Tiền sử và bệnh sử

• Nhiều bệnh nhân (có lẽ đa số) không có triệu chứng; những người có triệu chứng có thể biểu hiện nhiều triệu chứng đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa
• Các triệu chứng tiêu hóa biểu hiện ở 50% đến 70% các ca bệnh được xác định, thường là tiêu chảy, chảy nước mũi, khó tiêu, đầy hơi, đầy hơi và đau bụng ⁵
  • Tiêu chảy mãn tính
    • Tiêu chảy (dấu hiệu đặc trưng của bệnh Celiac có triệu chứng) là đa yếu tố, nhưng kém hấp thu chất béo thường là một yếu tố và có thể dẫn đến chứng phân mỡ ⁸
    • Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh Celiac có biểu hiện tiêu chảy đã giảm, có thể là do được chẩn đoán sớm hơn bằng xét nghiệm huyết thanh học ³
  • Đầy hơi chướng bụng, có thể nhẹ, được quan sát thấy ở 40% đến 50% bệnh nhân ¹⁵
  • Đau bụng là biểu hiện thường gặp nhất ở trẻ em, nhưng đầy hơi chướng bụng, tiêu chảy, táo bón và nôn mửa cũng là những triệu chứng thường gặp ¹⁶
  • Mang thai, tiêu chảy của khách du lịch, viêm dạ dày ruột hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa có thể gây ra các triệu chứng khởi phát ở những người có khuynh hướng di truyền ⁸
  • Loét áp tơ miệng là một đặc điểm phổ biến; chúng có thể tái phát và nghiêm trọng
• Nhiều triệu chứng ngoài ruột là trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự kém hấp thu calo và các chất dinh dưỡng thiết yếu
  • Giảm cân xảy ra ở 40% đến 50% bệnh nhân do hấp thụ không đủ calo từ thức ăn; mệt mỏi mãn tính là một biểu hiện liên quan phổ biến ¹⁵
    • Trẻ em có thể có biểu hiện không phát triển và tăng cân và thấp ¹⁶
  • Trẻ em có thể có các triệu chứng thiếu vitamin D
    • Chuột rút cơ bắp
    • Đau hoặc nhức mỏi ở xương cánh tay, chân, xương chậu hoặc cột sống
  • Người lớn có thể có tiền sử gãy xương do loãng xương nặng
    • Loãng xương hoặc gãy xương thường xuyên ở người trẻ tuổi có thể báo hiệu sự kém hấp thu do bệnh Celiac gây ra
  • Chảy máu hoặc bầm tím bất thường có thể là một biểu hiện bệnh nặng
  • Giảm khả năng sinh sản là triệu chứng của bệnh Celiac lâu dài ở phụ nữ, và nó có thể là triệu chứng biểu hiện ở những phụ nữ không có triệu chứng khác ¹⁷
    • Phụ nữ vô sinh có tỷ lệ mắc bệnh celiac cao gấp 3,5 lần ¹⁷
    • Các biểu hiện bao gồm chậm kinh nguyệt, vô kinh và mãn kinh sớm ¹⁸
    • Phụ nữ có khả năng thụ thai có thể bị sảy thai tái phát
    • Trẻ sơ sinh sinh ra từ phụ nữ mắc bệnh celiac có thể biểu hiện nhẹ cân, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và có thể cho con bú trong khoảng thời gian ngắn hơn ⁸
• Một số bệnh nhân báo cáo tiền sử các triệu chứng thần kinh hoặc tâm thần
  • Có đến một phần ba số người lớn có các triệu chứng thần kinh khi đi khám, nhưng hiếm gặp ở trẻ em ¹⁹
  • Có thể bao gồm co giật, đau đầu, mất cảm giác ngoại biên, rối loạn dáng đi và rối loạn nhận thức và tâm thần ¹⁹
• Bệnh nhân thường có một thời gian dài các triệu chứng trước khi biểu hiện (trung bình, 11 năm); do đó, sự chậm trễ trong chẩn đoán thường xảy ra ⁸
  • Nữ giới có xu hướng trẻ hơn khi biểu hiện lâm sàng và thường báo cáo thời gian triệu chứng lâu hơn so với nam giới ³
• Hoàn thành lịch sử gia đình để xác định bất kỳ người thân nào có trường hợp được xác nhận mắc bệnh Celiac là rất quan trọng

Khám lâm sàng

• Một số bệnh nhân có kết quả khám không phát hiện đáng kể, trong khi những bệnh nhân khác có biểu hiện bệnh nặng bao gồm bằng chứng về tác động toàn thân của chứng kém hấp thu ¹³
• Bằng chứng về sôi bụng hoặc trướng bụng xảy ra ở 40% đến 50% bệnh nhân ¹⁵
• Dấu hiệu suy dinh dưỡng protein-calo và thiếu hụt khoáng chất hoặc vitamin xuất hiện do kém hấp thu tiêu hóa (thiếu máu hoặc giảm mật độ xương dẫn đến chẩn đoán ở 15% bệnh nhân ³)
  • Xanh xao liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt hoặc thiếu máu do thiếu folate
  • Bằng chứng gãy xương do loãng xương
  • Phù nề do giảm protein máu
• Các dấu hiệu ít phổ biến hơn bao gồm:
  • Phát ban, đặc biệt là viêm da dạng herpet, ban phồng rộp trên da đầu, mông và / hoặc bề mặt duỗi của đầu gối và khuỷu tay ¹⁵
  • Loét tơ miệng ¹⁵
  • Dấu hiệu của bệnh lý thần kinh ngoại biên hoặc mất điều hòa ⁸
    • Bệnh thần kinh thường cảm giác nhiều hơn vận động, liên quan đến chân tay và đôi khi ở mặt ²⁰
• Biểu hiện trong thời thơ ấu thay đổi theo độ tuổi ⁸
  • Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị bệnh Celiac có thể có biểu hiện trướng bụng, khó chịu và không phát triển mạnh ⁸
  • Trẻ lớn hơn bị bệnh Celiac cũng có biểu hiện với các biểu hiện ngoài ruột (ví dụ:, dậy thì chậm, tầm vóc thấp, dấu hiệu thần kinh) ⁸
    • Bệnh nhi mắc bệnh Celiac dễ bị rối loạn thần kinh cao gấp 2,5 lần so với quần thể đối chứng ²¹
    • Các dấu hiệu thần kinh bao gồm hạ huyết áp, chậm phát triển, khiếm khuyết học tập và chú ý, và các dấu hiệu mất điều hòa tiểu não (ví dụ:, phối hợp kém, dáng đi không ổn định, loạn vận ngôn, nuốt khó) ²¹
  • Trẻ em mắc bệnh celiac có thể biểu hiện các dấu hiệu còi xương:
    • Gãy xương
    • Biến dạng răng (ví dụ:, chậm hình thành răng, áp xe, khiếm khuyết trong cấu trúc răng, tăng sâu răng)
    • Biến dạng xương, bao gồm hộp sọ biến dạng, chân vòng kiềng, cột sống cong, biến dạng vùng chậu và xương ức nhô ra với biến dạng xương sườn (chuỗi tràng hạt sườn còi xương)

Nguyên nhân

• Bệnh celiac là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố di truyền và ảnh hưởng của môi trường; yêu cầu tiếp xúc với gluten ¹⁵
  • Haplotype HLA-DQ2 xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân (khoảng 90%); Haplotype HLA-DQ8 có liên quan ở mức độ thấp hơn ²²
  • Ở những người nhạy cảm với di truyền, đáp ứng tự miễn bất thường với kháng nguyên peptid gluten dẫn đến teo nhung mao và bệnh đường ruột của ruột non
  • Mất khả năng dung nạp gluten có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và là kết quả của một loạt các tác nhân gây ra như nhiễm trùng đường tiêu hóa, thuốc men và phẫu thuật ²

Các yếu tố nguy cơ và/hoặc mối liên hệ

Phổ biến nhất

• Hội chứng ruột kích thích ⁴⁶ 
  • Tình trạng mãn tính không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi đau bụng hoặc khó chịu và đi tiêu thất thường
  • Như trong bệnh Celiac, bệnh nhân báo cáo các triệu chứng tiêu hóa bất thường, đặc biệt là đầy hơi và đi tiêu không điển hình; cũng được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của phụ nữ
  • Biểu hiện của sự kém hấp thu (ví dụ:, giảm mật độ xương, thiếu máu) không xảy ra như là kết quả của tình trạng này; Căng thẳng có thể là một yếu tố trong sự phát triển bệnh
  • Chẩn đoán mang tính lâm sàng và dựa trên tiêu chí Rome III: ⁴⁷
    • Khó chịu hoặc đau trong ít nhất 3 ngày mỗi tháng trong 3 tháng trước đó, kết hợp với ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:
      • Đỡ sau khi đại tiện
      • Phân cứng hơn, ít thường xuyên hơn
      • Phân lỏng hơn, thường xuyên hơn
    • Các triệu chứng và dấu hiệu khác hỗ trợ tích lũy chẩn đoán:
      • Nhiều hơn 3 lần đi tiêu hàng ngày hoặc ít hơn 3 lần đi tiêu hàng tuần
      • Phân cứng và sần bất thường hoặc phân rất nhiều nước và lỏng
      • Cảm giác rỗng trực tràng không hoàn toàn
      • Chất nhầy trong phân
      • Đầy hơi hoặc trướng bụng
• Không dung nạp Lactose (Liên quan: Không dung nạp Lactose)
  • Không sản xuất hoặc sản xuất lactase không đầy đủ, enzyme tiêu hóa đường sữa
  • Giống như bệnh Celiac, liên quan đến đau bụng thành từng đợt hoặc khó chịu, đầy hơi bụng và tiêu chảy
  • Giảm cân và kém hấp thu là không phổ biến
  • Lịch sử chế độ ăn uống (ví dụ:, cải thiện với việc tránh đường sữa, trầm trọng hơn với giới thiệu lại) có thể giúp phân biệt các điều kiện này
  • Chẩn đoán thiếu hụt menase thường được xác nhận bằng xét nghiệm hơi thở hydro lactose, trong đó thách thức đường sữa dẫn đến tăng đáng kể hydro trong hơi thở
• Viêm tá tràng mạn tính liên quan đến Helicobacter pylori
  • Nhiễm vi khuẩn làm tăng cường bài tiết gastrin trong dạ dày, dẫn đến viêm niêm mạc, dư axit tá tràng và, trong một số trường hợp, loét ⁴⁸
  • Chẩn đoán nhầm lẫn với bệnh celiac có thể xảy ra vì viêm dạ dày Helicobacter pylori có thể gây ra sự gia tăng tế bào lympho nội mô trong bóng tá tràng; Các đặc điểm như khó tiêu và thiếu máu do thiếu sắt cũng có thể xuất hiện ⁴⁹
  • Các yếu tố khác biệt bao gồm:
    • Các yếu tố môi trường: nhiễm trùng có liên quan nghịch với vệ sinh gia đình và mức độ vệ sinh chung ⁴⁸
    • Tá tràng xa thường bình thường trong nhiễm trùng Helicobacter pylori ⁴⁹
    • Không đáp ứng với chế độ ăn không có gluten (nhưng phát hiện này không thể được sử dụng để phân biệt với bệnh Celiac kháng trị) ⁴⁹
  • Chẩn đoán được xác nhận bằng một loạt các xét nghiệm, trong đó đáng tin cậy nhất là: ⁴⁸
    • Xét nghiệm hơi thở urê có nhãn đồng vị: urê được hấp thụ ¹³C- hoặc ¹⁴C được thủy phân bởi enzyme Helicobacter pylori urease thành ¹³CO₂ hoặc ¹⁴CO₂, có thể được phát hiện trong các mẫu hơi thở
    • Nội soi hoặc kiểm tra mô bệnh học mẫu sinh thiết
      • Cung cấp dữ liệu liên quan đến giai đoạn viêm dạ dày, mật độ vi khuẩn và sự hiện diện của teo hoặc biến chất đường ruột
      • Xét nghiệm urease nhanh: sự hiện diện của urease từ Helicobacter pylori được hình dung bằng sự thay đổi màu sắc của chỉ thị pH
• Suy ngoại tiết tuyến tụy
  • Sản xuất không đầy đủ các enzyme tiêu hóa tuyến tụy
  • Có thể có biểu hiện tiêu chảy, hôi miệng và kém hấp thu
  • Tiền sử có thể gợi ý bệnh tuyến tụy (ví dụ:, tiền sử viêm tụy, viêm tụy gia đình, sử dụng rượu nặng)
  • Chẩn đoán được hỗ trợ bởi các phát hiện bất thường của tuyến tụy trên chụp CT (ví dụ: vôi hóa, nang giả tuỵ) và nồng độ chymotrypsin và elastase 1 trong phân thấp bất thường; Chẩn đoán xác định được thực hiện bằng xét nghiệm kích thích secretin
• Bệnh đường ruột HIV
  • Tiêu chảy liên quan đến HIV và kém hấp thu trong trường hợp không có nhiễm trùng đường tiêu hóa cơ hội có thể nhận dạng được, có thể là do hoạt hóa miễn dịch tại chỗ ⁵⁰
  • Như trong bệnh celiac, các triệu chứng phổ biến bao gồm tiêu chảy mãn tính, sụt cân và mệt mỏi; sinh thiết có thể thấy có thể xuất hiện thâm nhiễm viêm tế bào lympho ở niêm mạc đường tiêu hóa, và có thể có teo nhung mao, tăng sản tiền triệu và cùn nhung mao ⁵⁰
  • Các yếu tố khác biệt lâm sàng bao gồm: ⁵⁰
    • Tiêu chảy không được giải quyết với chế độ ăn không chứa gluten
    • Có thể quan sát thấy các tình trạng cơ hội đồng thời với bệnh HIV tiến triển
  • Chẩn đoán được xác nhận bằng kết quả xét nghiệm HIV dương tính ⁵¹ và thiếu chẩn đoán thay thế (bao gồm các dấu hiệu âm tính đối với bệnh Celiac)
• Bệnh Crohn ⁵² (Liên quan: Bệnh Crohn)
  • Tình trạng viêm mãn tính của đường tiêu hóa
  • Điểm tương đồng lâm sàng với bệnh Celiac bao gồm:
    • Nhợt nhạt và giảm cân; Di chứng phát sinh từ kém hấp thu, bao gồm thiếu máu
    • Ở trẻ em và thanh thiếu niên: thiếu máu, không phát triển mạnh hoặc chậm phát triển các đặc điểm giới tính thứ cấp
  • Các yếu tố khác biệt bao gồm:
    • Có thể có sốt, khối bụng/đau bụng, và các vết nứt, lỗ rò hoặc áp-xe quanh hậu môn ⁵²
    • Các triệu chứng ngoài ruột bao gồm viêm cột sống dính khớp, viêm khớp ngoại biên, rối loạn da như ban đỏ và viêm da mủ gangrenosum, viêm mắt, viêm đường mật và tăng đông máu ⁵²
  • Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng cách:
    • Nội soi hoặc nội soi viên nang cho thấy ban đỏ, phù nề, mất nhung mao ruột, loét niêm mạc, sẹo, có thể chít hẹp, hình thành lỗ rò và chảy máu ⁵³
    • U hạt trên sinh thiết hoặc bệnh viêm ruột ở 2 hoặc nhiều khu vực của đường tiêu hóa
• Nhạy cảm với gluten không liên kết (nhạy cảm với gluten trong trường hợp không có phản ứng tự miễn dịch) ⁵⁴
  • Phản ứng do gluten gây ra kích hoạt khả năng miễn dịch đối với một thành phần chế độ ăn uống không phải của bản thân
  • Cả hai điều kiện được kích hoạt bằng cách ăn lúa mì hoặc các loại ngũ cốc liên quan; Các triệu chứng lâm sàng tương tự phát triển khi ăn gluten
  • Phân biệt chủ yếu bằng nội soi đường tiêu hoá trên và sinh thiết tá tràng
    • Bệnh nhân nhạy cảm với gluten không liên kết có niêm mạc bị viêm nhẹ bình thường đến nhẹ, trong khi ở những người mắc bệnh Celiac, ruột cho thấy teo nhung mao một phần hoặc dưới tổng số với tăng sản hốc
    • Bệnh nhân mắc bệnh Celiac có số lượng tế bào lympho nội biểu mô CD3⁺ tăng (thường là hơn 50 trên 100 tế bào ruột), trong khi bệnh nhân nhạy cảm với gluten không liên kết có số lượng thấp hơn ⁵⁴
    • Biểu hiện niêm mạc của cytokine IL-17 tăng cao trong bệnh Celiac nhưng không nhạy cảm với gluten không liên kết ⁵⁴

Tiêu chí nhập viện

• Tiếp nhận bệnh nhân bị khủng hoảng celiac đến phòng khám hoặc bệnh viện đa khoa để điều trị ngay lập tức; Những bệnh nhân này thường là trẻ em có những điều sau đây: ¹⁵
  • Tiêu chảy nặng
  • Hạ protein máu
  • Mất cân bằng trao đổi chất và điện giải
• Cho bệnh nhân mắc bệnh kháng trị và suy dinh dưỡng nặng vào phòng khám/BV đa khoa để điều chỉnh rối loạn điện giải và thiếu máu và cung cấp dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa ⁹

Khuyến nghị giới thiệu chuyên gia

• Tham khảo ý kiến bác sĩ tiêu hóa để nội soi, sinh thiết và điều trị
• Tranh thủ sự trợ giúp của một chuyên gia dinh dưỡng đã đăng ký để đánh giá và hướng dẫn chế độ ăn uống; Một chuyên gia dinh dưỡng có kiến thức cụ thể về bệnh celiac được ưu tiên
• Các nhóm hỗ trợ có thể cải thiện kỹ năng đối phó

Điều trị bằng thuốc

• Glucocorticoid
  • Thuốc tiên dược
    • Prednisolone Dung dịch uống; Người lớn: 0,5 đến 1 mg/kg PO mỗi ngày, trung bình 41 tháng (phạm vi, 1-114 tháng). ⁶⁰
      • Một phác đồ thay thế sử dụng prednisolone 20 mg/ngày, cai sữa đến 15 mg/ngày hoặc ít hơn dung nạp. ⁶¹
• Thuốc ức chế miễn dịch antimetabolite
  • Liều lượng thường được xác định bằng tư vấn chuyên khoa
    • Azathioprine ⁶⁰
    • Methotrexate ⁶⁰
• Kháng thể α yếu tố hoại tử khối u chống khối u
  • Liều lượng thường được xác định bằng tư vấn chuyên khoa
    • Infliximab ⁵⁶

Chăm sóc không dùng thuốc và hỗ trợ

Chế độ ăn uống không chứa gluten là nền tảng của liệu pháp ⁹

• Phải tránh các sản phẩm lúa mì, lúa mạch đen và lúa mạch
  • Bao gồm đánh vần, lúa mì Khorasan (Kamut), semolina, triticale và mạch nha
• Cảnh báo bệnh nhân rằng các nhà máy chế biến thực phẩm có thể sử dụng cùng một thiết bị cho nhiều loại ngũ cốc, do đó đưa một lượng nhỏ gluten vào thực phẩm mà nếu không sẽ an toàn
• Bệnh nhân nên sử dụng dụng cụ nấu ăn riêng biệt để tránh nhiễm gluten ²

Các loại ngũ cốc an toàn bao gồm gạo, ngô, quinoa, kiều mạch, lúa miến, rau dền và teff ⁹

• Việc đưa yến mạch nguyên chất vào chế độ ăn uống hàng ngày được hầu hết bệnh nhân dung nạp và cung cấp chất xơ thiết yếu, vitamin B, magiê và sắt ²⁴
• Một đánh giá có hệ thống cho thấy không có bằng chứng về tác dụng phụ đối với các triệu chứng, mô học, khả năng miễn dịch hoặc xét nghiệm huyết thanh ở những bệnh nhân mắc bệnh Celiac đã tiêu thụ yến mạch trong khoảng thời gian 12 tháng ⁶²

Củ (ví dụ:, khoai tây, jicama, khoai môn, khoai mì/sắn/yuca/sắn) không chứa gluten ⁹

Các loại đậu không chứa gluten bao gồm đậu xanh, đậu thận, đậu nành, đậu lăng và đậu phộng ⁹

Nhiều loại hạt cây không chứa gluten, bao gồm hạt điều, quả, hạt dẻ và hạnh nhân ⁹

Hạt không chứa gluten bao gồm hướng dương, bí ngô và hạt lanh ⁹

Thịt, các sản phẩm từ sữa, trái cây và rau quả về bản chất không chứa gluten

• Tuy nhiên, khuyên bệnh nhân rằng nước sốt và gia vị có thể chứa gluten (nghĩa là giúp họ nhận thức được rằng các nguồn có thể không phù hợp)

Bệnh nhân mắc bệnh Celiac kháng trị cần hỗ trợ dinh dưỡng để cung cấp các vitamin và khoáng chất thiết yếu ⁹

• Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa đôi khi cần thiết

• Không khuyến cáo sàng lọc dân số nói chung ⁶⁷
• Cân nhắc xét nghiệm bệnh Celiac ở những người có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây:
  • Người thân cấp độ một với chẩn đoán xác nhận bệnh Celiac ²⁴
  • Bệnh tiểu đường loại 1 cộng với các triệu chứng tiêu hóa ²⁴
  • Giảm cân không rõ nguyên nhân hoặc thiếu máu dai dẳng ²⁴
  • Nồng độ men gan cao, đặc biệt là tăng nồng độ ALT và AST, được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm các tình trạng khác ²⁴
    • Ít nhất 30% trẻ em mắc bệnh Celiac có nồng độ men gan tăng cao khi có biểu hiện bình thường hóa chế độ ăn không chứa gluten ³⁴
  • Triệu chứng của hội chứng ruột kích thích ⁴⁶

Xét nghiệm sàng lọc

• Xét nghiệm kháng thể transglutaminase 2-IgA mô là tiêu chuẩn vàng để phát hiện bệnh Celiac ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi ²²⁴