SỐT KÉO DÀI KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN
I.ĐẠI CƯƠNG VỀ SỐT.
– Sốt là hiện tượng nhiệt độ cơ thể cao (> 37,8 ° C ở miệng hoặc > 38,2 ° C ở trực tràng) hoặc là sự tăng cao hơn nhiệt độ cơ thể bình thường.
- Một bệnh nhân bị sốt khi có thân nhiệt
+ Đo ở trực tràng ≥ 37,8 °C
+ Đo ở miệng ≥ 37,5 °C
+ Đo ở nách ≥ 37,5 °C
- Sốt kéo dài:thời gian sốt vượt quá thời gian sốt thông thường của bệnh được chẩn đoán (Ví dụ: sốt>10 ngày đối với bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên, > 3 tuần đối với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn…)
- SKD không rõ nguyên nhân:
+ Bản gốc (1961): bởi Petersdorf and Beeson.
Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít nhất 3 tuần với thân nhiệt ≥ 38,3°C trong hầu hết các ngày, và vẫn chưa có chẩn đoán chắc chắn sau 1 tuần thăm khám và làm các xét nghiệm thăm dò tích cực.
+ Đã sửa đổi (1991): Là trường hợp bệnh có thời gian sốt kéo dài ít nhất 3 tuần với thân nhiệt ≥ 38,3°C trong hầu hết các ngày
– Đánh giá về ít nhất ba lần khám bệnh ngoại trú hoặc ba ngày trong chăm sóc nội trú.
+ Hiện nay đa số các bác sỹ lâm sàng đề nghị: sốt kéo dài là tình trạng bệnh có thời gian sốt ≥ 2 tuần, không tìm được nguyên nhân sau khi đã làm xét nghiệm để chẩn đoán căn nguyên.
– Sốt tái diễn: là tình trạng sốt và các triệu chứng khác tăng giảm từng đợt với những khoảng cách không đều đặn và các triệu chứng thay đổi.
– Sốt chu kỳ: là tình trạng bệnh với những giai đoạn tái diễn mà trong đó sốt là triệu chứng chủ yếu, các triệu chứng liên quan khác thì tương tự nhau và có thể dự đoán trước được, người bệnh cảm thấy bình thường giữa hai đợt bệnh. Các đợt bệnh diễn ra với những chu kỳ đều đặn hoặc không đều.
- Thay đổi thân nhiệt ở người bình thường:
+ Thấp nhất: 4h sáng
+ Cao nhất: 18h
+ Tăng khi ăn, hoạt động thể lực, tâm lý lo lắng căng thẳng, chu kì kinh nguyệt,…
+ Sự chênh lệch nhiệt độ: 0.6 °C
- Mức độ sốt: dựa vào nhiệt độ đo tại hậu môn
+ Sốt nhẹ: 38-39 °C
+ Sốt vừa: 39-40 °C
+ Sốt cao: 40-41 °C
+ Sốt kịch phát: > 41,1 °C
Tác dụng của sốt.
- Tác dụng có lợi: Sốt là phản ứng chống đỡ làm tăng khả năng đáp ứng miễn dịch, tăng phản ứng miễn dịch (tăng hoạt hóa các TB miễn dịch, xơ hóa, tạo keo…).
Tăng huy động tế bào hủy xương,..
Tiêu diệt mầm bệnh
- Tác dụng có hại: thường gặp khi BN sốt cao
+ Tăng phản ứng quá mẫn, shok
+ Tăng qt thoái biến, tiêu hủy, giảm kẽm và sắt,..
+ Mất nước, rối loạn điện giải.
+ Có thể gây co giật do sốt
+ Các RL thần kinh khác: có thể tổn thương não, ảo giác, kích thích,… Có thể dẫn tới TT thực thể.
+ Chán ăn, suy kiệt, suy tim, suy hô hấp,…
II.CĂN NGUYÊN SỐT KÉO DÀI.
1.Căn nguyên do nhiễm trùng.
1.1. Các bệnh do vi khuẩn.
- Nhiễm khuẩn huyết: liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn gram âm,…
- Viêm màng não nhiễm khuẩn, Rickettsia, Burkholderia pseudomallei, thường hàn, leptospira, …
- Các ổ nung mủ sâu: Áp xe gan đường mật, áp xe phổi, cốt tủy viêm, áp xe não,…
- Các ổ nhiễm khuẩn mãn tính đường TMH: viêm họng, VA, Amidan, viêm xoang, viêm tai xương chũm.
- Các ổ nhiễm khuẩn khác: Viêm phổi, Viêm ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm mô tế bào, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…
1.2. Các bệnh do virus.
- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (do virus Epstein Barr):
Sốt về chiều, viêm đau họng, hạch to, phát ban, gan lách to, ± vàng da.
XN: bạch cầu tăng và tỉ lệ Monocyt thường từ 10-30%, phản ứng ngưng kết Paul-Bunnell (+).
Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.
- Các viêm gan virus.
- HIV và AIDS.
1.3. Các bệnh ký sinh trùng:
- Bệnh sốt rét.
- Bệnh do Amibe: abces gan do Amibe
- Nấm: phổi, não – màng não,…
- Giun sán: bệnh cảnh phong phú và phức tạp.
2.CN do bệnh tổ chức tân.
2.1. Các bệnh máu và cơ quan tạo máu
- Bạch cầu cấp.
- Bệnh Hodgkin
- U lympho không Hidgkin
- Bệnh huyết tán
2.2 . Các khối u
- Ung thư gan nguyên phát
- U não: đặc biệt u ở vùng hạ khâu não, thường gây sốt kéo dài rất dai dẳng trước khi xuất hiện các triệu chứng khác.
- Bệnh tăng võng ác tính (Bệnh letterer Swive): CĐ dựa vào sinh thiết da hoặc hạch.
- U nhầy tâm nhĩ: Bệnh hiếm gặp, CĐ dựa vào các thăm dò tim hiện đại.
3.Căn nguyên do bệnh của mô liên kết.
- Các khối U khác: U tặng tụy, u phổi, ung thư da…
- Bệnh sốt thấp.
- Viêm khớp dạng thấp
- Bệnh Still ở người lớn
- Các bệnh tạo keo (collagenose): lupus ban đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch, …
- Hội chứng Wissler Fanconi
- Bệnh Sarcoid.
4.1. SKD do CN thần kinh và tâm thần.
- SKD có thể xảy ra ở những người sau:
+ Nhiễm khuẩn hệ tk trung ương (CTSN, viêm màng não,…)
+ Dị tật não bé, não úng thủy,
+ CTSN, XH não,…
BN thường không có dh nhiễm khuẩn và ít ảnh hưởng tới toàn trạng.
- SKD do nguyên nhân tâm lý: Biểu hiện rối oạn tâm căn, lo âu, mệt mỏi, mất ngủ…. Mà không xác định được căn nguyên cụ thể nào.
4.2. SKD do các bệnh chuyển hóa và di truyền.
- Cường giáp
- Thiểu sản hay loạn sản tuyến mồ hôi, loạn sản ngoại bì.
- Viêm tuyến giáp không đặc hiệu
4.3. SKD do thuốc
III. TIẾP CẬN BN SỐT KÉO DÀI.
1.Khai thác tiền sử, bệnh sử.
- Tuổi, giới.
- Thời gian xuất hiện bệnh: từ lúc có triệu chứng đầu tiên (có thể là triệu chứng sốt hoặc triệu chứng khác xuất hiện trước khi sốt), hoàn cảnh xuất hiện bệnh.
- Thời gian sốt, tính chất sốt: sốt cao hay âm ỉ, sốt liên tục hay ngắt quãng, chu kỳ sốt, sốt nóng hay kèm rét run… Lưu ý không tính khoảng thời gian giảm sốt do tác dụng của thuốc hạ sốt.
- Các triệu chứng kèm theo sốt: các biểu hiện toàn thân và bộ phận…
- Thể trạng của BN: sút cân, ăn uống, ngủ, chơi, thay đổi tâm lý…
- Tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh: tiếp xúc với người mắc bệnh, động vật, gậm nhấm, ve, bọ chét, nguồn thức ăn, nước uống, vào vùng dịch bệnh…
- Các triệu chứng kèm theo sốt: các biểu hiện toàn thân và bộ phận…
- Thể trạng của BN: sút cân, ăn uống, ngủ, chơi, thay đổi tâm lý…
- Tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh: tiếp xúc với người mắc bệnh, động vật, gậm nhấm, ve, bọ chét, nguồn thức ăn, nước uống, vào vùng dịch bệnh
- 2.Thăm khám lâm sàng có hệ thống
- Xác định sốt, kiểu sốt: theo dõi thân nhiệt 3 giờ một lần, nên lập biểu đồ theo dõi.
- Đánh giá các biểu hiện nặng của bệnh: suy hô hấp, suy tim, rối loạn nước điện giải, tri giác, suy sụp…giúp điều trị tăng cường, nâng đỡ thể trạng, tránh biến chứng và tử vong cho bệnh nhân trước khi tìm được nguyên nhân gây bệnh.
- Tìm các triệu chứng toàn thân và thực thể: đường vào của nhiễm trùng, nhiễm trùng nhiễm độc, thiếu máu, gan lách hạch to, thần kinh, tiêu hóa (rối loạn tiêu hóa, chướng bụng…), hô hấp, tim mạch, khớp, xương, tổn thương ngoài da, vàng da, xuất huyết, nước tiểu…Các triệu chứng này giúp định hướng chẩn đoán.
- Khám toàn diện, bộc lộ toàn thân BN để tránh bỏ sót triệu chứng.
- Chỉ định cận lâm sàng phù hợp.
– Các xét nghiệm giúp đánh giá các biến chứng, rối loạn do bệnh kéo dài gây ra:
+ Điện giải đồ,
+ chức năng gan, thận, hô hấp, tuần hoàn…
-Xét nghiệm định hướng căn nguyên:
+ Vi sinh như: cấy, phân lập, ELISA(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay), PCR…,
+ Huyết tủy đồ,
+ Giải phẫu bệnh…
+ Chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT scan, cộng hưởng từ (MRI), siêu âm…
+ Nhiễm sắc thể, nội tiết, sàng lọc bệnh chuyển hóa…
Các xét nghiệm có thể cần phải làm nhiều lần mới có kết quả giúp chẩn đoán.
IV.ĐIỀU TRỊ.
- Cần điều trị tích cực, toàn diện và dự phòng các triệu chứng, biến chứng nặng của bệnh. Các biến chứng của bệnh có thể gây tử vong trước khi chẩn đoán được bệnh, di chứng cho trẻ, đồng thời làm lu mờ các biểu hiện chính của bệnh, dễ đưa đến chẩn đoán sai lầm.
- Tránh lạm dụng thuốc kháng sinh và corticosteroid.. Corticoid có thể làm giảm triệu chứng tạm thời gây khó khăn cho chẩn đoán, đồng thời ảnh hưởng đến tình trạng miễn dịch, nội tiết chuyển hóa của cơ thể, làm bệnh rối loạn nặng nề hơn, chỉ dùng trong trường hợp bệnh nguy kịch.
- Điều trị căn nguyên khi có chẩn đoán, tuy nhiên một số trường hợp có thể điều trị đặc hiệu ngay khi bệnh nặng, đe dọa tính mạng và có dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân ( lao toàn thể, nhiễm trùng huyết, sốt rét, sốt mò…); kết quả điều trị góp phần chẩn đoán nguyên nhân của bệnh.
KẾT LUẬN.
- SKD không rõ nguyên nhân ở người lớn và trẻ em là một trong những bệnh cảnh lâm sàng gây khó chịu nhất cho bác sĩ và bệnh nhân. Không có hướng dẫn được công bố cũng như không có cách tiếp cận tiêu chuẩn được khuyến nghị để chẩn đoán.
- Nguyên nhân SKD rất phức tạp, đòi hỏi phải hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, trình tự thởi ian xuất hiện các triệu chứng, khám bệnh tỉ mỉ kỹ lưỡng để tìm ra được những đầu mỗi quan trọng giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị.
