Dịch và tổng hợp: Bs Trần Huy Kính, Bs Lê Đình Sáng– Tổ QLCL

Nguồn: BMJ Practice

Download Guideline: Oesophageal varices

Định nghĩa

Giãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất hiện trong bệnh xơ gan. Tình trạng này có thể quan sát thấy qua nội soi. soldes coque iphone Ở Mỹ và châu Âu, nguyên nhân chủ yếu là bệnh gan do rượu. Trên toàn thế giới, nhiễm virus viêm gan B và viêm gan C là nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan. Một khi xơ gan tiến triển, chênh áp tĩnh mạch gan tăng và chức năng gan suy giảm có thể dẫn đến sự hình thành các búi giãn tĩnh mạch thực quản, điều này có thể tiến triển tới mức độ nguy hiểm khi những búi giãn tĩnh mạch vỡ ra và gây nên tình trạng chảy máu đe dọa tính mạng.

Phân độ

Các búi giãn tĩnh mạch thực quản được phân độ theo kích thước của chúng như sau:[5]

• Nhỏ (độ 1): các búi giãn tĩnh mạch thẳng nhỏ
• Trung bình (độ 2): Giãn tĩnh mạch có kích thước khá lớn, dạng xâu chuỗi, chiếm > 1/3 lòng thực quản, không xẹp khi bơm hơi.
• Lớn (độ 3): Giãn tĩnh mạch lớn, giống khối u, chiếm > 1/3 lòng thực quản.

Sự đồng thuận gần đây từ Hiệp hội nghiên cứu các bệnh về gan Hoa Kỳ (AASLD) có đưa ra khuyến cáo rằng nên đơn giản hóa thành 2 phân độ (nhỏ và lớn) với kích thước ranh giới là 5 mm.[4] Từ đó, tất cả những khuyến cáo đối với búi giãn tĩnh mạch lớn cũng sẽ áp dụng cho các búi giãn trung bình đối với các trung tâm sử dụng phân độ 3 mức. Sự tiến triển của các búi giãn tĩnh mạch và tiến trình của chúng từ nhỏ đến lớn xẩy ra với tỷ lệ khoảng 7% mỗi năm. Các yếu tố chính liên quan tới sự tiến triển của các búi giãn và tiến trình của chúng từ nhỏ đến lớn là mức chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) >10 mmHg, xơ gan mất bù (Child-Pugh B/C), xơ gan rượu, và sự hiện diện của các lằn đỏ tại thời điểm nội soi ban đầu. Các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của chảy máu là kích thước búi giãn tĩnh mạch, phân độ Child-Pugh, và có hình ảnh lằn đỏ trên nội soi.[4]

Tiếp cận điều trị từng bước

Các phương pháp gần đây dùng để quản lý các búi giãn tập trung vào việc làm giảm mức chênh áp tĩnh mạch gan, hoặc là nội soi thắt búi giãn bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ búi tĩnh mạch. Việc lựa chọn phương pháp quản lý phụ thuộc chủ yếu vào sự phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân.

3.1. Dự phòng tiên phát: Bệnh nhân xơ gan chưa có giãn tĩnh mạch

Đối với những bệnh nhân xơ gan chưa có giãn tĩnh mạch, không cần thiết phải điều trị. Nguy cơ tiến triển các búi giãn là 7% mỗi năm. Nội soi theo dõi nên được thực hiện mỗi 2 năm (chưa loại bỏ các yếu tố bệnh căn) hoặc mỗi 3 năm (đã loại bỏ các yếu tố bệnh căn) để phát hiện sự tiến triển của các búi giãn, hoặc hàng năm nếu có bằng chứng mất bù gan.

3.2. Dự phòng tiên phát: bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ không chảy máu, không có các lằn đỏ, Child-Pugh A

Những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu <5% mỗi năm. Các thuốc chẹn beta không chọn lọc có thể trì hoãn sự hình thành các búi giãn tĩnh mạch và theo đó là hạn chế xuất huyết, mặc dù không có khuyến cáo cụ thể nào được đưa ra. Ở những bệnh nhân không sử dụng thuốc chẹn beta, nội soi nên được lặp lại mỗi năm để phát hiện sự tiến triển của các búi giãn hoặc các lằn đỏ nếu các yếu tố bệnh nguyên chưa được loại bỏ, và mỗi 2 năm nếu các yếu tố bệnh nguyên đã được loại bỏ.Những bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta không cần phải nội soi lại.

3.3. Dự phòng tiên phát: bệnh nhân có các búi giãn tĩnh mạch nhỏ không chảy máu, có các lằn đỏ, Child-Pugh B/C

Những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu gần 15% mỗi năm. coque iphone xr Gần bằng nguy cơ ở những bệnh nhân có các búi giãn lớn mà không có các yếu tố chỉ điểm nguy cơ khác. Các thuốc chẹn beta không chọn lọc được khuyến cáo sử dụng. Liều dùng các thuốc chẹn beta không chọn lọc (chẳng hạn, propranolol, nadolol) nên được điều chỉnh tới liều dung nạp tối đa. Carvedilol, một loại thuốc chẹn beta không chọn lọc /chẹn alpha-adrenergic, có thể có tác dụng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhận thấy rằng carvedilol hiệu quả hơn propranolol ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng không có hiệu quả rõ ràng ở những bệnh nhân khác.

3.4. Dự phòng tiên phát: bệnh nhân có các búi giãn từ trung bình đến lớn mà không chảy máu, không có các lằn đỏ, Child-Pugh A

Những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu gần 15% mỗi năm. Ở những bệnh nhân có các búi giãn từ trung bình đến lớn không thuộc diện nguy cơ cao nhất của chảy máu, nên sử dụng các thuốc chẹn beta không chọn lọc (chẳng hạn, propranolol, nadolol) hoặc một thuốc chẹn beta không chọn lọc beta /chẹn alpha-adrenergic (chẳng hạn, carvedilol); nội soi thắt vòng cao su (EVL) nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có chống chỉ định, không dung nạp, hoặc từ chối sử dụng thuốc chẹn beta. Hiệu quả chẹn beta tối ưu được biểu hiện bằng sự giảm chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) tới 12 mmHg hoặc giảm 20% so với mức nền, điều này loại bỏ thực sự nguy cơ chảy máu và cải thiện đáng kể khả năng sống. Khi đạt được mục tiêu giảm này, có thể không cần tới các phương pháp điều trị khác, nhưng điều này vẫn chưa được chứng minh.

3.5. Dự phòng tiên phát: bệnh nhân có các búi giãn từ trung bình đến lớn mà không chảy máu, có lằn đỏ, Child-Pugh B/C

Đối với những bệnh nhân này, đây là những đối tượng có nguy cơ chảy máu cao nhất (15-30% mỗi năm), sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc (chẳng hạn, propranolol hay nadolol) hay carvedilol (một loại thuốc chẹn beta không chọn lọc với hoạt tính chẹn alfa-1), hay nội soi thắt búi giãn bằng vòng cao su được khuyến cáo để ngăn ngừa chảy máu lần đầu. Các chuyên gia đồng thuận tổng kết rằng cả các thuốc chẹn beta không chọn lọc và EVL đều có hiệu quả trong việc ngăn chặn xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch ban đầu và do đó việc lựa chọn sử dụng nên dựa trên các đặc điểm của bệnh nhân, nguồn lực và kinh nghiệm chuyên môn ở địa phương. Khi lựa chọn điều trị, nên xem xét rằng các thuốc chẹn beta không chọn lọc có hiệu quả tốt trong việc phối hợp ngăn ngừa chảy máu, như là là giảm phát tán vi khuẩn và làm giảm nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, cổ trướng dai dẳng, hội chứng gan thận, và tử vong. Nếu một bệnh nhân được điều trị bằng EVL, nên lặp lại mỗi 2 đến 3 tuần cho tới khi loại bỏ được hoàn toàn. Lịch trình theo dõi nội soi sau khi loại bỏ búi giãn bằng thắt vòng cao su là 3 tháng, sau đó sau 6 tháng, và sau đó là hàng năm. Lựa chọn điều trị tốt nhất cho những bệnh nhân có suy gan tiến triển vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù các thuốc chẹn beta không chọn lọc đã được báo cáo làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân có dịch cổ trướng kháng trị, điều này chưa được xác nhận trong các nghiên cứu sau đó. Tuy nhiên, bệnh nhân có chức năng gan kém có nguy cơ cao chảy máu sau thắt tĩnh mạch. Do đó điều này gợi ý rằng liều lượng thuốc chẹn beta không chọn lọc nên được giảm thiểu, hoặc ngừng điều trị, ở những bệnh nhân có dịch cổ trướng dai dẳng với huyết áp tâm thu <90 mmHg, nồng độ Natri huyết thanh <130 mEq/L, hoặc tổn thương thận cấp tính. Tái khởi động thuốc chẹn beta không chọn lọc beta có thể được cân nhắc khi các thông số trở về giá trị nền; TIPS có thể cân nhắc sử dụng cho những bệnh nhân không thể quay lại sử dụng thuốc chẹn beta không chọn lọc.

Điều trị: Xơ gan có chảy máu cấp tính

Nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này từ 10% đến 20%. Xử trí ban đầu nên tập trung vào việc hồi sức, đánh giá đường hô hấp, và thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Mục tiêu truyền máu nên đạt ở mức hemoglobin 8 g/dL. Truyền máu vượt quá ngưỡng này có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Truyền huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu có thể được cân nhắc, phụ thuộc vào mức haemoglobin, số lượng tiểu cầu, và chức năng đông máu. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy rằng những chế phẩm máu này mang lại lợi ích. Điều trị nội khoa (bằng terlipressin, somatostatin, hoặc thuốc tương tự somatostatin) nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ có chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, và tiếp tục sử dụng trong vòng 3 đến 5 ngày sau khi xác định chẩn đoán, ngay cả khi tiến hành điều trị nội soi. Nội soi nên được thực hiện trong vòng 12 giờ để xác định chẩn đoán và điều trị chảy máu, hoặc là dùng EVL hoặc là tiêm xơ, mặc dù nên dùng EVL hơn. Mặc dù các thuốc co mạch có hiệu quả tương đương với việc tiêm xơ, nhưng chúng chưa được so sánh với EVL, trong khi sự kết hợp một thuốc co mạch với EVL đã được chứng minh là vượt trội hơn so với EVL đơn thuần. Do đó, phối hợp thuốc co mạch với điều trị nội soi gần đây được xem xét như là lựa chọn điều trị đầu tay. Khi việc phối hợp điều trị nội khoa với nội soi thấy bại trong việc kiểm soát chảy máu, nên chỉ định TIPS như là một liệu pháp điều trị cứu cánh, mặc dù ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (Child-Pugh C với điểm số <14, hoặc B đang có chảy máu trên nội soi) TIPS có thể được cân nhắc như là lựa chọn điều trị đầu tay. Ở bất cứ giai đoạn nào, chảy máu mất kiểm soát nên được điều trị bằng catheter có bóng chèn (tới 24 giờ) như là bước chờ cho các phương pháp điều trị triệt để hơn. Stent kim loại tự mở (SEMS) là một biện pháp thay thế catheter có bóng chèn và cho phép ép một cách hiệu quả các búi giãn tĩnh mạch thực quản và kiểm soát chảy máu. Chúng được đi kèm với một hệ thống dẫn đường và có thể được thực hiện mà không cần nội soi trực tiếp hay huỳnh quang hướng dẫn, và có thể được loại bỏ qua nội soi bằng cách sử dụng thiết bị loại bỏ stent đi kèm. Kháng sinh dự phòng ngắn hạn (5-7 ngày) chống lại các chủng vi khuẩn gram âm được khuyến cáo sử dụng bởi lẽ chúng làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, thất bại điều trị, tái xuất huyết, và tỷ lệ tử vong.[4] [32] Các báo cáo cho thấy rằng nguy cơ nhiễm trùng ở những bệnh nhân có chảy máu Child-Pugh A thấp hơn đáng kể so với những người có Child-Pugh B hay C, lợi ích của kháng sinh dự phòng ở nhóm child-Pugh A nên được đánh giá cụ thể trong các nghiên cứu RCT. Lựa chọn kháng sinh nên tham khảo khoa vi sinh, và nên tính đến dịch tễ học vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh ở địa phương.[27] Các hướng dẫn khuyến cáo norfloxacin, nhưng ciprofloxacin và ceftriaxone cũng cho thấy có hiệu quả trong một số nghiên cứu.

Dự phòng thứ phát: dự phòng tái xuất huyết

Nguy cơ tái xuất huyết là 60% sau 1 năm. Phối hợp các thuốc chẹn beta không chọn lọc với EVL là lựa chọn tốt nhất cho dự phòng thứ phát xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, mặc dù một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) gợi ý rằng chưa có đủ bằng chứng khoa học ủng hộ kết luận này. Một phân tích tổng hợp nhận thấy rằng việc điều trị phối hợp EVL với thuốc chẹn beta cộng thêm isosorbide mononitrate làm giảm không đáng kể tỷ lệ chảy máu tái phát và không có ý nghĩa trên tỷ lệ tử vong, và thuốc chẹn beta phối hợp isosorbide mononitrate có thể là một lựa chọn thay thế cho EVL phối hợp với thuốc chẹn beta. Thêm vào đó, một nghiên cứu RCT cho thấy rằng TIPS đường kính nhỏ làm giảm đáng kể tái xuất huyết so sánh với propranolol phối hợp với isosorbide mononitrate; vẫn cần thêm các nghiên cứu khác về vấn đề này. Nếu TIPS được tiến hành khi có đợt chảy máu cấp, không cần thiết điều trị thêm. Điều trị bằng các thuốc chẹn beta không chọn lọc nên được điều chỉnh tới liều dung nạp tối đa. Lặp lại nội soi nên được thực hiện mỗi 2 đến 3 tuần cho tới khi các búi giãn được loại bỏ hoàn toàn. Lịch trình theo dõi nội soi sau khi loại bỏ búi giãn tĩnh mạch bằng thắt vòng cao su là 3 tháng, sau đó sau 6 tháng, và sau đó là hàng năm. Hiệu quả chẹn beta tối ưu beta được biểu hiện bằng sự giảm chênh áp tĩnh mạch gan tới 12 mmHg hoặc bởi giảm 20% so với mức nền, điều này loại bỏ thực sự nguy cơ chảy máu và cải thiện đáng kể khả năng sống. Khi đạt được mục tiêu này, có thể không cần các phương pháp điều trị khác, nhưng điều này vẫn chưa được chứng minh. Các nghiên cứu lâm sàng và huyết động học đã chỉ ra rằng carvedilol có thể là một lựa chọn thay thế cho các thuốc chẹn beta không chọn lọc, cũng được sử dụng trong dự phòng thứ phát. Ở những bệnh nhân điều trị phối hợp thất bại và có những đợt tái xuất huyết, nên chỉ định làm TIPS. soldes coque iphone Phẫu thuật tạo shunt lách-thận là một giải pháp thay thế cho TIPS ở những bệnh nhân có chảy máu không cấp cứu và xơ gan còn bù.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Key articles

An Overview of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) by Richard N. Fogoros, MD | Medically reviewed by a board-certified physician Updated October 01, 2018 Abstract(external link)

Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;46:922-938. Abstract(external link)

Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med. 2010;362:823-832. Abstract(external link)

D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-231. Abstract(external link)

de Franchis R; Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010;53:762-768. Full Text(external link) Abstract(external link)

Reference articles

1. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. J Hepatol. 2003;39(suppl 1):S64-S69. Abstract(external link)

2. Kim WR, Brown RS Jr, Terrault NA, et al. Burden of liver disease in the United States: summary of a workshop. Hepatology. 2002;36:227-242. Abstract(external link)

3. North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Engl J Med. 1988;319:983-989. Abstract(external link)

4. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;46:922-938. Abstract(external link)

5. The Italian Liver Cirrhosis Project. Reliability of endoscopy in the assessment of variceal features. J Hepatol. 1987;4:93-98. Abstract(external link)

6. Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med. 2010;362:823-832. Abstract(external link)

7. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al; Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254-2261. Full Text(external link) Abstract(external link)

8. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, et al. Incidence and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol. 2003;38:266-272. Abstract(external link)

9. La Vecchia C, Levi F, Lucchini F, et al. Worldwide patterns and trends in mortality from liver cirrhosis, 1955 to 1990. Ann Epidemiol. 1994;4:480-486. Abstract(external link)

10. World Health Organization. The world health report 2003: shaping the future. Geneva: WHO; 2003. Full Text(external link)

11. Bosetti C, Levi F, Lucchini F, et al. Worldwide mortality from cirrhosis: an update to 2002. J Hepatol. 2007;46:827-839. Abstract(external link)

12. Leon DA, McCambridge J. Liver cirrhosis mortality rates in Britain from 1950 to 2002: an analysis of routine data. Lancet. 2006;367:52-56. Abstract(external link)

13. Mandayam S, Jamal MM, Morgan TR. Epidemiology of alcoholic liver disease. Semin Liver Dis. 2004;24:217-232. Abstract(external link)

14. Pinzani M, Gentilini P. Biology of hepatic stellate cells and their possible relevance in the pathogenesis of portal hypertension in cirrhosis. Semin Liver Dis. 1999;19:397-410. Abstract(external link)

15. Villanueva C, Albillos A, Genescà J, et al. Development of hyperdynamic circulation and response to β-blockers in compensated cirrhosis with portal hypertension. Hepatology. 2016;63:197-206. Full Text(external link) Abstract(external link)

16. NewBell BP, Manos MM, Zaman A, et al. The epidemiology of newly diagnosed chronic liver disease in gastroenterology practices in the United States: results from population-based surveillance. Am J Gastroenterol. 2008;103:2727-2736. Abstract(external link)

17. NewBlachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol. 2013;58:593-608. Full Text(external link) Abstract(external link)

18. Boyer TD. Portal hypertensive hemorrhage: pathogenesis and risk factors. Semin Gastrointest Dis. 1995;6:125-133. Abstract(external link)

19. Berzigotti A, Seijo S, Arena U, et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 2013;144:102-111.e1. Abstract(external link)

20. Colecchia A, Montrone L, Scaioli E, et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 2012;143:646-654. Abstract(external link)

21. Takuma Y, Nouso K, Morimoto Y, et al. Measurement of spleen stiffness by acoustic radiation force impulse imaging identifies cirrhotic patients with esophageal varices. Gastroenterology. 2013;144:92-101. Abstract(external link)

22. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368:11-21. Erratum in: N Engl J Med. 2013;368:2341. Full Text(external link) Abstract(external link)

23. Cales P, Zabotto B, Meskens C, et al. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis. Observer variability, interassociations, and relationship to hepatic dysfunction. Gastroenterology. 1990;98:156-162. Abstract(external link)

24. Berzigotti A, Bosch J, Boyer TD. Use of noninvasive markers of portal hypertension and timing of screening endoscopy for gastroesophageal varices in patients with chronic liver disease. Hepatology. 2014;59:729-731. Full Text(external link) Abstract(external link)

25. NewMcCarty TR, Afinogenova Y, Njei B. Use of wireless capsule endoscopy for the diagnosis and grading of esophageal varices in patients with portal hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol. coque iphone outlet 2016 Aug 19 [Epub ahead of print]. Abstract(external link)

26. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-231. Abstract(external link)

27. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI consensus workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63:743-752. Full Text(external link) Abstract(external link)

28. The general rules for recording endoscopic findings of esophageal varices. Jpn J Surg. 1980;10:84-87. Abstract(external link)

29. Reliability of endoscopy in the assessment of variceal features. The Italian Liver Cirrhosis Project. J Hepatol. 1987;4:93-98. Abstract(external link)

30. Pagliaro L, Damico G, Pasta L, et al. Portal hypertension in cirrhosis: natural history. In: Bosch J, Groszman RJ, eds. Portal hypertension. Pathophysiology and treatment. Oxford, UK: Blackwell Scientific; 1994:72-92.

31. Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and variceal hemorrhage in cirrhosis: a new view of an old problem. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2109-2117. Abstract(external link)

32. de Franchis R; Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010;53:762-768. Full Text(external link) Abstract(external link)

33. NewTripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 2015;64:1680-1704. Full Text(external link) Abstract(external link)

34. NewKim SG, Kim TY, Sohn JH, et al. A randomized, multi-center, open-label study to evaluate the efficacy of carvedilol vs. propranolol to reduce portal pressure in patients with liver cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2016;111:1582-1590. Abstract(external link)

35. Tripathi D, Hayes PC. The role of carvedilol in the management of portal hypertension. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22:905-911. Abstract(external link)

36. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, et al. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology. 2006;131:1611-1624. Abstract(external link)

37. Tripathi D, Ferguson JW, Kochar N, et al. Randomized controlled trial of carvedilol versus variceal band ligation for the prevention of the first variceal bleed. Hepatology. 2009;50:825-833. Full Text(external link) Abstract(external link)

38. Shah HA, Azam Z, Rauf J, et al. Carvedilol vs. esophageal variceal band ligation in the primary prophylaxis of variceal hemorrhage: a multicentre randomized controlled trial. J Hepatol. 2014;60:757-764. Abstract(external link)

39. Gluud LL, Krag A. Banding ligation versus beta-blockers for primary prevention in oesophageal varices in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012(8):CD004544. Full Text(external link) Abstract(external link)

40. Senzolo M, Cholongitas E, Burra P, et al. Beta-Blockers protect against spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a meta-analysis. Liver Int. 2009;29:1189-1193. Abstract(external link)

41. Krag A, Wiest R, Albillos A, et al. The window hypothesis: haemodynamic and non-haemodynamic effects of β-blockers improve survival of patients with cirrhosis during a window in the disease. Gut. 2012;61:967-969. Abstract(external link)

42. coque iphone xr Sersté T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology. 2010;52:1017-1022. Full Text(external link) Abstract(external link)

43. NewLeithead JA, Rajoriya N, Tehami N, et al. Non-selective β-blockers are associated with improved survival in patients with ascites listed for liver transplantation. Gut. 2015;64:1111-1119. Abstract(external link)

44. NewBossen L, Krag A, Vilstrup H, et al. Non-selective β-blockers do not affect mortality in cirrhosis patients with ascites: Post hoc analysis of three RCTs with 1198 patients. Hepatology. 2015 Nov 24 [Epub ahead of print]. Abstract(external link)

45. Ge PS, Runyon BA. When should the β-blocker window in cirrhosis close? Gastroenterology. 2014;146:1597-1599. Full Text(external link) Abstract(external link)

46. Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2014;146:1680-1690.e1. Full Text(external link) Abstract(external link)

47. Salerno F, Cammà C, Enea M, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology. 2007;133:825-834. Abstract(external link)

48. Garcia-Pagan JC, Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005;2:526-535. Abstract(external link)

49. Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD000193. Full Text(external link) Abstract(external link)

50. Wells MC, Chande N, Adams P, et al. Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:1267-1278. Abstract(external link)

51. NewASGE Standards of Practice Committee, Hwang JH, Shergill AK, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2014;80:221-227. Full Text(external link) Abstract(external link)

52. D’Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G, et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD002233. Abstract(external link)

53. Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362:2370-2379. Abstract(external link)

54. Wright G, Lewis H, Hogan B, et al. A self-expanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. Gastrointest Endosc. 2010;71:71-78. Abstract(external link)

55. NewTandon P, Abraldes JG, Keough A, et al. Risk of bacterial infection in patients with cirrhosis and acute variceal hemorrhage, based on Child-Pugh class, and effects of antibiotics. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1189-1196. Abstract(external link)

56. Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2006;131:1049-1056. Abstract(external link)

57. Thiele M, Krag A, Rohde U, et al. Meta-analysis: banding ligation and medical interventions for the prevention of rebleeding from oesophageal varices. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:1155-1165. Abstract(external link)

58. coque iphone 6 Lo GH, Chen WC, Chan HH, et al. A randomized, controlled trial of banding ligation plus drug therapy versus drug therapy alone in the prevention of esophageal variceal rebleeding. J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:982-987. Abstract(external link)

59. Puente A, Hernández-Gea V, Graupera I, et al. Drugs plus ligation to prevent rebleeding in cirrhosis: an updated systematic review. Liver Int. 2014;34:823-833. Full Text(external link) Abstract(external link)

60. NewSauerbruch T, Mengel M, Dollinger M, et al. Prevention of rebleeding from esophageal varices in patients with cirrhosis receiving small-diameter stents versus hemodynamically controlled medical therapy. Gastroenterology. 2015;149:660-668. Full Text(external link) Abstract(external link)

61. Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, et al. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology. 2006;130:1643-1651. Abstract(external link)

62. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis. 1999;19:475-505. [Published correction appears in Semin Liver Dis. 2000;20:399.] Abstract(external link)

63. Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology. 1999;29:1655-1661. Abstract(external link)

64. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila FI, et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD002907. Full Text(external link) Abstract(external link)

65. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al; Portal Hypertension Study Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254-2261. Abstract(external link)

66. Merkel C, Marin R, Angeli P, et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 2004;127:476-484. Abstract(external link)

67. Bosch J. Carvedilol for portal hypertension in patients with cirrhosis. Hepatology. 2010;51:2214-2218. Full Text(external link) Abstract(external link)

68. NewAbraldes JG, Villanueva C, Aracil C, et al. Addition of simvastatin to standard therapy for the prevention of variceal rebleeding does not reduce rebleeding but increases survival in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2016;150:1160-1170.e3. Abstract(external link)

69. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila, et al. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD002907. Full Text(external link) Abstract(external link)

70. Cheung J, Zeman M, van Zanten SV, Tandon P. Systematic review: secondary prevention with band ligation, pharmacotherapy or combination therapy after bleeding from oesophageal varices. coque iphone xr Aliment Pharmacol Ther.