Những điểm thiết yếu để chẩn đoán

Khởi phát cấp đau lồng ngực cùng bên, khó thở, thường trong nhiều ngày.

Các dấu hiệu thực thể tối thiểu trong các trường hợp nhẹ: một bên phổi bị ép, giảm rung thanh khi sờ, gõ vang, tiếng thở giảm, trung thất bị đẩy, tím tái trong tràn khí màng phổi căng.

X quang có hình khí trong khoang màng phổi.

Nhận định chung

Tràn khí màng phổi hoặc tích tụ khí trong khoang màng phổi được phân loại thành loại tự phát (tiên phát hay thứ phát) và loại do chấn thương tràn khí màng phổi tiên phát xảy ra khi không có bệnh nguyên nhân còn tràn khí màng phổi thứ phát là một biến chứng của bệnh phổi có trước. Tràn khí màng phổi do chấn thương do chấn thương đâm xuyên hay không đâm xuyên và thường do thầy thuốc gây nên. Tràn khí do thày thuốc có thể xảy ra sau các thủ thuật như chọc lồng ngực, sinh thiết màng phổi, chọc dưới đòn, sinh thiết phổi qua da, soi phế quản có sinh thiết xuyên phế quản và thở máy áp lực dương. Trong tràn khí màng phổi căng, áp lực khí trong khoang màng phổi cao hơn áp lực ở xung quanh suốt chu kỳ hô hấp. Đây là loại tràn khí có van khí vào khoang màng phổi trong thì hít vào nhưng thì thở ra không thoát ra được.

Tràn khí màng phổi tiên phát hàng năm có tỷ lệ mới mắc khoảng 100.000 trường hợp. Bệnh chủ yếu xảy ra ở người cao, mảnh khảnh, 20 – 40 tuổi. Tràn khí màng phổi tiên phát xảy ra do vỡ các bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi do có áp lực âm tính cao trong khoang màng phổi. Các yếu tố về gia đình và hút thuốc có thể cũng quan trọng.

Tràn khí màng phổi thứ phát xảy ra như một biến chứng của COPD, hen, xơ nang, lao và cac bệnh phổi thâm nhiễm các loại gồm cả viêm phổi pneumocystis. Khí dung pentamidin và tiền sử có viêm phổi pneumocystis được coi như là những nguy cơ có tiềm năng để gây tràn khí. Một nửa số bệnh nhân tràn khí có viêm phổi pneumocystis tái phát phát triển tràn khí màng phổi bên đối diện. Tỷ lệ tử vong của tràn khí trong viêm phổi pneumocystis thì cao. Tràn khí màng phổi đi kèm với kinh nguyệt (tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh nguyệt) là dạng tràn khí màng phổi thứ phát. Bệnh sinh còn chưa rõ. Do có bệnh nguyên nhân, tràn khí màng phổi thứ phát thường nghiêm trọng hơn tràn khí màng phổi tự phát tiên phát.

Các triệu chứng và các dấu hiệu

Đau ngực bên ngực có tràn khí và khó thở gần như có ở mọi bệnh nhân. Các triệu chứng thường bắt đầu lúc nghỉ hoặc khi ngủ. Nhiều bệnh nhân trì hoãn nhiều ngày không đi khám. Ngược lại tràn khí có thể rất nặng có suy hô hấp đe dọa cuộc sống nếu có bệnh nguyên nhân COPD hoặc hen, tràn khí nặng bất kể tràn khí nhiều hay ít.

Nếu tràn khí màng phổi nhỏ khám chỉ thấy nhịp tim nhanh. Nếu tràn khí lớn, tiếng thở giảm, sờ rung thanh giảm, gõ vang. Tràn khí màng phổi căng phải nghĩ đến nếu có dấu hiệu nhịp tim rất nhanh, tụt huyết áp, khí quản hoặc trung thất bị đẩy.

Xét nghiệm

Đo khí máu động mạch hầu hết bệnh nhân có thiếu oxy máu nhưng không cần thiết. Tràn khí tiên phát bên trái có thể làm thay đổi QRS và sóng T trước tim dễ nhầm với nhồi máu cơ tim cấp.

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh có hình viền của màng phổi tạng trên phim X quang giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi. Chụp phim ở thì thở ra phát hiện tốt nhất. Một số bệnh nhân có tràn dịch thứ phát trên phim X quang có mức khí nước, bệnh nhân ở tư thế nàm ngửa, tràn khí màng phổi trên phim X quang thấy rãnh sườn hoành sáng một cách bất thường (dấu hiệu “rãnh sâu”). Bệnh nhân tràn khí màng phổi căng trên phim X quang thấy nhiều khí bên nửa lồng ngực bị tổn thương và các tạng trong trung thất bị đẩy về phía đối diện. Tràn khí màng phổi căng thường xảy ra trong chấn thương đâm xuyên, nhiễm khuẩn phổi, hồi sức tim phổi hoặc thở máy áp lực dương.

Chẩn đoán phân biệt

Nếu bệnh nhân còn trẻ, cao, mảnh khảnh, hút thuốc thường chẩn đoán tràn khí tự phát tiên phát dễ dàng và có thể xác định bằng chụp X quang. Trong tràn khí thứ phát nhiều khi khó phân biệt tràn khí khu trú với bóng khí của giãn phế nang. Đôi khi tràn khí có biểu hiện như nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi hay viêm phổi.

Các biến chứng

Tràn khí màng phổi có thể gây suy hô hấp. Ít khi bị ngừng tim ngừng thở hoặc tử vong. Tràn khí trung thất và tràn khí dưới da có thể xảy ra như những biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát. Nếu phát hiện có tràn khí trung thất cần xem xét có vỡ thực quản hay phế quản không.

Điều trị

Điều trị tùy thuộc vào độ nặng của tràn khí và bản chất của bệnh nguyên nhân. Bệnh nhân có tràn khí màng phổi nhỏ, mới (<15%) nên cho nằm viện và cho nghỉ ngơi trên giường, điều trị triệu chứng: ho, đau ngực và theo dõi bằng phim X quang lồng ngực 12 – 24 giờ chụp một lần. Đa số các trường hợp theo dõi trong 2 ngày ở bệnh viện là đủ. Một bệnh nhân có tràn khí màng phổi nhỏ ổn định trong nhiều ngày hoặc một tuần có thể được theo dõi chặt chẽ bằng phim X quang kế tiếp không cần nằm viện. Nhiều tràn khí màng phổi nhỏ tiêu đi một cách tự nhiên do khí được hấp thu trong khoang màng phổi, tuy nhiên tràn khí có thể tiến triển một cách không lường trước được thành tràn khí màng phổi căng. Tiến triển thành tràn khí màng phổi căng được tăng nhanh khi thở máy áp lực dương. Trong tình thế đó hoặc trong bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc có tràn khí màng phổi lớn hơn (>15%). Cần đặt ống dẫn lưu lồng ngực (ống mở lồng ngực). Các ống nhỏ (khoảng cỡ 16) dùng cho các trường hợp tràn khí không có biến chứng nhỏ. Ống lồng ngực phải đặt dưới mực nước dẫn lưu, sâu trong lọ và hút cho tới khi phổi nở.

Dẫn lưu khí qúa nhanh có thể gây phù phổi phía phổi bị tổn thương. Nếu nghi có tràn khí màng phổi căng phải chọc ngay bằng kim to sau đó đặt ống mở lồng ngực.

Biện pháp gây dính màng phổi bằng hóa chất một số tác giả đề nghị trong xử trí tràn khí màng phổi tự phát giai đoạn đầu nhưng phương thức này gây đau, phải cho giảm đau đầy đủ bằng meperidin hoặc morphin. Tiêm lidocain vào trong màng phổi không giảm được đau. Bột talc là một chất đã được biết từ lâu dùng để gây dính màng phổi phòng tràn khí màng phổi tái phát rất có kết qủa.

Bệnh nhân phải được khuyên ngừng thuốc và cho họ biết nguy cơ tái phát tràn khí là 50%. Nên tránh ở độ cào, đi máy bay và lặn sâu với bình khí ép. Nếu tràn khí màng phổi tự phát lại xảy ra, xử trí lần này cũng giống như lần đầu. Một số tác giả đề nghị mổ bất kỳ tràn khí tái phát nào.

Chì định soi lồng ngực hoặc mở lồng ngực mở gồm có các đợt tái phát của tràn khí màng phổi tự phát (số tối thiểu các đợt còn tranh cãi), bất kỳ tràn khí màng phổi hai bên nào và không thể đặt được ống mở màng phổi lần thứ nhất (phổi không nở lại được hoặc có dò khí). Phẫu thuật cho phép quan sát được các bóng có cuống bị vỡ gây ra tràn khí màng phổi và giảm được rất nhiều nguy cơ tái phát.

Dính màng phổi có thể gây ra bằng cách làm trầy xước bề mặt màng phổi. Mở màng phổi không có giá trị. Xử trí tràn khí ở bệnh nhân viêm phổi pneumocystis còn là thử thách và không có sự thống nhất nào về một giải pháp tối ưu. Dùng ống lồng ngực nhỏ nối với van Heimlich có thể cho phép bệnh nhân về nhà, có thể phải mổ.

Tiên luợng

Khoảng một nửa bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát bị tái phát sau khi đặt ống mở màng phổi lần đầu. Tái phát sau mở ít gặp. Điều trị có kết qủa, không có biến chứng lâu dài.