại với hình ảnh dải tần hẹp NBI, sự biến mất của ban đỏ và phù nề ở các khu vực giữa các lỗ tuyến dạ dày, sự thay đổi hình dạng tròn của các lỗ tuyến to hoặc dài, các thay đổi giống như lỗ kim của các hố trắng và sự phục hồi của RAC sau khi loại bỏ thành công đã được báo cáo [41, 42].

Đỏ giống như bản đồ (ban đỏ lốm đốm) được báo cáo là phát hiện nội soi hữu ích duy nhất để dự đoán niêm mạc dạ dày có diệt trừ thành công H. pylori [44] (Hình 10.4). Đỏ giống như bản đồ được đặc trưng là vết hơi đỏ nhẹ (lightly depressed redness), có thể phân biệt được với niêm mạc màu trắng. Vùng đỏ như bản đồ là niêm mạc bị teo trong đó có IM [45]. Cơ chế xuất hiện vết đỏ giống bản đồ được cho là làm tăng sự tương phản giữa niêm mạc không bị teo và niêm mạc bị teo sau khi vết đỏ lan tỏa biến mất do điều trị thành công. Ngoài ra, sự tồn tại đồng thời của sự thay đổi teo do H. pylori và polyp tuyến đáy vị hoặc RAC có liên quan đến H. pylori âm tính cho thấy niêm mạc có tiền sử nhiễm H. pylori trong quá khứ.

5.   Kết luận

Chẩn đoán niêm mạc dạ dày bằng kiểm tra nội soi rất quan trọng để đánh giá nguy cơ phát triển ung thư dạ dày. Nguy cơ ung thư dạ dày là khác nhau giữa ba loại niêm mạc dạ dày, niêm mạc bình thường không có tiền sử nhiễm H. pylori (không phải viêm dạ dày), hiện đang nhiễm H. pylori (viêm dạ dày đang hoạt động) và có tiền sử nhiễm H. pylori trong quá khứ (viêm dạ dày không hoạt động). Teo, dị sản ruột, nốt sần, các nếp gấp mở rộng và quanh co đã được báo cáo là có liên quan đến nguy cơ ung thư dạ dày [46-52]. Sự thay đổi teo và dị sản đường ruột có thể được phát hiện chính xác bằng nội soi thông thường và nội soi tăng cường hình ảnh. Tuy nhiên, việc đánh giá đầy đủ niêm mạc dạ dày bằng kiểm tra nội soi đòi hỏi phải được đào tạo thích hợp [53].

Tài liệu tham khảo

1. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, et al. Attempt to fulfill Koch’s postulate for pyloric campylobacter. Med J Aust. 1985;142:436–9.
2. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al. and the participants in the International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Surg Pathol. 1996;6:1161–81.
3. Marshall BJ, Goodwin CS, Warren JR, et al. Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet. 1988;ii:1437–42.
4. Malfertheiner P, Leodolter A, Peitz U. Cure of Helicobacter pylori-associated ulcer disease through eradication. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000;14:119–32.
5. International agency for research on cancer, World Health Organization. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Hum. 1994;61:177–241.
6. Ohkusa T, Takashimizu I, Fujiki K, et al. Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med. 1998;129:712–5.
7. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet. 1993;342:575–7.
8. Laine L, Cohen H, Sloane R, Marin-Sorensen M, Weinstein WM. Interobserver agreement and predictive value of endoscopic findings for H. pylori and gastritis in normal volunteers. Gastrointest Endosc. 1995;42:420–3.
9. Bah A, Saraga E, Armstrong D, et al. Endoscopic features of Helicobacter pylori-related gastritis. Endoscopy. 1995;27:593–6.
10. Price AB. The Sydney system: histological division. J Gastroenterol Hepatol. 1991;6:2022.
11. Tytgat GNJ. The Sydney System: endoscopic division. Endoscopic appearances in gastritis/ duodenitis. J Gastroenterol Hepatol. 1991;6:223–34.
12. Haruma K, editor. The Kyoto classification of gastritis. Tokyo: Nippon Medical Center; 2014. (in Japanese)
13. Matsuo T, Ito M, Takata S, et al. Low prevalence of Helicobacter pylori-negative gastric cancer among Japanese. Helicobacter. 2011;16:415–9.
14. Ono S, Kato M, Suzuki M, et al. Frequency of Helicobacter pylori-negative gastric cancer and gastric mucosal atrophy in a Japanese endoscopic submucosal dissection series including histological, endoscopic and serological atrophy. Digestion. 2012;86:59–65.
15. Ford AC, Forman D, Hunt RH, et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2014;348:g3174.
16. Yoon SB, Park JM, Lim CH, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on metachronous gastric cancer after endoscopic resection of gastric tumors: a meta-analysis. Helicobacter. 2014;19:243–8.
17. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Characteristic endoscopic and magnified endoscopic findings in the normal stomach without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17:39–45.
18. Kato M, Nakagawa S, Shimizu Y, et al. The efficacy of magnifying endoscopy with adaptive IHb enhancement for diagnosis of H. pylori induced gastritis. Dig Endosc. 2002;14:S72–75.
19. Sakai N, Tatsuta M, Hirasawa R, et al. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with hamartomatous fundic polyps. Dig Dis Sci. 1998;43:766–72.
20. El-Zimaity HM, Jackson FW, Graham DY. Fundic gland polyps developing during omepra- zole therapy. Am J Gastroenterol. 1997;92:1858–60.
21. Hongo M, Fujimoto K, Gastric Polyps Study Group. Incidence and risk factor of fundic gland polyp and hyperplastic polyp in long-term proton pump inhibitor therapy: a prospective study in Japan. J Gastroenterol. 2010;45:618–24.
22. Kato T, Yagi N, Kamada T, et al. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in gastric mucosa by endoscopic features: a multicenter prospective study. Dig Endosc. 2013;25:508–18.
23. Cho JH, Chang YW, Jang JY, et al. Close observation of gastric mucosal pattern by standard endoscopy can predict Helicobacter pylori infection status. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28:279–84.
24. Nomura S, Terao S, Adachi K, et al. Endoscopic diagnosis of gastric mucosal activity and inflammation. Dig Endosc. 2013;25:136–46.
25. Nakagawa S, Kato M, Shimizu Y, et al. Relationship between histopathologic gastritis and mucosal microvascularity: observations with magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc. 2003;58:71–5.
26. Tahara T, Shibata T, Nakamura M, et al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow- band imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis. Gastrointest Endosc. 2009;70:246–53.
27. Uchiyama K, Ida K, Okuda J, et al. Correlations of hemoglobin index (IHb) of gastric mucosa with Helicobacter pylori (H. pylori) infection and inflammation of gastric mucosa. Scand J Gastroenterol. 2004;39:1054–60.
28. Kimura K, Takemoto T. An endoscopic recognition of the atrophic border and its significance in chronic gastritis. Endoscopy. 1969;3:87–97.
29. Quach DT, Le HM, Hiyama T, et al. Relationship between endoscopic and histologic gastric atrophy and intestinal metaplasia. Helicobacter. 2013;18:151–7.
30. Sakaki N, Kozawa H, Egawa N, et al. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between Helicobacter pylori infection and progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16 Suppl 2:198–203.
31. Takemoto T. Endoscopic diagnosis of chronic gastritis. Diagn Treat. 1966;54:1274–85 (in Japanese).
32. Ida K, Hashimoto Y, Kawai K. In vivo staining of gastric mucosa: its application to endoscopic diagnosis of intestinal metaplasia. Endoscopy. 1975;7:18–24.
33. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, et al. A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: narrow-band imaging with magnifying endoscopy. Endoscopy. 2006;38:819–24.
34. Yao K, Iwashita A, Nambu M, et al. Nature of white opaque substance in gastric epithelial neoplasia as visualized by magnifying endoscopy with narrow-band imaging. Dig Endosc. 2012;24:419–25.
35. Ida K, Hashimoto Y, Takeda S, et al. Endoscopic diagnosis of gastric cancer with dye scattering. Am J Gastroenterol. 1975;63:316–20.
36. Nakashima R, Nagata N, Watanabe K, et al. Histological features of nodular gastritis and its endoscopic classification. J Dig Dis. 2011;12:436–42.
37. Kamada T, Hata J, Tanaka A, et al. Nodular gastritis and gastric cancer. Dig Endosc. 2006;18:79–83.
38. Kato M, Terao S, Adachi K, et al. Changes in endoscopic findings of gastritis after cure of H. pylori infection: multicenter prospective trial. Dig Endosc. 2013;25:264–73.
39. Oda Y, Miwa J, Kaise M, et al. Five-year follow-up study on histological and endoscopic alterations in the gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication. Dig Endosc. 2004;16:213–8.
40. Chen MJ, Shih SC, Wang TE, et al. Endoscopic patterns and histopathological features after eradication therapy in Helicobacter pylori-associated nodular gastritis. Dig Dis Sci. 2008;53:1893–7.
41. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Magnifying endoscopy of the gastric body: a comparison of the findings before and after eradication of Helicobacter pylori. Dig Endosc. 2002;14:S76–82.
42. Okubo M, Tahara T, Shibata T, et al. Changes in gastric mucosal patterns seen by magnifying NBI during H. pylori eradication. J Gastroenterol. 2011;46:175–82.
43. Feldman M, Cryer B, Sammer D, et al. Influence of H. pylori infection on meal-stimulated gastric acid secretion and gastroesophageal acid reflux. Am J Physiol. 1999;277:1159–64. 10 Endoscopic Findings of H. pylori Infection 167
44. Watanabe K, Nagata N, Nakashima R, et al. Predictive findings for Helicobacter pylori- uninfected, -infected and -eradicated gastric mucosa: validation study. World J Gastroenterol. 2013;19:4374–9.
45. Ngata N, Shimbo T, Akiyama J, et al. Predictability of gastric intestinal metaplasia by mottled patchy erythema seen on endoscopy. Gastroenterol Res. 2011;4:203–9.
46. Cheli R, Santi L, Ciancamerla G, et al. A clinical and statistical follow-up study of atrophic gastritis. Am J Dig Dis. 1973;18:1061–5.
47. Kato I, Tominaga S, Ito T, et al. Atrophic gastritis and stomach cancer risk: cross-section analyses. Jpn J Cancer Res. 1992;83:1041–6.
48. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med. 2001;345:784–9.
49. Tsai YC, Hsiao WH, Yang HB, et al. The corpus-predominant gastritis index may serve as an early marker of Helicobacter pylori-infected patients at risk of gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37:969–78.
50. Masuyama H, Yoshitake N, Sasaki T, et al. Relationship between the degree of endoscopic atrophy of the gastric mucosa and carcinogenic risk. Digestion. 2015;91:30–6.
51. Kamada T, Tanaka A, Yamanaka Y, et al. Nodular gastritis with Helicobacter pylori infection is strongly associated with diffuse-type gastric cancer in young patients. Dig Endosc. 2007;19:180–4.
52. Nishibayashi H, Kanayama S, Kiyohara T, et al. Helicobacter pylori-induced enlarged-fold gastritis is associated with increased mutagenicity of gastric juice, increased oxidative DNA damage, and an increased risk of gastric carcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2003;18:1384–91.
53. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353–67.