1. Nguồn nhiễm trùng khả năng: Viêm phổi, không có yếu tố nguy cơ với căn nguyên đa kháng và Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA)______________________

Bao phủ các căn nguyên hô hấp bao gồm cả các loại không điển hình bằng kháng sinh phổ rộng. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

* Không dị ứng với Penicillin
Cefotaxime: 1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ
HOẶC Amoxicillin/clavulanate 1,2g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ (bao gồm 1g amoxicillin kết hợp với 0,2 mg clavulanic)
VÀ
Azithromycin 500 mg qua đường tĩnh mạch ngày một lần
HOẶC Clarithromycin  500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần.

* Dị ứng với Penicillin:
Moxifloxacin 400 mg đường tĩnh mạch mỗi 24 giờ một lần
HOẶC Levofloxacin 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần
HOẶC Doxycycline 100 mg truyền tĩnh mạch 12 giờ một lần.

• Đơn trị liệu dường như có hiệu quả tương tự như điều trị phối hợp trong viêm phổi mắc phải cộng đồng, mặc dù một số đơn vị thích điều trị phối hợp ở bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập khoa hồi sức tích cực.
• Đối với những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi, các yếu tố nguy cơ xuất hiện căn nguyên đa kháng và MRSA sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc kháng vi sinh vật, và cần được đánh giá. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nhập viện trong >48 tiếng (bao gồm lưu trú tại viện dưỡng lão), hoặc sử dụng kháng sinh toàn thân trong vòng 90 ngày trước.
• Khi chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh.

2. Nguồn nhiễm trùng khả năng: Viêm phổi, có các yếu tố nguy cơ nhiễm căn nguyên đa kháng thuốc__________

 * Không dị ứng với Penicillin:
Imipenem/cilastatin  1g qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần HOẶC Piperacillin/Tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ
VÀ Gentamicin 5 mg/kg qua truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

* Dị ứng với penicillin:
Tigecycline 100 mg truyền tĩnh mạch ban đầu, sau đó là 50 mg mỗi 12 giờ

• Đối với những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi, các yếu tố nguy cơ xuất hiện MDRP sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc kháng vi sinh vật, và cần được đánh giá. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nhập viện trong >48 tiếng (bao gồm lưu trú tại viện dưỡng lão), hoặc sử dụng kháng sinh toàn thân trong vòng 90 ngày trước.
• Khi chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh.
• Tigecycline là biện pháp thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin; tuy nhiên, cần sử dụng cẩn trọng đơn trị liệu với thuốc này vì nó có thể liên quan đến nguy cơ tử vong tăng cao. Cần tham khảo ý kiến chuyên gia trước khi sử dụng tigecycline.

* THÊM: Kháng sinh bao phủ căn nguyên MRSA
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

Vancomycin 1g tĩnh mạch mỗi 12 giờ HOẶC Linezolid  600 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần.

• Bệnh nhân biểu hiện viêm phổi mắc phải cộng đồng đặc biệt nặng, nhất là nếu có tiền sử ho ra máu, và bệnh nhân gần đây nhập viện hoặc có tiền sử nhiễm MRSA cần bao phủ thêm MRSA.
• Phải theo dõi nồng độ vancomycin.

* THÊM: Quinolone kháng Pseudomanas
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

Ciprofloxacin 400 mg tiêm tĩnh mạch sau mỗi 8-12 giờ.

Bệnh nhân bị giãn phế quản, những người sử dụng corticosteroid toàn thân, hoặc những người suy dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) và cần được điều trị thêm với quinolone kháng pseudomonas.

3. NGUỒN NHIỄM TRÙNG KHẢ NĂNG: NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU_________

Kháng sinh phổ rộng bao phủ chủ yếu trực khuẩn Gram âm không sinh nha bào và Pseudomonas. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn

* Không dị ứng với penicillin:
Ampicillin 1-2 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ; Hoặc Cefotaxime 1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ; Hoặc Amoxicillin/clavulanate 1,2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Dị ứng với penicillin:
Ciprofloxacin 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần

• Nếu có biểu hiện ứ đọng nước tiểu, cần dẫn lưu ngay lập tức.
• Khi chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh.

4. NGUỒN NHIỄM TRÙNG KHẢ NĂNG: Ổ BỤNG___________

 Dùng kháng sinh bao phủ cả vi khuẩn Gram Dương và gram âm và vi khuẩn kỵ khí. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

* Không dị ứng với penicillin:
PHÁC ĐỒ 1:
Amoxicillin 1g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ một lần HOẶC Cefotaxime 1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ
VÀ Metronidazole 500 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ một lần
VÀ Gentamicin 5 mg/kg qua truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

PHÁC ĐỒ 2.
Piperacillin/Tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ
VÀ Gentamicin 5 mg/kg qua truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.

* Dị ứng với penicillin:
Tigecycline 100 mg truyền tĩnh mạch ban đầu, sau đó là 50 mg mỗi 12 giờ
VÀ Gentamicin 5 mg/kg qua truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.

• Điều trị và dẫn lưu nguồn nhiễm trùng trong ổ bụng có tầm quan trọng tức thì.
• Khi chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh.

PHỤ VÀO: Azole hoặc Echinocandin
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho MỘT SỐ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

Fluconazole: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng
HOẶC Micafungin: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng.

Bệnh nhân thủng ruột già tái phát có nguy cơ nhiễm nấm huyết xâm lấn tăng. Cần thêm azole, như fluconazole, hoặc echinocandin, như micafungin, vào phổ kháng vi sinh vật. Các loài Candida không phải albicans ngày càng kháng azole.

5. NGUỒN NHIỄM TRÙNG KHẢ NĂNG: Nhiễm trùng mô mềm hoặc khớp (Không bao gồm viêm cân mạc hoại tử), không nghi ngờ MRSA_________

Sử dụng kháng sinh phổ rộng bao phủ vi khuẩn Gram dương và Gram âm và vi khuẩn kỵ khí. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

* Không dị ứng với penicillin
Flucloxacillin 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ HOẶC: Nafcillin 1-2 g truyền tĩnh mạch 4-6 giờ một lần
— VÀ — Metronidazole 500 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ một lần

* Dị ứng với Penicillin
Clindamycin 300-600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ HOẶC Tigecycline 100 mg truyền tĩnh mạch ban đầu, sau đó là 50 mg mỗi 12 giờ
VÀ Metronidazole 500 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ một lần

Khi chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh.

Cần cân nhắc metronidazole là điều trị theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn kỵ khí.

6. NGUỒN NHIỄM TRÙNG KHẢ NĂNG: Nhiễm trùng mô mềm hoặc khớp (Không bao gồm viêm cân mạc hoại tử), nghi ngờ MRSA______

Dùng kháng sinh phổ rộng bao gồm cả MRSA. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

Vancomycin 1 g tĩnh mạch mỗi 12 giờ
HOẶC Linezolid 600 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần

Khi chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh.

Trong các trường hợp nhiễm trùng mô mềm hoặc khớp nghi ngờ liên quan đến MRSA, thường thêm vancomycin hoặc linezolid vào liệu pháp điều trị kháng sinh.

7. NGUỒN NHIỄM TRÙNG KHẢ NĂNG: NGHI NGỜ VIÊM CÂN MẠC HOẠI TỬ______

Sử dụng kháng sinh phổ rộng bao gồm liên cầu nhóm A và vi khuẩn Gram âm. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

* Không dị ứng với penicillin

Flucloxacillin 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ HOẶC Nafcillin 1-2 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

VÀ Clindamycin 300-600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

* Dị ứng với penicillin

Tigecycline 100 mg truyền tĩnh mạch ban đầu, sau đó là 50 mg mỗi 12 giờ

VÀ Clindamycin 300-600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

• Nếu nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử, điều trị phẫu thuật và cắt lọc rất quan trọng.
• Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh kháng sinh nếu cần; 90% ca bệnh là do tạp khuẩn.
• Khi chọn liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, cần xem xét mô hình kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh.

8. NGUỒN NHIỄM TRÙNG CÓ KHẢ NĂNG: HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG_______

Sử dụng kháng sinh phổ rộng bao gồm Neisseria Meningitidis, Streptococcus Pneumoniae và các vi khuẩn gram dương thường gặp khác. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

* Không dị ứng với penicillin

Ceftriaxone 2g tĩnh mạch mỗi 12 giờ HOẶC Cefotaxime 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ

* Dị ứng với penicillin

Vancomycin 1g tĩnh mạch mỗi 12 giờ VÀ Chloramphenicol 1g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ một lần.

Cần điều trị ngay viêm màng não hoặc nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu nếu nghi ngờ bằng cephalosporin thế hệ thứ ba như ceftriaxone hoặc cefotaxime. Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin, vancomycin với chloramphenicol là biện pháp thay thế thích hợp. Một số bác sĩ gợi ý thêm rifampicin vào phác đồ để hỗ trợ mức độ ngấm thuốc.

* Bổ sung thêm:

+ Rifampicin 600 mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Một số bác sĩ gợi ý thêm rifampicin vào phác đồ kháng sinh chuẩn để hỗ trợ mức độ ngấm thuốc.

* Bổ sung thêm:

+ Kháng sinh bao phủ Neisseria:

Không dị ứng với penicillin: Ampicillin 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Dị ứng với penicillin: Erythromycin 1g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ một lần HOẶC  Trimethoprim/sulfamethoxazole 20 mg/kg/ngày truyền đường tĩnh mạch được chia liều mỗi 6 giờ một lần.

* Bổ sung thêm: Kháng virus đối với Herpes Simplex (HSV)

Acylovir 5-10 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ một lần.

Đối với những bệnh nhân trên 50 tuổi, và những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu hoặc bệnh gây suy nhược cơ thể, hoặc có nguy cơ nhiễm trùng Listeria tăng (ví dụ như phụ nữ mang thai), chỉ điều trị bằng cephalosporin là không đầy đủ. Cần thêm ampicillin vào phác đồ, với điều kiện là bệnh nhân không dị ứng với penicillin. Đối với những bệnh nhân dị ứng với penicillin, có thể thay thế bằng erythromycin hoặc trimethoprim/sulfamethoxazole.

Đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm não do HSV (các triệu chứng là lú lẫn, co giật hoặc với các dấu hiệu dịch não tủy phù hợp với viêm màng não do vi-rút), khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm bằng acyclovir.

9. SEPSIS CĂN NGUYÊN KHÔNG RÕ RÀNG, KHÔNG NGHI NGỜ MRSA_______

Kháng sinh phổ rộng với vi khuẩn Gram dương và Gram âm. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

Imipenem/cilastatin 1 g qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần HOẶC: Meropenem 1 g qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần HOẶC: Piperacillin/tazobactam 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ + Gentamicin 5 mg/kg qua truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ.

Cần nỗ lực tích cực, bao gồm chẩn hình ảnh, để cố gắng đánh giá nguồn nhiễm trùng. Cần sử dụng kháng sinh phổ rộng khẩn cấp để bao gồm tất cả các căn nguyên thường gặp.

10. SEPSIS NGUỒN GỐC KHÔNG RÕ RÀNG, NGHI NGỜ MRSA______

Kháng sinh phổ rộng bao gồm cả MRSA. Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn.

Vancomycin 1g tĩnh mạch mỗi 12 giờ VÀ Imipenem/cilastatin 1g qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần hoặc Meropenem 1g qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần

Cần nỗ lực tích cực, bao gồm chẩn hình ảnh, để cố gắng đánh giá nguồn nhiễm trùng. Cần sử dụng kháng sinh phổ rộng khẩn cấp để bao gồm tất cả các căn nguyên thường gặp.

Khi lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm, cần cân nhắc nguồn nhiễm trùng nghi ngờ hoặc căn nguyên gây bệnh, đặc điểm kháng thuốc tại địa phương, và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Thuốc kháng sinh liệt kê là gợi ý theo hướng dẫn. Cần tìm hiểu và tuân theo nếu có thể chính sách địa phương hay quốc gia và có thể cân nhắc đến ý kiến chuyên gia về đặc điểm nhạy cảm kháng sinh. Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ MRSA.

Nguồn: BMJ Best Practice, Dịch và biên tập: Bs Lê Đình Sáng