Khoa Ngoại Tổng hợp 1, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

1. TỔNG QUAN:

• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là một bệnh lý phổ biến và đe dọa tính mạng tình trạng bệnh lý ở bệnh nhân ung thư. Kết quả từ cuộc khảo sát cộng đồng năm 2021 cho thấy sự hiện diện của bệnh ung thư làm tăng nguy cơ mắc VTE gấp 9 lần. VTE được chia làm 2 dạng chính là huyết khối tĩnh mạch sâu ( Deep Venous Thrombosis – DVT) và thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism-PE)
• Theo thống kê của Mạng lưới ung thư quốc gia tại Mỹ (National Comprehensive Cancer Network-NCCN) năm 2023, VTE là 1 trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ung thư. Cụ thể, VTE được báo cáo làm gia tăng từ 2-6 lần nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân này.
• Dự phòng VTE có thể mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân ung thư. Việc phân tầng nguy cơ và điều trị tích cực đóng vai trò quan trọng trong sự thành công của chiến lược dự phòng VTE ở nhóm bệnh nhân đặc thù này.

1. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

2.1.1. DVT

Các triệu chứng lâm sàng của DVT do tác động của sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch từ chi dưới về tĩnh mạch chủ dưới, bao gồm:

• Đau chân (leg pain)
• Sưng vùng bắp chân(swelling)
• Cảm giác căng tức (tenderness)
• Discolouration (thay đổi màu sắc)
• Phù bàn chân (pitting oedema)

2.1.2. PE

Các triệu chứng của PE do sự tắc nghẽn động mạch phổi bởi huyết khối, bao gồm:

• Hụt hơi (shortness of breath)
• Ho (cough)
• Đau ngực (chest pain)
• Rối loạn điện tâm đồ
• Tăng huyết áp
• Sốt nhẹ.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. CLVT động mạch phổi

Được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán PE hiện nay, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Nó cũng có thể cung cấp thêm thông tin về các bệnh lý phổi khác (ví dụ, chứng minh viêm phổi là nguyên nhân gây ra giảm oxy hay đau ngực kiểu màng phổi nhiều hơn là tắc mạch phổi) cũng như mức độ nghiêm trọng của PE (ví dụ bằng kích thước của tâm thất phải hoặc trào ngược vào tĩnh mạch gan). Đây là phương pháp được ưu tiên để chẩn đoán với các đối tượng không có chống chỉ định.

2.2.2. Siêu âm mạch

Siêu âm xác định huyết khối bằng cách quan sát trực tiếp thành tĩnh mạch và biểu hiện tĩnh mạch bất thường hoặc với dòng chảy Doppler của các tĩnh mạch bất thường. Xét nghiệm này có độ nhạy > 90% và độ đặc hiệu > 95% đối với huyết khối tĩnh mạch đùi và huyết khối tĩnh mạch khoeo nhưng kém chính xác hơn đối với huyết khối tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch bắp chân

2.2.3. D-Dimer

D-Dimer là một sản phẩm phụ của việc làm tan fibrin; mức độ cao gợi ý hiện diện gần đây và sự tan rã huyết khối. Xét nghiệm D-Dimer khác nhau về độ nhạy và độ đặc hiệu; tuy nhiên, hầu hết là khá nhạy và không đặc hiệu. Kết quả xét nghiệm dương tính là không đặc hiệu vì mức độ có thể tăng cao do các tình trạng khác (ví dụ: bệnh gan, chấn thương, mang thai, yếu tố dạng thấp dương tính, viêm, phẫu thuật gần đây, ung thư) và cần phải xét nghiệm thêm. Chỉ nên sử dụng các xét nghiệm chính xác nhất. Ví dụ, xét nghiệm có độ nhạy cao là xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA), có độ nhạy khoảng 95%. Nồng độ D-dimer cũng tăng theo tuổi, điều này càng làm giảm độ đặc hiệu ở bệnh nhân cao tuổi.

Chiến lược D-dimer theo mức độ thuyên tắc mạch phổi (PEGeD) là một phương pháp chẩn đoán tắc mạch phổi giúp điều chỉnh nồng độ D-dimer theo xác suất lâm sàng trước khi xét nghiệm của bệnh nhân:

• Nếu xác suất DVT trước xét nghiệm thấp,DVT thường có thể được loại trừ ở những bệnh nhân có mức D-dimer < 1000 ng/mL (< 5476 nmol/L) trong xét nghiệm nhạy cảm.
• Nếu xác suất DVT trước xét nghiệm là vừa phải, DVT có thể được loại trừ ở những bệnh nhân có nồng độ D-dimer bình thường (tức là < 500 ng/mL) trong xét nghiệm nhạy cảm. Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính cần xét nghiệm bổ sung để loại trừ DVT.
• Nếu xác suất DVT trước xét nghiệm cao, xét nghiệm D-dimer có thể được thực hiện cùng lúc với siêu âm duplex. Một kết quả siêu âm dương tính chẩn đoán xác định bất kể mức độ D-dimer. Nếu siêu âm không có gợi ý về DVT, D-dimer bình thường mức giúp loại trừ DVT. Bệnh nhân tăng D-dimer nên có siêu âm lặp lại trong vài ngày hoặc các chẩn đoán hình ảnh bổ sung, chẳng hạn như chụp tĩnh mạch, tùy thuộc vào nghi ngờ lâm sàng.

III .Phân tầng nguy cơ

Các nghiên cứu đã chứng minh VTE trong ung thư là một bệnh cảnh với nhiều yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp, bao gồm: tuổi, ung thư tiến triển, bất động, tình trạng viêm…Dựa trên mức ảnh hưởng về các yếu tố nguy cơ này, các nghiên cứu đã phát triển các thang điểm nhằm đánh giá nhanh và toàn diện về nguy cơ VTE trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể. Trong các thang điểm này, thang điểm PADUA và Khorana được sử dụng phổ biến hơn cả. Do đó, 2 thang điểm này đã được đưa vào trong phác đồ dự phòng VTE- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu (ban hành kèm quyết định 1514/QĐ-BYT ngày 01/04/2020 của bộ trưởng bộ y tế).  PADUA được xem là thang điểm dự báo nguy cơ cho đối tượng bệnh nhân ung thư đang có triệu chứng cấp tính cần nhập viện điều trị. Bên cạnh đó, Khorana là thang điểm thường áp dụng cho các bệnh nhân đang được điều trị hóa trị.

Bên cạnh đó, quyết định điều trị dự phòng VTE hay không còn phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của bệnh nhân, bởi 1 trong những chống chỉ định tuyệt đối của chống đông trong các bệnh lý tăng đông nói chung và VTE nói riêng là tình trạng chảy máu, đặc biệt là chảy máu lớn đang diễn ra. Dựa vào các yếu tố nguy cơ chảy máu đã được biết, các nghiên cứu đã phát triển thang điểm IMPROVE nhằm đánh giá đầy đủ nguy cơ chảy máu trên đối tượng có nguy cơ cao VTE.

Ngoài ra, quyết định điều trị còn phụ thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình, đánh giá thời gian sống còn tương đối và các kế hoạch điều trị tích cực khác về mặt ung thư.

Khoa Ngoại Tổng Hợp 1 là chuyên khoa tầm soát, chẩn đoán ung thư và điều trị giảm nhẹ bệnh nhân ung bướu của bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An, có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề dự phòng huyết khối ở bệnh nhân ung thư, đặc biệt là đối tượng ở giai đoạn muộn.